Garda 19.01.

2023

Pacient: Evtodienco Silvia Alexei

Virsta: 62 ani
Sectia: Terapie generala 1
Data: 19.01.23
Diagnostic la internare: Bronhopneumonie bilaterala. IR II.

Acuze: tusa mucopurulenta, clabiciune generala, dispnee la efort fizic, cefalee, vertije, edeme pe
gambe, dureri retrosternale, febra 38-39, dureri in git.

Istoricul bolii: Din spusele pacientei starea s-a inrautatit de la data 30.12.22. Cind a aparut tusa,
dispnee, subfebrilitate 37,4 pacienta sa adresat la medicul de familie. Sa indicat tratament
ambulatoriu – tab. Ospamox, tab. Nurofen, tab. Paracetamol - timp de 5 zile cu ameliorare.
De 3 zile iarasi s-a inrautatit starea generala, tusa sa intensificat, dispnee, febra 38-39. Pe data de
18.01.23 sa solicitat AMU si in mod urgent sa transportat in UPU unde sa aflat sub tratament
pina pe data 19.01.23 dupa sa transferat in sectia de Terapie 1 pentru tratament ulterior.

Anamneza vieții :
Anamneza vieții și condiții de trai/conditii de lucru: bune.
Deprinderi nocivi: neaga.
Antecedente infecțioase-neagă,manipulații parenterale ultimii 6 luni-neagă.
Alimentarea bolnavului: regulata.
Menopauza: de la 45 ani
Bolile suportate in trecut: HTA, CI, Bronsita cronica.
Anamneza epidemiologica: din spusele pacientei nu a fost bolnava cu COVID, nevaccinata.

Examen obiectiv: Starea generală de gravitate medie, conștienta clară, poziţia activă, tipul
constituţional normostenic, turgor, elasticitate tegumentelor normala, edeme pe gambe, culoarea
tegumentelor roz-palida, gradul de nutriţie satisfacator, ganglioni limfatici periferici nu se
palpeaza.

Sistemul respirator:
Inspecţia: Forma cutiei toracice este normostenică, fără deformaţii vizibile. Fosele supra- şi
infraclaviculare sînt păstrate, uniforme de ambele părţi.
Respiraţia este ritmică, frecvenţa mişcărilor respiratorii este de 19/min., ambii hemitorace
participă în actul de respiraţie.
Tip respirator costo-diafragmal. Amplitudinea respiratiei la ambele hemitorace este diminuata.
Vibratiile vocale se transmit modificate. Elasticitatea toracelui este păstrată. Puncte dureroase
palpator nu se determină.
Percuţia topografică:

Sunetul percutor: submat bazal bilateral.

Auscultatia: In plamini murmur inasprit, diminuat pe dreapta, raluri crepitante bazal bilateral.
SpO2 – 90%.

Sistemul cardiovascular:
Inspecţia regiunii precordiale: Vizual şocul apexian nu se determină, gheb cardiac, pulsaţie
epigastrală nu este prezentă.
Palpaţia regiunii precordiale: Şocul apexian este situat în spaţiul intercostal 5 din stînga, cu 1 cm
lateral de linia medioclaviculară. Puterea, amplituda, rezistenţa şocului apexian sînt moderate.
Lăţimea aproximativ 1,5 cm. Şoc cardiac, freamăt catar sistolic, sau diastolic nu se determină.
Percuţia cordului: Percutor limita dreaptă a matităţii relative cordului se află în spaţiul intercostal
4 din dreapta, cu 1 cm. lateral de marginea sternului, limita stîngă a matităţii relative – în spaţiul
intercostal stîng 5, cu 1 cm. lateral de linia medioclaviculară stîngă, limita superioară – la nivelul
coastei 3, pe linia parasternală stîngă. Configuraţia cordului este mitrală.
Auscultaţia cordului:. Zgomotele cardiace sonore, ritmice, fără schimbări, dedublări. Accent
zgomotul II la aorata. Frecvenţa contracţiilor cardiace este de 94/min
Inspecţia venelor: Venele jugulare – nu se determină pulsaţie patologică sau turgescenţă.
Tensiunea arterială: TA este 150/100 mm.Hg. Ps= 94 b/min
Sistemul digestiv:
Inspecţia cavităţii bucale: Mucoasa cavităţii bucale este roz-pală, curată. Limba umedă, cu
depuneri albicioase. Inspecţia abdomenului: forma ovală.
Palpaţia superficială: La palpaţia superficială abdomenul indolor. Lipseşte defansul muscular şi
simptomul Şciotkin – Blumberg este negativ. Palpaţia profundă glisantă după Obrazţov –
Strajesco: abdomenul moale , indolor.
Percuţia: La percuţia abdomenului sunet timpanic pe toată suprafaţa peretelui abdominal,nu se
determină fluctuaţia lichidului. Percutor limitele ficatului şi splinei nu se apreciază.
Auscultaţia: Auscultativ – garguiment intestinal. Frotaţie pleurală nu se auscultă.

Sistemul uro – genital: Micţiunea liberă indoloră. Percuţia regiunii lombare: Simptomul
Giordani este negativ.

Investigații:
1.Analiza generală a sângelui:
Leucocite-16 x103 (4.00-9.00)
Eritrocite -3,59 x106 (3.70-5.00)
Hemoglobina – 114 g/l (120-160)
Hematocritul-33,7 % (36.0-48.0)
Trombocite -319 x103 (180-400)
Neutrofile- 77,5% (47.7-72.0)
Limfocite –15,8% (19.9-37.0)
VSH – 60 mm/h

2.Biochimia sângelui :
Bilirubina totală –6,6 mmol/l (0-17)
AST- 13 (5-37)
ALT- 9 (6-35)
Glucoza – 7,0 mmol//l (3,50-6,4)
A-amilaza- 44 u/l

3.Analiza generală a urinei:

leucocite 6-8 c/v
Mucozități ++
Bacterii++

4.Radiografia cutiei toracice :

Desenul pulmonar este accentuat din contul componentului bronho-vascular si interstitial. Hilii
pulmonari structurati. Sinusurile costo-diafragmale libere. Cupola diafragmala neta, clara la
nivelul coastei VI. Cord cu aspect radiologic obisnuit. Aorta derulata. IRA cu bronsita.
Diagnostic prezumptiv: Pneumonie comunitara bacteriana in lobii inferiori bilateral. IR I.
Angor pectoral de effort cf2. HTA gr.2, risc additional foarte inalt. CP hipertensiva. IC 2
(NYHA).
criterii de spitalizare:
- vîrsta peste 60 ani
- comorbidităţi importante
- ineficienţa ABT iniţiate la domiciliu
Pneumonie comunitara bacteriana in lobii inferiori bilateral.
Argumentare:
In baza datelor clinice si paraclinice:
anamnestice
manifestări de impregnare infecţioasă - slabiciune generala, cefalee, vertije, febra 38-39
manifestări de insuficienţă respiratory – dispnee la efort, SpO2 – 90%
manifestări cardiovasculare - edeme pe gambe, dureri retrosternale la efort, TA 150/100, FCC 94
b/min.
boli pulmonare suportate în trecut: bronsita cronica.
simptome respiratorii suggestive: tusa mucopurulenta, dureri in git.
fizice
Amplitudinea respiratiei la ambele hemitorace este diminuata.
semne de condensare pulmonară – Sunetul percutor submat bazal bilateral.
Auscultatia: In plamini murmur inasprit, diminuat pe dreapta, raluri crepitante bazal bilateral.
SpO2 – 90%.
Radiografie:
Desenul pulmonar este accentuat din contul componentului bronho-vascular si interstitial. Hilii
pulmonari structurati. Sinusurile costo-diafragmale libere. Cupola diafragmala neta, clara la
nivelul coastei VI. Cord cu aspect radiologic obisnuit. Aorta derulata. IRA cu bronsita.
Laborator:
Leucocite-16 x103 (4.00-9.00)!!!
Eritrocite -3,59 x106 (3.70-5.00)
Hemoglobina – 114 g/l (120-160)
Hematocritul-33,7 % (36.0-48.0)
Neutrofile- 77,5% (47.7-72.0)
VSH – 60 mm/h!!!
Glucoza – 7,0 mmol//l (3,50-6,4)

IR I
Argumentare:
Manifestări de insuficienţă respiratory : evolutia in zile, SaO2 ≥ 90, dispnee.

Angor pectoral de effort cf2.

Argumentare: Disconfort retrosternal ca presiune, apăsare, cu durata de 5 - 10 minute provocat
de efort, ameliorată de repaus şi/sau NTG in câteva minute. Limitarea uşoară la activităţile
zilnice obişnuite Angină la mers sau urcatul rapid al scărilor.
Factorii de risc pentru APS
- Hipertensiunea
- Glicemia a jeun >5,6 mmol/l
- Vârsta înaintată
Simptome asociate: dispnee, fatigabilitate, slăbiciune.

HTA gr.2, risc additional crescut. IC 2 (NYHA).

Argumentare:
manifestări cardiovasculare - edeme pe gambe, dureri retrosternale la efort, TA 150/100, FCC 94
b/min.
Limitare minimă a activităţii fizice: asimptomatic în repaus dar efortul fizic obişnuit determină
apariţia fatigabilităţii, palpitaţiilor sau a dispneei.

Investigații necesare :
Analiza biochimică a sîngelui: ureea, creatinina (monitorizam functia renala), procalcitonina
(este un marker al inflamației în fază acută, a cărui concentrație este semnificativ crescută la
pacienții cu pneumonie severă/ N - 0 - 0,046 ng/ml). Sodiu și potasiu seric, Fe seric, ferritina
( nivelul usor scazut Hb – 114)
Protrombin, fibrinogen, INR, d-dimeri.
CK, CK-MB, LDH - Markeri de necroză miocardică dacă sunt dovezi de instabilitate clinică sau
SCA.
Glicemia à jeun
Clearance-ul creatininei estimat sau rata filtrării glomerulare
HDL,LDL, colesterol, trigliceride – profil lipidic pentru determinarea dereglari metabolismului
Examenul bacteriologic al sputei – determinarea agentului etiologic.
Antibioticograma – alegerea antibiotic potrivit pentru agent patogen.
Analiza sputei la BAAR
Gazimetria sîngelui arterial (la pacienţii cu PCS şi/sau cu SaO2 sub 90%). Hipoxemia (cu PaO2
sub 60 mm Hg) este un factor de prognostic nefavorabil şi un criteriu de spitalizare în SATI cu
instituirea ventilaţiei asistate.
ECG de repaus pentru evaluarea diagnostică iniţială a APS - este recomandată la toţi pacienţii
pentru:
a) Excluderea altor cauze de angină (boală cardiacă valvulară sau cardiomiopatie hipertrofică).
V1 undă S + V5 sau V6 undă R ≥ 35 mm sau undă în plumb aVL ≥ 11 mm (Semn Socolov).
Examenul ecografic al organelor interne, al cordului, al cutiei toracice (în PCS, la pacienţii cu
comorbidităţi).
EcoCG - metoda de elecţie pentru documentarea disfuncţiei cardiace în repaus.
Examenul fund de ochi
Consultaţiile specialiştilor: cardiolog.

Diagnosticul diferenţial al PC cu bolile însoţite de sindromul de condensare pulmonară şi

opacitate la examenul radiologic:

Cancerul bronhopulmonar şi alte tumori pulmonare:

- Tumora endobronhială poate obtura complet sau parțial lumenul bronșic, provocând pneumonia
retrostenotică. Suspecția de tumoră centrală este sugerată de pneumoniile recurente.
- Unele forme de cancer pulmonar (în special carcinomul
bronșioloalveolar) se pot manifesta ca infiltrate pulmonare.
- Hemoptizia este simptomul care de regulă ridică suspiciunea de tumoră bronhopulmonară
centrală. Asocierea și a altor factori de risc pentru cancer – vârsta înaintată, tabagismul,
pneumofibroza marcată la pacienții care prezintă hemoptizie indică evaluarea prin
fibrobronhoscopie.
- În scopul evidențierii tumorii periferice (care nu poate fi evidențiată bronhoscopic) este
recomandat CT/HRCT pulmonar și deciderea biopsiei pulmonare cât mai precoce, în
eventualitatea unui cancer bronhopulmonar.
- Suspectarea unui diagnostic alternativ de cancer bronhopulmonar, trebuie să persiste în toate
cazurile de pneumonii recurente sau evoluție trenantă a bolii, cu dinamică incompletă a
infiltratului pneumonic.

Tuberculoza pulmonară:
- Bacterioscopia sputei (3 bacterioscopii succesive) rămâne și în continuare cel mai rapid test
diagnostic, indicat tuturor pacienților cu manifestări de infecție respiratorie.
- Tuberculoza pulmonară deseori este sugerată de absența răspunsului (lipsa involuției
radiologice la examenul repetat) la antibioterapie nespecifică timp de 10 – 14 zile.
- Pacienții care nu răspund pozitiv la antibioterapie nespecifică trebuie evaluați suplimentar în
vederea tuberculozei pulmonare:
• bacterioscopii Ziehl-Nielsen repetate a sputei (sau a spălăturilor gastrice);
• însămânțarea sputei în laboratoarele de referință;
• PCR (reacții de polimerizare în lanț) în probe de spută și sânge;
• examenul complex al lichidului pleural însoțit (la necesitate) de biopsii pleurale la pacienții
suspecți de pleurezie tuberculoasă.

Trombembolismul pulmonar şi infarctul pulmonar

- Examenul radiologic evidenţiază o opacitate triunghiulară cu vârful spre hil şi baza spre
periferie, semne de revărsat pleural.
- Diagnosticul se bazează pe prezenţa tromboembolismului pulmonar, a semnelor clinice şi
radiografice de condensare pulmonară, sindromul biologic inflamator nespecific.
Abces pulmonar
- debutul se aseamănă cu cel al pneumoniei france lobare, evoluează cu febră, dureri toracice şi
alterarea stării generale, sindrom de intoxicaţie generală;
- când abcesul se deschide în bronhii apare expectoraţie purulentă abundentă, ameliorare a stării
generale; în cazul drenării în cavitatea pleurală – agravarea stării generale, sporirea semnelor de
intoxicaţie, instalarea pio- sau piopneumotoraxului;
- radiologic: la debut infiltrat pulmonar; după drenarea abcesului - cavitate cu conţinut hidroaeric
şi nivel de lichid

Tratament:
Nemedicamentos
 Regimul la pat se va respecta pentru toată perioada febrilă. Se va încuraja schimbarea
frecventă a poziţiei corpului (întoarcerea de pe o parte pe cealaltă, semişezînd) pentru a
facilita respiraţia şi expectorarea sputei
 Consumarea fluidelor este orientată spre corecţia stării de dehidratare şi menţinerea unui
debit urinar adecvat (peste 1,5 l/24 ore)
 Regimul alimentar restrîns al primelor 1-2 zile din pneumonie (sucuri, compoturi,
ceaiuri, fructe) treptat se extinde pe contul alimentelor cu conţinut bogat de vitamine,
uşor asimilabile şi cu potenţial alergizant redus, limitînd condimentele şi produsele
iritante
 Băuturile alcoolice şi fumatul sunt categoric interzise.

Medicamentos

 Ambroxol 30 mg 3 ori/zi
 Ceftriaxon 1g 2 ori/zi (dupa proba).
 O2 terapie – 4 l/min
 Paracetamol 500 mg la febra
 Bisoprololulum 5 mg/zi
 Diuretice: Spironolactonă - 50mg/zi
 Inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinii: Lizinopril 10 mg 2 ori zi? 1 data seara
(24 de ore timp actiune).
 Antioxidante: Acid ascorbic – 5 ml – 1 data in zi