BOBOC COSMINA ELENA AMG-II-B

CAZ 2 CHIRURGIE

Pacient B.V.in varsta de 53 de ani, cu domiciliul in BRASOV, este

internat in data de 01.04.2023. în condiții de PROGRAMARE pentru:
Tratament chirurgical angina pectorala instabila(leziuni
tricoronariene)

.
ANAMNEZA

 Nume :B
 PrenumeV
 Sexul: M
 Nationalitate:Romana
 Domiciliu:BRASOV
 Vâ rstă : 53 ani
 Data internarii:01.04.2023

 Grup sangvin: B Rh: pozitiv

 Loc de muncă : Ministerul Administrației si Internelor
 Alergii: -nu se cunoaste cu alergii

Antecedente heredo-colaterale: -NU EXISTA

Antecedende personale, fiziologice si patologice:
 -2008 colecistectomie
 -08.2022 cordiopatie ischemica cronica (leziuni
tricoronariene)
 -2011 diabet zaharat tip 2
 -HTA diagnosticata in urma cu aproximativ 9 luni
Conditii de viata si de munca: bune
 Comportamente:
 consumator de alcool (ocazional)
 fumă tor, sevrat de aproximativ 4 ani
Medicația de fond administrată înaintea internă rii:
 Bisogamma 5mg
 Aspenter 75mg
 Mononitron 60mg
 Crestor 10 mg
 Prestarium 5mg
 Clopidogrel 75mg

Istoricul bolii
Conform relată rii pacientului, boala a debutat în luna iulie 2011,
manifestâ ndu-se prin urmă toarele simptome: durere localizată la mijlocul
toracelui,retrosternal, cu durata de câ teva minute( pana la 5 minute) , cu
iradiere pe membrul superior stîng. Durerea creează senzația unei
constricții toracice puternice(„gheară ”) si apare la efort, dispare la
repaus.De asemenea, pacientul a fost diagnosticat cu HTA în urmă cu 9 luni.
Durerile anginoase au continuat,fiind resimțite și în contextul altor
circumstanțe: frig, emoții puternice.La acestea se adaugă dispneea,
anxietatea, tahicardia, fatigabilitatea. Pe 19 august, pacientul se prezintă la
spital în Onești unde este internat pentru investigații și tratament. După 10
zile este externat. La 2-3 zile, pacientul ajunge la Urgențe în urma unui
episod de anxietate. Se recomandă investigații mai amă nunțite și pe 3
septembrie este trimis la Spitalul Clinic „Dr.C.I.Parhon”,Iași. In urma
examenelor clinice, pacientului i se recomandă tratament chirurgical pentru
care este internat în prezent.

Examenul clinic general pe aparate si sisteme

Constitutie: normostenic
Pozitie:decubit lateral, decubit dorsal
Mers: normal
Tegumente si mucoase: normal colorate
Tesut musculoadipos: normoton, normokinetic
Sistem osteoarticular:aparent integru
Sistem limfatic: periferic nepalpabil

Aparat respirator
torace normal conformat, excursii costale ample, simetrice, transmitere
normală a vibraţiilor vocale, sonoritate pulmonară normală , murmur
vezicular fiziologic.
 Aparat digestiv
abdomen mobil cu mişcă rile respiratorii, nedureros la palpare, tranzit
intestinal fiziologic, scaun de aspect normal, ficat la rebord, splină
nepalpabilă , zgomote timpanice.

Aparat uro-genital
loje renale nedureroase, rinichi nepalpabili, Giordano negativ bilateral,
micţiuni fiziologice.

Aparat neuro-endocrin
orientare temporo-spatială prezentă , reflexe osteo-tendinoase prezente.

Examenul local axat pe examenul aparatului cardiovascular si s-a

constatat următoarele:

Inspectie
nu prezintă deformă ri ale regiunii precordiale, tulbură ri ale circulaţiei
colaterale venoase sau arteriale.

Palpare
șocul apexian palpabil în spațiul V intercostal stâ ng, pe linia medio-
claviculară

Percuție
matitate cardiaca normala:-zonă centrală mată
-zonă periferică submată

Ascultație
Dedublare a zgomotului cardiac z2
Prezenta unui zgomot cardiac z3

În urma analizei datelor anamnestice și a examenului clinic obiectiv -

diagnostic de probabilitate de:

 Angina pectorală instabilă

Pentru stabilirea diagnoticului am avut nevoie de o serie de analize

paraclinice si de laborator astfel:
Analize pentru diagnostic pozitiv
Coronarografia a evidențiat leziuni tricoronariene cu indicație de
revascularizare miocardică chirurghicală (CS: stenoză ulcerată 70 % LAD I,
urmată de stenoză lungă infiltrativă 80-90% LAD II- III, ocluzie cronică LCX.
CD: stenoză 60-70^ segmentul II, 80% la crux cordis)

Analize pentru diagnosticul diferețial:

Electrocardiograma: RS 60/min, AQRS – 15° . rS în DIII și aVF urmate de
unde T negative
Electrocardiografie: DTDVS 44 mm, DTSVS 31 mm, SIV 14 mm, PPVS 14
mm, FS 30%, FE 60%, AS 33/45/34 mm, AD 42/30mm, VD 30 mm, Ao asc
24mm, E/A>1, SOM 4,58 cm2, PHT 48 ms, TDE 160, HVS concentrică ,
predominant apicală cu aparentă obliterare a apexului ă n sistolă . VS
hiperdinamic, fă ră tulbură ri de kinetică segmentară . Funcție sistolică și
diastolică normale. Valva aortică tricuspa, cuspe suple. Fă ră valvulopatii.
Fă ră semne de HTP. Fă ră trombi intracavitari. Fă ră lichid pericardic.

Analize pentru economia generală a organismului și stabilirea

momentului operator:

Hemoleucogramă:
Hematii: 4620000 (5400000/mm3±800000)VN
Hb:13,99(16g/100ml±2)VN
Htc: 40,14 (47±2%)V scă zută
Numă rul hematiilor este corespunză tor, la fel şi hemoglobina însă
hematocritul este uşor scă zut. Scă derea hematocritului se observă în
anemii, în pierderea de sâ nge sau câ nd se consumă multe lichide înainte de
recoltarea sâ ngelui. Hematocritul, ală turi de numă ră toarea globulelor roșii
și de dozarea hemoglobinei, ajută la punerea unui diagnostic mai precis de
anemie.

L: 10200 (4000-11000/mm3)
GN nesegm.: 67,4(1-4%) VN; creșterea numă rului de neutrofile
se intâ lnește în bolile infecțioase acute, de obicei atunci câ nd
crește și numă rul de leucocite.
Limfocite: 26,1(25-30%)VN;limfocitele în procent mare se
întâ lnesc în bolile cronice, în bolile virale și bolile de sange;
Monocite:5,2(4-8%)VN;
Eosinofile:1,1 (1-3%)VN; cresc în infecțiile produse de paraziți
Basofile:0,20 (0,5-1%) V scă zută dar nu are semnificație în
diagnostic( basofilia este întâ lnită în stă rile de stres, reacții alergice, etc);
Trombocite:231000 (150000-400000/mm3)VN; scă derea trombocitelor
sub 80 000- 100 000 pe 1 mmc predispune la sâ ngerarea vaselor sanguine,
chiar după leziuni foarte mici. De aceea, înainte de operaţie, se recomandă
numă ră toarea trombocitelor; creșterea numarului de trombocite, peste
400.000 poate predispune la coagularea accentuată a sangelui, împiedicand
circulaţia in vase, cu producerea de cheaguri, infarcte, tromboflebite,
accidente vasculare cerebrale.

Coagulare:
APTT: 30,7 (25”-35”)VN
TQ:12,8 (9”-13”)VN
IP:116 (>80%)VN
INR:0,92 (0,81-1,15)VN; este important de investigat la cei care au
proteză ri valvulare
Fibrinogen:345(180-400)VN
Aceste analize se fac pentru a investiga posibile tulbură ri de coagulare în
cazul unor intervenții chirurgicale

Ionogramă
Na:139(135-148mmol/l)VN
K:4,4(plasmă :3,5-4,5mmol/l)VN
Ionograma se cere pentru investigarea unui dezechilibru electrolitic care
poate afecta şi activitatea elecrică a inimii.

Urocultură: piurie absentă , <1000 UFC/ml. Este utilă pentru identificarea

bacteriilor care determină o eventuală infecţie urinară
Urina ar trebui examinată pentru a că uta semne de diabet
zaharat(pacientul în discuție are diabet zaharat tip2)
O radiografie toracică este importantă , întrucâ t ea poate evidenția unele
consecițe ale
cardiopatiei ischemice, cum ar fi mă rirea cordului, anevrism ventricular sau
semne de insuficiență cardiacă . Calcificarea arterelor coronare poate fi
identificată uneori prin fluoroscopie toracică . Aceste semne pot susține
diagnosticul de boală coronariană și sunt importante pentru evaluarea
gradului deterioră rii cardiace și a eficacită ții tratamentului insuficienței
cardiace.

TA:130/80mmHg
FC:70/min ritmic
(Unele analize se află în lucru)
DIAGNOSTIC

În urma datelor anamnestice, a examenului clinic și a datelor

paraclinice am stabilit diagnosticul pozitiv de: angina pectorală
(leziuni tricoronariene)

Cu toate ca diagnosticul pare a fi bine susținut se impune luarea în

discuție a unor diagnostice diferențiale:
Infarct miocardic acut:
-iradierea durerii: pe ambele membre superioare, epigastru,
submandibular, retroauricular, laterocervical;
-caracterul durerii:transfixiant, lovitură de pumnal;
-apariție:repaus
-durata:>30 minute
-cedează la administrarea de morfină ;
-aspect EKG diferit față de angina pectorală (modif. seg.ST și undei T) ;

Pericardita:
-durere ascuțită , febră ușoară , umflarea abdomenului
-foițele pericardului îngroșate, uneori acumulare de lichid în sacul
pericardic
-EKG, radiografia, ecografie diferite față de angina pectorală

Nevralgii parietale
-durerea localizată intercostal

Pneumonii
-aspectul radiografiei diferit
-examenul sputei poate evidenția etiologia pneumoniei

Afecțiunile digestive
-prezența melenei, hematemezei, etc
-scă derea apetitului
-scă derea în greutate
-caracterul diferit al durerii

În cele din urmă am stabilit diagnosticul definitiv de:

 angină pectorală de novo (leziuni tricoronariene)
Tratamentul bolii este medico-chirurgical.

Operația propusă este revascularizare coronariană prin bypass cu

grefon. Ar mai fi posibilă și angioplastia coronariană transluminală
percutană(PTCA) sau alte operații bazate pe catetere, dar avâ nd în
vedere că pacientul suferă de diabet zaharat tip 2 și are afectate mai multe
artere coronare(leziuni tricoronariene), chirurgia de bypass are rezultate
semnificativ mai bune și supraviețuire crescută . În plus, recurența anginei și
a stenozei și necesitatea unei revasculariză ri adiționale au fost mult mai
frecvente în grupul cu angioplastie (aproximativ 50%) decâ t în grupul
supus chirurgiei (cam 10%).

Îngrijiri postoperatorii, complicații postoperatorii precoce

După operație, pacientul va petrece una sau două zile în secția de terapie
intensivă . Vor fi monitorizate continuu pulsul și tensiunea arteriala în tot
acest timp. De obicei se administrează medicatie intravenoasa pentru a
regla circulația sâ ngelui și tensiunea arterială . Apoi pacientul va fi mutat
într-o alta secție a spitalului pentru 3-5 zile înainte de a fi externat.

Recuperarea la domiciliu
Medicul va oferi pacientului instrucțiuni specifice în ce privește recuperarea
la domiciliu:
- cum să îngrijească inciziile pentru a se vindeca fară complicații,
- cum să recunoască simptomele de infecție sau alte complicații,
- câ nd să solicite ajutor medical de urgență ,
- câ nd să se programeze la control.

Ingrijirea continuă
Ingirjirea după operație poate include controale medicale repetate. In
timpul acestor controale este posibil să fie efectuate diverse teste pentru a
vedea cum funcționeaza inima. Testele pot fi ECG, teste de stres si
ecocardiografia.