PREZENTARE CAZ CBP

Am avut de prezentat cazul pacientului B.C., în vârstă de 68 ani, din mediul rural (Barca, Dolj),
pensionat, fost agricultor, care a fost internat în Clinica de Pneumologie a Spitalului „Victor
Babeş” Craiova din data de 16.06.2011, cu bilet de trimitere de la medicul de familie, pentru
următoarele motive: tuse mucopurulenta, astenie fizică, dispnee la eforturi medii, scadere
ponderala, durere toracica bazal dreapta.

Istoricul bolii: Pacientul este cunoscut cu BPOC de aproximativ 3 ani (pentru care a
urmat tratament intermitent inhalator cu Seretide, Spiriva, Ventolin, dar si cu Miofilin p.o.) acuză
debutul aparent al simptomatologiei actuale in luna aprilie 2011, prezentand tuse cu expectoratie
mucopurulenta, dispnee de efort, astenie fizica, si scadere ponderala (aprox 6 kg in 2 luni) pentru
care nu a urmat tratament. Simptomatologia persistenta determina pacientul sa se prezinte la
medicul de familie care ii elibereaza bilet de trimitere iar pacientul se interneaza în Clinica de
Pneumologie pentru investigaţii şi tratament.

AHC: Pleurezie TB- tatal

APP: BPOC din 2008

Traumatism toracic cu fracturi costale C4-C5 arc ant
Hemoptizie in 2006

CVM: - pensionat, a lucrat in zootehnie

- fumător cronic (circa 1pachet/zi de 40 ani)
- consumator cronic de alcool, cafea – 1/zi

Examen obiectiv la momentul examinării: pacient cu stare generală mediu alterata,

afebril, conştient, cooperant, I: 1,70 m, G: 56 kg, IMC: 19.3, subponderal, facies suferind,
tegumente calde, elasticitate diminuata comform varstei, teroase, ţesut conjunctivo-adipos slab
reprezentat, modificari artrozice vertebro- periferice, limitarea miscarilor in artic mari. La nivelul
aparatului respirator: torace astenic deformat antalgic spre baza HT drept, calus vicios C5 arc
ant. post traumatism toracic, CRS permeabile, puncte sinusale nedureroase la palpare, AMR
diminuate bazal dr, VV, MV diminuat bazal drept, raluri ronflante si sibilante mediopulmonar
drept, FR = 18R/min.; zgomote cardiace ritmice, tahicardice, AV = 114 b/min, TA = 120/70
mmHg; ficat cu marginea superioară în spaţiul VI ic. drept pe l.m.c., marginea inferioară la circa
2 cm sub rebordul costal drept, consistenţă uşor crescută. În rest, am obţinut date normale la
examenul obiectiv.

Investigaţii paraclinice:
- pe parcursul internării, pacientul a fost afebril, cu exceptia zilei a treia cand a prezentat
un episod febril t=38,2 C (remis dupa admin de algocalmin), frecvenţă respiratorie normala pe
toată perioada internării până la momentul examinării, pulsul periferic a fost normal (80 –
90/min), iar TA a variat între 100/60mmHg şi 120/75 mmHg. Diureza a fost normală, iar TI a
fost prezent zilnic. Curba ponderală nu a înregistrat modificări, pacientul prezentând aceeasi
greutate ca la internare (56 kg) in momentul examinării.
 Radiografie toracică:
- 20.06.2011: radiografie toraco-pleuro-mediastino-pulmonara incidenţa PA,
corect executată d.p.d.v. al poziţionării pacientului, corect executată ca regim de radiaţii:
opacitate neomogenă, cu intensitate mediastinală, situata in 1/3 inf aria pulmonara dreapta;
multiple microopacitati micronodulare cu tendinta la confluare situate parahilar
drept.Tractionarea mediastinului inferior si a grilajului costal in 1/3 inf dreapta spre opacitatea
descrisa anterior.
Nu au fost efectuate radiografii in dinamica.

- Probe de sânge (17.06.20011):

- Hb: 11,9 g%
- Nr. Leucocite 12.100/mm3
- PMN : 82%
- Ly: 13%
- M :4%
- VSH 90/120mm
- GPT: 26,4 U/l
- BT: 0,76 mg%
- glicemie: 104 mg%
- uree: 27,6mg%
- SaO2: 92%
- examen spută pt BAAR: Negativ M, C in lucru

- examen spută floră nespecifică 17.06.2011 Cultura Klebsiella si Streptococi viridans

Antibiograma va fi mentionata.!
Sensibil: Augmentin, Colistin, Ceftriaxona, Cefalotin, Ciprofloxacin, Cefoperazona,
Sulbactam, Cloramfenicol, Amikacin, Meropenem, Netilmicin, Aztreonam,
Nitrofurantoin, Cotrimoxazol
Rezistent: Ampicilina

CT torace (22.06.2011) efectuat nativ si post contrast evidentiaza:

Tumora pulmonara dreapta cu determinari secundare pulmonare, in aria pulmonara dreapta, ggl
mediastinali, osoase, si la nivelul glandei suprarenale drepte si la nivelul lobului stg
hepatic-----------Concluzia nu se ofera la examen, doar detaliile, care vor fi mentionate integral.
Concluzia va fi gandita de catre candidatul la examen
.
Detalii: - masa tisulara ce cuprinde lobul mediu cu extensie spre lobul inferior drept, masa nu
poate fi detasata de blocul adenopatic hilar drept de 5,5cm
- multiplii noduli cu dimensiuni pana la 3 cm pe intreaga arie pulm dreapta, cu aspect
posibil de determinari secundare
- obstructia bronhiei lobare medii
- bloc adenopatic necrozat hilar si infrahilar stg de 3,8 cm, cu fina atelectazie (probabil
prin compresiune extrinseca) localizat in segmentul dorsal inferior stg, pleurezie inchistata
subjacenta laterotoracic stg
- Blocuri adenopatice necrozate : In mediastinul superior de 5,6/3,3cm
 Paratraheal drept de 2,2 cm
In fereastra aortopulmonara de 3,5cm
Precarinar de 6,5 cm
In mediastinul posterior de 2,5 cm
- Lama de fluid pericardic
- Nodul centrimetric la nivelul gl suprarenale drepte
- Zone de osteoliza etajata la nivelul apofizelor transverse si corpurilor vertebrale toracale,
unele cu invazie in musculatura paravertebrala
- Pe cupele subdiafragmatice imagine de 1,5 cm spontan hipodense cu minima captare
centrala la nivelul segm IV lob stg hepatic cu aspect de determinari secundare in contextul
bolii

Nu s-au efectuat:
- examen spută pentru micelii
- hemoculturi
- IDR 2U PPD:
- ecografie abdominală
- toracenteză exploratorie pe linia axilară medie dr
- examen FBS cu aspirat bronşic, brosaj, biopsie
- CT abdominal, si cranian
- scintigrafii osoase
- PET
- fibrinogen, prot C reactiva
- antigen HBs si anticorpi anti VHC
- γGT, GOT, fosfatază alcalină
- probe functionale respiratorii
- examene serologice pentru Mycoplasma pneumonie, Chlamidia pneumonie, Legionella
- examen sumar urină
- markeri tumorali - CEA (antigen carcinoembrionar)
- consult cardiologic

Diagnostic pozitiv

Datele oferite anamnestic de catre pacient, coroborate cu datele examenului obiectiv şi cu

investigaţiile paraclinice mi-au sugerat următoarele diagnostice:
1. CBP drept stadiul IV (T2N3M1)
2. Pneumonie retrostenotica cu Klebsiella
3. BPOC st IV GOLDInsuficienta respiratorie cronica
4. Anemie secundara
Diagnosticul de CBP st IV a fost sugerat de:
- anamneză, relevând tabloul simptomatic cu debut lent insidios, cu tuse, durere toracica
bazal dr, astenie fizică, scadere ponderala la un pacient fumator si potator cronic
- sustinut de examenul obiectiv al aparatului respirator: reducerea MV, a AMR si TVV
bazal drept şi raluri ronflante si sibilante mediopulmonar drept; de VSH-ul accelerat 90/120mm
- aspectul radiologic toracic: opacitate neomogenă, cu intensitate mediastinală, situata in
1/3 inf aria pulmonara dreapta; multiple microopacitati micronodulare cu tendinta la confluare
situate parahilar drept.Tractionarea mediastinului inferior si a grilajului costal in 1/3 inf dreapta
spre opacitatea descrisa anterior.
- si confirmat de CT Toracic, care descrie: tumora pulmonara dreapta cu determinari
secundare pulmonare, in aria pulmonara dreapta, ggl mediastinali, osoase, si la nivelul glandei
suprarenale drepte
Stadializarea T2 (masa tumorala ?sub 3 cm, la peste 2 cm de carina, dar care determina
pneumonie obstructiva ce nu afecteaza intregul plaman) N3 (metastaze ganglionare mediastinale
si hilare contralateral) M1 (determinari secundare pulmonare, ggl, osoase, gl suprarenala dr, si
posibil hepatic –detectate prin CT)

Diagnosticul de Pneumonie retrostenotica cu Klebsiella este sustinut de tabloul clinic, de

investigatiile paraclinice (leucocitoza, vsh-ul crescut, ex flora ce evid prezenta Kebsiella) si de
evidentierea obstructiei bronsice (lobara medie) prin CT.

Diagnosticul de BPOC este sustinut de tabloul clinic la un pacient mare fumator, cunoscut cu
BPOC de 3 ani de zile perioada in care a avut numeroase exacerbari, dar in care a urmat
intermitent tratamentul...ducand astfel la progresia lenta a bolii, actual prezentand
simptomatologie clinica cu dispnee de tip expirator, acentuata la efort. PFV- ar fi fost utila.

IRC este consecinta bolii cronice obstructive, cu activitate fizica mult redusa, cu dispnee la
eforturi medii, boala mult agravata de prezenta CBP care determina obstructii si atelectazii in
ambele campuri pulmonare. SaO2 -92%.

Anemia secundara sustinuta de valoare Hb, si Ht la un pacient tarat (potator cronic, mare
fumator) in contextul evolutiei CBP, ce prezinta actual si determinari secundare.

Diagnosticul diferenţial :

Se poate face cu alte afecţiuni cu tablou clinico-radiologic asemănător

- cancerul pulmonar secundar (stare generală alterată, istoric cu debut insidios de mai
mult timp, examen CT sau Echo abdomino- pelvin ar fi de ajutor, aspectul radiologic cu
determinari secundare in ambele arii pulmonare)
Forma paramediastinala sau mediastinopulmonara a cancerului bronsic trebuie deosebita
de pleurezia mediastinala si de tumorile mediastinale benigne si maligne. Pneumomediastinul si
pneumotoraxul diagnostic precizeaza localizarea. Cum bronhoscopia si citodiagnosticul sunt
adesea negative, biopsia prescalenica poate fi utila, desi nu este totdeauna concludenta. Cresterea
relativ rapida a opacitatii este un semn de malignitate, dar nu permite un diagnostic diferential
precoce.
Cand exista metastaze ganglionare mediastinale precoce, fara modificari decelabile in
plaman, diagnosticul diferential trebuie facut cu : sarcoidoza (aceasta prezinta o stare generala
buna, adenopatii bilaterale, V.S.H. nemodificata, iar bronhoscopia este negativa), boala Hodgkin
(aici semnele clinice, bronhosoopice si citologice sint diferite), leucemia limfatica (da adenopatie
hilara bilaterala, iar hemograma si mielograma sint concludente) iar limfosarcomul mediastinal
si reticulosarcomul prezinta adenopatii bilaterale, cu stare generala foarte alterata si adesea febra
 - diagnosticul diferenţial al diverselor tipuri etiologice de pneumonii bacteriene
(pneumococică, stafilococică – de obicei determină bronhopneumonie, aspectul de
pneumatocele, Gram negativi – tendinţă la abcedare, Pseudomonas – de obicei caracterizează o
pneumonie nosocomială şi nu comunitară, cu stare generală gravă, la un pacient cu
imunodepresie marcată, cu repetate internări în Clinicile Medicale sau Pneumologie sau ATI, cu
numeroase tratamente antibiotice nespecifice efectuate anterior); util – examenul bacteriologic al
sputei pentru floră nespecifică....efectuat...prez klebsiella
- atelectazia determinată de o obstrucţie bronşică nemalignă (opacitatea
radiologică ar trebui să fie de tip retractil, stare generală mult alterată)
- infarctul pulmonar (absenţa elementelor de tromboză venoasă profundă şi a
expectoraţiei hemoptoice)
- abcesul pulmonar înainte de evacuare (absenţa halenei fetide, nr. leucocite ar
trebui să fie foarte mare, peste 15000 – 20000/mm3)
- TB pulmonară de lob inferior (debut pneumonic) – imaginea radiologică ar
prezenta hipertranspareţe incluse, opacitatea nu se remite sau chiar avansează iar starea generală
se depreciază şi VSH nu scade sub tratamentul antibiotic nespecific; ex. spută pentru bK repetat
ar trebui să se pozitiveze)

Masuri fata de bolnav:

Primeaza diagnosticul de CBP; se va efectua declararea oncologica si indrumarea catre
Clinica de Oncologie pentru tratament si dispensarizare conform stadiului bolii neoplazice.
Pacientul va fi tratat in serviciul nostru pentru afectiunile pulmonare associate actual.

Tratamentul:
- terapie antimicrobiană şi măsuri de îngrijire generală
- tratamentul simptomatic şi al complicaţiilor

- Fiind vorba de o Pneumonie retrostenotica cu Klebsiella la un pacient in varsta, cu CBP

st IV, (simptomatologie cu debut lent insidios cu imagine radiologică de condensare pulmonară,
cu prezenta in examenul de sputa a Klebsiella, cu VSH mult crescut si cu leucocitoza) opiniez
pentru asocierea tratamentului antibiotic (conform ABG) intre Ceftamil 1gx2/zi si
Ciprofloxacina 500 mg 1tbx2/zi. cu bilanţ radiologic, clinic şi biologic ulterior; a fost efectuata
testarea prealabilă a pacientului, în vederea prevenirii reacţiilor alergice la antibioticul utilizat
- tratament simptomatic cu antitermice la nevoie (Paracetamol, Algocalmin la t > 38,5C)
- pt durerea toracică asociem antialgice, si AINS timp de 4 – 5 zile, 1 – 2cp/zi
- hidratare orală corespunzătoare a pacientului – 2 l/zi ceaiuri, apă plată si repaus la pat
- repaus la pat şi în cameră (aerisita, asigurandu-se confort d.p.d.v. al temperaturii si
umiditatii) pentru cel puţin 5 – 7 zile, regim alimentar hiposodat, hipercaloric, hiperproteic,
- monitorizarea temperaturii, frecvenţei respiratorii, pulsului periferic şi AV, TA,
diurezei, scaunului, ingestiei de lichide, curbei ponderale
- Oxigenoterapie 1,5l/min – min 10 ore /zi
- Pt BPOC – tratament inhalator corespunzator stadiului bolii

Complicatii posibile:
- pleurezia neoplazica
 - empiemul pleural
- abcedarea blocului pneumonic (gramnegativi, pneumococ serotip 3, anaerobi)
- suprainfecţia cu alţi germeni, exacerbari ale BPOC
- agravarea insuficientei respiratorii cronice
- pericardita purulentă
- endocardita bacteriană
- meningita bacteriană
- icterul
- şocul septic
- aparitia unor alte determinari secundare (ex cerebrale)
- intensificarea durerilor osoase, care vor limita deplasarea pacientului, aparand
deconditionare si alterarea starii generale....repausul prelungit la pat va determina aparitia
escarelor, ce vor agrava si mai mult starea generala a pacientului....exitus

Evoluţia si prognosticul bolii:

- pana in prezent evolutia sub tratamentul antibiotic si antiinflamator a fost clinic lent
favorabila, se va efectua tratamentul ambulator al pneumoniei cu Klebsiela inca 2 sapt conform
ABG cu Augmentin1gx2/zi si Ciprofloxacin500mg 1tbx2/zi)
- -a efectuat declararea oncologica si s-a indrumat pacientul catre Clinica de Oncologie pt
luarea in evidenta, dispensarizare si tratament de specialitate conform stadiului actual al bolii
neoplazice (Chirurgical, chimioterapic, radioterapic, precum si pt terapia durerii)
- prognosticul este unul nefavorabil, având în vedere progresia actuala a bolii cu
determinari secundare multiple : ggl, pulmonare, osoase, hepatice si suprarenale
Tratamentul oncologic nu va fi curativ, ci mai degraba unul paleativ, durata probabila de
supravietuire in acest caz fiind intre 6 luni si 1 an.

Conduita în ambulator:
- continuarea tratamentului antibiotic ambulator la externare încă 14 zile în funcţie de
bilanţul clinico – biologic şi radiologic anterior externării, tratament antialgic si
antiinflamator.
- tratamentul oncologic de specialitate
- evitarea expunerii la intemperii, noxe respiratorii şi eforturi fizice mari
- regim alimentar bogat în proteine şi vitamine, hipolipidic
- interzicerea fumatului activ şi pasiv şi a consumului de alcool
- va efectua bronhoscopie in ambulator (pt biopsierea form tumorale si stabilirii tipului
histopatologic)
- control periodic prin cabinetul PNF, MF, si Oncologie

Particularitatea cazului:
- Intarzierea diagnostica a unui CBP st IV la un pacient mare fumator, ce a efectuat
controale medicale in ultimii 3 ani, el beneficiind de medicatie inhalatorie pt BPOC.
- Numarul mare de determinari secundare- supravietuire probabil limitata.