SARCOIDOZA

S:
GENERALITĂŢI, DEFINIŢIE
 boală granulomatoasă cu localizări multiple, de etiologie necunoscută, ce afectează în
special adultul tânăr şi prezintă frecv adenopatie hilară bilat, infiltrate pulm, lez
cutanate şi oculare
 Dg = aspecte cl-rx + evidenţierea histologică a granulomului epitelioid necazeificat
prezent în unul sau m multe organe, sau testul cutanat Kweim-Siltzbach poz
 Modificările imunologice sunt: depresia hipersensibilităţii celulare întârziate şi
stimularea celei umorale. Uneori poate evolua cu hipercalcemie şi hipercalciurie
 debutul acut cu eritem nodos evol frecv către resorbţie spontană, în schimb debutul
insidios poate fi urmat de o evoluţie progresivă către fibroză. CS amendează
simptomele şi suprimă inflamaţia şi formarea granuloamelor

PATOGENIE

 boală produsă printr-un mecanism imunologic complex.

 Stimulul antigenic al activării este necunoscut; Prezenţa complexelor imune în
circulaţie în stadiile iniţiale ale bolii susţine ipoteza existenţei acestui Ag
 Sub influenţa Ag (necunoscut) limfocitele secretă IL2; Limf T pulmonare proliferează
în contact cu IL2 - explica mecanismul prin care celulele T sunt numeric crescute în P
 Creşterea nr de limfocite în P se explică şi prin faptul că IL 1 şi IL2 - factori
chemotactici pt limfocitele T circulante; în sângele periferic apare limfopenie.
  Limfocitele activate produc IL2 şi alte limfokine: factorul chemotactic monocitar
(MCF), factorul inhibitor al migrării macrofagelor (MIF), factorul de activare
macrofagică (MAF) şi interferon care modulează formarea granulomului
 monocitele şi macrofagele - o sursă suplimentară de mediatori care interacţionează cu
aceste celule pt formarea granulomului
 Majoritatea limfocitelor din LBA sunt T helper, T helper/T supresor = aprox 10/1
 Limfocitele activate => limfokine - activează limf B => Ig - hipergamaglobulinemie
 macrofagele activate, prin recrutarea, fixarea şi proliferarea fibroblaştilor => fibroză
 Il 1 şi interferonul - factori de creştere a fibroblaştilor
 In sângele periferic - limfopenie - explica depresia hipersensibilităţii de tip întârziat

ASPECTE CLINICE
 aprox 50% - asimptomatici la depistare sau simptome discrete
 40% - simptome generale de tipul fatigabilităţii, asteniei, scăderii în greutate şi febrei
 Rar forme severe cu dispnee, insuficienţă cardio-respiratorie şi/sau renală
Determinări extratoracice (frecvent asimptomatice) şi toracice
 Localizările oculare - 20-30% - uveita însoţită de lăcrimare, roşeaţă şi fotofobie.
Formele cronice de uveită pot evolua către glaucom, cataractă şi chiar orbire
 Manifestările neurologice < 5% - meningoencefalită, de proces înlocuitor de spaţiu şi
neuropatie periferică
 Afectarea miocardului - cardiomiopatie specifică, cu tulburări de conducere, aritmii
=> uneori deces. F pulm I poate => HTP şi cord pulmonar cr
 Sistemul osos - f chistice în special la oasele mici; constant se asociază lez cr cutanate
 Manifestarea cutanată c m frecv = eritemul nodos, însoţit de obicei de febră şi
poliaitralgii; adenopatie hilara constantă
 Eritemul nodos – nespecific; biopsie - leziuni de tip vasculitic
 Granuloamele cutanate (sarcoidele) apar ca lez maculopapuloase se dezv fie pe pielea
indemnă, fie la nivelul unor cicatrice mai vechi
 plăci albăstrui-purpurii la nivelul feţei, degetelor şi genunchilor = lupus pernio
 Ficatul şi splina (50%-60%) - manifestări clinice rare
 Sistemul limfatic periferic -15% - ggl relativ mobili, nedureroşi, cu diametrul variabil,
atingând uneori 4 cm. C m frecv este prins grupul scalenic din dreapta, epitrohlear,
pre- şi post-auricular, axilar etc.; adenopatiile generalizate sunt rare
 Glandele endocrine sunt afectate rar - diabet insipid (hipofiza), HiperCa
 Rinichiul afectat direct de granuloame sarcoidotice sau secundar - hipercalcemie ->
depunerea de Ca în jurul tubilor renali

Asocierea unor determinări organice definesc unele sindroame descrise în sarcoidoză:

 hipertrofia gl salivare (parotide) + uveită, febră şi paralizia n facial - sdr Heerford
 keratoconjunctivita uscată, hipoaciditatea G, poliartrita cr şi eczema - sdr Mikulicz
 eritemul nodos, febra, artralgiile şi adenopatia hilară bilaterală au fost descrise ca
sindrom Lofgren - manifestare acută la debut a sarcoidozei în aprox15%

Determinări intratoracice - (84-94%), în special la ggl hilo-mediastinali şi parenchimul

pulm. Determinările cardiace, pleurale şi esofagiene - rare
 Evoluţia asimptomatică a sarcoidozei toracice - 70%
 La 15-20% - debut acut cu febră, artralgii, eritem nodos şi adenopatie hilară bilaterală
  Debutul insidios cu simptomatologie discretă, nespecifică: tuse rebelă neproductivă,
dureri retrosternale, fatigabilitate
Examenul clinic
 în stadiul I - lipsa semnelor stetacustice pulmonare
 In stadiile II şi III raluri crepitante localizate sau distribuite pe ambele câmpuri pulm.
In FI aceste raluri sunt aspre, pe toată aria toracică, predominând bazal
 simptome datorate afectării simultane a altor organe

EXPLORĂRI PARACLINICE
 radiologic sarcoidoza poate fi stadializată după cum urmează:
- stadiul 0 - imagine toracică normală;
- stadiul I - adenopatie hilară bilaterală, +/- adenopatie mediastinală sau/şi paratraheală;
- stadiul II - adenopatie hilară bilaterală asociată cu infiltrate pulmonare;
- stadiul III - infiltrate pulmonare fără adenopatie
 sarcoidozele aparţinând stadiilor I şi II sunt cel mai frecvente (75%)
 Adenopatia sarcoidotică - simetrică; contur bine delimitat, policiclic; frecv - afectarea
ggl paratraheal; + modificări endoscopice discrete; regresează adesea spontan în
câteva luni; după evoluţii mai lungi apar calcifrcări ggl asemănătoare silicozei
 Infiltratele sunt de obicei difuze şi coexistă cu un desen reticulonodular asociat
 Aspectele de miliară pură, noduli solitari, condensare de tip pneumonic - rar
 Foarte rar apar şi imagini cavitare
 In stadiile avansate F pulm este elementul dominant, cu opacităţi lineare difuze +
retracţie şi eventual cu apariţia de formaţiuni chistice sau bule (plămân „în fagure")
 Testele funcţionale pulmonare - nu sunt specifice, lipsă de corelare cu Rx pulm
 Alterarea factorului de transfer prin membrana alveolo-capilară apreciază evolutia lez
 Creşterea rigidităţii pulm cu alterarea vol pulm statice <= determinărilor interstiţiale
 Un sdr obstructiv periferic (st II şi III)
 Testele funcţionale ventilatorii în dinamică - decizia terapeutică şi stabilirea evolutiei
 Ex bronhoscopic - lipsa sau discreţia manifestărilor, Masele ggl sarcoidotice se
mulează în jurul bronhiilor => compresie discreta. La niv mucoasei bronşice pot
apărea granulaţii sidefii, ectazii capilare, rareori bronşită sau fen infiltrative. Biopsiile
de mucoasă bronşică = 50% leziuni (noduli) sarcoidotici; biopsia prin puncţie ggl sau
parenchimatoasă transbronşică prin bronhoscop - 90% confirmări
 Lavajul bronho-alveolar - creşterea nr limfocitelor T pulm pana la 36% faţă de 10%
la normali, în special CD4, iar raportul CD4 / CD8 creşte de la 1,8/1 la normal, la 10/1.
In contrast, în sângele periferic cresc în special limfocitele CD8
 Valorile crescute ale limfocitelor CD4 în lichidul de lavaj - indicator predictiv al
răspunsului favorabil la corticoterapie
 Angiotensin-convertaza - valori crescute in LBA - sugerează activitatea sarcoidozei
 Scintigrafia pulmonară cu Galium67 - stabileşte evolutivitatea şi extinderea
leziunilor, datorită capacităţii Ga67 de a se fixa la nivelul granuloamelor active
 Scintigrama de ventilaţie cu Technetium - integritatea membranei alveolo-capilare
 Ex hematologic - frecv normal; limfopenie periferică şi semne de hipersplenism.
 Proteinele sanguine arată un nivel crescut al gamaglobulinelor policlonale
nespecifice, albuminele fiind scăzute.
 Angiotensin-convertaza serică (ACS). Niveluri crescute - leziuni active
 specificitate medie pentru sarcoidoză - în unele pneumoconioze şi în alte afecţiuni
(lepra, amiloidoza, mielomul multiplu, limfom, hipertiroidism, DZ cu retinopatie)
  Hipercalcemia cu hipercalciurie semnificaţie diagnostică minoră
 Creşteri ale nivelurilor neopterinei şi fibronectinei - activităţii sarcoidozei
 Reacţia la tuberculină. Deprimarea hipersensibilităţii de tip întârziat => frecvent
reacţii negative la tuberculină 65%.
 Testul Kweim - inj id a 0,1-0,2 ml de suspensie de ţesut sarcoid uman şi examinarea
histologică după 4-6 săptămâni a teritoriului în care s-a făcut inocularea. specificitate
remarcabilă dk se constată prezenţa granulomului în prelevatul biopsie
 Biopsia - evidenţierea granulomului sarcoidotic

DIAGNOSTIC pozitiv:
- radiologic - adenopatie hilară bilaterală, simetrica policiclica;
- simptomatologie discretă sau absentă;
- determinări extratoracice variate;
- IDR la PPD negativă;
- prezenţa granulomului epitelioid necazeificat la examenul biopsie;
- test Kweim pozitiv;
- observaţia îndelungată pentru excluderea altor afecţiuni.

DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL
 TBC, limfom malign, leucemie, metastaze neoplazice, silicoza, silico-tbc, anevrisme
ale art pulm, alveolita alergica, FID, pneumoconioza
 Reacţiile sarcoide (evidenţiate în prelevatele biopsice) întâlnite în unele afecţiuni, ca
de ex. alveolite alergice, diseminări limfatice în cadrul unor procese maligne, după
radioterapie etc., se diferenţiază de sarcoidoză prin faptul că sunt localizate,
angiotensin-convertaza este normală, IDR la tuberculină mai frecvent pozitivă,
aspectul radiologie - normal sau sugestiv pt altă afecţiune şi testul Kweim neg
EPIDEMIOLOGIE
 Dificultatea stabilirii incidenţei şi prevalenţei - evoluţia frecv asimptomatică
 prevalenţa în Europa 19%ooo; m > negri (soldaţii USA); în România aprox 4%ooo
 m frecv în mediul rural; c m afectată 20 - 40 ani, cu uşoară predominanţă pt sexul F
 observaţii sugerează intervenţia unor factori genetici - unele manifestări ale bolii
MORFOPATOLOGIE
 Leziunea elementară - granulomul epitelioid necazeificat în structura = aglomerarea
de cel epitelioide (histiocite) printre care cel gigante multinucleate (Langhans) - în
special în leziunile mai vechi; La periferia granulomului se găsesc limfocite, iar în
jurul granulomului şi în interiorul lui se constată o reţea de reticulină. In citoplasma
cel epitelioide şi gigante pot fi găsite incluziuni de diferite tipuri:
- corpi Schaumann – rotunzi sau ovali, formaţi din lamele bazofile concentrice, corpi
conchoizi care conţin Ca şi Fe;
- corpi birefringenţi cu conţinut, de asemenea, în Ca şi Fe;
- corpi asteroizi - constituiţi dintr-o masă centrală din care pornesc spiculi radiali
 Granuloamele nu prezintă în mod obişnuit necroză, dar când aceasta apare este
minimă şi de tip fibrinoid, nu cazeos
 Cel epitelioidă - slabe proprietăţi fagocitare; are capacitatea secretorie => fosfataze
acide, catepsină, P-glicuronidază, colagenază, elastază, factori citolitici, lysozym şi
angiotensin- convertază.
 histopatologic la nivelul plămânului: alveolita, granulomul şi fibroză
 Alveolita - infiltraţia peretelui alveolar cu cel inflamatorii (neutrofile, eozinofile,
bazofile, mastocite, limfocite B, macrofage şi limfocite T), Macrofagele şi limfocitele
T sunt celulele predominante în lichidul de LBA
 Granulomul se poate resorbi, poate persista perioade lungi sau poate evolua către
fibroză obliterantă, fibrele de reticulină îngroşându-se şi transformându-se în colagen
 Granuloamele pot fi de-a lungul ţ conjunctiv, invadând peretele bronşiolelor =>
angeite granulomatoase
 Fibroza peretelui alveolar - mai târziu în evol - acumularea de fibroblaşti şi matrice de
colagen extracelular produs de aceste celule
 Granulomul epitelioid nu este specific pt sarcoidoză = TBC, lepră, sifilis, bruceloză,
ciroză biliară primitivă, hipogamaglobulinemie, infecţii fungice, berilioză, în lez
carcinomatoase (ggl limfatici), în limfoame, în lez traumatice sau după agresiuni
chimice. Acestea nu se însoţesc de depresia hipersensibilităţii celulare, testul Kweim
este negativ, angiotensin-convertaza are valori normale şi nu apar în alte organe
ETIOLOGIE – necunoscută
 triggeri în dezv granuloamelor sarcoidotice (polen de fân, berilium, infecţii cu
mycobacterii tipice şi atipice, virusuri, fungi etc.)
EVOLUŢIE Şl PROGNOSTIC
 Sarcoidoza cu debut acut are cele mai multe şanse de a regresa spontan, fără tratament
 Adenopatia hilară bilaterală - apreciată ca stadiu iniţial al sarcoidozei endotoracice -
se poate resorbi spontan în 50% din cazuri în primul an.
 Uneori resorbţia ggl coincide cu apariţia det parenchimatoase (prognostic mai prost)
 Sarcoidozele în stadiul II (cu determinare parenchimatoasă), netratate, pot evolua cu
resorbţie spontană, dar progresia către fibroză interstiţială mult mai frecvent
 Sarcoidozele în stadiul III au o componentă fibroasă ireversibilă
 In general, sarcoidozele care debutează insidios şi cele care în momentul depistării
prezintă şi determinări extratoracice, evoluează mai frecvent cronic
TRATAMENT
 obiective combaterea reacţiei inflamatorii şi granulomatoase, prevenirea dezvoltării
fibrozei şi suprimarea simptomatologiei.
 medicaţie imunosupresoare şi antiinflamatoare, în principal corticoterapia
 In practică, opţiunile variază de la adm nediscriminativă a CS până la expectativă de
5-6 luni - se urmăreşte tendinţa evolutivă a afecţiunii
 Indicaţiile corticoterapiei cazuri care nu au tendinţă la rezoluţie spontană
 indicaţii absolute - potenţial marcat de activitate: uveitele, iridociclitele, meningitele,
miocarditele cu tulburări de ritm, sarcoidele cutanate, hipercalcemia şi hipercalciuria
persistente, splenomegalia cu fenomene de hipersplenism, precum şi sarcoidozele
endotoracice cu invazia progresivă a parenchimului pulmonar şi a altor organe
 sarcoidozele din stadiul III, în care fibroza este deja constituită, tratamentul cortizonic
se instituie pentru prevenirea evoluţiei în continuare a fibrozei
 indicaţiilor relative - determinările parenchimatoase din stadiului II +/- adenopatie bi-
hilară - pot evolua către rezoluţie spontană. Când aceste determinări sunt însoţite de
alterări ale parametrilor funcţionali ventilatori instituirea CS devine obligatorie
 Doza de CS - 30-40 mg/zi, echivalent în prednison 1-2 luni, după care scăderea
medicamentului se face treptat, rămânând la o doză de 10-15 mg/zi, 6-18 luni
 Adm intermitentă la 2 zile iniţial 50-60 mg la 2 zile, şi apoi dozele se scad progresiv
până la o doză de menţinere de 20- 25 mg în zilele alternative
 Folosirea antimalaricelor (clorochină sau hidroxiclorochină), a citostaticelor
(clorambucil, methotrexat) sau a AINS - rezervată situaţiilor speciale, în care
corticoterapia nu poate fi adm sau s-a dovedit ineficientă.
 Recidivele sunt rare după un tratament corect, variind între 18% şi 40%