Diagnosticul radioimagistic al

trombembolismului
pulmonar

D. Dana Savu

Definitie TEP
Ocluzia uneia sau a mai multor ramuri ale

arterelor pulmonare cu trombi formati si

migrati din sistemul venos profund al
membrelor inferioare sau din cordul drept
in cazuri rare

- tromboza ,,in situ,,

- emboli non trombotici:
corpi straini, amnios, tesut adipos

-asociata cu TVP -reprezinta complicatia cea

mai severa a acesteia

Factori de risc
Dup Rudolf Virchow, 3 factori predispun la tromboz venoas:
1. traumatisme locale la nivelul peretelui vascular,
2. hipercoagulabilitatea,
3. staza.
Ipoteza actual unii dintre bolnavi cu TEP au o predispoziie
genetic, care nu se exprim clinic pn n momentul n care exist o
condiie favorizant

Factori care pot precipita TEP

Intervenii chirurgicale, traumatisme
Obezitate
Contraceptive orale, sarcin, postpartum, modificarea

profilului hormonal postmenopauz

Cancer (uneori ocult) sau chimioterapie anticanceroas
Imobilizare (oc sau uniti de terapie intensiv)
Cateter venos central permanent

simptome
Simptome comune TEP(PIOPED Study)
dispnee (73%)
Durere toracica de tip pleural(66%)
tuse (37%)
hemoptizie (13%)
Simptome atipice
Durere abdominala/pelvina
Scderea nivelului de contien
febr
tuse productiv
convulsii
Sincop
wheezing

Clasificare TEP
TEP masiv: emboli de calibru mare(1-1,5 cm)

ocupa cel putin 50%din lumen

produce adesea moarte subita

TEP mediu: emboli de cc 2-4 mm cu provenienta de la nivelul mb inf si pelvisului
TEP mic: emboli sub 1 mm obstrueaza ramuri terminale ale art pulm

Localizarea embolilor pulmonari

o
emboli bilaterali-45%
o
plaman drept-36%
o
plaman stg- 18%
o
multipli emboli- in 2/3 din cazuri

Metode de dg non-imagistice mai ieftine, dar mai puin specifice dect

modalitile imagistice de dg.
Teste hematologice
nivelul crescut al dimerului D plasmatic 500 ng/ml (ntlnit n mai mult de 90% din
cazuri, reflect dezintegrarea plasminic a fibrinei i indic tromboliza endogen
Dei are o nalt valoare predictiv i poate fi folosit pt a exclude dg de TEP, nivelul
dimerului D plasmatic nu este specific.
Valori crescute se mai pot ntlni la bolnavii cu infarct miocardic, septicemie i n
aproape toate bolile sistemice.
Conform PIOPED (Studiu de investigare prospectiv a dg emboliei pulmonare),
valoarea arterial a gazelor sangvine este de utilitate redus pt dg TEP.

.
Metode de dg imagistic

.
# Radiografia pulmonar
o imagine radiologic normala sau aproape normala sugereaz TEP la bolnavii

dispneici
are specificitate scazuta

alterare vasculara:

artere pulm . intrerupte brusc sau in unghi ascutit

dilatare arterelor pulmonare semnul PALLA

westermark sign- oligemie focala

atelectazie

pleureziein cazuri singura manifestare rtg

infartul pulmonar- hampton,s hump

Semnul westermark-oligemie focala

Hipertransparenta

data de obstructia
brusca a fluxului
sangvin din arterele
pulmonare-distal de
tromb
Arterele aparand
amputate

Semnul PALLA-artera pulmonara dr. descendenta proeminenta

Hampton hump

Opacitate triunghiulara cu baza spre

pleura-,,infarct pulmonar,,-distal de
ram. art. pulm. trombozate

Ultrasonografia venoas
ajut la evidenierea pierderii compresibilitii venoase, prim criteriu al

trombozei venoase profunde (TVP).

-sau a prezentei trombusului la nivel atrial

Aproape dintre bolnavii cu TEP nu au ns semne de TVP.

n aceste situaii, fie trombusul a embolizat deja plmnul, fie el se gsete la nivelul venelor pelvine, pt care ultrasonografia
nu este o metod de dg adecvat.)

Tromb flotant
AD

# Scintigrafia pulmonar
scintigrama de perfuzie: se efectueaz cu mici agregate de albumin marcate cu

radionuclizi emitori de radiaii gama care se injecteaz i.v. Absena sau scderea
perfuziei este cu mare probabilitate datorat TEP;
scintigrama de ventilaie: se efectueaz cu gaze (xenon, kripton) radiomarcate. Ea indic
spaiile nonventilate;
.

14

Multiple defecte de perfuzie

Scadere
marcata a
perfuziei

# Angiografia CT pulmonar
,,standardul de aur,,in diagnosticarea TEP;
poate detecta embolii de 1 2 mm;
indicatii:

- semne clinice +laborator pozitive

- scintigrama nu este concludent

- Hipertensiune arterial pulmonar secundar TEP

-Antecedente de TEP cu simptome actuale.

16

dg de certitudine

presupune vizualizarea unui defect de umplere

intraluminal n mai mult de o proiecie;

semne secundare de TEP:

ocluzia brusc a vaselor (cut-off),
olighemia segmentar sau avascularitatea,
faz arterial prelungit cu umplere lent,
vase periferice sinuoase, ascuite;

Aspect CT normal art pulm

Ct coronal
fluxul de contrast din inima dr. la plamani

Artera pulmonara dreapta ruleaza doar posterior de aorta ascendent i n faa bifurcaie traheale.Artera

pulmonara stanga este mai scurt i mai mic i ruleaz anteroinferior la aorta descendent. Observai ventriculului
stng (VS) i arc aortic (AA) care nu sunt umplute cu un contrast. Contrast vzut n aceste imagini reprezint
fluxul normal de sange prin inima pentru a circulatia pulmonara

Ramuri terminale art

pulm
Diferentiere art. de vene
pulm

Erori de dg
Prezenta ganglionilor

limfatici:
Daca se examineaza numai in sectiuni

axiale
Sectiunile coronare dif. mai bine
trombii de ggl.

TEP acut
Tromb flotant in lumenul arterial
Defect de umplere total sau partial
Congestie periferica pulmonara si opacitati in sticla mata date de

hemoragie sau infart pulmonar

Tromb rezidual in inima dr
Semne specifice:
,,saddle embolus,,
,,doughnut sign,,
,,railway track sign

TEP acut
saddle

embolus

doughnut

sign,,
Trombul face unghi

ascutit cu peretele
art. pulm
Contrastul inconjoara
trombul situat in
vase cu traiect
ortogonal fata de
planul transvers

,,railway track

sign

TEP cr
Tromb excentric aderent de peretele

arterial,
Cu densitati scazute
Dilatare TAP, VD
Deplasare sept iv spre stg
Ingustare brusca sau ocluzia art
Ingrosarea peretelui art.
Rareori cu trombi calcificati
Amputarea art periferice
Aspect de ,, mozaic,, al palamanului
datorita hipoperfuziei pulmonare

Evolutia tromb
acut

 Ct ax p.c:
Tromb aderent peretelui

art principale stg

Se observa traiectul subst
de contrast= trombul nu
oblitereaza total vasul

Tep cr: defect de umplere

ram art pulm dr
Tromb aderent de peretele
art

F: 41 ani cu TEP cr.

defect de umplere mare, care implic artera
pulmonar stng principala i se extinde n
toate ramurile acesteia

 TEP cr bilateral determina

contururile neregulate ale

suprafeei intimale ale ambelor
artere principale pulmonare
dilatarea poststenotic a arterei
segmentare posterioare a lobului
superior drept.

Tromb
calcificat
raritate

Complicatii TEP
TEP acut: activitate electrica fara

puls- ,, saddle embol,,

-moarte subita

TEP cr: - disfunctie ventriculara dr

- hipertensiune pulmonara

- infart pulmonar

-cord pulm cronic

dilatarea ventriculului drept

ngroarea peretelui ventriculului
drept
dilatarea atriului drept
deplasarea sept iv spre stg

F:85 de ani- la 2 ani dupa tep acut masiv

prezinta subpleural zona de consolidare
pulmonara - infarct pulmonar

Aspect de ,,mozaic,, al
parenchimului pulm. datorita
oligemiei pulm- in zonele afectate
de emboli cronici

Diagnostic diferential
Sarcom de artera pulm
Defect de umplere nodular la

nivelul TAP cu extensie la niv art

pulm dr

Sarcom art
pulm cu
invazie
mediastinala

Emboli cu polimetimetacrilat dupa

vertebroplastie
-emboli radioopaci la nivel art
segmentale si subsegmentale pulm

Embolie
aerica

 Embolie grasoasa
Defect de umplere endoluminal

cu densitati HU= -40

Arterita Takayasu-stadiu tardiv

Ocluzia arterei pulmonare drepte

Tratament
Trat trombolitic
Embolectomie chirurgicala

( f rar)

Va multumesc!