Amputarea devital - este o metod chirurgical care const n

ndeprtarea pulpei coronare dup insensibilizarea

chimic, cu pstrarea pulpei radiculare, necrozate i mumifiate.
Indicaii -datorit repercursiunilor ce le poate avea pe termen lung
asupra paradoniului apical, metoda este un act terapeutic
de necesitate, fiind indicat doar n condiii particulare i anume:
molarii i premolarii persoanelor in varst;
dinii temporari;
dini mobili parodontotici;
molari de minte.
Chiar i la aceti dini, amputaia devitala este total contraindicat In
cazul pulpitelor acute purulente sau a pulpitelor
necrozante.
Desensibilizarea pulpei se poate realiza cu diverse pansamente cu
substane chimice cu aciune necrozant asupra
esuturilor vii:
anhidrida arsenioas (arsenic)- pulberi, past, granule, fibre.
trioximetilen;
fenol
Cel mai frecvent este utilizat in practic arsenicul prezentat sub
formele descrise.
Tehnologia aplicrii preparatelor arsenicale
> pulberea de arsenic- se aplic cu o bulet de vat umectat cu
dentocalmin;
> pasta arsenical - conine anestezic de contact, trioxid de arsen,
timol, un pigment, iar ca vehicul lanolin sau
carboximetilceluloz.
- se ia o cantitate variabil de past (mrimea ntre un bob de mei i
un bob de orez) din flacon cu ajutorul unei spatule;
- se aplic pe punctul de deschidere al camerei pulpare;
- restul pastei se intinde intr-un start subire pe peretele parapulpar;
- se acoper pansamentul cu o bulet steril de vat (care nu trebuie
s depeasc 1/3 din volumul cavitii) peste
care se aplic o obturaie provizorie etan.
Pentru monoradiculari pansamentul este meninut 24 ore, n timp ce
pentru dinii pluriradiculari timpul de meninere al
pansamentului arsenical este de 48 ore.
Este posibil ca pasta arsenical din flacon s se ntreasc, n acest
caz ea poate fi replastifiat prin amestecarea pe o
plcu de sticl a pastei cu o pictur de soluie Bonain sau tricrezol-
formalin.
> fibrele de arsenic - sunt constituite din fibre de celuloz mbibate cu
anhidrid arsenioas, clorhidrat de cocain,
pigment i un liant.
- cu penseta se ia un fragment de fibr de mrimea unui bob de orez i se
aplic pe orificiul de deschidere al
camerei pulpare;
- se aplic deasupra o bulet de vat steril;
- se obtureaz provizoriu cat mai etan posibil. Se menine 24 ore pentru
dinii monoradiculari i 48 ore
pentru cei pluriradiculari.
> granulele arsenicale - conin anhidrid arsenioas dozat. Este cel
mai avantajos preparat, deoarece are riscul
cel mai redus de difuzare a arsenicului nafara cavitii, este uor de
aplicat i de ndeprtat. In compoziia granulelor
intr nafara substanei active un anestezic de contact (cocain, dicain),
pigment i cear care se plastifiaz la
temperatura cavitii bucale. Unele granule conin 1mg troxid de arsen,
altele o,5 mg trioxid de arsen i altele
caustizin 2mg.
- cu o pens se aplica o granul pe orificiul de deschidere al camerei
pulpare;
- cu un fuloar de ciment se intinde substana i pe peretele parapulpar;
- se acoper cu o bulet de vat steril;
- se obtureaz provizoriu cat mai etan posibil.
granulele de 0,5 mg se menin 48 ore la monoradiculari i 72 ore la
pluriradiculari;
granulele de 1 mg se menin 24 ore la monoradiculari i 48 ore la
pluriradiculari;
caustizinul rou . sub form coloidal, se menine 24 ore la
monoradiculari i 48 ore la pluriradiculari;
caustizinul albastru, sub form de cristale, se menine 48 ore la
monoradiculari i 72 ore la pluriradiculari.
caustizin negru (biarseniur de stibiu) se menine 7-8 ore la
pluriradiculari).
Indiferent de forma sub care este utilizat. in aplicarea pansamentului
arsenical trebuie s se in seama de o
serie de reguli:
 pentru a nu diminua aciunea arsenicului prin combinarea lui cu
proteinele din snge i dentin se
indic indeprtarea in totalitate a dentinei alterate din cavitatea
carioas;
gradul de eficin al preparatului arsenical este invers proporional
cu distana ntre acesta i pulpa dentar; cnd pulpa nu
este descoperit iar pansamenul nu se poate aplica direct pe esutul
pulpar se admite aplicarea lui i pe un strat subire de
dentin;
aplicarea arsenicului se face fr presiune pentru a evita difuzarea
lui n parodoniul apical;
in puseele acute pulpare este contraindicat aplicarea arsenicului;
acest lucru va fi posibil n edina a doua; n prima edin
se aplic doar un pansament calmant decongestionant;
utilizarea arsenicului este interzis in cariile cu evoluie
subgingival la care nu se poate asigura securitatea nchiderii
pansamentului;
pansamentul se menine una sau mai multe zile in funcie de
volumul pulpei pe care se aplic i de doza de arsenic folosit;
pentru preparatele standardizate se indica respectarea ntocmai a
instruciunilor fabricantului:
dup aplicarea pansamentului arsenical se consemneaz n fi i
data la care acesta trebuie s revin pentru continuarea
tratamentului.
Timpii operatori
edina 1
indeprtarea dentinei alterate, fie cu linguri Black, fie cu freze
sferice;
splarea dintelui cu ap cldu;
izolarea cavitii;
uscarea cavitii cu jet de aer cald sau tergere cu bulete de vat
uscate:
aplicarea pansamentului arsenical;
aplicarea (dac volumul cavitii permite) a unei bulete de vat
steril;
aplicarea fr presiune a materialului de obturaie provizorie,
realiznd o etaneizare perfect; se poate folosi
plastobtur pentru caviti ocluzale i
eugenat de zinc sau ciment fosfat de zinc pentru caviti proximale.
edina 2
izolarea dintelui;
indeprtarea cu escavatorul sau cu freza sferic a obturaiei
provizorii;
indeprtarea buletei de vat i resturilor preparatului arsenical;
toaleta cavitii cu ap oxigenat i alcool;
uscarea cu jet de aer;
deschiderea sau lrgirea orificiului de deschidere al camerei
pulpare cu o frez sferic;
aplicarea unei bulete cu trecrezol formalin;
obturaie provizorie cu eugenat de zinc pentru 3- 5 zile.
edina 3
realizarea campului operator prin izolare i antiseptizare;
indeprtarea eugenatului de zinc i buletei cu tricrezol-formalin:
lrgirea orificiului de deschidere i deschiderea complet a camerei
pulpare;
exereza pulpei coronare cu linguri Black bine ascuite;
reperarea cu sonda a orificiilor canalelor radiculare, realizand cu
ajutorul unor freze conice speciale, caviti sau
palnii de 1-1,5mm adancime, excizand i pulpa radicular de la
acest nivel;
toaleta cavitii cu bulete cu ap oxigenat i neofalin;
aplicarea in camera pulpar a pastei mumifiante (triopasta Gysy)
care se aplic la nivelul cavitilor create la
nivelul orificiilor de deschidere a canalelor radiculare, iar restul
pastei se intinde pe fundul camerei pulpare intr- o grosime de 1mm:
obturaie provizorie cu eugenat de zinc, sau eugenat de zinc i un
strat superficial de ciment fosfat de zinc.
monitorizare clinic a pacientului pentru o perioad de 15-20 zile.
edina 4
Dac in aceast perioad de timp nu au aprut semne clinice de
parodontit apical, se poate trece la obturarea definitiv,
lsnd ca baz, eugenatul de zinc.
pacientul este dispensarizat i rechemat la control clinic i
radiologie din 5 n 5 luni;
dac apar semne ale unei parodontite apicale fie se trateaz
afeciunea respectiv, iar cnd acest lucru nu este posibil
se recurge la extracia dintelui.
In literatura de specialitate exist o tendin de a minimaliza pe ct
posibil utilizarea preparatelor arsenicale n
desensibilizarea pulpei dentare. Unii specialiti recomand nlocuirea
acestora cu preparate pe baz de parafolmaldehid care se
menin timp de 10-15 zile dup aplicare. (Toxavit, Pulpatoxin, Pulpex).
Aceste preparate determin i mumificarea pulpei
nemaifcnd necesar aplicarea ulterioar a tricrezolformalinei.

CAPITOLUL 14
METODE DE INDEPRTARE IN TOTALITATE A PULPEI
DENTARE
Extirparea vital - este o metod chirurgical prin care
pulpa radicular i coronar este indeprtat dup
insensibilizarea ei prin anestezie.
Indicaii
insensibilizarea ei prin anestezie.
Indicaii
1. pulpite acute i cronice;
2. deschideri accidentale ale camerei pulpare care nu beneficiaz de
tratament conservator
3. eecuri ale coafajului direct sau indirect;
4. hiperestezia i hipersensibilitatea dentinara care nu cedeaz la
alte tratamente;
5. dup tentative nereuite ale amputaiei devitale care nu a obinut
desensibilizarea pulpei;
6. distrucie coronar masiv care impiedic realizarea unei caviti
cu o form de retenie satisfctoare pentru
materialul de obturaie;
7. abrazii dentare patologice;
Fig.37
Tehnica amputaiei devitale in inflamaia pulpar
8. fracturi dentare care au deschis camera pulpar;
9. parodontite marginale cronice cu mobilitate de gradul III pentru
imbuntirea circulaiei capilare;
10.in scopul realizrii unor mijloace de imobilizare conjuncte cu
ancoraj in camera pulpar i canalul radicular;
11.pentru realizarea unei coroane de substituie;
12.in pulpitele retrograde determinate de infectarea pulpei din
pungile parodontaie profunde;
13.pentru realizarea paralelismului unor dini stalpi care necesit
lefuiri importante ce pot determina deschiderea camerei
pulpare;
14.in scopul aducerii in planul de ocluzie a dinilor cu erupii
accelerate active, a cror lefuire ar deschide camera pulpar;
15. luxaii dentare;
16.dini aflai in focarul de fractur;
17.fracturi radiculare in prima treime sau a doua treime a rdcinii;
18.dini cu denticuli intrapulpari care sunt puncte de plecare ale unei
nevralgii trigeminale;
19.dini aflai in vecintatea unor formaiuni patologice i a cror
pachete vasculo-nervoase vor fi lezate n timpul interveniei
chirurgicale.
Contraindicaii
1. stri fiziologice ca sarcina in primele trei luni i ultimele 2 luni;
2. afeciuni generale ale organismului care contraindic utilizarea
anestezicelor sau vasoconstrictorului asociat (afeciuni
cardiace, hipertensiune arterial, alergie la clorhidrat de procain,
epilepsia etc);
3. la dinii cu particulariti morfoanatomice ale canalelor sau a
cror poziie pe arcad mpiedic efectuarea unui tratament
corect;
4. afeciuni loco-regionale care impiedic anestezia in zona de elecie
a dintelui respectiv (trismus, constricii, tumori, proces
inflamator acut etc);
5. la pacienii cu refelexe accentuate de vom sau la bolnavii psihici
cu care nu se poate colabora.
Timpii operatori
1. anestezie;
2. realizarea campului operator;
3. deschiderea camerei pulpare;
4. excizia i exereza pulpei coronare;
5. reperarea orificiilor canalelor radiculare;
6. extirparea pulpei radiculare;
7. determinare lungimii canalelor radiculare;
8. tratamentul mecanic al canalului radicular;
9. toaleta canalelor i tratamentul medicamentos;
10. obturaia de canal;
11. obturaia definitiv a cavitii.
1. In efectuarea anesteziei, indiferent de terenul
pacientului trebuie respectate o serie de indicaii de ordin
general:
pacientul s fi mancat in ziua respectiv;
injectarea se realizeaz lent;
supraveghere atent a pacientului pe periada injectrii (regula un
ochi la sering un ochi la pacient"),
" supravegherea continu a pacientului dup injectare i pn la
instalarea anesteziei;
acordarea unui timp suficient de instalare a efectului anestezic, In
funcie de tehnica aleas.
Nu se va apela la anestezie in caz de:
=> alergie cunoscut la soluie anestezic;
=> infarct miocardic recent;
=> sarcin, lunile 1-3,8-9.
La pacienii care neag orice anestezie in antecedente se impune
testarea sensibilitii prin intradermoreacie (infiltrare
intradermic a 0,2ml din soluia anestezic) sau prin instilare
conjunctival (1-2 picturi n sacul conjunctiva!). Dac n urma testrii
se
constat apariia unor reacii de tip alegic (edem, congestie, prurit etc),
pacientul va fi dirijat spre un serviciu de specialitate. Rezultatul
negativ al testrii nu nsemn neaparat o toleran la anestezic de 100%,
dar ofer o oarecare siguran n cursul anesteziei.
Pentru insensibilizarea pulpei este necesar o anestezie profund, care
nu se realizeaz ntotdeauna prin simpla infiltraie.
Pentru completarea anesteziei se poate recurge la instilarea n camera
pulpar a unor anestezice de contact (soluie de cocain,
soluie de xilin, dentocalmin, soluie Bonain.
In funcie de dintele afectat indicaiile de anestezie sunt urmtoarele:
pentru incisivii i canini superiori
anestezie plexal vestibular:
anestezie intrapulpar;
anestezie intraligamentar;
pentru premolarii superiori
anestezie plexal vestibular (pentru premolarii 2 este necesar
uneori i o infiltraie retrozigomatic);
 anestezie intrapulpar;
anestezie intraligamentar;
pentru molarii superiori
anestezie plexal vestibular (pentru primii molari uneori se indic
i completarea cu infiltraie prezigomatic);
infiltraie palatinal (pentru primul molar);
anestezie troncular periferic la tuberozitate;
- anestezie intrapulpara;
anestezie intraligamentar;
pentru incisivii inferiori
anestezie plexal vestibular;
anestezie intrapulpara;
anestezie intraligamentar;
pentru canini, premolari i molari inferiori
anestezie troncular periferic la spina Spix;
anestezie intrapulpara;
anestezie intraligamentar.
2. Realizarea cmpului operator - se obine n funcie de topografia
dintelui i are ca scop separarea dintelui de mediu bucal
n scopul reducerii contaminrii externe (salivar); se realizeaz prin
izolarea dintelui cu material moale, dig sau fir intrasulcular n
asociere cu aspiratorul de saliv i dezinfectarea dintelui i zonelor
nvecinate prin badijonare cu clorhexidin 2%, alcool ozopropilic
70% sau alcool iodat (n cazul unor tehnici mai laborioase, ex. amputaia
vital).
Dac deschiderea camerei pulpare se realizeaz cu turbine, se
realizeaz nti accesul apoi se face izolarea, iar dac utilizm
turaia obinuit, crearea accesului se face dup izolare.
3. Deschiderea camerei pulpare - se realizeaz prin trepanarea dintelui
la punctul de elecie sau prin prelungirea cavitii
carioase ctre locul de elecie al dintelui respectiv.
Punctele de elecie
- incisivul central superior- centrul feei palatinale suprecingular;
- incisivul lateral superior- mijlocul feei palatinale, supracingular;
- caninul superior- 1/3 medie a feei palatinale, supracingular;
- incisivul central, lateral i caninul inferior- mijlocul feei linguale
- premolarii maxilari i mandibulari- mijlocul feei ocluzale
- molarul 1 i 2 superior- % mezial a feei ocluzale;
- molarul