Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
n cavitatea pleural, confirmat prin puncie pleural. Lichidul pleural normal (5-10 ml n spaiu pleural), sub forma unei lame fine de 0,02 mm rezult din transsudarea i resorbia permanent la nivelul ambelor foie pleurale, conform forelor Starling (90% se resoarbe prin limfatice). Mecanisme etiopatogenice: alterarea echilibrului presiunilor la nivelul pleurei, conform legii Frank-Starling: Creterea presiunii hidrostatice capilare Scderea presiunii coloid-osmotice capilare Creterea permeabilitii capilare Tulburarea drenajului limfatic TABLOU CLINIC: Debutul: poate fi insidios sau brusc, cu predominena durerii toracice n pleureziile para i metapneumonice. Simptome generale: febr, transpiraii profuze, astenie, scdere ponderal. Simptome :
3. Tusea:
iritativ, declanat de schimbarea poziiei; seac, chintoas. EXAMENUL OBIECTIV: a) Inspecia toracelui Decubitul pleureticului: la nceput st pe partea sntoas, din cauza durerii, apoi va sta pe partea bolnav pentru ca plmnul sntos s supleeze funcia plmnului afectat. Asimetrie toracic (lichid peste 1500 ml) prin bombarea hemitoracelui bolnav.
b) Palpare:
diminuarea / abolirea vibraiilor vocale, n funcie de cantitatea de lichid; reducerea ampliaiilor toracice de partea afectat.
c) Percuie: 1
revrsate pleurale mici (sub 400 ml) nu se decelaz la percuie; lichid 400-500 ml submatitate; revrsate pleurale medii (peste 500 ml) dau matitate cu limita superioar descriind o linie curb (Demoiseau) ncepe posterior de la coloana vertebral, merge n sus pn la linia axilar posterioar , apoi coboar anterior. Pleurezii abundente: d) Auscultaia : diminuarea / abolirea MV; frectura pleural n perioada iniial, care dispare odat cu acumularea lichidului i reapare la retragerea acestuia. Cnd exist sdr. de condensare pulmonar subiacent lichidului: INVESTIgAII PARACLINICE: Examenul radiologic Dac lichidul este liber n cavitatea pleural, lichidul se va aeza n poziie decliv: suflu pleuretic (dulce, timp expirator mai pronunat) pectrilocvie afon (transmiterea vocii optite) egofonie (timbru ascuit i tremurat al vocii). matitatea ocup ntreg hemitoracele; poate disprea timpanismul din spaiul Traube i poate deplasa matitatea hepatic sub rebordul costal.
> 500 ml lichid: limita superioar a opacitii lichidiene este cu concavitatea superioar mergnd n sus
Pleurezii nchistate - opaciti interlobare, diafragmatice, laterotoracice (confuzie cu neoplasme) tumora fantom din insuficiena cardiac congestiv. Puncia pleural SCOP:
sedare i anestezie local; poziie seznd cu braul ridicat pe cap pentru a lrgi spaiile I.C.; se percut pentru a
alege locul de puncie n plin matitate, de elecie LAP sau L scapular n sp. 7 I.C.. Acul se introduce perpendicular, razant cu marginea superioar a coastei inferioare. INCIDENTE:
a) Aspectul macroscopic
Hematii seros: transudate cardiace sau renale; serofibrinos: TBC, neopl., virale, colagenoze; serohem sau hemor: neopl., infarct pulmonar, pancreatit; opalescent sau chilos: traumatisme ale ductului toracic, blocaj limfatic (lip>5g%); purulent: supuraii pulmonare, pneumonii.
b) Examenul citologic > 10.000/ ml - lichid serohemor > 100.000/ml - lichid hemor Leucocite < 1000/ml - transudat > 10.000/ml - exsudat Limfocite PMN > 90% n pleurezia TBC > 80% pleur. parapneumonic
Celule neoplazice
Eozinofile
c) Examene biochimice pentru precizarea calitii de transudat sau exudat - utile pentru stabilirea etiologiei RLP. TRANSUDAT Proteine totale Ppleurale/ Pplasm. LDH pleural LDH pleur/LDH plasm Gl pleur./Gl plasm Lipide crescute n chilotorax Amilaze crescute n pancreatita acut n transudate, acumularea lichidului pleural se datoreaz creterii presiunii hidrostatice sau scderii presiunii oncotice, iar n exsudate exist ntotdeauna un proces patologic pleural. d) Examen bacteriologic, examen de sput (BK, neopl. pulm.) < 3 g/dl < 0,5 < 200 < 0,6 1/ >2/ 3 EXSUDAT > 3g/dl > 0,5 > 200 > 0,6 < 0,5
nsoete procese infecioase parenchimatoase (pneumonii sau abcese pulm.); apare la cteva zile dup instalarea pneumoniei, de obicei n cantitate medie; lichidul este serocitrin, cu predominana neutrofilelor (60-80%), dar se poate transf. purulent, evolund ctre
empiem. Pleurezia metapneumonic
apare dup o pneumopatie ac i evolueaz frecvent spre empiem. Pleurezia purulent (empiemul) n 75% din cazuri este secundar, fiind datorat nsmnrii pleurei dintr-un proces de vecintate: pneumonii i bronhopneum., mai frecvent det. de stafilococi, gram negativi, anaerobi, abcese pulmonare, bronsiectazii sau abcese subfrenice ce se deschid n pleura diafragmatic. Tablou clinic:
debut acut cu dureri toracice intense, persistente; febr n platou (la btrni fr febr dar cu alter. st. gen.); stare general alterat; tuse iritativ; VSH mult crescut, leucocitoz cu neutrofilie, anemie.
Examen radiologic
lichid purulent, cremos, de diferite culori (glbui, verzui, maroniu), cu miros uneori fetid !!
Complicaii fistula pleuro-bronic sau pleuro-parietal;
o Neopl. Pulmonar - 35% din cazuri o Meta pulmonare (sn, stomac, pancreas)
o o o Limfoame maligne Mezoteliomul malign lichid hemoragic n 50% din cazuri;
Caracteristici:
o abundent i se reface rapid dup puncie; o limfocite crescute n lichid i celule neoplazice.
Pleurezia din infarctul pulmonar Lichid serohemoragic, hemoragic sau serocitrin Semne de TVP la membrele inferioare
insuficiena cardiac congestiv, adesea bilateral (DR>STG); ciroza hepatic decompensat - rev. pleural n 5-10% din cazuri dat. trecerii lichidului de ascit printrun defect diafragm. sau prin can. limfatice, la care se asociaz scderea pres. coloid-osmotice; sd. Nefrotic (20% caz) prin scd. pres. coloid osmotice; CAPD TBC parapneum., virale, fungice neoplazice TEP boli colagen: LES, PR, SS, RAA
EXSUDATE - exemple:
jen dureroas sub form de traciune toracic; cianoz i dispnee n caz. pahipleuritelor ntinse cu insuf. resp.
Obiectiv: retracia hemitoracelui afectat n pahipl. ntinse; submatitate la percuie; dimin. vibr. vocale i a MV; frecaturi pleurale.
Radiologic: ngrori pleurale, uneori depuneri calcare; tracionarea mediastinuui de partea afectat n pahipl. ntinse; ascensiunea hemidiafr. retracii de spaii IC. Sindromul de pneumotorax - ptrunderea aerului n cavitatea pleural CLASIFICARE:Pneum. nchis deschis cu supap - orif. de patr. se nchide rapid - evol. fav. (aerul se resoarbe rapid i PL. revine la perete) - tend. la cronicizare - aerul trece doar n inspir, cu creterea pres. intrapleurale, rezultnd colabarea complet a PL Dup modul de producere:
traumatic prin plag penetrant toracic; terapeutic (artificial); efracia pleurei viscerale i ptr. aerului din PL. prin perforarea necrotic n caz de abces pulmonar sau
TBC!!!
prin ruperea unei bule de emfizem situat n vecintatea pleurei n emfizemul pulmonar, astm, BPOC,
bronsiectazie din apropierea pleurei. Clinic, debut brusc dup efort minim sau n repaus, cu:
o durere toracic violent acc.de inspir profund; o dispnee, cianoz; o tuse seaca, iritativ;
o anxietate.
o MV. diminuat/absent.
n pneumotoraxul masiv - deplasarea org. mediastinale, a matitii cardiace i a ficatului. Examen radiologic: o importan major;
o evid. pneumotoraxul mut clinic; o PL. apare colabat, separat de peretele toracic printr-o zon de hipertransparen (lipsita de desen
pulmonar). Sindromul cavitar - rar ntlnit, dg. RX n primul rnd, clinic n cavernele mari corticale. Caverna - pierdere de parenchim pulmonar cu expresie clinic, radiologic ntlnit n: TBC ulcero-cazeoas, cea mai frecvent cauz; abces pulm. dup golire; pneumonie abcedat; neoplasm pulm. ulcerat; chistul hidatic pulm.
Clinic
neopl. bronic corpi strini intrabronici stenoze TBC dopuri de secreii compresii pulm. n pneumotorax, pleurezie masiv, tumori;
hipoventilaie alveolar n decubit prelungit cauze reflexe n intervenii chir. pe abdomen sau torace.
Simptome: dureri toracice tuse cu/fr expectoraie dispnee febr n caz de suprainfectare
Examen obiectiv:
hemitorace afectat mai mic, cu adncirea fosei supraclaviculare de partea bolnav, ngustarea
spaiilor IC; reducerea amplitudinii excursiilor costale;
vv. abolite total/parial; matitate la percuie; MV. diminuat/abolit; posibil sd. pseudocavitar cnd bronhia nu este complet obstruat.
Examen radiologic:
opacitate omogen ce ocup un segment sau un PL. ntreg sp. IC. ngustate cu mediastin tracionat spre partea bolnav (se obs. traciunea traheei) iar
diafragmul ascensionat Sd. de lob mediu:
opacitate persistent prin atelectazie determ. de compresia extrinsec a bronhiei lobului mediu de
ctre gg. limf. pribronici n cadrul neoplasmului bronic sau TBC. Persistena obstruciei bronice duce la suprainfectarea zonei i la fibroz pulmonar.