Sindromul lichidian pleural (liber în marea cavitate pleurală) Definiţie: sindrom clinic şi radiologic produs prin acumularea de lichid

în cavitatea pleurală, confirmat prin puncţie pleurală. Lichidul pleural normal (5-10 ml în spaţiu pleural), sub forma unei lame fine de 0,02 mm rezultă din transsudarea şi resorbţia permanentă la nivelul ambelor foiţe pleurale, conform forţelor Starling (90% se resoarbe prin limfatice). Mecanisme etiopatogenice: alterarea echilibrului presiunilor la nivelul pleurei, conform legii Frank-Starling:  Creşterea presiunii hidrostatice capilare  Scăderea presiunii coloid-osmotice capilare  Creşterea permeabilităţii capilare  Tulburarea drenajului limfatic TABLOU CLINIC: Debutul: poate fi insidios sau brusc, cu predominenţa durerii toracice în pleureziile para şi metapneumonice. Simptome generale: febră, transpiraţii profuze, astenie, scădere ponderală. Simptome :

1. Durerea (junghiul pleural):
 apare prin iritaţia pleurei parietale;  adesea precede instalarea revărsatului pleural;  este vie, intensă, împiedicând pacientul să doarmă pe partea bolnavă;  prezentă de obicei în pleureziile de cauză inflamatoare (transsudatele se însoţesc rar de durere);  pe măsura acumulării lichidului pleural, durerea diminuă până la dispariţie;  colecţiile pleurale mici şi pleureziile închistate pot fi asimptomatice.

2. Dispneea, funcţie de:
 cantitatea revărsatului pleural;  rapiditatea instalării sale;  starea plamânului subiacent şi contralateral. Revărsatele pleurale mari pot fi bine tolerate dacă se instalează lent şi starea pămânului contralateral este bună.

3. Tusea:
 iritativă, declanşată de schimbarea poziţiei;  seacă, chintoasă. EXAMENUL OBIECTIV: a) Inspecţia toracelui Decubitul pleureticului: la început stă pe partea sănătoasă, din cauza durerii, apoi va sta pe partea bolnavă pentru ca plămânul sănătos să supleeze funcţia plămânului afectat. Asimetrie toracică (lichid peste 1500 ml) prin bombarea hemitoracelui bolnav.

b) Palpare:
 diminuarea / abolirea vibraţiilor vocale, în funcţie de cantitatea de lichid;  reducerea ampliaţiilor toracice de partea afectată.

c) Percuţie: 1

diafragmatice. de condensare pulmonară subiacentă lichidului: • • • INVESTIgAŢII PARACLINICE: Examenul radiologic Dacă lichidul este liber în cavitatea pleurală. matitatea ocupă întreg hemitoracele. revărsate pleurale mici (sub 400 ml) nu se decelază la percuţie..C. care dispare odată cu acumularea lichidului şi reapare la retragerea acestuia. merge în sus până la linia axilară posterioară . apoi coboară anterior. se percută pentru a alege locul de puncţie în plină matitate. Pleurezii abundente: • • d) Auscultaţia :  diminuarea / abolirea MV. poate dispărea timpanismul din spaţiul Traube şi poate deplasa matitatea hepatică sub rebordul costal.  300 – 400 ml lichid: voalarea sinusului costodiafragmatic. pe peretele lateral toracic. lichidul se va aşeza în poziţie declivă: suflu pleuretic (dulce.  sedare şi anestezie locală.  lichid 400-500 ml – submatitate.  > 500 ml lichid: limita superioară a opacităţii lichidiene este cu concavitatea superioară mergând în sus Pleurezii închistate . INCIDENTE: 2 . Când există sdr.  < 200 – 300 ml lichid: vizibil în decubit lateral. de elecţie LAP sau L scapulară în sp. determinând dispnee accentuată.  poziţie sezândă cu braţul ridicat pe cap pentru a lărgi spaţiile I. Acul se introduce perpendicular.  revărsate pleurale medii (peste 500 ml) dau matitate cu limita superioară descriind o linie curbă (Demoiseau) – începe posterior de la coloana vertebrală. timp expirator mai pronunţat) pectrilocvie afonă (transmiterea vocii şoptite) egofonie (timbru ascuţit şi tremurat al vocii). spălături pleurale şi administrarea de medicamente intrapleural.opacităţi interlobare.  terapeutic: – – TEHNICA: evacuatorie când lichidul este în cantitate mare şi comprimă plămânul. 7 I.C. Puncţia pleurală SCOP:  diagnostic – stabilirea etiologiei revărsatului lichidian. laterotoracice (confuzie cu neoplasme) ⇒ ”tumora fantomă” din insuficienţa cardiacă congestivă. razant cu marginea superioară a coastei inferioare.  frecătura pleurală în perioada iniţială..

TRANSUDAT Proteine totale Ppleurale/ Pplasm.utile pentru stabilirea etiologiei RLP. acumularea lichidului pleural se datorează creşterii presiunii hidrostatice sau scăderii presiunii oncotice.transudat > 10.000/ ml . pneumonii.  lezarea pachetului vasculo-nervos ( durere vie. examen de spută (BK. virale. b) Examenul citologic > 10. nevralgică). Hodgkin./Gl plasm Lipide crescute în chilotorax Amilaze crescute în pancreatita acută În transudate. d) Examen bacteriologic. PR.  emfizem subcutanat.  pneumotorax. parapneumonică  Celule neoplazice Eozinofile 10-20% în TEP. LDH pleural LDH pleur/LDH plasm Gl pleur. Examenul lichidului pleural a) Aspectul macroscopic           Hematii seros: transudate cardiace sau renale. colagenoze. purulent: supuraţii pulmonare. serohem sau hemor: neopl. neopl.5 < 200 < 0. c) Examene biochimice pentru precizarea calităţii de transudat sau exudat .  sincopă vagală (reflex pleuro-coronarian).5 > 200 > 0. iar în exsudate există întotdeauna un proces patologic pleural. infarct pulmonar.lichid hemor Leucocite < 1000/ml .6 < 0. blocaj limfatic (lip>5g%).000/ml . serofibrinos: TBC.5 3 . ruperea acului de puncţie.) < 3 g/dl < 0.exsudat Limfocite PMN > 90% în pleurezia TBC > 80% pleur.  însămânţare septică în timpul puncţiei.lichid serohemor > 100.6 1/ >2/ 3 EXSUDAT > 3g/dl > 0. panarterită nodoasă. opalescent sau chilos: traumatisme ale ductului toracic. TBC. LES.. pulm.000/ml .. pancreatită. neopl.

dar se poate transf.   • • glucoza scazută. de stafilococi. Lichid pleural: serocitrin. purulent.  apare la câteva zile după instalarea pneumoniei. Paraclinic:  RX pulm. Examen radiologic 4 . Pleurezia metapneumonică  apare după o pneumopatie ac şi evoluează frecvent spre empiem.  tuse iritativă. transp.). anaerobi.  lichidul este serocitrin. fiind datorată însămânţării pleurei dintr-un proces de vecinătate: pneumonii şi bronhopneum. inchistate de mezoteliom) g) TC h) Biopsia pleurală . evoluând către empiem. sugestiv când se surprinde virajul tuberculinic.. bogat în fibrină.  febră în platou (la bătrâni fără febră dar cu alter. gen.în PL. Este mai frecventă la tineri. anemie. pleur.  stare generală alterată. abcese pulmonare. dif. nediagnosticate. tuse iritativă. persistente. frisoane. IDR la PPD.  VSH mult crescut. inapetenţă) sau acut (70% din cazuri) cu febră. concomitent cu un sancru de inoculare subpleural. bronsiectazii sau abcese subfrenice ce se deschid în pleura diafragmatică. gram negativi. Pleurezia purulentă (empiemul) În 75% din cazuri este secundară.sau metapneumonică Pleurezia parapneumonică  însoţeşte procese infecţioase parenchimatoase (pneumonii sau abcese pulm. insidios. cu unele focare evolutive însoţind o leziune parenchimatoasă.e) Bronhoscopie f) Ecografie toracică ( pt.  Puncţia biopsie pl: foliculi TBC în 80% din cazuri. exsudat. Tablou clinic:  debut acut cu dureri toracice intense. cu predominenţa limfocitelor (90-95%)!! paucibacilar. Debutul poate fi lent. leucocitoză cu neutrofilie. lizozim pleural crescut. cu semne de impregnare bacilară (astenie fizică. junghi toracic. când se suspicionează neoplasm sau TBC. Pleurezia para. cu predominanţa neutrofilelor (60-80%).). TIPURI PARTICULARE DE PLEUREZII: Pleurezia tuberculoasă Poate apărea în orice fază a evoluţiei TBC. de obicei în cantitate medie. mai frecvent det. st. subfebră. nocturne.

 septicemie. hemoragic sau serocitrin Semne de TVP la membrele inferioare  Junghi toracic. CAPD TBC parapneum. şoc toxico-septic. fungice neoplazice TEP boli colagen: LES. cremos. pres. coloid-osmotice. opacitate cu caract.rev.35% din cazuri o Meta pulmonare (sân. adesea bilateral (DR>STG). subfebră.exemple: • • • • • insuficienţa cardiacă congestivă. SS. la care se asociază scăderea pres. verzui. lichidian !! Empiemele au tendinţă rapidă la închistare Puncţia pleurală  lichid purulent. Nefrotic (20% caz) prin scăd. trecerii lichidului de ascită printrun defect diafragm. Caracteristici: o abundent şi se reface rapid după puncţie. PR.exemple: • • • • 5 . cu miros uneori fetid !! Complicaţii  fistula pleuro-bronşică sau pleuro-parietală. de diferite culori (gălbui. sd. limfatice. Pleureziile neoplazice Etiologie o Neopl. sau prin can. o limfocite crescute în lichid şi celule neoplazice. stomac. şi eozinofile  Aspect radiologic sugestiv TRANSUDATE . pleural în 5-10% din cazuri dat. hemoptizie  Lichid exsudat cu ht.. virale. maroniu). anemie. ciroza hepatică decompensată . Pleurezia din infarctul pulmonar   Lichid serohemoragic. Pulmonar . denutriţie. coloid – osmotice. RAA EXSUDATE . pancreas) o o o Limfoame maligne Mezoteliomul malign lichid hemoragic în 50% din cazuri.

iritativă. cianoză şi dispnee în caz.evol. astm. frecaturi pleurale. bronsiectazie din apropierea pleurei. unui traum. dimin. vocale şi a MV. tracţionarea mediastinuui de partea afectată în pahipl. (aerul se resoarbe rapid şi PL. prin perforarea necrotică în caz de abces pulmonar sau TBC!!!  prin ruperea unei bule de emfizem situată în vecinătatea pleurei în emfizemul pulmonar.aerul trece doar în inspir.  terapeutic (artificial).o -Sd. submatitate la percuţie. cu creşterea pres. cianoză.pătrunderea aerului în cavitatea pleurală CLASIFICARE:Pneum.de inspir profund.tend. de patr. uneori depuneri calcare. întinse. închis deschis cu supapă . la cronicizare . ascensiunea hemidiafr. 6 . Meigs: tumora ovariană benignă Sindromul de simfiză pleurală Reprezintă îngroşarea foiţelor pleurale asociată cu o simfiză (lipirea lor). rezultând colabarea completă a PL După modul de producere:   traumatic prin plagă penetrantă toracică. toracic sau pneumotor CLINIC          jenă dureroasă sub formă de tracţiune toracică. aerului din PL. intrapleurale. Obiectiv: retracţia hemitoracelui afectat în pahipl. pahipleuritelor întinse cu insuf. retracţii de spaţii IC. ca o consecinţă a unei pleurezii serofibrinoase sau purulente. vibr. debut brusc după efort minim sau în repaus. Clinic. revine la perete) . cu: o durere toracică violentă acc. o tuse seaca. o anxietate.orif. întinse. Sindromul de pneumotorax . se ănchide rapid .  efracţia pleurei viscerale şi pătr. o dispnee. Radiologic: îngroşări pleurale. fav. resp. BPOC.

după golire. a matităţii cardiace şi a ficatului. exagerate. Caverna . o hipersonoritate la percutie. bronşic corpi străini intrabronşici stenoze TBC dopuri de secreţii compresii pulm. Întâmplător. radiologică întâlnit în:  TBC ulcero-cazeoasă. tahicardic. repetitive. o PL. Examen radiologic: o importanţă majoră. Examen obiectiv: o pacient anxios. pneumonie abcedată. pleurezie masivă. clinic în cavernele mari corticale. palid. dg. Sindromul cavitar .abolite. o suflu cavitar. o ampliaţii costale reduse sau abolite. o vv. sd. Sindromul de atelectazie pulmonară . pneumotoraxul mut clinic. tumori. Cauze:    neopl.   7 . o evid.se datorează resorbţiei parţiale sau totale a aerului alveolar datorită unor cauze mecanice. mediastinale. RX în primul rând. cu nuanţă găunoasă. abces pulm.deplasarea org. apare colabat. o vv. IC largite. diminuat/absent. în pneumotorax. neoplasm pulm.     Clinic o tuse cavernoasă cu hemoptizii mici. cea mai frecventă cauză. de condensare cu tracţiunea organelor din jur spre partea bolnavă.pierdere de parenchim pulmonar cu expresie clinică.Poate fi si dg la un ex. În pneumotoraxul masiv . o MV. RX. ulcerat. cel mai des prin obstrucţie bronşică. cu sp. separat de peretele toracic printr-o zonă de hipertransparenţă (lipsita de desen pulmonar). o timpanism la percuţie. o hemitorace bombat.rar întâlnit. chistul hidatic pulm.

diminuat/abolit. abolite total/parţial. 8 . îngustate cu mediastin tracţionat spre partea bolnavă (se obs. pseudocavitar când bronhia nu este complet obstruată. tracţiunea traheei) iar diafragmul ascensionat Sd. cu adâncirea fosei supraclaviculare de partea bolnavă.  reducerea amplitudinii excursiilor costale.   hipoventilaţie alveolară în decubit prelungit cauze reflexe în intervenţii chir. Examen radiologic:  opacitate omogenă ce ocupă un segment sau un PL. îngustarea spaţiilor IC.  matitate la percuţie. Persistenţa obstrucţiei bronşice duce la suprainfectarea zonei şi la fibroză pulmonară. de lob mediu:  opacitate persistentă prin atelectazie determ. Simptome: dureri toracice tuse cu/fără expectoraţie dispnee febră în caz de suprainfectare    Examen obiectiv:  hemitorace afectat mai mic.  posibil sd.  MV.  vv. pe abdomen sau torace. întreg  sp. limf. IC. de compresia extrinsecă a bronhiei lobului mediu de către gg. pribronşici în cadrul neoplasmului bronşic sau TBC.