Sindromul lichidian pleural (liber în marea cavitate pleurală) Definiţie: sindrom clinic şi radiologic produs prin acumularea de lichid

în cavitatea pleurală, confirmat prin puncţie pleurală. Lichidul pleural normal (5-10 ml în spaţiu pleural), sub forma unei lame fine de 0,02 mm rezultă din transsudarea şi resorbţia permanentă la nivelul ambelor foiţe pleurale, conform forţelor Starling (90% se resoarbe prin limfatice). Mecanisme etiopatogenice: alterarea echilibrului presiunilor la nivelul pleurei, conform legii Frank-Starling:  Creşterea presiunii hidrostatice capilare  Scăderea presiunii coloid-osmotice capilare  Creşterea permeabilităţii capilare  Tulburarea drenajului limfatic TABLOU CLINIC: Debutul: poate fi insidios sau brusc, cu predominenţa durerii toracice în pleureziile para şi metapneumonice. Simptome generale: febră, transpiraţii profuze, astenie, scădere ponderală. Simptome :

1. Durerea (junghiul pleural):
 apare prin iritaţia pleurei parietale;  adesea precede instalarea revărsatului pleural;  este vie, intensă, împiedicând pacientul să doarmă pe partea bolnavă;  prezentă de obicei în pleureziile de cauză inflamatoare (transsudatele se însoţesc rar de durere);  pe măsura acumulării lichidului pleural, durerea diminuă până la dispariţie;  colecţiile pleurale mici şi pleureziile închistate pot fi asimptomatice.

2. Dispneea, funcţie de:
 cantitatea revărsatului pleural;  rapiditatea instalării sale;  starea plamânului subiacent şi contralateral. Revărsatele pleurale mari pot fi bine tolerate dacă se instalează lent şi starea pămânului contralateral este bună.

3. Tusea:
 iritativă, declanşată de schimbarea poziţiei;  seacă, chintoasă. EXAMENUL OBIECTIV: a) Inspecţia toracelui Decubitul pleureticului: la început stă pe partea sănătoasă, din cauza durerii, apoi va sta pe partea bolnavă pentru ca plămânul sănătos să supleeze funcţia plămânului afectat. Asimetrie toracică (lichid peste 1500 ml) prin bombarea hemitoracelui bolnav.

b) Palpare:
 diminuarea / abolirea vibraţiilor vocale, în funcţie de cantitatea de lichid;  reducerea ampliaţiilor toracice de partea afectată.

c) Percuţie: 1

 lichid 400-500 ml – submatitate. Când există sdr. care dispare odată cu acumularea lichidului şi reapare la retragerea acestuia. poate dispărea timpanismul din spaţiul Traube şi poate deplasa matitatea hepatică sub rebordul costal.  terapeutic: – – TEHNICA: evacuatorie când lichidul este în cantitate mare şi comprimă plămânul.  300 – 400 ml lichid: voalarea sinusului costodiafragmatic. razant cu marginea superioară a coastei inferioare.  revărsate pleurale medii (peste 500 ml) dau matitate cu limita superioară descriind o linie curbă (Demoiseau) – începe posterior de la coloana vertebrală. matitatea ocupă întreg hemitoracele. merge în sus până la linia axilară posterioară .  < 200 – 300 ml lichid: vizibil în decubit lateral. Acul se introduce perpendicular. 7 I. spălături pleurale şi administrarea de medicamente intrapleural. revărsate pleurale mici (sub 400 ml) nu se decelază la percuţie. lichidul se va aşeza în poziţie declivă: suflu pleuretic (dulce.  sedare şi anestezie locală. timp expirator mai pronunţat) pectrilocvie afonă (transmiterea vocii şoptite) egofonie (timbru ascuţit şi tremurat al vocii). INCIDENTE: 2 . diafragmatice.opacităţi interlobare. Pleurezii abundente: • • d) Auscultaţia :  diminuarea / abolirea MV. pe peretele lateral toracic. de elecţie LAP sau L scapulară în sp. determinând dispnee accentuată.  > 500 ml lichid: limita superioară a opacităţii lichidiene este cu concavitatea superioară mergând în sus Pleurezii închistate .  frecătura pleurală în perioada iniţială. de condensare pulmonară subiacentă lichidului: • • • INVESTIgAŢII PARACLINICE: Examenul radiologic Dacă lichidul este liber în cavitatea pleurală.. apoi coboară anterior.C. laterotoracice (confuzie cu neoplasme) ⇒ ”tumora fantomă” din insuficienţa cardiacă congestivă. se percută pentru a alege locul de puncţie în plină matitate.  poziţie sezândă cu braţul ridicat pe cap pentru a lărgi spaţiile I.. Puncţia pleurală SCOP:  diagnostic – stabilirea etiologiei revărsatului lichidian.C.

examen de spută (BK. infarct pulmonar. pneumonii. iar în exsudate există întotdeauna un proces patologic pleural.utile pentru stabilirea etiologiei RLP. neopl.5 3 . opalescent sau chilos: traumatisme ale ductului toracic.  pneumotorax. pulm.  lezarea pachetului vasculo-nervos ( durere vie.lichid hemor Leucocite < 1000/ml . purulent: supuraţii pulmonare. colagenoze. pancreatită.000/ ml . Hodgkin. PR. ruperea acului de puncţie.  sincopă vagală (reflex pleuro-coronarian).  emfizem subcutanat.lichid serohemor > 100. c) Examene biochimice pentru precizarea calităţii de transudat sau exudat .. serohem sau hemor: neopl. neopl. d) Examen bacteriologic. virale.6 < 0. serofibrinos: TBC.000/ml . LES./Gl plasm Lipide crescute în chilotorax Amilaze crescute în pancreatita acută În transudate. acumularea lichidului pleural se datorează creşterii presiunii hidrostatice sau scăderii presiunii oncotice. TBC.6 1/ >2/ 3 EXSUDAT > 3g/dl > 0.) < 3 g/dl < 0.transudat > 10. parapneumonică  Celule neoplazice Eozinofile 10-20% în TEP. b) Examenul citologic > 10.. Examenul lichidului pleural a) Aspectul macroscopic           Hematii seros: transudate cardiace sau renale.exsudat Limfocite PMN > 90% în pleurezia TBC > 80% pleur. LDH pleural LDH pleur/LDH plasm Gl pleur.  însămânţare septică în timpul puncţiei. blocaj limfatic (lip>5g%). panarterită nodoasă. TRANSUDAT Proteine totale Ppleurale/ Pplasm.000/ml . nevralgică).5 > 200 > 0.5 < 200 < 0.

frisoane. Tablou clinic:  debut acut cu dureri toracice intense. Este mai frecventă la tineri. leucocitoză cu neutrofilie. subfebră. Lichid pleural: serocitrin..sau metapneumonică Pleurezia parapneumonică  însoţeşte procese infecţioase parenchimatoase (pneumonii sau abcese pulm.  apare la câteva zile după instalarea pneumoniei. lizozim pleural crescut. exsudat. transp. anaerobi.e) Bronhoscopie f) Ecografie toracică ( pt. st.). persistente. purulent. sugestiv când se surprinde virajul tuberculinic. TIPURI PARTICULARE DE PLEUREZII: Pleurezia tuberculoasă Poate apărea în orice fază a evoluţiei TBC. Pleurezia purulentă (empiemul) În 75% din cazuri este secundară. junghi toracic.). Debutul poate fi lent. când se suspicionează neoplasm sau TBC. Paraclinic:  RX pulm. inapetenţă) sau acut (70% din cazuri) cu febră. Pleurezia metapneumonică  apare după o pneumopatie ac şi evoluează frecvent spre empiem. fiind datorată însămânţării pleurei dintr-un proces de vecinătate: pneumonii şi bronhopneum. de stafilococi. anemie. cu semne de impregnare bacilară (astenie fizică. abcese pulmonare. Pleurezia para. dar se poate transf.  stare generală alterată. cu predominenţa limfocitelor (90-95%)!! paucibacilar.   • • glucoza scazută. cu unele focare evolutive însoţind o leziune parenchimatoasă.în PL. bogat în fibrină. inchistate de mezoteliom) g) TC h) Biopsia pleurală . mai frecvent det. concomitent cu un sancru de inoculare subpleural. cu predominanţa neutrofilelor (60-80%). pleur. tuse iritativă. dif. IDR la PPD. nediagnosticate.  tuse iritativă.  VSH mult crescut.  lichidul este serocitrin. Examen radiologic 4 . gram negativi. evoluând către empiem. de obicei în cantitate medie. nocturne. bronsiectazii sau abcese subfrenice ce se deschid în pleura diafragmatică.  febră în platou (la bătrâni fără febră dar cu alter. insidios. gen.  Puncţia biopsie pl: foliculi TBC în 80% din cazuri.

sau prin can. Nefrotic (20% caz) prin scăd. cu miros uneori fetid !! Complicaţii  fistula pleuro-bronşică sau pleuro-parietală. hemoptizie  Lichid exsudat cu ht. hemoragic sau serocitrin Semne de TVP la membrele inferioare  Junghi toracic.35% din cazuri o Meta pulmonare (sân. maroniu). Caracteristici: o abundent şi se reface rapid după puncţie. o limfocite crescute în lichid şi celule neoplazice.exemple: • • • • 5 . stomac. opacitate cu caract. denutriţie.. coloid-osmotice. lichidian !! Empiemele au tendinţă rapidă la închistare Puncţia pleurală  lichid purulent. SS. anemie. Pleurezia din infarctul pulmonar   Lichid serohemoragic. adesea bilateral (DR>STG). PR. subfebră. pleural în 5-10% din cazuri dat. sd.rev. Pleureziile neoplazice Etiologie o Neopl. fungice neoplazice TEP boli colagen: LES. trecerii lichidului de ascită printrun defect diafragm.  septicemie. Pulmonar . pancreas) o o o Limfoame maligne Mezoteliomul malign lichid hemoragic în 50% din cazuri. la care se asociază scăderea pres. limfatice. CAPD TBC parapneum. şi eozinofile  Aspect radiologic sugestiv TRANSUDATE . verzui. ciroza hepatică decompensată . RAA EXSUDATE . virale. cremos. coloid – osmotice. şoc toxico-septic.exemple: • • • • • insuficienţa cardiacă congestivă. de diferite culori (gălbui. pres.

Obiectiv: retracţia hemitoracelui afectat în pahipl. o anxietate. tracţionarea mediastinuui de partea afectată în pahipl.orif. o tuse seaca. prin perforarea necrotică în caz de abces pulmonar sau TBC!!!  prin ruperea unei bule de emfizem situată în vecinătatea pleurei în emfizemul pulmonar. ca o consecinţă a unei pleurezii serofibrinoase sau purulente. Clinic. cianoză şi dispnee în caz. dimin.evol. Sindromul de pneumotorax . uneori depuneri calcare. iritativă. BPOC. (aerul se resoarbe rapid şi PL. revine la perete) . astm. bronsiectazie din apropierea pleurei. vibr. aerului din PL. Radiologic: îngroşări pleurale. submatitate la percuţie. pahipleuritelor întinse cu insuf.  terapeutic (artificial). închis deschis cu supapă . unui traum. 6 . la cronicizare .tend. frecaturi pleurale. cu creşterea pres. retracţii de spaţii IC. întinse. întinse.o -Sd. toracic sau pneumotor CLINIC          jenă dureroasă sub formă de tracţiune toracică.aerul trece doar în inspir. vocale şi a MV. debut brusc după efort minim sau în repaus. ascensiunea hemidiafr. resp. fav.pătrunderea aerului în cavitatea pleurală CLASIFICARE:Pneum. cu: o durere toracică violentă acc.de inspir profund. se ănchide rapid . de patr. intrapleurale. cianoză. rezultând colabarea completă a PL După modul de producere:   traumatic prin plagă penetrantă toracică. o dispnee. Meigs: tumora ovariană benignă Sindromul de simfiză pleurală Reprezintă îngroşarea foiţelor pleurale asociată cu o simfiză (lipirea lor).  efracţia pleurei viscerale şi pătr.

o timpanism la percuţie. palid. cea mai frecventă cauză. IC largite. o ampliaţii costale reduse sau abolite. Sindromul cavitar . Examen radiologic: o importanţă majoră.rar întâlnit. radiologică întâlnit în:  TBC ulcero-cazeoasă. RX în primul rând.     Clinic o tuse cavernoasă cu hemoptizii mici. dg. o PL.   7 .se datorează resorbţiei parţiale sau totale a aerului alveolar datorită unor cauze mecanice. Sindromul de atelectazie pulmonară . Cauze:    neopl. după golire.pierdere de parenchim pulmonar cu expresie clinică. clinic în cavernele mari corticale. cu nuanţă găunoasă. chistul hidatic pulm.deplasarea org. o vv. repetitive. diminuat/absent. tahicardic. apare colabat. exagerate. ulcerat. cel mai des prin obstrucţie bronşică. sd. Caverna . bronşic corpi străini intrabronşici stenoze TBC dopuri de secreţii compresii pulm. a matităţii cardiace şi a ficatului. o evid.Poate fi si dg la un ex. o MV. Întâmplător. neoplasm pulm. o vv. Examen obiectiv: o pacient anxios. RX. o suflu cavitar. pneumotoraxul mut clinic. tumori. mediastinale. pneumonie abcedată. de condensare cu tracţiunea organelor din jur spre partea bolnavă. cu sp.abolite. În pneumotoraxul masiv . separat de peretele toracic printr-o zonă de hipertransparenţă (lipsita de desen pulmonar). o hipersonoritate la percutie. pleurezie masivă. o hemitorace bombat. în pneumotorax. abces pulm.

îngustate cu mediastin tracţionat spre partea bolnavă (se obs.  matitate la percuţie. 8 . diminuat/abolit. de lob mediu:  opacitate persistentă prin atelectazie determ. Persistenţa obstrucţiei bronşice duce la suprainfectarea zonei şi la fibroză pulmonară. Simptome: dureri toracice tuse cu/fără expectoraţie dispnee febră în caz de suprainfectare    Examen obiectiv:  hemitorace afectat mai mic. de compresia extrinsecă a bronhiei lobului mediu de către gg. întreg  sp. pribronşici în cadrul neoplasmului bronşic sau TBC. limf. tracţiunea traheei) iar diafragmul ascensionat Sd.  reducerea amplitudinii excursiilor costale. cu adâncirea fosei supraclaviculare de partea bolnavă.   hipoventilaţie alveolară în decubit prelungit cauze reflexe în intervenţii chir. pe abdomen sau torace.  vv. îngustarea spaţiilor IC. Examen radiologic:  opacitate omogenă ce ocupă un segment sau un PL.  MV.  posibil sd. pseudocavitar când bronhia nu este complet obstruată. IC. abolite total/parţial.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful