Rapel Anatomo-Fiziopatologic

Seroasa compusa din doua foite

Pleura parietala
Pleura viscerala
Creeaza un spatiu virtual Spatiul pleural

Acopera tot plamanul pina la nivelul hilului

Formeaza ligamentul triunghiular
Patrunde la nivelul scizurilor
Vascularizatie arteriala pleura viscerala : arterele

bronsice
Vascularizatie arteriala pleura parietala : arterele
intercostale, mamare interne
Drenaj limfatic: parietal-pori, lacune, retea
limfatica submezoteliala,visceral- lipsit de lacune
si pori;
Inervatie senzitiva : numai la nivel parietal

Pleura parietala
Pleura viscerala

Structura si functia pleurei

Formata din celule mezoteliale (strat monocelular la suprafata

pleurei parietale si viscerale)

Membrana bazala Tesut interstitial submezotelial
Asigura alunecarea intre plaman si peretele toracic
Rol
Participa in raspunsul organismului la agresiunile locale

infectii, inflamatie, tumori, particule inhalate (azbest)

Recrutare celule imune

Regleaza coagularea, fibrinoliza intrapleurala
Participa la drenajul lichidului pleural si a produsilor de degradare

 Rol mecanic: cavitatea pleurala este virtuala (<30 ml lichid pleural)

Transmite instantaneu variatiile de volum ale cutiei toracice la plaman
Participa la distribuirea unifrorma a presiunii negative
Previne colapsul alveolar

Este o membrana semipermeabila (mai ales la nivel parietal)

Pleura parietala are un rol cheie in resorbtia lichidelor si a proteinelor de la

nivel pleural
Lichidul pleural are rol de lubrifiant
Produs in cantitate mica - 0,15 ml/kg/h (partea superioara)
Reabsortie rapida la nivel parietal (300 600 ml/zi)
Predominant la nivelul limfaticelor parietale (la baze) = porii Wang

In pleura persista o cantitate foarte mica de lichid ( 0,3 ml/kg )

Dezechilibrul intre productie si reabsobtie creaza pleurezia

Cum apare un epansament pleural ?

Pleura normala (Pleurezii transudative sarace in proteine)
Cresterea presiunii hidrostatice (incarcare hidrica)
Cresterea presiunii la nivelul interstitiului pulmonar (Insuficienta cardiaca stg)
Cresterea presiunii negative intrapleurale (atelectazie)
Scaderea presiunii oncotice capilare (hipoalbuminemie, sdr nefrotic)
aspirare de lichid din peritoneu ascita (canalele Ranvier)

Pleura patologica (pleurezii exsudative bogate in proteine)

Cresterea permeabilitatii capilare
Scaderea capacitatii de reabsorbtie (pahipleurita)
Blocaj limfatic la nivel pleural (sechele radiotherapie) sau mediastinal
Leziuni inflamatorii sau neoplazice

Semne clinice
Circumstante de descoperire
Rareori fortuit

Durere basitoracica (junghi) care creste la inspir profund sau tuse si

blocheaza respiratia (= pleura patologica)
Absenta in transudate !!!

Dispnee: - intensitatea este prost corelata cu volumul epansamentului

pleural;
- este dependenta de gradul de afectare anterioara a parenchimului
pulmonar;
Tuse seaca , persistenta - la schimbarile de pozitie

Semne generale in functie de etiologie

Febra
Transpiratii
Alterarea starii generale

Examenul clinic
Tripticul Sdr pleuritic
Abolirea vibratiilor vocale
Matitate neta la percutie ( lemnoasa ) decliva
Abolirea sau diminuarea murmurului vesicular

Diminuarea excursiilor costale sau imobilitatea hemitoracelui

Suflu pleuretic (marginea sup)
Egofonie
SEMNELE POT LIPSI SAU SUNT DISCRETE:
Pleurezii mici
Pleurezii inchistate

Ex Radiologic

Radiografie standard fata profil stg

Pleurezie libera (neinchistata)

Opacitate foarte densa, omogena, ce impinge

medistinul si uneori diafragmul (cupola inversata)

Disparitia limitei cupolei diafragmatice (si a

cordului pe stg (semnul siluetei)

FARA bronhograma aerica
Diagnostic : atelectazie totala
Mobila cu pozitia bolnavului
!!! Asocierea pleurezie - atelectazie

In pleurezii de abundenta medie

Curba lui Damoiseau

Imagine nesistematizata

Pleurezii diafragmatice sau subpulmonare

Pseudo ridicare a cupolei diafragmatice
Pe stanga, cresterea grosimii diafragmului la peste 15 mm

Pleureziile inchistate sau cloazonate

Rezulta prin simfiza celor doua foite pleurale
Utilitate +++ a cliseului de profil

In cazurile dificile
Mobilitate in functie de pozitie
Pleureziile mici = numai pe profil

- 100-200 ml lichid apar pe profil, pe Rgf de fataacumulare de 300-500ml lichid pt opacifierea sinusurilor costodiafragmatice;

Cliseu in decubitus lateral (incidenta lui Mller +/- Trendelenbourg )

- ecografia pleurala ocupa un rol important;
CT ++++

Ecografie
pleurala +++
- Ecoghidajul creste in mod semniicativ succesul
aspiratiei pleurale si reduce riscul punctiei de
organ;
- Ecografia detecteaza lichidul pleural cu septuri de
fibrina cu o acuratete superioara examenului CT;
- Ecoghidajul reduce incidenta pneumotoraxului
iatrogen secundar toracentezei;
- Este usor si ieftin de efectuat
intr-un serviciu de specialitate ;
aceste avantaje se pierd cand
locul punctionarii este marcat
(X marks the spot)

Epansamentele mixte
Imagini hidroaerice

Distinctie intre abces pulmonar si hidropneumotorax =

semnul lui Bernou (raport inaltime/latime)

RX fata si profil
CT++

Tomodensitometria (CT)
Are o utilitate limitata in evaluarea epansamentelor pleurale

lichidiene;
Prezenta lichidului in cantitate mare nu permite o evaluare

corecta a parenchimului pulmonar;

Permite detectia placilor pleurale(calcificate) si un bilant

mai precis decat pe Rx toracica a leziunilor parenchimatoase

pulmonare si mediastinale;
Poate evalua mult mai corect plasarea tuburilor de dren;

Diagnostic diferential
Atelectazie completa
NU SUNT ABOLITE VIBRATIILE VOCALE
Rx: atractia mediastinului

Pahipleurita (CT +++ sau echo +)

Pleureziile interlobare sau inchistate opacitati

parenchimatoase (CT+++)
Paralizie frenica (epansament subpulmonar)

Punctie pleurala
Confirma pleurezia
Poate da dg definitiv in 20 % din cazuri
Orienteaza diagnosticul in 55 % din cazuri;
Permite distinctia intre transudat si exsudat in 95 % din cazuri .

Indicatii:
Orice pleurezie fara diagnostic cert

Contraindicatii: (relative pt cei cu experienta)

Boli hemoragice
Leziuni de continuitate ale pielii
Tratament anticoagulant
Ventilatie Asistata
Pleurezii minime
Pleurezii de origine cardiaca (Atentie sindrom Contarini !!!)

Complicatii:
pneumotorax/ hemoragii intrapleurale/ infectie secundara a
lichidului pleural

Tehnica
Ac Boutin sau un cateter sau ac

se seringa
Anestezie locala
Pozitionarea pacientului esentiala
Reperaj echografic util
Ideal:
Posterior
Sub virful scapulei
Anterior NICIODATA sub mamelon

Ce trebuie prelevat:
Numaratoare si formula limfocitara
Pe lama sau pentru automat (hemoleucograma)

Examen citologic (Anapat)

lichid pe Anticoagulant sau
etalare directa si fixare cu alcool 50
Microbiologie (nu sistematic)
Cultura (medii de cultura pt HC)

Biochimie
Proteine - albumine ( + cele din sange in aceeasi zi )
Glucoza (+/- Bilirubina - Colesterol - Amilaza - Ac.

hialuronic alti markeri)

Trei intrebari in fata unei pleurezii

1. Trebuie sa punctionam pleurezia ?
In marea majoritate a cazurilor DA
DOAR DACA
Pleurezii minime (<10 mm in Mller) ; 10-15 mm ghidaj

Echo
Insuficienta cardiaca evidenta DOAR DACA

Lichid unilateral
Absenta cardiomegalie
Dureri pleurale
Hipertermie
Absenta ameliorarii dupa tratament corect condus

2. Este un exsudat sau un transudat ?

3. Care este etiologia exsudatului ?

Exsudat- transudat
Criteriile lui LIGHT
Este un transudat DACA
Proteine pleurale < 30 g/l sau proteine pleurale/proteine serice

<0,5

SI
LDH pleural < 2/3 din valoarea superioara normala SAU
LDH pleural / LDH sric < 0,6/ LDH pleural< 200UI

Unii autori au propus : colesterol - albumina - bilirubina

IN TOATE CELELALTE CAZURI este un exsudat
Criterii valabile la prima punctie !!!

Diagnosticul etiologic
Antecendentele
Expunere profesionala (Azbest)
Tratamente anterioare
Semnele clinice
durere sau nu
Mod de debut

Examenul radiologic (ecografie, CT)

Examenele complementare (Cord, ficat)

Diagnosticul etiologic
Aspectul macroscopic al lichidului
Lichid clar: transudat sau exsudat (pH <7.2 = purulent in
scurta vreme!!!)
Lichid tulbure sau purulent : pleurezie purulenta
sinonime empiem, piotorax
Lichid hemoragic
Hematocrit < 14% = hematic = > malignitate posibila
60 % din lichidele hematice sunt maligne
60 % din pleureziile maligne au lichid hematic

Hematocrit > 14 % (sau 40% din Ht sistemic) = hemotorax

ALTE ETIOLOGII
Lichid laptos : chilotorax sau pseudochilotorax
Lichid verzui - pleurezii reumatoide
Lichid brun- aspergiloza
Lichid maroniu inchis ( ciocolata )- abces amibian
Lichid foarte vascos (acid hialuronic = mesotheliom= rarisim)
Miros putrid - infectie cu anaerobi

Diagnosticul (exsudat) e dat de

biopsia pleurala !!

Biopsie oarba (Ac Abrams, Cope sau Castelain)

DACA SI NUMAI DACA exista o suspiciune de tuberculoza
In toate celelalte cazuri biopsie prin toracoscopie- inspectia

intregii cavitati toracice, identificarea leziunilor si biposia

dirijata a acestora

In <4% din cazuri fara diagnostic = supraveghere

Algoritm de diagnostic in epansamente pleurale unilaterale

Istoric, Examen clinic, Rgf.

DA

Ex. clinic sugereaza un transsudat (insuf.

hepatica, hipoalbuminemie, dializa)

Ttm.
etiologic

NU
Adresare pneumolog
Toracenteza (eco-ghidata)
Laborator: citologie, proteine, LDH, pH,
coloratie Gram, cultura si antibiograma

NU
Transsudat?

DA

Ttm.
etiologic

NU
DA

Analiza lich. pleural + Ex. clinic

sugereaza diagnosticul?

Ttm.
corespunzator

NU
CT toracic cu subst. de contrast
Toracoscopie cu anest. locala
sau
Toracoscopie videoasistata

Biopsie pleurala ghidata radiologic

+/- tub de drenaj toracic
(simtomatic)
Stabilirea
diagnosticului

NU
Reconsiderare diagnostic: TB, Insuf. cardiaca,
Limfom, Asteptare+Reevaluare

DA

Ttm.
corespunzator

Rezolvat

DA

STOP

Spectrul etiologic al pleureziilor

transudative

Spectrul etiologic al pleureziilor

exsudative

Pleureziile tumorale
Pleureziile metastatice
Instalare progresiva in mai multe saptamani
Alterarea starii generale dureri toracice
Cancerul primitiv cunoscut sau nu (in 5% nu poate fi
identificat)
Carcinomul pulmonar
Cancer de san
Limfoamele
cancer ovarian
cancer esofagian
cancer colon
cancer renal

75% din cazuri

Caracteristici
Epansament aproape intotdeauna abundent si recidivant (rapid)
Dupa evacuare se poate observa o ingrosare neregulata a pleurei (CT mult mai util )
Poate fi insotit de alte imagini pulmonare (leziuni primitive sau metastatice) leziuni

costale

Lichid serohematic uneori citrin

Formula leucocitara nespecifica*
Citologie utila in cel mult 40% din cazuri dar in general insuficienta (biopsie

necesara)
Biopsia oarba are un randament scazut (<50%)

Marcheri tumorali : utilitate modesta (nu se indica in practica)

CA125 ovar
CA 153 san
ACE- adenocarcinom
Mesotelina
Acid hialuronic( >o,8-1mg/ml- mezoteliom malign)

Mezoteliom pleural malign

Tumora primitiva a pleurei care se dezvolta din celulele mezoteliale
Apare dupa 60 de ani
Predomina la barbati
>60 % din cazuri au o expunere la azbest in urma cu 20-30 ani

asimptomatic la inceput, deseori dureros in stadiile avansate

Radiologic pleura festonata (nespecific) ,atingere difuza
Lichid citrin sau serohematic bogat in acid hialuronic (15 mg/L)
Citodiagnostic : rentabilitate slaba (25 %)
Permite uneori diagnostic de malignitate dar nu poate pune diagnostic de

mezoteliom

Diagnostic definitiv- biopsie pleurala si stadializare prin toracoscopie

Hemopatii maligne
Hodgkin sau LNH
Stadii avansate
Citologie : lichid limfocitar ; foarte rar celule Sternberg
Biopsii oarbe nerentabile
Toracoscopia +++

Pleurezii asociate cu o tumora

NU sunt neoplazice

Atelectazie
Blocaj limfatic prin invazie mediastinala sau radioterapie
Embolie pulmonara
Parapneumonice (pe obstructie bronsica)
Dg important = pacient poate fi operat !!!

Pleureziile infectioase
Bacteriene
Tablou clinic de pneumonie
Radiologic epansament mic la inceput
Predomina PMN
Punctia pleurala poate aduce dg bacteriologic

Sa nu lasi niciodata soarele sa apuna

pe o pleurezie parapneumonica

Sir William Osler (1849-1919)

Algoritm de diagnostic:
Existenta unui context clinic evocator
Prezenta semnelor clinice si radiologice de

revarsat pleural lichidian ( in asociere cu

semnele clinice de infectie)
Punctie pleurala
- Lichid serocitrin:
- confirmarea naturii exsudative a
lichidului;
- dozare markeri prognostici: glicopleurie,
ph pleural, LDH pleural

Doua categorii
A.Necomplicate

Serocitrine
Examen direct gram negativ
Putin abundente, necloazonate
pH >7.2

B.Complicate
Trebuie drenate
Abundente, frecvent purulente
Examen direct pozitiv sau cultura pozitiva dupa inceperea

antibioterapiei
pH <7.2

Pleurezii virale
Se asociaza unei pneumonii virale
Se pot asocia cu o pericardita
Foarte putin lichid
Formula limfocitara

Pleurezia Tuberculoasa
Pleurezie serofibrinoasa

Diagnostic:
- Pleurezie cu debut acut;

Fie contact recent

- Persoana supusa la factori de risc pt tuberculoza Fie ruperea unui focar
pulmonar (empiem)

Debut progresiv, transpiratii nocturne , febra mare in empiem

IDR negativa frecvent

Lichid serocitrin, formula limfocitara- limfocitoza

marcata;
Examen biochimic: proteine in cantitate mare(>4050g/l), glicopleurie scazuta,
ADA ( adenozin dezaminaza) util >30 UI/l
considerat diagnostic
BK in lichid exceptional (direct <5%) DAR culturi +
in 30% din cazuri
Singura situatie in care biopsiile oarbe sunt utile
BIOPSIILE TREBUIE CULTIVATE
Light arata ca exam AP si cultura in fragmentele

bioptice aduc diagnosticul in aprox 80% din cazuri,

mai ales daca sunt efectuate 2-3 biopsii succesive

Pleurezii tuberculoase
Toracoscopia- metoda cea mai eficienta de obtinere a biopsiilor
Diagnostic:
- Evaluare clinica atenta- factori de risc
- Argumente citologice si bacteriologice;
Pacientii cu pleurezie TB NU au risc de contagiune pt personalul
medical si ceilalti pacienti
Tratamentul- tratament standard al TB Pulmonare
PRO SI CONTRA CORTICOTERAPIEI(0,5mg/kgc/zi- 2-3
saptamani)
Evolutia lenta;
- 6-12 saptamani de tratament inainte de resorbtia completa;
- evacuarea repetata si completa nu reprezinta o necesitate;

Embolia
Pulmonara
Alte
cauze
Clinica emboliei
20% din embolii au un epansament pleural
Lichid putin abundent frecvent serohematic , formula

nespecifica
Exsudat in 80% din cazuri transudat in 20%

Boli de sistem
Lupus (tablou de poliserozita)
Poliartrita reumatoida (glico pleurie foarte scazuta)

Pleurezii medicamentoase (dg de excludere)

Metotrexat
Amiodarona
Fenitoina
Nitrofurantoin
Beta-blocanti

Cele mai prescrise

droguri ce cauzeaza
pleurezii(peste 100
cazuri raportate global)
(http://www.pneumotox.com )

Pleurezii benigne secundare expunerii la azbest

(Dg de excludere)
Mezoteliom !!!

Pleurezii postraumatice
Secundare unei patologii subdiafragmatice
Abces subfrenic
Pancreatita acuta (amilaza, lipaza +++)

Take home messages

Cum apare epansamentul pleural
Clinica pleureziilor
Punctie pleurala- indicatii, contraindicatii,

riscuri
Exsudat vs Transudat (criteriile lui Light)
Diagnosticul etiologic al pleureziilor- conduce
tratamentul

Va multumesc!