Patologie pleurala

Bogdan GRIGORIU

Rapel Anatomo-Fiziopatologic

Seroasa compusa din doua foite

Pleura parietala
Pleura viscerala
Creeaza un spatiu virtual Spatiul pleural

Acopera tot plamanul pina la nivelul hilului

Formeaza ligamentul triunghiular
Patrunde la nivelul scizurilor
Vascularizatie arteriala pleura viscerala :
arterele bronsice
Vascularizatie arteriala pleura parietala :
arterele intercostale, mamare interne
Inervatie senzitiva : numai la nivel parietal

Structura si funcia pleurei

Formata din celule mezoteliale (strat monocelular la suprafata

pleurei parietale si viscerale)
Membrana bazala Tesut interstitial submezotelial
Asigura alunecarea intre plaman si peretele toracic

Rol

Participa in raspunsul organismului la agresiunile locale

infectii, inflamatie, tumori, particule inhalate (azbest)

Recrutare celule imune

Regleaza coagularea, fibrinoliza intrapleurala
Participa la drenajul lichidului pleural si a produsilor de degradare

Rol mecanic: cavitatea pleurala este virtuala (<30 ml lichid pleural)

Transmite instantaneu variatiile de volum ale custii toracice la plaman

Participa la distribuirea unifrorma a presiunii negative

Previne colapsul alveolar

Este o membrana semipermeabila (mai ales la nivel parietal)

Pleura parietala are un rol cheie in resorbtia lichidelor si a proteinelor de la

nivel pleural

Lichidul pleural are rol de lubrifiant

Produs in cantitate mica - 0,15 ml/kg/h (partea superioara)

Reabsortie rapida la nivel parietal (300 600 ml/zi)

Predominant la nivelul limfaticelor parietale (la baze) = porii Wang

In pleura persista o cantitate foarte mica de lichid ( 0,3 ml/kg )

Dezechilibrul intre productie si reabsobtie creaza pleurezia

Cum apare un epansament pleural ?

Pleura normala (Pleurezii transudative sarace in proteine)

Cresterea presiunii hidrostatice (incarcare hidrica)

Cresterea presiunii la nivelul interstitiului pulmonar (Insuficienta cardiaca stg)
Cresterea presiunii negative intrapleurale (atelectazie)
Scaderea presiunii oncotice capilare (hipoalbuminemie, sdr nefrotic)
aspirare de lichid din peritoneu ascita (canalele Ranvier)

Pleura patologica (pleurezii exsudative bogate in proteine)

Cresterea permeabilitatii capilare

Scaderea capacitatii de reabsorbtie (pahipleurita)
Blocaj limfatic la nivel pleural (sechele radiotherapie) sau mediastinal
Leziuni inflamatorii sau neoplazice

Semne clinice

Circumstante de descoperire

Rareori fortuit

Durere basitoracica (junghi) care creste la inspiratia profunda sau tuse si

blocheaza respiratia (= pleura patologica)

Absenta in transudate !!!

Dispnee: proportionala cu importanta epansamentului si cu starea

plamanului subjacent

Tuse seaca la schimbarile de pozitie

Semne generale in functie de etiologie

Febra
Transpiratii
Alterarea starii generale

Examenul clinic

Tripticul Sdr pleuritic

Abolirea vibratiilor vocale

Matitate neta la percutie ( lemnoasa ) decliva
Abolirea sau diminuarea murmurului vesicular

Diminuarea excursiilor costale sau imobilitatea hemitoracelui

Suflu pleuretic (marginea sup)
Egofonie

SEMNELE POT LIPSI SAU SUNT DISCRETE:

Pleurezii mici
Pleurezii inchistate

Ex Radiologic
Radiografie standard fata profil stg

Pleurezie libera (neinchistata)

Opacitate foarte densa, omogena, ce impinge mediastinul si

uneori diafragmul
Disparitia limitei cupolei diafragmatice (si a cordului pe stg)
= semnul siluetei
FARA bronhograma aerica
Mobila cu pozitia bolnavului

In pleurezii de abundenta medie

Curba lui Damoiseau
Imagine nesistematizata

Pleurezii diafragmatice sau subpulmonare

Pseudo ridicare a cupolei diafragmatice

Pe stanga cresterea grosimi diafragmului la peste 15 mm

Pleureziile inchistate sau cloizonate

Rezulta prin simfiza celor doua foite pleurale

Utilitate +++ a cliseului de profil

In cazurile dificile

Mobilitate in functie de pozitie

Pleureziile mici = numai pe profil
Cliseu in decubitus lateral (incidenta lui Mller +/Trendelenbourg ) = depasit, inlocuit de echografie
CT ++++

Ecographie pleurala +++

Epansamentele mixte

Imagini hidroaerice

Distinctie intre abces pulmonar si

hydropneumotorax = semnul lui Bernou
(raport inaltime/latime)

RX fata si profil

CT++

Tomodensitometria (CT)

Da diagnosticul de pleurezie
Densitate hidrica (0 UH)
Permite analiza pleurei si a altor structuri

Dg diferential

Atelectazie completa
NU SUNT ABOLITE VIBRATIILE VOCALE
Rx: atractia mediastinului

Pahipleurita (CT +++ sau echo +)

Pleureziile interlobare sau inchistate opacitati
parenchimatoase (CT+++)
Paralizie frenica (epansament subpulmonar)

Punctie pleurala

Confirma pleurezia
Poate da dg definitiv in 20 % din cazuri
Orienteaza diagnosticul in 55 % din cazuri;
Permite distinctie intre transudat si exsudat in 95 % din cazuri

Indicatii:

Orice pleurezie fara diagnostic cert

Contraindicatii:

Boli hemoragice
Tratament anticoagulant
Ventilatie Asistata
Pleurezii de origine cardiaca (Atentie Contarini !!!)

Tehnica

Ac Boutin sau cateter venos

periferic sau ac hipodermic
Anestezie locala
Pozitionarea pacientumlui esentiala
Reperaj echografic util
Ideal:

Posterior
Sub virful scapulei
Anterior: NICIODATA sub mamelon

Marginea superioara a coastei inferioare

Ce trebuie prelevat:

Numaratoare si formula limfocitara

Examen citologic (Anapat)

lichid pe Anticoagulant sau

etalare directa sau fixare cu alcool 50

Microbiologie (nu sistematic)

Pe lama sau pentru automat (hemoleucograma)

Cultura (medii de cultura pt HC)

Biochimie

Proteine (albumine) si LDH (+ cele din sange in aceeasi zi )

Glucoza, pH (+/- Bilirubina - Colesterol - Amilaza - Ac.
hialuronic alti markeri)

Trei intrebari in fata unei pleurezii

1.

Trebuie sa punctionam pleurezia ?

In marea majoritate a cazurilor DA
DOAR DACA

2.
3.

Pleurezii minime (<10 mm in Mller) ; <15 mm echoghidat

Insuficienta cardiaca evidenta DOAR DACA
Lichid unilateral
Absenta cardiomegalie
Dureri pleurale
Hipertermie
Absenta ameliorarii dupa tratament corect condus

Este un exsudat sau un transudat ?

Care este etiologia exsudatului ?

Exsudat- transudat
Criteriile lui LIGHT
Este un transudat DACA

Proteine pleurale < 30 g/l sau proteine pleurale/proteine serice

<0,5

LDH pleural < 0,6 din valoarea superioara normala SAU

LDH pleural / LDH seric < 0,6

SI

IN TOATE CELELALTE CAZURI este un exsudat

Criterii valabile la prima punctie !!!
Unii autori au propus : colesterol - albumina - bilirubina

Diagnosticul etiologic

Antecendentele

Semnele clinice

Expunere profesionala (Azbest)

Tratamente anterioare

durere sau nu
Mod de debut

Examenul radiologic (CT in special este util)

Examenele complementare (cord, ficat)

Diagnosticul etiologic
Aspectul macroscopic al lichidului
Lichid clar: transudat ou exsudat (pH <7.2 = purulent in
scurta vreme!!!)
Lichid tulbure sau purulent : pleurezie purulenta
sinonime empiem, piotorax
Lichid hemoragic
Hematocrit < 14% = hematic = > malignitate posibila

60 % din lichidele hematice sunt maligne

60 % din pleureziile mlaligne au lichid hematic

Hematocrit > 14 % (sau 40% din Ht sistemic) = hemotorax

ALTE ETIOLOGII
Lichid laptos : chilotorax sau pseudochilotorax
Lichid verzui pleurezii reumatoide
Lichid brun aspergiloza
Lichid maroniu inchis ( ciocolata ) : abces
amibian
Lichid foarte viscos (acid hialuronic =
mesotheliom= rarisim
Miros putrid infectie cu anaerobi

Diagnosticul (exsudate) este dat de

biopsia pleurala !!

Biopsie oarba (Ac Abrams, Cope sau Castelain)

DACA SI NUMAI DACA exista o suspiciune de
tuberculoza

In toate celelalte cazuri biopsie prin toracoscopie

In <4% din cazuri fara diagnostic = supraveghere

Pleureziile tumorale
Pleureziile metastatice
Instalare progresiva in mai multe saptamani
Alterarea starii generale dureri toracice
Cancerul primitiv cunoscut sau nu (in 5% nu poate fi
identificat)

cancer bronhopulmonar (barbati)

cancer de san
cancer esofagian
cancer colon
cancer renal
cancer ovarian.

Caracteristici

Epansament aproape intotdeauna abundent si recidivant (rapid)

Dupa evacuare se poate observa o ingrosare neregulata a pleurei
(CT mult mai util )
Poate fi insotit de alte imagini pulmonare (leziuni primitive sau
metastatice), leziuni costale
Lichid serohematic uneori citrin
Formula leucocitara nespecifica*
Citologie utila in cel mult 40% din cazuri dar in general
insuficienta (biopsie necesara)
Biopsia oarba are un randament scazut (<50%)
Marcheri tumorali : utilitate modesta (nu se indica in practica)

CA125 ovar
CA 153 san
Mesotelina
Acid hialuronic

Mezoteliom pleural malign

Singura tumora maligna primitiva a pleurei.

Apare dupa 60 de ani
Predomina la barbati
>60 % din cazuri au o expunere la azbest in urma cu 20-30 ani
asimptomatic la inceput, dureros in stadiile avansate
Radiologic pleura festonata (nespecific) atingere difuza
Lichid citrin sau serohematic bogat in acid hialuronic (15 mg/L)
Citodiagnostic : rentabilitate slaba (25 %)

Permite uneori dg de malignitate dar nu poate pune dg de mezoteliom

Toracoscopia +++

Hemopatii maligne
Hodgkin ou LNH
Stadii avansate
Citologie : lichid limfocitar ; foarte rar celule
Sternberg = INSUFICIENTA PENTRU DG
Biopsii oarbe nerentabile
Toracoscopia +++

Pleurzii asociate cu o tumora

NU sunt neoplazice
Atelectazie
Blocaj limfatic prin invazie mediastinala sau
radioterapie
Embolie pulmonara
Parapneumonice (pe obstructie bronsica)
Dg important = pacient poate fi operat !!!

Pleureziile infectioase
Bacteriene
Tablou clinic de pneumonie
Radiologic epansament mic la inceput
Predomina PMN
Punctia pleurala poate aduce dg bacteriologic

Doua categorii
A.

Necomplicate

B.

Serocitrine
Examen direct gram negativ
Putin abundente, necloazonate
pH >7.2

Complicate

Trebuie drenate
Abundente, frecvent purulente, cloizonate
Examen direct pozitiv sau cultura pozitiva
pH <7.2

Pleurezii virale

Se asociaza unei pneumonii virale

Se pot asocia cu o pericardita

Foarte putin lichid

Formula limfocitara

Pleurezia Tuberculoasa

Pleurezie serofibrinoasa

Fie contact recent

Fie ruperea unui focar pulmonar (empiem)

Debut progresiv, transpiratii nocturne , febra mare in empiem

IDR negativa frecvent

BK in lichid rar (direct <5%) DAR culturi + in 30% din cazuri

Lichid serocitrin, bogat in proteine , limfocite++ (posibil PMN la inceput)

Singura situatie in care biopsiile oarbe sunt utile

BIOPSIILE TREBUIE CULTIVATE

Alte cauze

Embolia Pulmonara

Boli de sistem

Clinica emboliei
20% din embolii au un epansament pleural
Lichid putin abundent frecvent Serohematic , formula
nespecifica
Exsudat in 80% din cazuri transudat in 20%

Lupus (tablou de poliserozita)

Poliartrita reumatoida (glicopleuria foarte joasa)

Pleurezii medicamentoase (dg de excludere)

Pleurezii benigne secundare expunerii la azbest

(Dg de excludere)
Atentie la un Mezoteliom debutant !!!

Pleurezii postraumatice

Secundare unei patologii subdiafragmatice

Abces subfrenic
Pancreatita acuta (amilaza, lipaza +++)

Transudatele

Protide scazute (<30 sau chiar 20 g/l) putine

celule < 1000/mm3, LDH scazut

Atentie la pacientii care sunt tratati cu

diuretice (poate creste proteinele) dar LDH
ramane scazut

Transudate

Inssuficiuenta cardiaca stanga

Ciroza hepatica

Cel mai frecvent diagnostic

Secundara unei ascite

Dializa peritoneala
Sindrom nefrotic (hipoalbuminemie)
Atelectazii