CHILOTORAXUL

Catedra:chirurgia cardiovasculara si toracica

 DEFINIŢIE

 Chilotoraxul reprezintă un
revărsat pleural secundar
acumulării de lichid
limfatic la nivel pleural.
 Aspectul acestui lichid
este alb-lăptos,
caracteristic.
 ETIOLOGIA CHILOTORAXULUI
Congenital
• Absenţa sau atrezia de canal toracic
• Traumatism al canalului toracic la
naştere
Traumatic
• Traumatisme toracice închise,
asociate cu hiperextensia coloanei
toracice sau fracturi vertebrale
• Traumatisme toracice externe
• Plăgi penetrante la gât şi torace
• Chirurgia esofagului
• Chirurgia cardiovasculară cu
mobilizarea arcului aortic sau arterei
subclavii stângi
• Aortografia translombară
• Tromboza de subclavie (secundară
sondelor şi cateterelor endovasculare)
Obstructiv (de cauză medicală)
• Limfoame mediastinale
• Metastaze ganglionare mediastinale
(în special neoplasm bronşic)
• Boli granulomatoase mediastinale
(tuberculoză,
histoplasmoză)limfadenopatii de
cauză diversă
• Tromboză de venă subclavie stângă
• Ciroză hepatică
• Insuficienţă cardiacă congestivăseveră
• Idiopatic (probabil traumatism minor
prin tuse sau vărsătură)
FIZIOPATOLOGIE

 Chilotoraxul se formează întotdeuna prin extravazarea limfei de la nivelul canalelor

limfatice toracice.
 Grăsimile ingerate şi digerate sunt absorbite la nivel digestiv. De aici, marea
majoritate a grăsimilor sunt transportate în limfă sub formă de chilomicroni. Fac
excepţie acizii graşi cu lanţ mediu (cu mai puţin de 10 atomi de carbon), care sunt
transportaţi prin sângele venos.
 Limfa de la nivel digestiv este colectată în cisterna Chili de unde pleacă canalul
limfatic (toracic).
 Canalul toracic îşi are originea în spaţiul retroperitoneal, la nivelul cisternei
limfatice (reper vertebra L2) şi el urcă în mediastinul posterior, între aortă şi esofag,
până la vărsarea în sistemul venos, la joncţiunea dintre vena jugulară internă
stângă şi subclavie.
 Afectarea canalului toracic:
 DEASUPRA vertebrei T5 produce un chilotorax DREPT
 Leziunile SUB vertebra T5 duc la constituirea unui revărsat STÂNG.
 Chilotoraxul poate fi însă şi BILATERAL, atât prin cauze traumatice, cât şi obstructive.
 Volumul chilului este de 1500-2000 ml/zi, dar fluxul său creşte în cadrul alimentaţiei bogate în
grăsimi.
 Chilul are aspect lăptos, opalescent şi conţine chilomicroni, trigliceride, fosfolipide şi colesterol.
 Volumul revărsatului pleural în chilotorax este important şi toracenteza evacuatoare NU reduce
ritmul reformării lichidului.
 După toracenteze repetate, independent de boala de bază, apar slăbiciune, denutriţie şi
limfopenie, prin pierderea unor mari cantităţi de proteine, grăsimi, vitamine liposolubile şi
electroliţi, conţinute în revărsatul chilos.
 DIAGNOSTIC

 Anamneza
 USG
 Puncţia pleurală
 Examenul de laborator – concentraţia de
lipide mai mare decât în plasmă
 Examene imagistice – radiografii, CT pentru
descoperirea cauzei
 Limfografie
DIAGNOSTIC DIFERENTIAT

 Insuficiență cardiacă congestivă

 Empiem toracic
 Revărsat pleural exudativ
 Hemotorax
 Revărsat pleural malign
 Revărsate pleurale parapneumonice
 Pseudochilotorax
 TORACENTEZA

 TORACENTEZA – pune în evidenţă un lichid lăptos,

gros, alcalin şi fără miros.
 Lăsat liniştit decantează cu un strat superior cremos,
format din chilomicroni.
 Chilul are un efect BACTERIOSTATIC şi se infectează
greu chiar dacă este lăsat la temperatura camerei.
 De asemenea el NU IRITĂ PLEURA.
CONTRAINDICATII

Pacient necompliant sau care refuză procedura;

Infecţii ale peretelui toracic;

Pacienţi aflaţi sub tratament anticoagulant sau indice de protrombină de 1,5 ori mai mare decât valoarea normală;

Trombocitopenii;

Colecţii închistate paramediastinal sau paravertebral ce pot fi în realitate anevrisme aortice;

Hipersensibilitatea la anestezice;

Insuficienţă pulmonară severă datorită emfizemului;

Aritmii cardiace severe;

Echinococoza.
 TORACENTEZA

Înainte de puncţie se identifică marginea superioară a lichidului prin efectuarea unei radiografii toracice faţă şi profil
* Se vor administra cu 10 minute înainte de procedură 0,5-1 mg Atropină subcutanat asociată cu un sedativ.
* Bolnavul va fi aşezat în poziţie şezândă, uşor aplecat înainte, cu braţul de partea hemitoracelui afectat ridicat deasupra
capului pentru a mări cât mai mult dimensiunea spaţiilor intercostale.
* Se badijonează cu alcool iodat
* Se realizează anestezie locală cu Xilină 1 %, dar aceasta este facultativă întrucât durerea este determinată de
străbaterea seroasei şi nu a tegumentelor.
* Se efectuează puncţia cu un ac de 8-10 cm cu diametrul de 1 mm grosime la care este ataşat un robinet cu 2 sau 3 căi
prevăzute cu robinete.
* Puncţia se efectuează razant, pe marginea superioară a coastei inferioare
* Se extrag 20-40 ml de lichid care este trimis la laborator pentru: însămânţare pe medii de cultură, examen bacteriologic
direct, examen citologic şi examen biochimic
CRITERII DE DIAGNOSTIC

• Un conţinut ridicat de trigliceride >110 mg/dl.

• Un conţinut redus de trigliceride (<50 mg/dl) exclude de
obicei diagnosticul de chilotorax.
• Lichidele chiloase conţin puţin colesterol spre deosebire de
cele pseudo chiloase. Valori valabile atât pentru adulţi, cât şi
pentru copii.
• *Conţinutul în trigliceride este puternic influenţat de
alimentaţie!
• Demonstrarea existenţei de chilomicroni → chilotorax,
indiferent de celelalte caracteristici ale lichidului.
TRATAMENT

a.Medical:
- punctii pleurale, repaus, dieta hipolipidica si hipercalorica
- tratamentul afectiunii cauzale (antibiotice, chimioterapie, radioterapie, etc)
b. Chirurgical:
- pleurotomia + tratament medical
- daca pleurotomia este ineficienta timp de 2 saptamani: chirurgia toracoscopica
( ligatura ductului toracic supradiafragmatic ), toracotomia ( ligatura ductului,
anastomoza cap la cap ).
 Pleurodeza--pacienților care continuă să acumuleze lichid în ciuda modificărilor dietei și a toracentezelor
repetate. Pleurodeza poate fi realizată prin instalarea înaltă a unui tub de drenaj toracic prin chirurgie
toracică video-asistată .
 Ligarea canalului toracic--se face folosind chirurgie toracică asistată video și poate fi utilă la pacienții la
care modificarea dietei și pleurodeza au eșuat. Limfedemul este o complicație cunoscută a ligaturii
ductului toracic, dar se rezolvă de obicei după câteva luni din cauza comunicațiilor venoase limfatice
colaterale.
 Embolizarea și perturbarea canalului toracic
 Șunt venos pleuroperitoneal sau pleural. Derivarea lichidului pleural chilos în sistemul venos sau cavitatea
peritoneală poate rezolva, de asemenea, chilotoraxul. Sunt disponibile două tipuri de șunturi
pleuroperitoneale. Șuntul pleuroperitoneal Denver este o pompă activă care necesită pompare manuală,
iar șuntul pleuroperitoneal Le Veen este o pompă pasivă. Principalul avantaj al procedurii de șunt este
reciclarea chilului bogat nutrițional în organism. Șuntarea venoasă pleurală a lichidului chilos din spațiul
pleural către vena jugulară subclavie a fost efectuată cu succes la pacienții cu sindromul unghiei galbene și
chilotorax postchirurgical.
 https://www.romedic.ro/toracenteza-toracocenteza-punctia-pleurala
 https://www.romedic.ro/chilotorax
 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK459206/
 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5652472/
PREZENTAREA CAZULUI

 O femeie caucaziană în vârstă de 50 de ani s-a prezentat la urgență cu pleurită

toracică pe partea dreaptă care a început cu 1 zi înainte. Ea a observat o dispnee
progresivă în ultima lună. Ea a negat orice alte simptome asociate, cum ar fi febră,
scădere în greutate, oboseală, limfadenopatie, greață sau vărsături.
 Istoric: anterior s-a descoperit că are limfom non-Hodgkin cu celule B de grad scăzut,
cu afectare a măduvei osoase de 20%-30% și niveluri serice crescute de IgM kappa. Ea
a fost asimptomatică în ultimii 3 ani și a fost observată fără niciun tratament specific.
 La consultatie, s-a constatat că este normotensivă și nu avea semne de insuficiență
respiratorie. Examenul fizic a evidențiat adenopatie palpabilă în regiunea cervicală
anterioară bilaterală, precum și în regiunea supraclaviculară stângă. Examinarea
plămânilor a evidențiat absența zgomotelor respiratorii în lobul inferior drept.
Examenele cardiovasculare și abdominale au fost neremarcabile.
 INVESTIGATII

 Studiile inițiale de laborator au evidențiat un număr

total de leucocite 5,8 x 109, limfopenie ușoară 1,0 bil/L,
anemie cu Hb 10,2 g/dL, funcție renală normală,
împreună cu un decalaj anionic scăzut și albumină
scăzută. Electroforeza proteinelor serice a evidențiat
proteina monoclonală IgM kappa cu un nivel total de
IgM de 82  mg/dL.
 Radiografia toracică inițială a demonstrat un revărsat
pleural drept (figura 1). Ulterior a fost efectuată o CT
toracică și a arătat un revărsat pleural mare pe partea
dreaptă cu atelectazie compresivă asociată și o ușoară
deplasare mediastinală spre stânga. În plus, a
demonstrat adenopatie la nivelul gâtului inferior și a
toracelui superior, care a crescut în dimensiune în
comparație cu scanarea CT de acum 3 ani.
Limfadenopatia a fost observată și la nivelul ductului
toracic, în apropierea confluenței venelor jugulare
interne stângi subclaviei stângi .(img 2)
TRATAMENT

Pacienta a fost supusa toracentezei și s-au îndepărtat 1,4 L de lichid lăptos.

Diferenţialul de lichid pleural a arătat un număr total de globule albe de 13 140/mcL,
număr de globule roşii 4000/mcL, 75% număr de neutrofile, 22% limfocite şi
monocite 3%. Analiza lichidului pleural a arătat o creștere a trigliceridelor de 319  
mg/dL în concordanță cu chilotoraxul.
Citologia fluidului a evidențiat revărsare moderat celulară cu limfocite mici
abundente amestecate cu câteva celule mezoteliale reactive. Constatările au fost în
concordanță cu limfomul cu celule B.
REZULTAT ȘI URMĂRIRE

 Dupa toracenteză, ea a avut o ușoară îmbunătățire a dificultății. De asemenea, a

început să urmeze o dietă fără grăsimi. Cu toate acestea, ea a dezvoltat o
reacumulare de lichid pleural câteva zile mai târziu și a necesitat a doua
toracenteză cu plasarea unui cateter(Pleurodeza) în formă de coadă. Analiza
repetată a fluidului a arătat scăderea trigliceridelor la 94  mg/dL și culturi negative.
A fost externată în stare stabilă.