Bolile pleurei

Colecţiile pleurale

Tema 16
Semestrul II
 Colecţiile pleurale
• Între 5 şi 10 l de transudat traversează
cavitatea pleurală în decurs de 24 de ore
(capilare ale circulaţiei sistemice – pleură
parietală – capilare pulmonare)
• Capilarele limfatice drenează o cantitate
mai mică de lichid dar cu conţinut mare în
proteine, care dacă nu ar fi îndepărtat ar fi
o sursă de creştere a presiunii coloid-
osmotice
 Fiziopatologia colecţiilor
pleurale
• Dezechilibrul între presiunile hidrostatice şi
coloidosmotice poate fi sursa unei colecţii
lichidiene pleurale = transudat
• Modificări ale permeabilităţii capilarelor
(inflamaţie sau infiltraţie pleurală) duce la
acumularea unui lichid bogat în proteine =
exudat
 Principalele cauze ale colecţiilor
pleurale
Cauzele transudatelor: Cauzele exudatelor:
• Insuficienţă cardiacă congestivă • Tumori maligne primare sau
(peste 80%) metastatice (peste 40%)
• Sindrom nefrotic • Infecţii
• Ciroză • Infarct
• Hipoproteinemie
• Ce acompaniază procese
• Mixedem
patologice abdominale
• Dializă peritoneală
(pancreatite, abcese
subfrenice)
• Traumatice
• colagenoze
 Diagnostic diferenţial
transudat / exudat
Transudat Exudat
Aspect clar opalescent
Leucocite < 1000/mm3 > 10000/mm3
Eritrocite < 10000/mm3 10000/mm3
100000/mm3
Glucoza normală scăzută
Proteine
LDH
 Criteriile Light clasice

• proteine FP/ proteine serice > 0.5

• proteine FP > 3 g/dl
• LDH FP / LDH seric > 0.6
• LDH FP > 2/3 din valoarea serică maximă
normală
 Criteriile Light modificate
(Heffner şi colab. – aprilie 1997)

• LDH FP > 0.45 din valoarea serică

maximă normală
• Colesterolul FP > 45 mg/dL
• proteinele FP > 2.9 g/dL
Criteriile Light simplificate

= criteriile Light fără LDH

 Alternativă la criteriile Light

• Determinarea numai din fluidul pleural a

– LDH şi colesterol
– LDH, colesterol şi proteine
 Valoarea diagnostică a aspectului
macroscopic al unor colecţii pleurale:

• lăptos – chilotorax
• purulent – empiem
• hemoragic – hemotorax :
• traumatism
• infarct pulmonar
• tumoare malignă
 Teste biochimice care pot orienta
diagnosticul:

• Amilaze crescute:
• Pancreatită acută
• Pseudochist pancreatic
• Perforaţie esofagiană
• pH – scăzut sub 7,2:
• Infecţii bacteriene
• Anumite tumori maligne
• colagenoze
 Precizări

• Toate colecţiile cronice tind să ia caractere

exudative
• Colecţia pleurală trebuie interpretată în
contextul tabloului clinic general care de
multe ori orientează precis diagnosticul
 Particularităţi radiologice
• Menisc concav superior în sinusul
costodiafragmatic – cel puţin 250 ml de
lichid
• Aderenţele pot compartimenta lichidul din
cavitatea pleurală în diverse maniere,
determinând cloazonări care cel mai bine
sunt definite prin CT
Valoarea metodelor diagnostice

• Toracocenteza – cea mai valoroasă

metodă
• Videotoracoscopia cu biopsii pulmonare şi
pleurale
• Puncţia pleurală bioptică – valoare limitată
 Principii terapeutice
• Transudatele rareori sunt drenate pt că se
refac rapid – terapia vizează cauza
determinantă
• Exudatele necesită tratament chirurgical
diferenţiat în funcţie de tipul lor
• Există exudate tratate ca şi transudatele:
• Colecţiile pleurale din colagenoze
• Colecţiile determinate de afecţiuni abdominale de
vecinătate
• Colecţiile din infarctul pulmonar
Pleurezii paraneoplazice
 Incidenţă

Peste 50% din neoplazici ajung să facă

colecţii pleurale la un anumit moment al
evoluţiei lor
 Etiologie

Diverse tipuri de tumori:

• pulmonare
• mamare
• gastro-intestinale
 Mecanism de producere

• Sunt produse de deficienţele de drenaj

venos şi limfatic rezultate în urma invaziei
tumorale directe
 Caracteristici

• De obicei sunt colecţii masive şi simptomatice

• Lichidul are caractere de exudat, fiind frecvent
hemoragic.După excluderea traumatismului şi
infarctului pulmonar, lichidul franc hemoragic
este determinat de o tumoare malignă în peste
90% din cazuri
• 60% au citologia pozitivă
• Diagnosticul pozitiv necesită de obicei biopsie
pleurală prin videotoracoscopie
 Tratament
• Paliativ
• Procedura standard este pleurotomia
minimă cu pleurodeză
• În colecţiile mari (peste 1 l) sau vechi
evacuarea se face lent, fracţionat, în serii
de 200 – 300 ml pentru a evita edemul
pulmonar de reexpansionare
 Pleurodeza
• Dacă nu se obţine reexpansionarea
plămânului pleurodeza nu va avea succes
• Substanţe utilizate:
– talcul,
– doxorubicin,
– bleomycin,
– tetraciclină.
 Alte opţiuni terapeutice
• decorticări, pleuropneumonectomii –
mortalitate inacceptabil de mare
• iradieri de perete toracic şi toracocenteze
repetate – ineficiente
• Recent: valve unidirecţionale de drenaj
(şunt) pleuro-peritoneal. Au dezavantaje:
» Se colmatează
» Recirculă celulele neoplazice
 Prognostic

Prognostic infaust cu o supravieţuire

medie de 3 – 11 luni din momentul
diagnosticului
Empiemele pleurale
 Empiemele pleurale

Sinonime:
• Pleurezie purulentă
• Piotorax
Definiţie – acumulare de lichid purulent în
cavitatea peurală
 Tendinţe actuale

• în era antibioticelor incidenţa a scăzut

• etiologia s-a modificat:
• stafilococ,
• streptococ,
• gram-negativi
• Anaerobi
 Clasificare etiologică

1. Nespecfice
2. Specifice sau tuberculoase
 Clasificare
• Primitive :
• apar în absenţa unor leziuni pleurale sau afecţiuni
de vecinătate
• rare
• Secundare :
• Apar în evoluţia altor afecţiuni, frecvent complică
infecţiile pulmonare
• frecvente
 Etiologie
• Bacteriene
• Tuberculoase (specifice)
• Nespecifice :
– Aerobi
» Streptococi – a scăzut incidenţa lor
» Stafilococi – grave, frecvente, apar mai ales la copii
» E.coli
» Proteus
» Klebsiella
» Piocianic
» Pneumococi – au devenit rarităţi
» Bacili tifici
– Anaerobi – incidenţă în ceştere
» Fusobacterii
» Bacteroides fragilis
» Peptococi
» Veillonella
» clostridii
• Fungice
• Parazitare
 Patogenie
Majoritatea sunt secundare altui proces infecţios:
• Focar pulmonar – prin contiguitate-efracţie
– Pneumonie
– Bronşiectazie
– Abcese pulmonare
– Neoplasme infectate
• Focare extrapulmonare – prin contiguitate-efracţie
– Flegmoane parietale
– Osteomielte de coastă
– Mediastinite
– Abcese subfrenice
• Focare la distanţă – emboli septici
• Traumatisme toracice – hemotorax suprainfectat
• Intervenţii chirurgicale
 Factori favorizanţi

• Alcoolism
• Ciroză
• Depresii imunitare
• Debilitatea fizică
 Evoluţie
Trei faze evolutive:
1. Acută (iniţială)
2. Intermediară (fibrino-purulentă)colectare
3. Tardivă (de organizare, închistare)
 Diagnostic

• Febră + semne de colecţie pleurală

• Toracocenteza – confirmă +
– aspect macroscopic
– frotiu colorat Gram
– biochimie
» pH sub 7,2
» glucoza sub 40 mg/100 ml
– însămânţare pe medii de cultură
• Colecţiile închistate şi nivelele hidroaerice
necesită CT care trebuie să dea informaţii
şi asupra parenchimului pulmonar
• În stadiul acut – lichidul pleural are
următoarele caractere:
– Lichid seros sau opalescet, tulbure, în general steril
– pH < 7.2
– glucoză < 40 mg/dL
– LDH >1000IU/dL
– proteine > 2.5 g/dL
– leucocite > 500/µL
– Densitate mai mare decât 1.018
• În stadiul intermediar fluid gros,
 Tratament

• Antibioterapie
• Toracocenteză
• Pleurotomie
• Videotoracoscopie
• Conversie la drenaj deschis
• Decorticare
• Toracoplastie
Chilotoraxul
 Definiţie

Scurgere de limfă în cavitatea pleurală ca

urmare a unor efracţii ale ductului toracic
 Cauze

• Traumatic:
• Leziunea iatrogenă a ductului toracic
(esofagectomii)
• Limfadenectomii mediastinale
• Nontraumatic
• Tromboză de venă cavă superioară
• Hipertensiune cronică în sistemul cav superior
după procedeul Fontan
• Asociată neoplaziilor, în special limfoamelor (rar,
este acompaniat de obicei cu ascite chiloase)
 Elemente de diferenţiere
Chilotoraxul
Chilotoraxul
traumatic
• Unilateral netraumatic
• Bilateral
Pe partea stângă
• Este mai rar (aproximativ o treime din
cazuri)
Tumori pleurale

Mezoteliomul malign
 Mezoteliomul (malign)
• 80% din tumorile pleurale
• Incidenţă crescută în expunerea la azbest,
observată din anii 1960
• apare după 40 ani
• Incidenţă dublă la bărbaţi
• Agresivă
• Aparent multicentrică
 Histologie
Patru tipuri de celule:
 epiteliale –prognostic bun
 epiteliale şi fibrosarcomatoase – prognostic
intermediar
 fibrosarcomatoase – prognostic rău
 desmoplastice – prognostic rău
 Evoluţie

• Predomină invazia locală: plămân, perete

toracic, diafragm, organe şi structuri
mediastinale
• În 50% din cazuri se constată diseminări
hematogene şi limfatice
• Trombocitoza este frecventă şi se crede că
este determinată de nivelul crecut de
citokine (IL 6)
 Tabloul clinic
• Durere
• Dispnee
• Revărsat pleural (peste 85% din cazuri) deşi
progresiv spaţiul pleural va fi obliterat cu ţesut
tumoral
• Semne radiologice numeroase:
• Revărsat pleural
• Îngroşare pleurală
• Noduli pulmonari
• Tumori parietale
• Tumori mediastinale
 Stadializare

• Iniţial s-a utilizat stadializarea propusă de

Butchart în 1976
• În prezent stadializarea IMIG, bazată pe
evaluarea tumorii primare, a ganglionilor
limfatici şi a metastazelor la distanţă
 Tratament
• Cel mai bun control local se obţine prin
pneumonectomie extrapleurală şi
radioterapie adjuvantă
• Cel mai mult beneficiază de această
terapie pacienţii din stadiile I şi II
• Pentru pacienţii la care nu se poate aplica
acest procedeu – paliaţie prin pleurodeză
cu talc sau decorticare şi radioterapie
 Prognostic

• Supravieţuire 6 luni pentru cei în stadiul IV

• Supravieţuire 2 ani pentru pacienţii în
stadiul Ia
Pneumotoraxul
 Clasificare (Shields)
1. Pneumotorax spontan
• Primar (ruptura unui bleb subpleural apical)
• Secundar unei afecţiuni pulmonare
• neonatal
2. Pneumotorax traumatic
 Definiţie pneumotorax spontan

• Acumulare de aer în cavitatea pleurală

prin efracţia parenchimului pulmonar într-
un loc de minimă rezistenţă
• urgenţă chirurgicală
• Pune în pericol viaţa pacientului
 Etiopatogenie

• Ruptura unei bule pulmonare subpleurale,

apicale
 Factori favorizanţi

• Sex masculin
• Tineri (20 – 40 ani)
• longilini
• fumători
• fără să se ştie cu boli pulmonare
• 85% au bule de emfizem apicale
congenitale sau dobândite
• Risc mare de recidivă
 Simptomatologia
• Debut brusc
• Durere toracică intensă
• Dispnee
• Anxietate
• Tuse seacă iritativă
• Fatigabilitate
 Pneumotoraxul hipertensiv
(1 – 2% din PNO spontan)
• Se creează un mecanism de valvă
unidirecţională care permite pătrunderea
aerului în inspir în cavitatea pleurală şi îl
împiedică să iasă – aerul acumulat
intrapleural este sub tensiune;
• Împinge structurile mediastinale şi
determină insuficienţă respiratorie acută
(dispnee cu tahipnee) şi cardiocrculatorie
acută.
 Mobilizarea precoce
• Previne tromboflebita profunda si embolia
pulmonara
• Favorizeaza expansionarea plamanilor si
imbunatateste functia pulmonara
• Reduce perioada de recuperare
• Este cea mai eficienta metoda de nursing pentru
a combate complicatiile postoperatorii
 Monitorizarea complicatiilor

• hemoragie postoperatorie
• Fistula bronhopleurala,
• Pierdere aerica persistenta,
• Supuratia plagii etc.