AFECTIUNILE APARATULUI RESPIRATOR

CURSUL 3

AMG - MEDICINA INTERNA I

DR. LUCUTA DIANA

 PLEUREZIILE
Definiţie:
Pleureziile reprezintǎ acumularea de lichid în
cantitate patologică în cavitatea pleuralǎ.
 FIZIOPATOLOGIA ACUMULARII DE
LICHID IN SPATIUL PLEURAL

1. PRODUCTIE CRESCUTA de lichid pleural >> drenajul

limfatic:
- modificare presionala → crestere pres.
hidrostatice
→ scadere pres. coloid
osmotice
- cresterea permeabilitatii capilare
FIZIOPATOLOGIA ACUMULARII DE
LICHID IN SPATIUL PLEURAL

2. RESORBTIE SCAZUTA de lichid:

- obstruarea vaselor limfatice
- infiltrare statii ggl. limfatice

3. AMBELE MECANISME
 DIAGNOSTICUL
REVARSATELOR PLEURALE
1. Clinic
2. Radiologic
3. Punctia pleurala
- scop diagnostic
- scop terapeutic
4. Alte explorari
Clinic:
 durerea toracicǎ (junghiul pleural)
 dispneea

 tusea de tip iritativ

 Examenul obiectiv:
 poziţia bolnavului este iniţial în decubit pe
sǎnǎtoasǎ
partea din cauza durerii, apoi pe partea bolnavǎ;
 abolirea freamatului pectoral;
 submatitate sau matitate,
frecǎturǎ
pleurală iniţial, apoi diminuarea sau abolirea
murmurului vezicular .
 Punctia pleurala

 se face în scop diagnostic pentru stabilirea

etiologiei revarsatului lichidian
 şi/sau terapeutic (puncţia evacuatoare) când
lichidul e în cantitate mare şi comprimǎ plǎmânul
determinând dispnee accentuatǎ
 Punctia pleurala

Pleurezii

Transudate
(modificarea
Exudate
presiunilor (cauze
hidrostatice si coloid inflamator
osmotice) ii)

Examen macroscopic
Examen microscopic
Cultura
Examen macroscopic lichid pleural

 Aspectul lichidului pleural difera in functie de

patologie!!!

- purulent – empiem, pleurezie purulenta

- hemoragic – diateze hemoragice, pleurezii neoplazice,
embolii pulmonare, traumatisme, etc
- laptos – chilotorax
- sero-citrin – de culoare galbena – pleurezie TB, virale,
neoplazice, colagenoze
- seros- transudate ( afectiuni renale, hepatice,
cardiace)
 Caracteristici lichid pleural

Transudat
proteine pleurale < 30g/l
proteine pleurale/proteine serice
<0,5
LDH pleural < 200 UI/L
Reactia Rivalta negativa
Exudat
proteine pleurale> 30g/l
proteine pleurale/proteine serice≥0,5
LDH pleural ≥ 200 UI/L
(sau 2/3 din LDH
plasmatic)
Reactia Rivalta pozitiva
 Pleurezie

Exudat Transudat

Tuberculoza
Infectii Insuficienta cardiaca
bacteriene/fungice/parazitare/virale Ciroza cu ascita
Embolie pulmonara Sdr nefrotic
Neoplasm
pulmonar/mediastinal/Mezoteliom
Neoplasm de sin/Leucemii/ Melanom
Boli colagen (lupus,
poliartrita reumatoida,etc)
Cauza subdiafragmatica
Paraclinic:
Examenul radiologic: la o cantitate de 300-400 ml lichid se
observǎ voalarea sinusului costodiafragmatic, la peste 500
ml se evidenţiazǎ opacitate cu concavitate superioarǎ
mergând în sus pe peretele laterotoracic. Revǎrsatele
pleurale voluminoase apar ca opacitǎţi extinse ce ocupǎ
chiar un hemitorace şi pot determina deplasarea
contralateralǎ a mediastinului.
Ecografia toracica: localizeaza lichidul; stabileste locul cel
mai bun pt. punctie
 Punctia pleurala, Biopsia pleuralǎ
 CT torace
Bronhoscopia (dacǎ se suspecteaza NBP cu determinare
pleuralǎ ).
Radiografie toracica

-opacitate omogena, intensitate

mare, ocupa sinusul costo-
diafragmatic si 1/3 inferioara a
hemitoracelui sting.
Examen CT
PLEUREZIILE PARAPNEUMONICE
Sunt pleurezii de însoţire a unor leziuni infecţioase
parenchimatoase, cum sunt: pneumoniile, abcesul
pulmonar.
Evoluţia este de obicei favorabilǎ, exudatul resorbindu-
se odatǎ cu rezolvarea procesului pneumonic.
PLEUREZIILE NEOPLAZICE
Sunt frecvente la adult şi vârstnic. Etiologia cea mai
frecventǎ e reprezentata de NBP. Peste ½ din bolnavii
cu neoplasm de san diseminat au revǎrsat pleural
malign uni sau bilateral. Limfoamele maligne şi
leucemiile; neoplasmul de ovar, stomac, pancreas,
prostatǎ pot determina pleurezii neoplazice.
PLEUREZIILE ÎN BOLILE DE COLAGEN
Apar în poliartrita reumatoidǎ (PR), lupusul eritematos
(LES) şi sclerodermie.

PLEUREZIA PURULENTẶ - EMPIEMUL PLEURAL

Este definitǎ ca o acumulare de lichid purulent în spaţiul
pleural. Este cel mai frecvent determinat de :
stafilococul auriu, pneumococ, streptococ, germeni
gram negativi şi anaerobi şi mai rar de bacilul Koch. El
poate fi primitiv când infecţia e localizatǎ doar pleural
sau secundar unui focar infecţios pulmonar sau
extrapulmonar.
PLEUREZIA DIN TROMBEMBOLISMUL PULMONAR

Este o cauzǎ destul de frecventǎ şi apare în embolia

pulmonarǎ medie când se constituie infarctul pulmonar.
Revǎrsatul pleural e mic sau mediu şi evolueazǎ în
paralel cu evoluţia emboliei pulmonare.

CHILOTORAXUL
Reprezintǎ acumularea de limfǎ în cavitatea pleuralǎ.
Lichidul pleural e lǎptos-gǎlbui şi conţine multe lipide.
Apare în traumatisme toracice, în caz de obstrucţii
limfatice mediastinale sau este congenital.
HEMOTORAXUL
Reprezintǎ acumularea de sânge coagulabil în cavitatea
pleuralǎ. Cauzele cele mai frecvente sunt:
traumatismele toracice, tumorile pleurale sau ruptura
unui vas în pleurǎ
PNEUMOTORAXUL
Se caracterizeazǎ prin prezenţa de aer în pleurǎ.
Bolnavul prezintǎ junghi toracic violent exacerbat de
tuse, dispnee intensǎ, tuse seacǎ, iritativǎ, anxietate,
cianozǎ. Obiectiv se constatǎ scǎderea mobilitǎţii
toracelui afectat, timpanism, abolirea freamǎtului
pectoral şi a murmurului vezicular. Radiologic apare o
hipertransparenţǎ a hemitoracelui cu plǎmânul colabat
în hil. Tratamentul constǎ în evacuarea aerului din
cavitatea pleuralǎ.
Pneumotorax drept
 PLEURITA
Definitie:
Reprezinta o inflamatie a pleurei, cu
depunere de fibrina pe suprafata endopleurala,
fara producere de lichid

Etiologie:
- in cele mai multe cazuri reprezinta o afectare
secundara a pleurei in contextul altei afectiuni
pulmonare.
- infectii virale - ex. Coxackie B (durere
pleurala violenta, febra)
- pneumonii, TBC pulmonar, infarct pulmonar,
NPB, etc.
Tablou clinic:

- durere toracica - exacerbata de miscarile

respiratorii, tuse, inspir profund si diminuata de
imobilizarea toracelui
- tuse - iritanta, chintoasa +/- expectoratie
redusa, seroasa
- febra

Obiectiv: pozitia antialgica adoptata - pe partea

sanatoasa. Auscultatia - frecatura pericardica
Paraclinic:
Radiografia toracica - ,,voalare” + investigatiile
suferintei pulmonare subiacente.

Evolutie, complicatii, prognostic:

- in general - evolutie buna
- pleuritele secundare - depinde de afectiunea
care a generat-o

O forma particulara - pleurita domului pleural -

legata frecvent de TBC. Tipice: durere in fosa
supraspinoasa si supraclaviculara, adenopatia
supraclaviculara si inegalitatea pupilara.
Tratament:

Tratament profilactic - trat. infectiilor respiratorii acute

Tratamentul curativ - masuri igieno-dietetice
Tratament etiologic: al afectiunii pulm primare- adaptat
dupa fiecare caz in parte
Tratamentul simptomatic - combaterea durerii, a febrei
si tusei.
 Tumorile pleurale
Pot fi - primare
- metastaze

Tumorile primare - mezoteliomul localizat

- mezoteliomul malign difuz
 Mezoteliomul localizat
- provine din cel. mezoteliale ale pleurei
- histopatologic - fibrom, fibrosarcom

Clinic: cel mai frecvent - asimptomatic

- tuse iritativa, dispnee (tumori mari), sindrom
pleural.

Radiologic - opacitate cu intensitate crescuta

net delimitata.

Diagnosticul - cu ajutorul toracotomiei +

prelevare proba + examinare histologica

Tratament - exclusiv chirurgical

 Mezoteliomul malign difuz
- mult mai frecvent decat cel localizat
- legat de expunerea prelungita la azbest
- evolueaza cu revarsat pleural (frecvent hemoragic)
- simptomatologie - durere toracica, tuse, hemoptizie,
febra, astenie, scadere ponderala

Radiologic - opacitate omogena, cu margini imprecise si

eventuale eroziuni costale.
-lichid pleural - evid. celule mezoteliale atipice, in
placarde
Biopsia - precieaza diagnosticul

Evolutia - grava, invazie frecventa a org adiacente

Tratamentul - chirurgical + chimioterapie
 Pahipleurita

- reprezinta o complicatie a unor suferinte

pleuro-pulmonare care au ca substrat
ingrosarea foitelor pleurale, prin depunerea de
fibrina, asociata cu lipirea celor 2 foite pleurale
(simfiza).

Etiologia: orice colectie pleurala poate sa se

complice cu aceasta sechela fibroasa -
infectioasa, neoplazica, imunologica, etc.
Morfoptologic:

a. Completa sau totala - consecinte respiratorii

functionale
b. Partiala - scizurala, mediastinala, apicala
sau diafragmatica

Clinic: durere toracica, dispnee si cianoza

(extinse)

Examinarea clinica- deformari ale toracelui cu

retractia hemitoracelui afectat
Paraclinic
Radiografia toracica - ingrosarea pleurei si a
depunerilor calcare
- mediastinul apare tractionat de partea
afectata
- ascensiunea diafragmului
- retractia spatiilor intercostale
Probe ventilatorii - disfunctie ventilatorie de tip
restrictiv, in pahipleuritele extinse.

Tratament - kinetoterapie
- tratament chirurgical -
decorticarea pleurei.
 TUBERCULOZA
(TBC)
Epidemiologie:
TBC este o boala infecto-contagioasǎ cu evoluţie
cronicǎ şi largǎ rǎspândire în populaţie (în marea
majoritate a ţǎrilor lumii) care, netratatǎ sau incorect
tratatǎ, are o mortalitate crescutǎ. Este consideratǎ azi
cea mai importantǎ boalǎ transmisibilǎ în lume; anual
apar peste 10 milioane de noi îmbolnǎviri din care 4-5
milioane cu mare contagiozitate.
Etiologie:
Este determinatǎ de Mycobacterium tuberculosis
sau bacilul Koch ce se transmite prin contact direct pe
cale respiratorie.

Definiţii:
Tuberculoza, boala este prezenţa de manifestǎri
clinice şi/sau radiologice determinate de
rǎspunsul organismului gazdǎ faţǎ de multiplicarea
bacilului Koch.
Infecţia tuberculoasǎ este infecţia latentǎ cu bacil
Koch, în sens de formǎ subclinicǎ (fǎrǎ manifestǎri
clinice, radiologice sau bacteriologice).
Tablou clinic:
TBC pulmonarǎ este clasificatǎ ca primarǎ şi
secundarǎ.
TBC primarǎ se întâlneşte frecvent la copii. În
majoritatea cazurilor se vindecǎ spontan. La copiii
imunodeprimaţi (malnuriţie, SIDA) boala primarǎ poate
progresa rapid şi evolueazǎ în diverse forme: revǎrsat
pleural, cavitaţie acutǎ, compresie bronşicǎ de cǎtre
ganglionii limfatici mǎriţi de volum, TBC miliarǎ sau
meningita.
TBC secundarǎ este rezultatul reactivǎrii endogene a
infecţiei latente şi este de obicei localizatǎ în lobii
pulmonari superiori. Gradul de afectare al
parenchimului e foarte variabil de la dezvoltarea unor
mici infiltrate, la leziuni cavitare extinse.

Simptomele şi semnele iniţiale sunt frecvent

nespecifice şi insidioase – febră, transpiraţii nocturne,
stare generala alteratǎ, scǎdere ponderalǎ. Apare apoi
tusea şi sputa cu striuri sanguinolente. Pot apare
hemoptizii masive.
 Localizǎrile extrapulmonare ale TBC sunt în
ganglionii limfatici, pleurǎ, tractul genitourinar, oase,
meninge, peritoneu şi sunt mai frecvente la cei cu
SIDA.
Afectarea pleuralǎ e frecventǎ în TBC primarǎ ca
rezultat al hipersensibilitǎţii tardive la bacilii din spaţiul
pleural. Sunt prezente febra, durerea toracicǎ pleuritică
şi dispneea.
Lichidul pleural e serocitrin, exsudat şi conţine
numeroase limfocite. Aceasta formǎ rǎspunde bine la
chimioterapie şi se poate vindeca spontan
Examinǎri paraclinice:
Examenul radiologic evidenţiazǎ de obicei infiltrat al
lobului superior pulmonar şi poate evidenţia leziuni
cavitare.
Examenul bacteriologic: diagnosticul de infecţie
activǎ se stabileşte prin evidenţierea bacililor
acidoalcoolo-rezistenti în sputǎ, lichide biologice
(pleural, pericardic, peritoneal, LCR) sau ţesuturi–
tisularǎ (pleurǎ, pericard, peritoneu,
biopsie ficat, osoasă) în caz de
extrapulmonarǎ.
suspiciune de boalǎ
mǎduvǎ
IDR la tuberculina e utilǎ pentru screeningul de
infecţie micobacterianǎ anterioarǎ.
Tratament:

Profilaxia cu Izoniazidǎ se poate face la grupuri cu risc:

 Persoane cu infecţie HIV
 Contacţii apropiaţi persoanelor cu TBC
 Persoane cu imagine radiologică de fibrozǎ
 Persoane recent infectate
Afecţiuni medicale cu risc înalt: diabet zaharat, tratament
prelungit cu corticosteroizi, tratament imunosupresor,
afecţiuni hematologice, boli renale în stadii terminale,
Persoane nǎscute în ţǎri cu prevalenţa mare, membrii unor
comunitǎţi cu venituri mici şi asistenţǎ medicalǎ deficitarǎ,
persoane instituţionalizate .
Tratamentul TBC
 Izoniazida
 Rifampicina

 Pirazinamida
 Etambutol
 Streptomicina

 Simptomele amelioreazǎ în 2-3 sǎptǎmâni dar

sterilizarea
se sputei durează pânǎ la 3 luni. Prescrierea
unor scheme terapeutice adecvate, educarea
pacienţilor, supravegherea directǎ a tratamentului şi
urmǎrirea atentǎ a pacienţilor sunt mǎsuri cruciale
pentru optimizarea ratei de vindecare.
Insuficienţa respiratorie acutǎ

Definiţie:
Sindromul clinic recent instalat (ore,zile) apǎrut ca
rezultat a afectǎrii severe a schimburilor de gaze cu
exteriorul inadecvate pentru nevoile metabolice ale
organismului şi are drept instalarea
hipoxemiei arteriale,
urmare hipercapniei şi acidozei
respiratorii.
Clasificare:
Dupǎ valoarea PaO2 şi PCO2
 Insuficienţa respiratorie hipoxemicǎ-caracterizatǎ prin
hipoxemie, scaderea PaO2, PaCO2 fiind normalǎ sau
scǎzutǎ. Hipoxemia- usoara. moderata sau severa.

 Insuficienţa respiratorie hipercapnicǎ-

princaracterizatǎ
eliminarea inadecvatǎ a CO2 şi creşterea PaCO2.

 Insuficienta respiratorie mixta

Dupa pH-ul sangvin:

• Insuficienta respiratorie compensata (pH sangvin

normal).

• Insuficienta respiratorie decompensata caracterizata prin

acidoza respiratorie (pH scazut).
Etiologie

Poate fi produsa de boli care afecteaza:

plamanul, pleura, cutia toracica, nervii
intercostali sau centrii respiratori.

Cele mai frecvente cauze de IRA:

- obstructiile cailor aeriene
- edem pulmonar acut
- pneumopatiile acute difuze, atelectaziile
- pleurezii mari
- pneumotoraxul sufocant
- bolile neurologice
Patogenie

Mecanisme:
- hipoventilatie alveolara globala
- alterarea raportului ventilatie - perfuzie (0,8)
- alterarea difuziunii
- suntul intrapulmonar dreapta-stanga

In prima faza intervin mecanismele

compensatorii: devierea la dreapta a
oxihemoglobinei, vasodilatatie periferica,
cresterea debitului cardiac, tahicardie si
poliglobulie.
Tablou clinic:

Hipoxemia conduce la: anxietate, tulburǎri mentale,

confuzie, convulsii; tahicardie sau bradicardie,
hipotensiune; tahipnee, transpiraţie, cianoză .
Hipercapnia determinǎ: cefalee, psihozǎ, comǎ;
astenie fizicǎ, hiporeflexie, tremor, convulsii; tahicardie
sau bradicardie, hipo sau hipertensiune arterialǎ;
Acidoza respiratorie determinǎ: aritmii, instabilitate
hemodinamicǎ, tulburǎri de conştienţǎ
Taloul clinic
a. Semne si simptome respiratorii: dispneea,
tahipnee, bradipnee, modificari are ritmului
respirator, cianoza de tip central.

b. Semne si simptome cardiovasculare:

tahicardie, bradicardie, hipo sau hipertensiune
arteriala.

c. Semne si simptome neuropsihice: cefalee,

tulburari de somn, anxietate, obnubilare, coma,
tremuraturi, encefalopatie respiratorie.

d. Semne si simptome digestive: sindrom

dispeptic caracterizat prin dureri epigastrice,
pirozis, greturi, varsaturi acide.
Examinǎri paraclinice:

Examinǎri de laborator: ASTRUP, dozarea electroliţilor

serici, glicemia, creatinina, ureea, ex. de sputǎ.
 Explorarea ventilaţiei pulmonare
 Examenul radiologic
 Bronhoscopia

 Electrocardiograma

Monitorizarea hemodinamicǎ invazivǎ si neinvaziva-

transcutana a oximetriei
Diagnosticul pozitiv

Se face pe urm criteriii:

a. examen clinic
b. aspect radiologic
c. explorari respiratorii
d. aspect anatomo-patologic

Diagnosticul diferential
Edemul pulmonar acut cardiogen
Hemoragia alveolara difuza - debut brusc cu infiltrat
pulmonar difuz, scaderea hematocritului
Neoplasmul metastatic
Tratamentul insuficienţei respiratorii
acute:
 Internarea în servicii speciale de terapie intensivǎ
Evaluare corecta şi rapidǎ a funcţiilor vitale; boala de
bazǎ care a produs insuficienţa respiratorie; factorii de
agravare şi reversibilitate, patologia asociatǎ
Tratamentul suportiv respirator constǎ în
administrarea de O2 pe sonda nazalǎ sau masca de
oxigen, dacǎ e necesar ventilaţie mecanicǎ cu PEEP.
 Tratamentul etiologic
 Obstrucţiade cǎi aeriene: Albuterol spray sau
aerosol, bromura de ipratropium spray Miofilin
sau i.v., corticosteroizi:
, HHC,
aerosoli
Metilprednisolon.
Insuficienţa respiratorie cronicǎ:
Diagnosticul este de obicei uşor bazându-se pe
istoricul sugestiv de boala respiratorie cronicǎ. Trebuie
precizatǎ natura disfuncţiei ventilatorii obstructivǎ,
restrictivǎ sau mixtǎ prin efectuarea probelor funcţionale
respiratorii.
 Etiologie:

 boli pulmonare restrictive: pneumopatii

difuze,
interstiţiale
boli neuromusculare, deformǎri ale toracelui
 boli pulmonare obstructive.
Radiologic în majoritatea cazurilor se evidenţiazǎ
fibroza pulmonarǎ, aspect de ,,fagure de miere”.
Tratamentul insuficientei respiratorii
cronice:
 Oxigenoterapia

 Ventilaţie mecanicǎ
 Tratamentul obstrucţiei bronşice pentru
scǎderea la flux în cǎile aeriene
rezistenţei
 Tratamentul infecţiei bronşice şi/sau pulmonare
 Controlul secreţiilor bronsice
 Suprimarea deprimantelor respiratorii
 Tratamentul HTP şi CPC (diuretice, digitala).
Corectarea deficitelor nutriţionale, cu evitarea
alimentelor hidrocarbonate care reprezintǎ sursa de
CO2 .
Complicaţiile insuficientei respiratorii
acute şi cronice:

 Complicaţii pulmonare
 Complicaţiile gastrointestinale
 Complicaţii renale
 Complicaţii cardiovasculare
 Complicaţii infecţioase
 Complicaţii hematologice
 Complicaţii nutriţionale