SINDROAME PLEURALE

Rolul spatiului pleural, excesul de formare si deficitul de resorbtie

Pleura reprezinta o interfata in mecanismul hidraulic de asigurare a clivajului dintre plamani si
cavitatea pleurala. Spatiul pleural se afla intre pleura viscerala si parietala si contine o cantitate mica de
lichid pleural. Aceasta cantitate mica de lichid permite adeziunea intre pleura parietala si viscerala. Pleura
parietala este o seroasa, iar cea viscerala e formata din celule mezoteliale intr-un singur plan de retea
fibroasa.

Exista mai multe teorii in formarea lichidului:

filtrare la nivelul capilarelor pleurale parietale ce se reasoarbe ulterior prin capilarele pleurei viscerale
de fapt,s-a observat ulterior ca pleura viscerala nu participa la resorbtia lichidului, ci cea parietala
prin porii limfatici se dreneaza ulterior la nivel mediastinal si diafragmatic

Dpdv fiziopatologic, exista niste conditii care provoaca acumularea de lichid pleural. Exces de formare
= acumulare lichid. Capacitatea limfaticelor de a resorbi lichid pleural este de 20x mai mare decat lichidul
normal produs. Excesul de formare a lichidului pleural se datoreaza unei patologii care implica:
-interstitiul pulmonar, cand sursa formarii lichidului e prin transvazarea pleurei viscerale
-pleura parietala
-lichid peritoneal, care trece la nivel pleural
Tulburari de resorbtie limfatica a lichidului pleural exista atunci cand drenajul limfatic e deficitar,
cand exista metastaze ganglionare sau blocaje de canal limfatic, traumatisme cu ruptura de canal limfatic.

Conditii patologice:
A. Extinderea unor afectiuni ale parenchimului pulmonary: pneumonii, TBC, neoplasm, trombembolism
pulmonar
B. Traumatisme
C. Boli mediastinale (ex.ruptura de esofag)
D. Bolile pericardului (ex.pericardita lichidiana sau seroasa)
E. Afectiuni abdominale (ex. Abces subfrenic)
F. Bolile sistemice (ex.colagenoze, vasculite)
G. Boli infectioase
H. Alte conditii clinice: sarcoidoza, pneumoconioze, post-iradiere, uremie, mezoteliom (tumora primara
pleurala).

Dpdv al sindroamelor pleurale, exista doua mari sindroame:

1. Pleurita
2. Sindromul lichidian pleural
Acestea sunt distincte atat ca tablou clinic, cat si ca manifestare fiziopatologica.

1
 1. Pleurita uscata (sdr pleuritic)

E data de afectarea foitelor prin depuneri de fibrina si invazie de celule inflamatorii/neoplazice.

Aceasta depunere de fibrina si prezenta infiltratului inflamator au consecinte legate de afectarea alunecarii
celor doua foite in timpul ciclului respirator. De obicei, lichidul e in cantitate mica sau e absent, si conditiile
cu reactii tip pleuritic sunt: TBC, artrita reumatoida, sarcoidoza, uremia, afectiuni virale, trombembolism
pulmonar.

Tablou clinic
Are stransa legatura cu particularitatile legate de modul de producere prin inflamatia foitelor pleurale.

Durerea

Deoarece exista o inervare specifica in functie de teritoriu (pleura viscerala e inervata de rr eferente
din trunchiul simpatic si n.vag), pleura parietala e cea care produce durere. In fct de teritoriul afectat, exista
o oarecare topografie care ne face sa ne gandim la sdr pleuritic cu o anumita localizare: rr senzitive catre
pleura parietala provin din n. vag, n.frenic, trunchiul simpatic, insa pleura parietala are niste metamere cu
localizare specifica. Deci oarecum insotesc mai degraba nn.intercostali (cand sunt pe cutia toracica) sau
n.frenic (cand sunt pe pleura diafragmatica).
- Daca exista o iritare a pleurei diafragmatice, durerea poate sa fie posterior sau in umar.
- Cand e pleura mediastinala afectata ( durerea e in portiunea posterioara a gatului si regiunea occipitala)
- cand e portiunea centrala a diafragmului afectata durerea iradiaza in umar, m.trapez, ceafa.
Acest lucru se intampla deoarece fibrele senzitive ale n.frenic patrund in maduva la nivel C4, unde
intra si nn senzitivi ai plexului brahial pt pleura mediastinala in special. Aceasta topografie a localizarii in
suferinta pleurala e legata de locul de patrundere la nivel spinal a rr eferente si pt fiecare localizare exista
un metamer si o zona unde fibrele senzitive se reintorc la nivel spinal.
Afectarea pleurei mediastinale sau central diafrgamatice apare mai frecvent in inflamatii de
vecinatate sau boli neoplazice.
Caracteristicile durerii : vie, exagerata de miscarile inspiratorii, amplificata de inspir, stranut, tuse,
vorbire. E intensa, seamana cu durerile din: fracturi costale, miozita, nevrite intercostale, zona zoster.

Dispneea
E data de limitare voluntara/ involuntara a miscarilor respiratorii. Cand exista si afectare a tesutului
pulmonar, dispneea poate fi data si de afectarea tesutului pulmonar.

Tuse uscata, iritativa ce apare datorita iritarii receptorilor tusigeni pleurali

Sindromul asociat bolii care a generat sdr.pleuritic insoteste aceste manifestari. Ex: infectie virala-
febra,frison. TBC- hemoptizie, pneumotorax -junghi izolat.

Dpdv al examenului obiectiv:

* Inspectie - respiratie superficiala, tahipnee, limitare ipsilaterala a miscarilor respiratorii, decubit pe partea
afectata, pt ca pacientul incearca sa limiteze cat mai mult durerea.
* Palpare- rareori simtim frecatura pleurala , constatam doar limitarea ampliatiilor respiratorii.
* Auscultatie - frecatura pleurala trebuie diferentiata de cea din pahipleurita: are caracter tranzitor,
tonalitate mai subtire. Ca intensitate variaza de la o zi la alta, de la o conditie de producere la alta. Se aude

2
 in ambii timpi ai respiratiei, cel mai intens la sfarsitul insipirului, dispare la oprirea respiratiei (dg dif cu
frecatura pericardica). Exista si frecatura pleuro-pericardica.

2. Sindromul lichidian pleural

Conditiile in care se produce sunt numeroase.

Doua categorii de manifestari clinice:
- Sdr lichidian al marii cavitati pleurale
- Sdr lichidian inchistat (localizat)

Dg clinic poate fi facut doar daca exista o cantitate importanta de lichid. Practic,cu metode uzuale, cand sunt
mai putin de 100 ml, nu poate fi depistat. 100-300 ml lichid pot fi vazuti pe Rx sau Eco. Ex clinic obiectiveaza
prezenta lichidului doar daca depaseste 500 ml !
Pacientii cu sdr lichidian pleural au:
* durere (corelata cu inflamatia pleurala)
* tuse (iritarea receptorilor tusigeni pleurali)
* dispnee (legatura cu cantitatea de lichid, cu viteza in care se acumuleaza lichidul si cu
comorbiditatile existente)
* Semne generale, in afara de cele legate de patologia pleurala, sunt semnele bolii de baza. Initial
putem avea frecatura pleurala (sdr pleuritic evolueaza catre sd lichidian pleural), dar pe masura ce se
acumuleaza lichidul, dispare.

Inspectie: Mobilitate redusa, deprimarea spatiilor intercostale in timpul respiratiei.

Palpare: diminuarea ampliatiilor respiratorii, absenta vibratiilor.
Percutie: matitate ( corelata cu cantitatea de lichid si nivelul pana la care se afla). Demarcare: oblic in sus si
spre axila cu cel mai inalt punct in regiunea axilara. Aceasta curbare e legata de dispozitia lichidului in spatiul
lichidian.
* Sub 800 ml de lichid la percutie gasim 3-4 cm de la baza toracelui posterior.
* 800-1200 ml : avem deja nivelul superior la varful omoplatului.
* 2 l lichid matitate in sp II intercostal anterior.
* 1.75 l matitate pana la spina scapulei.
In zona matitatii nu exista murmur vezicular, iar la limita superioara a matitatii se aude suflu pleuritic. Suflul
e dulce aspirativ !

In colectii limitate de lichid pleural e cel mai bine de pus diagnosticul prin radiografie. Sunt matitati limitate
suspendate, localizate in diverse zone. Sunt colectii: interlobare, diafragmatice, mediastinale.
*Cele interlobare apar in regiunea axilara medie si nu sunt dureroase.
*Cele diafragmatice dau durere in baza gatului si in umar (se transmit prin n.frenic): dg diferential clinic cu
abcesul frenic si alte af abdominale.
*Colectii mediastinale : infrahilare,suprahilare, ant/posterior. Apar la copii ca o complicatie a complexului
tuberculos. Acestea dau simptome asemanatoare sindroamelor mediastinale: disfonie,disfagie,nu dau
semne fizice. Facem Rx, CT etc. Opacitatile pot sa fie inselatoare, le putem confunda cu noduli pulmonari,
cancer. Dg prin CT .
Dg paraclinic pt sindroame lichidiene pleurale se face radiologic in mod special.

Trebuie sa stabilim apoi daca e exsudat sau transudat.

3
 Transudat gasim in: IVS, Embolism Pulmonar, ciroza. Apare in boli generale, datorita scaderii
presiunii coloid-osmotice (ciroza) sau cresterii presiunii hidrostatice (IVS, EP) in circulatia pulmonara. Este
lichid cu proteine <3g/dl. Transudatele vechi isi schimba caracteristicile: pot sa aiba proteine multe.

Exsudatul prezinta urmatoarele caracteristici:

*Raportul Proteine pleurale/proteine serice >0.5
*LDH pleural/LDH seric >0.6
* LDH pleural > 2/3 din val maxima a LDH seric
* Colesterol >45 mg/dl
* Albuminele serice - albumine pleurale < 1.2g/dl
* Bilirubina serica/bilirubina pleurala > 0.6.

La un pacient cu lichid pleural, se face in primul rand toracenteza > analizam lichidul. Se descrie:
*aspectul macroscopic, culoare : galben citrin, franc purulent (empiem), spumos (bogat in proteine),
hemoragic (rosu sau negru), sero-hemoragic (roz), chilos (laptos)
* vascozitate
* reactia Rivalta.

Chilotoraxul si pleurezia cu colesterol sunt mai speciale: trebuie diferit chilotorax de

pseudochilotorax prin testarea lichidului. Chilotorax : avem acizi grasi multi. Pleurezia cu colesterol apare la
pacientii cu TBC vechi sau poliartrita reumatoida.

Dpdv biochimic analizam valorile proteinelor, LDH, glucoza, densitate, pH.

Teste speciale se fac intr-un contex clinic si patologic : amilazele (ruptura de esofag, pancreatita),
Trigliceride, colesterol, acid hialuronic (mezoteliom).
Teste specifice se fac pt bolile de sistem ( ex. lupus): complement, FR (factor reumatoid), ANA,
imunoelectroforeza.

Conditiile in care apar mai frecvent sindroamele lichidiene : de pe slide - Nu sunt trecute in ordinea
frecventei !!!
La caracterul de transudat exista in mare afectiunile care se manifesta prin congestie sistemica fie datorata
unei afectari cardiace, hepatice au renale respective: Pericardita constrictiva are tablou clinic de ICD datorita
unei jenari in relaxarea cordului. Ciroza cardiaca, ICD si pericardita constrictiva sunt trei conditii care
seamana foarte mult ca tablou clinic ! Pleurita este frecvent primul moment al evolutiei catre o pleurezie
lichidiana.

Dupa ce am decis daca e exsudat/transudat, facem testele specifice si speciale.

La examenul biochimic o sa constatam cateva particularitati sau nu:
* cand testam valorile proteinelor, apar peste 6 g in special in TBC si pneumoniii parapneumonice.
* LDH mare este cu mult crescut in neoplazii :LDH2 e mai crescuta in neoplazii maligne, LDH4-5 in suferinte
benigne
* glucoza <60 mg/dl sau glicopleuria/glicemia <0.5 apare in pleurezii parapneumonice cu risc de a se
transforma. Glucoza scazuta in lichidul pleural de asemenea este frecvent intalnita in pleurezia reumatoida.
* pH scazut <7.2 in pleurezii purulente (impune drenajul), TBC, pleurezie reumatoida (nu impun drenajul)
* amilaze crescute > 5-10x amilaza serica in pancreatita si pseudochist pancreatic, ruptura de esofag
(amilazele salivare) sau neoplazii pancreatice.
4
* TG si acizii grasi crescuti pleurezie chiloasa (obstructii, ruptura de canal toracic),
* colesterol crescut, TG si acizi grasi normali- pseudochilotorax ce apare in pleurezie, TBC veche sau PR.
* Acidul hialuronic crescut in mezoteliom.

Citologia lichidului pleural:

* Nr hematii normal / crescut ( pleurezii sanghinolente- >10.000 h/mm3 sau franc hemoragice- >100.000
h/mm3). Sunt post traumatice ori neoplazice. Hematii in numar mic se pot gasi in exsudat, fara sa aiba
aspect de hemoragie la vizualizare macroscopica. Chiar si transudatele pot avea hematii !

Accident de punctie: apare hemoragie: dg diferential il poate face un anatomopatolog experimentat

folosind coloratie specifica daca apar incluzii de Hb in macrofage atunci este intr-adevar pleurezie
hemoragica.

* Nr. Leucocite : in transudate pana la 1000 leucocite/mm3.

>10.000 leu/mm3 in pleurezii parapneumonice, TBc, neoplazii etc. Pot fi :
- cu predominanta neutrofilica (pl. parapneumonica, stadiu precoce in TBC, pleureziile pancreatice)
- cu predominanta limfocitara (TBC, neoplasm) - indicatie de biopsie pleurala
- cu predominanta eozinofile mai mult de 10% - pleurezie cu eozinofile asociata altor boli: kurtkin ?,
sindrom Loeffler, Poliartrita nodoasa, chist hidatic. In acest caz trebuie sa verificam si eozinofilia periferica.

* Celulele maligne sunt foarte greu de caracterizat, seamana cu mezoteliile care se descuameaza.

Ex bacteriologic: rar gasim germeni: coloratie Gram si Ziehl-Neelsen.

Biopsia pleurala: Se face cand cauza exsudatului nu poate fi determinata prin toracenteza. De fapt, nu o
putem face daca nu avem lichid pleural. Deci, daca ne gandim ca vrem sa facem biopsie, trebuie sa avem
grija sa nu evacuam tot lichidul. Contraindicatii de biopsie pleurala: tendinta la sangerare si

Alte investigatii:
examenul radiologic: se observa opacitati omogene cu intensitate supracostala care, atunci cand
lichidul e in cantitate mica, apar ca o stergere a spatiului costofrenic. Pe masura ce volumul lichidului creste,
se descriu opacitati triunghiulare cu baza la nivelul diafragmului si marginea in axila. Daca e vorba de o
cantitate mare de lichid, tot toracele e opac impingerea mediastinului.
CT- evaluam starea parenchimului subiacent : abces pulmonar, pneumonie, cancer
ECO