Litiaza renal

Definiie
Litiaz renal = prezena de calculi n cile
urinare

Epidemiologie
Prevalen
315% din populaia adult a rilor dezvoltate formeaz
calculi urinari n decursul vieii
a III-a cauz de morbiditate reno-urinar
(dup ITU i adenomul prostatei)

Risc (toat viaa)

Brbai 20%
Femei 5-10%

Inciden

Dublare din 1992 n 2006 (174 fa de 340/100.000) (SUA)

100-300/100.000 pe an (M)
50-100/100.000/an (F)
1 milion de complicaii acute ale calculilor renali/an (SUA)

Structura calculilor urinari

Ap

Matrice proteic (componenta

organic)
Substana A a matricei
Ali glicozaminoglicani
- Uromucoid (proteina Tamm-Horsfall
polimerizat)
- Fragment urinar al protrombinei
Proteine serice
- Albumin
- alfa1-globuline

Componenta mineral
(cristalin)
1) Calculi calcici
7085%
Oxalat de calciu (Whewellit)
60-70%
Fosfat de calciu (Brushit)
10-15%%
2) Fosfat amoniacomagnezian 10-20%
Identificarea tipului de cristal
(Struvit)
prin metode cristalografice
2) Acid uric
5-10%
este precis i indic modul de
4) Cistin
<1%
formare a calculului
6) Altele (nedeterminabil,
5-10%
medicamente, deeuri
Implicat
n formarea calculilor
metabolice)
Permite apropierea particulelor
ionilor pentru a agrega n
cristale
Favorizeaz agregarea
mnunchiurilor
4
mpiedic dizolvarea cristalelor

Litogeneza

1.
Cristaluri
a
Aglomerri

3.
Factori
precipitani

2. Formare
nucleu

4.

Factori
antiprecipitani

Cretere
particule

Calcul semnificativ
clinic

OLIGURIE
1. Aport sczut de
lichide
2. Aport lichide
inadecvat
pierderilor:
Urinare
Cutanate
Respiratorii
Digestive

1.
Cristaluri
e
Aglomerri
Formare
nucleu

1.
2.
3.
4.
5.

CONCENTRAIILOR
URINARE A
CRISTALOIZILOR
Hipercalciurie
Hiperoxalurie
Hiperuricozurie
Producie de fosfat
amoniaco-magnezian
Hipercistinurie

Cretere
particul
Calcul seminificativ
clinic

1.
Cristaluri
e
Aglomerri

2. Formare nucleu
- Omogen
- Heterogen (brushit,
ac. uric)
Creterea
particulelor
Calcul seminificativ
clinic

Acumulare subepitelial
(interstiial)
(oxalat de calciu)

1.
Cristalurie
Aglomerri
2.
Nucleaie

Placa Randall

Spargerea
epiteliului

Cretere

Calcul clinic
semnificativ

Acumulare intra-tubular
(fosfat de calciu)

Coe FL et al:Pathophysiology-Based Treatment of

Idiopathic

Acumulare subepitelial
(pete)
Disrupia epiteliului

Apoziia de cristale la placa

Randall

Calculi clinic semnificativi

ataai plcii Randall
Numrul petelor prezice formarea de noi
calculi
9

1.
Cristalurie
2.
Aglomerri
3. PRECIPITARE
Glicoproteine ale
matricei
Aminoglicani
sulfatai
pH urinar anormal
Staz
Infecie

3. Formare
nucleu
Cretere
particul
Calcul
clinic
semnifica
tiv

4. ANTI-PRECIPITARE
Ioni anorganici: Mg,
oligo metale (Vn, Pb, Zn,
Sn)
Polianioni
micromoleculari
(citrat, fosfocitrat,
pirofosfat)
Polipeptide
chelatoare de Ca
Peptid inhibitor
(Howard)
Nefrocalcina
Uropontina, litostatine
Polianioni
macromoleculari
Glicoproteine acide
Glicozaminoglicani
Protein Tamm-Horsfall
Fragmente ARN
10

Calculi calcici
1) Oxalat de calciu
Tip cristal
monohidrat (Whewelit)
dihidrat (Wedelit)

Frecven: 65-68%
Dimensiuni: mm-cm
Rx: radioopaci
pH: indiferent
Mecanism de formare

hipercalciurie
hiperoxalurie
hipocitraturie
hiperuricozurie

Calculi calcici
2) Fosfat de calciu

Tip cristal: Brushit

Frecven : 2-8%
Dimensiuni: mm-cm
Rx: radioopaci
pH: alcalin
Mecanism de formare
hiperparatiroidism
tubulopatii (acidoze
tubulare)

Calculi de fosfat amoniacomagnezian

Tip cristal: Struvit
Frecven : 10-20%
Dimensiuni: cmcoraliformi
Rx: slab radio-opaci
pH: alcalin
Mecanism de formare:
Infecie urinar cu
germeni
ureazoformatori
Anomalii ale cii urinare
(hidronefroz,
hidrocalicoz, derivaii
urinare, vezic
neurologic)

Mecanismele litiazei de
infecie
1. Infecia urinar cu germeni ureazo-formatori:
(Proteus sp; Pseudomonas sp; Klebsiella sp;
Staphylococcus sp; Streptococcus sp; Ureaplasma
urealiticum)

2. Scindarea ureei sub aciunea ureazelor cu

formare de fosfat amoniaco-magnezian
3. Alcalinizarea urinii
4. Reducerea coninutului urinii n citrat
5. Reducerea peristalticii cii urinare (toxine
bacteriene)
6. Furnizarea de nuclee de precipitare/formarea
matricei

Calculi din acid uric

Tip cristal acid uric
Frecven 15%
Dimensiuni mm-cm
(coraliformi)
Rx: radiotranspareni
pH: acid
Mecanism de formare
oligurie
urin acid
hiperuricozurie

Calculi din cistin

Tip cristal: cistin
Frecven : 1%
Dimensiuni: mm-cm
(coraliformi)
Rx: slab radioopaci
pH: acid
Mecanism de formare:
cistinurie ereditar

Diagnosticul litiazei
1. Diagnosticul pozitiv de
litiaz
2. Diagnosticul tipului chimic de
litiaz
3. Diagnosticul riscului litiazic

Manifestri clinice ale litiazei

Litiaz latent

Prevalen - 30%*
Probabilitate de a deveni simptomatice la 5 ani 45%**

Litiaz manifest clinic

1.Calculi fici

durere cronic
tulburri micionale
hematurie izolat
complicaii (infecie, obstrucie, IR etc)

2.Calculi migratori

colica nefretic

* Bansal AD, Hui J, Goldfarb DS: Asymptomatic Nephrolithiasis Detected by Ultrasound. CJASN 2009 4:680-684
** Glowacki LS, Beecroft ML, Cook RJ et al. The natural asymptomatic urolithiasis. J. Urol. 1992; 147: 31921.

Diagnosticul pozitiv al colicii

nefretice litiazice
1.
2.
3.
4.
5.

Durere, cu caracteristicile sale

Tulburri micionale
Tulburri digestive
Hematurie izolat
Evidenierea calculului i/sau a
consecinelor sale prin examene
imagistice

Examen sumar de
urin/Bandelet indicatoare
pH
Proteine
Urin
Hematii
Leucocite
Germeni
Urocultur
Hemogram (numr leucocite)
PCR
Creatinin
Acid uric
Snge
Calciu
Sodiu
Potasiu
Explorri
CT fr substan de contrast
imagistice
(ecografie, radiografie renal
simpl)*
* Evaluarea folosind substane de contrast este
indicat dac se planific intervenie urologic

Diagnosticul diferenial al
colicii nefretice
Afeciuni renale
a) Cu distensia cii
urinare
Stenoze, tumori ureterale
Cheaguri de snge
Endometrioz
b) Fr distensia cii
urinare
Pielonefrita acut
Ruptura, infecia
chisturilor din polichistoza
renal
Hematom perinefretic
spontan
Sindrom nut-cracker

Afeciuni extrarenale
Ocluzia intestinal
Infarctul intestinal
Pancreatit acut
Colic biliar
litiazic
Apendicit acut
Sarcin ectopic
Disecia aortei

Diagnosticul litiazei
1. Diagnosticul pozitiv de litiaz
2. Diagnosticul tipului chimic de
litiaz
3. Diagnosticul riscului litiazic

Diagnosticul tipului chimic

de
litiaz
Certitudine - analiza calculului

Cristalografic
(Biochimic)

Indicii
Fosfat de calciu
Oxalat de calciu

Acid uric
Fosfat amonicomagnezian
Cistin

Cristalurie (brushit), urini alcaline,

calculi radio-opaci, nefrocalcinoz
Boli intestinale, derivaii intestinale cu
maldigestie/malabsorbie, calculi radioopaci
Calculi radio-transpareni, eventual
coraliformi, urini acide, gut
Calculi radio-opaci coraliformi, urini
alcaline, cristale de struvit, germeni
ureazo-formatori
Calculi slab radio-opaci, eventual

Evaluarea bolnavului litiazic

Examen de urin (repetat
3)
a) Volum
b) pH
c) Examene biochimice de
baz

calciurie
oxalurie
citraturie
uricozurie
creatininurie

d) Sediment urinar
hematurie
piurie
cristalurie

e) Urocultur

Examen de snge
a) Calcemie
b) Fosfatemie
c) Magnezemie
d) EAB
e) Fosfataza alcalin
f) (PTH)
g) Acid uric
h) Creatinin
i) Uree

Evaluarea imagistic a
bolnavului litiazic
Explorare imagistic renal
a) Radiografie renal simpl

b)

Ecografie

c)

calculi radiotranspareni
calculi obstructivi

UIV (nafara colicii)

d)

urmrire de rutin

calculi ureterali
rinichi spongios medular
pregtire intervenie urologic

TC - metoda cu sensibilitate
maxim
Explorare imagistic osoas
e) DEXA

Diagnosticul litiazei
1. Diagnosticul pozitiv de litiaz
2. Diagnosticul tipului chimic de
litiaz
3. Diagnosticul riscului litiazic

Istoria natural a litiazei

renale
Litiaza renal are o evoluie
a) recidivant

anse recidiv: 50% la 5 ani, 65% la 10 ani

2-3 ani interval ntre recidive, relativ constant pentru
un anumit bolnav, dependent de:
tipul litiazei (ac uric > oxalo-urici > oxalici)
factori familiali
activitatea metabolic

b) benign

60-70% din complicaiile acute se rezolv spontan

c) potenial sever

5-10% necesit intervenie urologic

5% necesit nefrectomie
3-4% dintre hemodializai au litiaza drept cauz a IRC

Clasificarea evolutiv a litiazei

renale
Tipul evolutiv
1) Litiaz renal metabolic activ
Demonstrarea (Rx) n ultimele 12
luni a:

Atitudinea indicat
Evaluarea factorilor de
risc, n vederea
combaterii

apariiei unui nou calcul

creterii dimensiunilor unui calcul
cunoscut
eliminrii de calcul/gravel

2) Litiaz renal metabolic inactiv

Demonstrarea (Rx) n ultimele 12
luni c:
nu a aprut un nou calcul
dimensiunile calculului nu au crescut
nu au fost eliminrii de calculi/gravele

Continuarea urmririi
sau a tratamentului

Clasificarea evolutiv a
litiazei renale
Tipul evolutiv
3) Litiaz renal cu activitate
metabolic nedeterminat.
Activitatea metabolic nu poate fi
evaluat deoarece:
intervalul de urmrire este mai mic
de 1 an
nu exist Rx de control pentru
ncadrare

4) Litiaz renal urologic activ

colic nefretic
obstrucii ale cii urinare
infecie

Atitudinea indicat
Creterea aportului de
lichide
Reevaluare dup 12
luni, pentru ncadrare
ntr-una din clasele
precedente

Intervenie urologic

Tratamentul litiazei renale

1. Tratamentul colicii nefretice
2. Tratamentul de fond:

Msuri comune tuturor tipurilor de litiaz

Msuri specifice formelor patogenice

3. Tratamentul urologic

Tratmentul colicii nefretice Mijloace

Proceduri fizice
Medicamentos
Mijloace
1. Analgezice-antiinflamatorii
Ketorol 30mg IV/IM la 6-8 ore
Ketoprofen 100-200mg n 100-250mL sol NaCl
9%
Diclofenac 75-150mg/zi IM
2. Analgezice
Meperidin (Mialgin) 50-150mg la 4 ore SC/IM
Morfin 10mg/70kg la 4 ore SC/IM

Tratmentul colicii nefretice Mijloace

3. Antiemetice
Metoclopramid 10mg/3 IM/IV la 8 ore
4. Favorizarea eliminrii calculului
Alfa-blocante

Calciumblocante

Doxazosin (Cardura) 4mg/zi

Tamsulodin (Flomax) 0,4mg/zi
Terazosin (Hytrin) 5mg/zi
Nifedipin 30mg/zi

Glucocorticoizi

Metilprednisolon 16mg/zi

5. Antibiotice
CoTx 480/80 x 2/odat pe zi

Tratmentul colicii nefretice Strategie

1. Calmarea durerii analgetice
2. Tratament medical de eliminare a calculului
(7 zile)

Ketorol 10gm X 4 PO/zi

Doxazosin 4mg PO/zi sau Nifedipin 30mg PO/zi
CoTx 480/80 x 2 PO odat/zi

3. Evaluarea situaiei calculului (7-21 zile sau

pn la eliminare)

Tratmentul colicii nefretice

Contraindicaii n colica nefretic

1. Administrarea de lichide n exces
2. Administrarea de diuretice

Diametr
u

Zile

Interven
ie

2mm

3%

3 mm

12

14%

4-6mm

22

50%

>6mm

99%

48%

60%
79%

Teichman JMH; N Engl J Med (2004) 350:684-693.

Coli DM; AJR Am J Roentgenol (2002) 178:101-103.

Tratmentul colicii nefretice

Indicaii de spitalizare
1. Calcul cu dimensiuni >6mm
2. Colic asociat cu semne de infecie (febr,
leucocitoz, piurie, bacteriurie)
3. Colic nefretic asociat cu tulburri digestive
intense, mpiedicnd hidratarea oral
4. Calcul pe rinichi unic
5. Calcul la un bolnav cu insuficien renal cronic
6. Imposibilitatea de a controla colica nefretic n
ambulator

Tratamentul litiazei renale

1. Tratamentul colicii nefretice
2. Tratamentul de fond

Msuri comune tuturor tipurilor de litiaz

Msuri specifice formelor patogenice

3. Tratamentul urologic

Msuri (nespecifice) comune tuturor

litiazelor
1. Aportul crescut de lichide (diurez>2-2,5L)
2. Dieta:
a) Aportul caloric corespunztor consumului de energie
b) Normalizarea aportului de:

Sare de buctrie (4-5g/zi litiaze calcice)

Proteine (2 mese cu carne/zi)
Hidrai de carbon rafinai

c) Aport normal de calciu (1000mg/zi)

d) Aport rezonabil de fibre vegetale
e) Combaterea obiceiurilor alimentare bizare

Msuri specifice
1.

Hipercalciuria
Tiazidice
Indapamid

2.

Hipocitraturia
Citrat de potasiu
Citrat de potasiu i magneziu (Uralyt U)

3.

Aciduria (calculi din acid uric)

Citrat de potasiu (Uralyt U)

4.

Hiperuricozuria
Allopurinol, Febuxostat

5.

Cistinuria
D-penicillamina
-mercaptopropionilglicin

6.

Fosfat amoniaco-magneziana
Acid acetohidroxamic

Tratamentul urologic Indicaii

1. Intervenie de urgen

Durerea nu poate fi controlat

Calculi obstructivi infectai
Calculi obstructivi pe rinichi unic
Calculi obstructivi + IR

2. Intervenie rapid
Calculi din struvit i/sau coraliformi
Calculi non-urici pielici/ureterali >6mm, intens simptomatici

3. Intervenie dup eecul terapiei medicale

Calculi caliceali complicai (durere, infecie etc)
Calculi care nu avanseaz dup 4 sptmni de tratament