Hemoptizia și hemoragii

pulmoare

A EFECTUAT:CATRUC RODICA
Definiţie

 Hemoptizia este o expectoratie de sange, a carui provenienta

este la nivelul cailor aeriene subglotice.

 Daca este in cantitate mare, hemoptizia poate avea

prognostic vital nefavorabil, ea necesitand tratament de
urgenta.

 Daca este in cantitate minima, ea nu trebuie neglijata,

deoarece poate recidiva intr-o forma grava sau poate
ascunde o patologie pulmonara.
Fiziopatologie

Hemoptizia se poate produce prin mai multe mecanisme:

 Ruptura vasculara – este rara, ea fiind la originea
hemoptiziilor masive.
 se observa in anevrismele arterio-venoase pulmonare
 in caz de cancer care a erodat peretii unei artere
 mai rar in caz de tuberculoza (pseudo-anevrism Rasmunsen in
apropierea unei caverne)
 Extravazat sanguin din capilarele pulmonare in alveole.
 Prin acest mecanism se explica hemoptizia din edemul pulmonar
acut si partial pe cea din procesele infectioase acute.
 Alterarea membranei bazale alveolare prin procese imunologice
(sdr. Goodpasture) – duce la cresterea permeabilitatii si
posibilitatea extravazarii sanguine
Fiziopatologie

 Modificarea circulatiei capilare cu hiper-

vascularizatie sistemica. Acest mecanism
se observa in:
 Procesele inflamatorii sau infectioase acute (pneumonie,
abces, tuberculoza)
 In procesele sechelare (dilatatii ale bronhiilor – bronsiectazii)
sau in aspergiloame.
 In procesele angiomatoase difuze
Semne clinice

 Semnele clinice ale hemoptiziei sunt evidente: eliminarea in

cursul unui efort de tuse a unei cantitati de sange rosu, aerat

 Pot exista prodroame

 caldura retrosternala
 neliniste
 o senzatie de gadilat in gat
 lipotimie
Tipuri de hemoptizie

• Hemoptizie foarte mare (cataclismică): mai mult de 500 ml

sânge/ 24 ore. De obicei sângele este roșu intens, uneori cu
mici cheaguri. Această hemoptizie are un prognostic imediat
sever pentru că există un risc mare de asfixie (bronhiile pot
fi inundate) și șoc hemoragic. Necesită tratament de urgență.
• Hemoptizie masivă: în medie, 200 - 500 ml sânge/ 24 de
ore, cu debut brusc, masiv. Și în acest caz, viața pacientului
poate fi în pericol, existând riscul de asfixie sau colaps,
motiv pentru care trebuie să ajungă de urgență la spital.
Tipuri de hemoptizie

• Hemoptizie medie: 50-200 ml/ 24 de ore. Uneori este cu

sânge roșu, dar poate avea și aspect de sânge amestecat cu
spută. Poate reprezenta o urgență în condițiile în care
hemoptizia se repetă, motiv pentru care necesită prezentare
la spital pentru măsuri medicale de urgență, întrucât se poate
repeta în mod grav.
• Hemoptizie minoră: sub 50 ml/ 24 de ore. Poate avea aspect
de sânge roșu sau de spută cu striuri de sînge. Deși nu pune
viața pacientului în pericol, după oprirea sângerării trebuie
investigată cauza pentru a stabili o schemă de tratament
pentru boala de fond care a produs hemoptizia.

Clasificarea hemoptiziilor

• cauze cardiovasculare: stenoză mitrală, embolie

pulmonară, insuficiență cardiacă congestivă (hemoptizia din
insuficiență cardiacă este rară), hipertensiune arterială
pulmonară.
• cauze vasculitice: lupus eritematos.
• cauze inflamatorii: fibroză chistică.
• cauze traumatice: anevrism aortic, ruptură bronșică.
• cauze hematologice: tratament cu anticoagulante.
• cauze contagioase: febră tifoidă, varicelă, tifos.
Cauze

 Cauze pulmonare:
• tuberculoza (TBC): este cea mai frecventă cauză a hemoptiziei ;
• alte infecții pulmonare: abcesul pulmonar (pacientul poate avea
hemoptizii repetate, pneumonia (hemoptizia este doar unul dintre
simptome), gripa (dacă este combinată cu o bronșită sau pneumonie),
infecții asociate infecției cu HIV.
• bronșiectazia: mai ales la persoanele care au avut infecții respiratorii în
trecut (inclusiv TBC);
• cancerul pulmonar: se poate manifesta prin hemoptizie masivă;
• infarctul pulmonar;
• fibroză chistică;
• traumatism toracic.
 Cauze cardiovasculare:
• afectarea valvelor cardiace: stenoza mitrală;
• afectarea vaselor de sânge pulmonare: embolia pulmonară,
hipertensiunea arterială pulmonară;
• insuficiență cardiacă congestivă (rar);
• tratament cu anticoagulante.

 Cauze vasculitice:
• lupus eritematos

 Traumatisme:
• toracice;
• anevrism aortic;
• ruptură bronșică;
Simptome
Expectorația cu sânge (hemoptizia) se poate asocia și cu alte simptome, în
funcție de cauza care a determinat-o:
senzație de căldură retrosternală;
tuse iritativă;
cefalee;
amețeală;
febră;
dificultate respiratorie;
anxietate;
extremități reci;
tahicardie;
hipotensiune arterială;
dispnee;
stare lipotimică;
asfixie, dacă hemoptizia este abundentă și fulgerătoare.
Hemoptizia medie si minima

 Situatiile cele mai frecvente clinic, ele necesitand

initial efectuarea unui examen de bilant
 Anamneza – pentru a evidenția o eventuala afectiune
cardio-vasculara sau respiratorie, sau anumite tratamente
(anticoagulante)
 Ex. clinic complet – hemoptizia poate fi o complicatie
evolutiva a unei boli respiratorii cunoscute sau poate fi
vorba despre o hemoptizie izolata
 Rx pulmonar. Poate fi normala sau sa releve anumite
elemente care sa explice hemoptizia (tumori, TBC)
 Bronhoscopia – indispensabila pentru diagnostic. Poate
arata sediul sangerarii sau o anumita afectiune (tumora)
Hemoptizia medie si minima

 CT toracic – poate decela leziuni care nu s-au vazut pe

radiografia toracica si poate vizualiza cu precizie raporturile
vasculare cu o anumita leziune. De asemenea poate pune
diagnosticul in cazul trombembolismului pulmonar.
 Examen complementare:
 Hemograma
 VSH
 Coagulograma
 Ex sputa pentru BK
 EKG
 Scintigrafie pulmonara – daca exista suspiciunea de
embolie pulmonara
 Arteriografie bronsica – in caz de hemoptizii repetate, in
ideea unei embolizari terapeutice
Hemoptizia medie si minima
– etiologii posibile -

Afectiuni bronho-pulmonare
 Tuberculoza
 hemoptizia poate fi cauza pentru un proces bacilar, traducand
existenta unor forme ulcero-nodulare
 dg. se pune pe semne clinice: alterarea starii generale, febra, tuse si
rgf. pulmonara care evidentiaza aspecte variabile: nodulare,
infiltrative sau cavitare. Dg este confirmat de prezenta BK in sputa
fie la examenul direct fie in cultura
 hemoptizia poate surveni in contextul unui TBC cunoscut si tratat.
Aceasta constituie un semnal de alarma fiind vorba de o rezistenta
la tratament, fie de un tratament incorect aplicat. Daca este vorba de
un pacient tratat corect, hemoptizia este semn de gravitate.
Hemoptizia medie si minima
– etiologii posibile -

 hemoptizia aparuta la un bolnav care a avut tuberculoza

tratata poate insemna:

o reactivare a unui focar TBC (rgf pulmonare se

modifica si apare BK in sputa)
 bronsiectazii – datorita modificarilor structurale
fibroase (ex CT sugereaza diagnosticul)
 grefa de aspergilom intr-o cavitate restanta
(imunoelectroforeza sugereaza diagnosticul)
 un cancer bronho-pulmonar
Hemoptizia medie si minima
– etiologii posibile -
 Cancer bronho-pulmonar
 hemoptizia poate fi revelatoare si este minima, se repeta
si este capricioasa.
 apare la un fumator, cu semne clinice asociate: tuse
rebela, dureri toracice, alterarea starii generale.
 Rx pulmonar si CT pulmonar arata imagini tumorale
hilare sau parahilare. Este obligatorie bronhoscopia
chiar daca Rx pulmonar este normal.
 hemoptizia poate apare la un bolnav cunoscut cu cancer
bronhopulmonar.
Hemoptizia medie si minima
– etiologii posibile -
 Bronsita cronica
 hemoptizia poate apare doar legat de episoadele suprainfectiei.
Trebuie de asemenea cautat daca nu se asociaza si un cancer
bronsic
 Pneumopatii acute
 toate formele pot fi la originea unei hemoptizii. Cele care se
asociaza cel mai frecvent sunt pneumonia gripala, cu Klebsiella
pn. si cu stafilococ. In aceste cazuri este obligatorie bronhoscopia
pentru a exclude un cancer bronhopulmonar si examenul
sistematic al sputei pentru BK
 Abcesul pulmonar
 se poate asocia cu hemoptizie mai ales cel determinat de
Klebsiella pn. si stafilococ
Diagnostic diferential

Hemoptizia trebuie diferentiata in primul rand de:

 Hematemeza
Sange inchis la culoare, amestecat cu
resturi alimentare
Poate apare in context durerea gastrica sau
a unui ulcer cunoscut
Tuseu rectal – eventual melena
Endoscopia gastrica – utila pentru
diagnosticul unei cauze de singerare
esofago-gastro-duodenale
 Singerari din caile aeriene superioare:
Epistaxis
Gingivoragii
Polip, cancer ORL
Varice faringo-laringiene
Examenul ORL pune diagnosticul
Diagnostic
 Stabilirea diagnosticului este esențială pentru strategia
terapeutică. Medicul specialist evaluează pacientul prin:
• anamneză (simptome, istoric medical, istoric familial);
• examen fizic (aparat respirator, cardiovascular, renal);
• stabilirea gravității hemoptiziei: dacă este o formă gravă, se
impune o monitorizare a funcțiilor vitale.
Diagnostic

 Pot fi necesare investigații complementare pentru a

identifica boala care a produs hemoptizia:
• examen ORL (faringo-laringoscopie);
• radiografie toracică;
• analize de sânge;
• examen de spută;
• grupa sanguină/Rh (pentru cazul în care va fi nevoie de o
transfuzie de sânge);
• tomografie computerizată cu substanță de contrast;
• EKG;
• angiografie pulmonară.
Conduita terapeutica

Hemoptizie masiva – o problema terapeutica imediata

 Pozitionarea bolnavului in pozitie Trendelenburg
 Degajarea bronhiilor de sange prin intubare si aspiratie
 Oxigenoterapie
 Compensarea pierderilor sanguine
 Administrarea de substante vasoconstrictoare
 Internarea intr-un serviciu de terapie intensiva
 Dupa ce aceste masuri au fost realizate se va face:
 Bronhoscopie – pentru evidentierea sediului sangerarii
 Arteriografie bronsica – in ideea unei embolizari
• Fibrobronhoscopia: permite terapia cu ajutorul
laserului, sau injectarea de epinefrină;
• Embolizarea vasului de sânge care a provocat
hemoptizia este metoda preferată pentru oprirea
hemoptiziei masive;
• Intervențiile chirurgicale sunt indicate în cazul
hemoptiziilor masive care nu pot fi rezolvate prin
bronhoscopie rigidă sau embolizare, fiind ultima
variantă la care se poate apela. Rezecția precoce
poate fi recomandată pentru adenomul sau
carcinomul bronșic.
Hemoptizia medie si minima
– Sindromul
GOODPASTURE-
 Sindromul GOODPASTURE
 este rar responsabil de o hemoptizie.
 este o afectiune care se manifesta prin hemoragii alveolare
difuze si glomerulo-nefrita rapid progresiva
 boala apare datorita unor anticorpi citotoxici
antimembrana bazala si a unor depozite liniare de-a lungul
membranei bazale alveolare si glomerulare
 Clinic – triada:
 Hemoragie pulmonara (hemoptizii, infiltrate pulmonare)
 Glomerulo-nefrita
 Ac. Anti membrana bazala glomerulara
Hemoptizia medie si minima
– Sindromul GOODPASTURE-

 Bolnavii prezinta:
 Tuse, hemoptizii mici si repetate, rareori importante, cu
sindrom anemic asociat
 Renal – proteinurie sau microhematurie. In cateva zile sau
saptamani apare glomerulonefrita rapid progresiva (GNRP)
cu insuficienta renala rapid progresiva
 Manifestari generale: febra, dureri articulare, pierdere
ponderala
 Rx. pulmonar:
 Infiltrate pulmonare de marime variabila bilaterale si difuze,
adesea simetrice, respectand varfurile si sinusurile costo-
diafragmatice. Leziunile infiltrative se rezorb in 2-3 zile, dar
pot persista 2 saptamani
Hemoptizia medie si minima
– Sindromul GOODPASTURE-
 Tratamentul:
 Plasmafereaza
 Imunosupresie – pt a suprima sinteza de anticorpi
 Initial: puls-terapie cu metilprednisolon 1g/zi timp de 3 zile apoi prednison p.o. 1
mg/kgc/zi si ciclofosfamida 2 mg/kgc/zi
 Efectele favorabile ale tratamentului apar dupa 8 saptamani
 In caz de agravare a insuficientei renale este indicata dializa
renala, nefretomia si transplantul renal
Hemoptizia medie si minima
– Transplantul de maduva osoasa -
 Pentru hemopatii maligne sau tumori solide poate
determina hemoptizie la 20% dintre pacienti. Este o
complicatie extrem de grava cu o mortalitate de 50-
80%
 Complicatia apare la 2 saptamani dupa transplant,
pacientii prezentand hemoptizii (rar), febra, dispnee,
tuse neproductiva, hipoxemie si infiltrate alveolare
difuze sau focale
 Se recomanda doze mari de corticosteroizi
 Cu toate ca exista numeroase variante etiologice pentru
explicarea unei hemoptizii, un procent de 10% din cazuri
raman fara o cauza evidenta, motiv pentru care bolnavii
trebuie supravegheati cu atentie.