Sunteți pe pagina 1din 12

Tromboembolismul pulmonar

Termenul de embolism pulmonar se refera la conditia patologica care rezulta din embolizarea in
arterele pulmonare si obstructia consecutiva a trombusilor formati in sistemul venos sau/si in cordul
drept.
Termenii de trombemboliam pulmonar sau tromboembolie pulmonara (TEP), tromemboliam
venos au acelasi inteles ca termenul de embolie sau embolism pulmonar (EP).
Dupa multe statistici, tromboembolismul pulmonar ar fi cea mai frecventa boala pulmonara letala,
depasind pneumoniile si cancerul bronsic.

Cauze
Etiologia pentru tromboembolismul pulmonar se suprapune in buna parte cu cea a trombozei
venoase (TV), embolia pulmonara fiind, in majoritatea cazurilor, complicatie a trombozei venoase
profunde (TVP). In aproape 90% dintre cazuri sursa emboliei pulmonare se gaseste intr-o tromboza
venoasa profunda, in special localizata la membrele inferioare.

Sediul trombozei venoase este factor important pentru tromboembolismul pulmonar. In cazul
embolismului pulmonar masiv sursa sa este aproape intotdeauna o tromboflebita proximala, a
axulului iliofemural, in special vena femurala comuna si vena iliaca externa; in aceasta situatie
riscul embolismului pulmonar este mare.
Cand tromboza venoasa este situata distal, in venele axiale ale gambei, riscul de embolism

pulmonar este mic, chiar daca nu se efectueaza un tratament anicoagulant. Sursa venoasa a
embolismului pulmonar nu este evidenta clinic decat la aprox. 1/3 dintre bolnavi si multe tromboze
venoase sunt asimptomatice sau semnele clinice de tromboflebita nu apar decat la cateva zile dupa
producerea episodului embolic.
Intr-o proportie de cazuri, care nu depaseste 10-15%, sursa embolismului pulmonar se gaseste in
tromboza venei cave inferioare adesea rezultand din extensia trombozei femuroiliace, in
trombozele venoase din bazin si mai rar in trombozele situate la nivelul cavei superioare, venelor
membrelor superioaresau gatului.
Sursa embolismului pulmonar poate fi, la mai putin de 10% dintre bolnavi, trombusii situati in
cordul drept, in special in caz de fibrilatie atriala cronica, infarct de ventricul drpet, cardiomiopatie;
de multe ori tromboza intracardiaca coexista cu tromboza venoasa.
Tromboza pulmonara in situ este o cauza rara de tromboembolism pulmonar. Ea poate sa complice
hipertensiunea pulmonara (HTP) primitiva, HTP importanta si veche din valvulopatiile mitrale,
bronhopneumonia obstructiva cronica, infiltrarea tumorala a peretelui arterial.
Dislocarea trombilor venosi si embolizarea pulmonara se face de multe ori imprevizibil: dupa o
contractie musculara brusca, in cazul cresterii tot bruste a presiunii venoase (stranut, tuse,
defecatie), la mers, dupa manevre de reducere a unei fracturi la membrul inferior afectat sau dupa
masaj efectuat intempensiv.
Intrucat tromboembolismul pulmonar este precedat in marea majoritate a cazurilor de tromboza
venoasa, factorii etiologici responsabili pentru cele doua conditii patologice sunt: staza venoasa,
injuria peretelui venos si hipercoagulabilitatea sanguina.
Principalii factori de risc pentru tromboembolismul pulmonar sunt: varsta peste 60 ani,
imobilizarea la pat, peste 3-5 zile, insuficienta cardiaca congesitva, infarctul acut de miocard,
netratat cu anticoagulante, neoplazii (ex. localizare pulmonara, digestiva), interventii chirurgicale
mari pe abdomen, micul bazin, chirurgia ortopedica a femurului si soldului, sarcina si perioada
imediat postpartum, contraceptive orale continand estrogeni, obezitatea, antecedente de tromboza
venoasa sau trombembolism pulmonar, tulburari de coagulare, catetere venoase, mentinute
prelungit.

Tablou clinic
Manifestarile clinice de trombembolism pulmonar sunt de o mare diversitate si, in parte,
nespecifice; ele reflecta diversitatea tipurilor anatomice si consecintele fiziopatologice pentru
tromboembolismul pulmonar.

Factorii care influenteaza tabloul clinic sunt in principal marimea obstructiei vasculare pulmonare
deci severitatea obstructiei embolice mecanice sau vasoconstrictive, durata obstructiei si evident
starea cardiopulmonara anterioara episodului embolic.
Din punct de vedere practic, tablourile clinice cele mai bine individualizate sunt cele de:
embolie pulmonara masiva;
infarct pulmonar;
HTP cronica tromboembolica.
Exista insa multiple aspecte clinice atipice si intricari intre tromboembolismul pulmonar mediu,
masiv sau recurent.

Embolia pulmonara masiva


Este o forma relativ rara de trombembolism pulmonar, intalnita mai ales in serviciile de chirurgie
generala, ortopedie sau obstetrica-ginecologie. La peste 50% dintre cazuri, embolismul pulmonar
masiv produce deces in prima ora de la debut inainte ca tabloul clinic sa se contureze suficient sau
mijloacele terapeutice sa fi devenit eficiente.
Debutul manifestarilor clinice este acut la un bolnav cu tromboembolism pulmonar.
Durerea toracica violenta, frecvent retrosternala sau precordiala, sugerand prin bruschetea,
severitatea si caracterele sale, durerea de infarct miocardic acut poate fi manifestarea clinica initiala.
Ea este insotita invariabil de dispnee severa, persistenta (tahipnee), cu durata de minim 24 ore. La
unii bolnavi dispneea este manifestarea initiala si proeminenta, mascand durerea care poate fi
trecuta de bolnav pe plan secundar.
De multe ori frecventa respiratorie depaseste 30 respiratii/minunt si se insoteste de cianoza. Exista
de regula o discrepanta intre severitatea dispneei si examenul obiectiv pulmonar, adesea normal sau
cu modificari nesemnificative.
Uneori sincopa poate fi prima manifestare a unui trombembolism pulmonar masiv, ea poate fi
urmata de moarte subita sau se poate remite spontan. Sincopa este frecvent produsa de scaderea
brusca a debitului cardiac si tensiunii arteriale, si deci a perfuziei cerebrale, dar ea poate fi urma
unei tahiaritmii arteriale sau ventriculare care complica embolismul pulmonar.
Moartea subita poate fi de asemenea manifestarea de debut pentru tromboembolismul pulmonar
masiv; ea se produce in cateva minute sau in urmatoarele ore, intr-un tablou de soc cardiogen grav,
cu sau fara insuficienta cardiaca dreapta acuta sau aritmie ventriculara grava.

Infarctul pulmonar
Infarctul pulmonar realizeaza un tablou clinico-radiologic relativ caracteristic. Durerea pleurala,
hemoptizia, febra, semne variabile de condensare pulmonara, adesea insotite de revarsat pleural
sunt manifestarile relativ tipice ale infarctului pulmonar.

Durerea toracica, aparuta brusc cu caractere pleurale, accentuata de inspiratie, cu durata de 1-2 zile,
se intalneste la 70% dintre infarctele pulmonare. Un episod de dispnee aparent nemotivata sau
accentuarea unei dificultati respiratorii preexistente, precede sau insoteste aproape intotdeauna
durerea pleurala.
La aproximativ 30% dintre bolnavi apare hemoptizia, prezenta sa indicand producerea de infarct
pulmonar ischemic. De regula hemoptizia este mica, cu sange rosu si dureaza ore sau zile; dupa
cateva zile sputa poate capata un aspect brun-negricios. Episoadele de tuse si hemoptizii se pot
repeta in zilele sau saptamanile urmatoare, sugerand un tromboembolismul pulmonar recurent.
Manifestarile pulmonare acute se insotesc de febra, nedepasind 38 grade; febra persistenta peste
cateva ziel, poate sugera un infarct pulmonar complicat (suprainfectie aerogena, infarct septic,
pneumonita asociata).

Manifestari clinice atipice


Multe dintre manifestarile clinice de tromboembolism pulmonar acut nu sunt atat de caracteristice,
incat sa realizeze un tablou clinic de infarct pulmonar sau de cord pulmonar acut.
Dintre manifestarile clinice sunt de retinut, mai ales la cardiaci: accese de dispnee mici sau repetate;
hemoptizie insotita de accese de dispnee; pleurezie mica, rapid regresiva; tahiaritmii
supraventriculare neexplicabile; debutul brusc sau agravarea unei insuficiente cardiace congestive;
deteriorarea brusca a starii cardiorespiratorii la un bolnav cu bronhopneumonie obstructiva.
Prezenta unuia dintre aceste semne si simptome sau asocierea lor poate fi inalt evocatoare pentru
tromboembolismul pulmonar, mai ales daca sunt prezente semne de trombembolism pulmonar chiar minim - sau sunt reuniti mai multi factori de risc trombogen.
Rareori in tromboembolismul pulmonar masiv apare un tablou clinic neobisnuit de edem pulmonar
acut unilateral, pe plamanul hiperperfuzat sau edem pulmonar bilateral

Hipertensiunea pulmonara cronica tromboembolica


Reprezinta o forma foarte rara de boala tromboembolica pulmonara, rezultand in special din
tromboembolii recurente, pe vase pulmonare de clibru variat. Boala se dezvolta incet, in multi ani si
conduce practic invariabil la insuficienta cardiaca dreapta si deces - uneori subit.
Cand boala evolueaza in ani, diagnosticul corect este de HTP cronica tromboembolica sau cord
pulmonar cronic embolic; rareori insa poate evolua in luni si atunci se defineste sub termenul de
cord pulmonar subacut embolic.

Explorari paraclinice
Explorarile paraclinice au un rol relativ limitat in diagnosticul de urgenta pentru tromboembolismul
pulmonar masiv, acesta facandu-se in principal pe baza datelor clinice; rolul lor creste in
diagnosticul formelor atipice sau recurente, in cazul aplicarii unei terapii agresive (care necesita
diagnostic corect).

Examene de laborator
Nu exista teste specifice de laborator pentru diagnosticul de tromboembolism pulmonar, dar o
baterie de teste poate fi folositoare, atat pentru intarirea suspiciunii clinice, cat mai ales pentru
diagnosticul diferential.
Leucograma poate arata o leucocitoza moderata, in jur de 10.000/mmc, dar majoritatea pacientilor
au un numar de leucocite si formula leucocitara normala, spre deosebire de pneumopatiile
bacteriene. Pot exista semne biologice de inflamatie (VSH, fibrinogen crescut , etc), dar prezenta lor
este inconstanta si fara semnificatie directa.
Studiul coagularii si al fibrinolizei este efectuat mai ales in cercetari stiintifice speciale in speranta
gasirii unor modificari biologice specifice si sensibile pentru tromboembolismul pulmonar. Produsii
de degradare ai fibrinogenului/fibrinei sunt crescuti in tromboembolismul pulmonar.
Determinarea PaO2 si PaCO2 este utila, in parte pentru diagnosticul de tromboembolism pulmonar,
dar mai ales pentru tratamentul sau. Virtual toti bolnavii cu trombembolism pulmonar semnificativ
au hipoxemie si normo- sau hipocapnie, astfel incat valorile normale ale PaO2 tind sa excluda
tromboembolismul pulmonar masiv recent.

Examenul radiologic
Examenul radiologic standard al toracelui reprezinta o explorare obligatorie la orice bolnav cu
afectare cardio-pulmoanara acuta; in tromboembolismul pulmonar cu toate dificultatile tehnice
legate de evaluarea unui bolnav in urgenta, adesea grav, aceasta explorare poate furniza semne care
sugereaza diagnosticul sau care exclud alte afectiuni cu care tromboembolismul pulmonar se poate
confunda.
Modificarile radiologice pulmonare sunt diferite, in raport cu forma anatomopatologica a
tromboembolismul pulmonar: embolism cu infarct pulmonar, embolism fara infarct pulmonar,
embolism cu boala cardiaca sau pulmonara asociata.
De multe ori, la acelasi bolnav, semnele radiologice de tromboembolism pulmonar sunt intricate;
asocierea semnelor este insa inalt sugestiva.
La 40-60% dintre bolnavii cu tromboembolism pulmonar, imaginea radiologica toracica este
aparent normala. Unele mici modificari, aparent nesemnificative, ale vaselor pulmonare
mari, ale inimii sau campurilor pulmonare pot fi apreciate ca patologice, numai retroactiv.
O imagine de condensare triunghiulara sau o leziune infiltrativa se intalneste in infarctul
pulmonar. Ea este anomalia radiologica cea mai frecvent intalnita (40%); adesea se asociaza
cu un alt semn important, ascensiunea unui diafragm. Infarctele pulmonare sunt localizate de
obicei in lobii inferiori.
Desi afectarea pleurei este constanta in infarctele pulmonare, o imagine radiologica de
revarsat pleural se intalneste numai la 30% dintre bolnavii cu trombembolism pulmonar.
Revarsatul pleural este mic sau moderat, cel mai adesea unilateral, rareori important. Adesea
revarsatul pleural este singurul semn radiologic de tromboembolismul pulmonar.
Ascensiunea unui diafragm si/sau diminuarea semnificativa a excursiei sale, poate fi un
semn important de tromboembolism pulmonar.
Unele modificari ale vaselor pulmonare si /sau parenchimului pulmonar pot fi de asemenea
intalnite in tromboembolismul pulmonar
In tromboembolismul pulmonar masiv insotit de cord pulmonar acut, in special la bolnavii

fara o afectare cardiopulmonara anterioara se mai pot intalni, in diverse asociatii: dilatarea
cavitatilor cardiace drepte; largirea umbrei madiastinale superioare drepte prin dilatarea
venei cave superioare si a marii vene azygos; dilatarea ventriculului stang; dilatarea
tranzitorie a conului arterei pulmonare; cresterea diametrului unei artere pulmonare mari si
amputarea opacitatii vasculare.
Elementele radiologice de diagnostic pentru tromboembolismul pulmonar sunt extrem de dificil de
interpretat in conditiile unei boli cardiace sau pulmonare anterioare; in aceste situatii, datele
radiologice se subordoneaza si trebuie interpretate numai in corelatie cu cele clinice.

Electrocardiograma
Electrocardiograma reprezinta mijlocul tehnic cel mai frecvent folosit pentru diagnosticul de
tromboembolism pulmonar, desi numai in aprox. 10% dintre cazuri furnizeaza elemente
caracteristice. Ea este parte integrala a evaluarii diagnostice in tromboembolismul pulmonar si
informatiile furnizate, desi in majoritate nespecifice, sunt utile mai ales daca traseele sunt urmarite
in dinamica, modificarile ECG fiind relativ fugace.

Scintigrafia pulmonara
Explorarea scintigrafica pulmonara reprezinta o metoda de baza in evaluarea tromboembolismului
pulmonar; ea se foloseste ca metoda de screening in toate cazurile cu diagnostic incert, inaintea
angiografiei pulmonare, cand se are in vedere un tratament agresiv (fibrinolitic sau chirurgical) si
pentru aprecierea rezultatelor terapiei.
Explorarea scintigrafica incepe de regula cu scintigrafia de perfuzie. Explorarea in
tromboembolismul pulmonar se poate efectua si pe bolnavi gravi, cu instabilitate hemodinamica,
obligator in primele 48-72 ore de la episodul embolic. Rezultatele pot fi obtinute in 30-60 minute,
permitandu-se pe baza lor decizii terapeutice majore si urgente.
Combinarea datelor scintigrafiei de perfuzie si a celei de ventilatie aduce informatii relativ precise
privitoare la diagnosticul tromboembolismul pulmonar.

Ecocardiografia bidimensionala si Eco-Doppler color


Pot fi utile in diagnosticul tromboembolismul pulmonar, atat prin semnele directe pe care le
furnizeaza, cat si prin cele indirecte. Ecografia transesofagiana auce un plus de precizari.

Tomografia computerizata
Aduce informatii directe asupra tromboembolismului pulmonar si evalueaza eficacitatea
tratamentului medical sau chirurgical, evitandu-se angiografia pulmonara. CT vizualizeaza
morfologia trombusului intr-o artera pulmonara importanta, extensia proximala si efectele sale
cardiopulmonare.

Arteriografia pulmonara
Reprezinta standardul de aur in diagnosticul unui trombembolism pulmonar. Ea precizeaza
localizarea si extensia leziunilor trombembolice si evalueaza, prin datele de cateterism drept,
amploarea tulburarilor hemodinamice produse de tromboembolismul pulmonar. Arteriografia
pulmonara este o metoda de diagnostic cu valoare definitiva, cu rata de complicatii mica (intre 0,61,5%).
Indicatiile arteriografiei pulmonare pentru diagnosticul tromboembolismul pulmonar sunt relativ

limitate, deoarece evaluarea clinica, radiografia si scintigrafia pulmonara permit formularea unui
diagnostic cu probabilitate mare. Printre indicatiile mai frecvente ale arteriografiei sunt de retinut:
diagnostic incert de tromboembolism pulmonar masiv (date clinice de inalta suspiciune,
scintigrafie pulmonara cu probabilitate mica);
planificarea unei terapii trombolitice, cu risc, in conditiile unui diagnostic nesigur pe date
clinice si scintigrafice;
stabilirea unei indicatii chirurgicale de trombectomie pulmonara sau a unei interventii la
nivelul cavei inferoare;
evaluarea unor protocoale speciale de diagnostic si tratament;
suspiciune de hipertensiune pulmonara cronica embolica, in vederea deciziei unui tratament
anticoagulant prelungit sa a unei interventii chirurgicale.

Obiectivarea trombozei venoase profunde (TVP)


Obiectivarea TVP reprezinta o etapa importanta pentru diagnosticul de tromboembolism pulmonar,
avand in vedere ca in peste 90% dintre cazuri embolia pulmonara este o complicatie a TVP. Atunci
cand exista elemente clinice suficiente pentru diagnosticul de TVP, o investigatie suplimentara a
sistemului venos nu mai pare necesara, decat in conditii speciale si mai ales pentru stabilirea
sediului proximal al flebotrombozei.
Cand semnele clinice de TVP sunt absente si tromboembolismul pulmonar este sever, in caz de
tromboembolism pulmonar recurent sau cand se ridica problema unei interventii pe axul venos cav,
explorarea venoasa devine obligatorie. De asemenea, identificarea unei TVP printr-o metoda
neinvaziva, in cadrul unui sindrom cardio-respirator sever si neexplicat, poate aduce puternice
elemente de diagnostic.
Obiectivarea TVP se poate realiza neinvaziv prin multiple metode, dar sunt preferate in caz de
suspiciune de tromboembolism pulmonar metodele care dau rezultate rapide si cu maximum de
sensibilitate si specificitate pentru TVP proximale a membrelor inferioare, deasupra venei poplitee,
locul principal de origine al emboliilor masive.
Pletismografia prin impedanta, ultrasonografia Doppler cu semnal sonor sau ecografia 2D cu
compresie sunt metode rapide, cu o mare sensibilitate si specificitate (peste 90%) pentru TVP
proximala. In schimb, scinitgrafia poate obiectiva mai bine trombozele venoase situate distal.

Diagnostic
Diagnosticul pozitiv de tromboembolism pulmonar poate fi relativ usor (de ex. tromboza venoasa
profunda + tablou de cord pulmonar acut sau TVP + tablou clinic tipic de infarct pulmonar) sau
extrem de greu sau imposibil prin metode conventionale. Date fiind gravitatea afectiunii si urgenta
tratamentului, suspiciunea de tromboembolism pulmonar trebuie formulata pe baze clinice.
Folosirea metodelor de explorare, neinvazive si eventual invazive, se va face gradat, rezultatetele
obtinute urmand a fi confruntate cu datele clinice fundamentale.

Formularea unui algoritm de diagnostic este dificila.


Suspiciunea clinica de tromboembolism pulmonar se formuleaza pe date de istoric, pe semnele si
simptomele clinice si pe rezultatele explorarii de urgenta electrocardiografica si radiografica
pulmonara. Existenta semnelor clinice de trombembolism pulmonar reprezinta un factor decisiv in
formularea diagnosticului clinic.
O etapa ulterioara de diagnostic devine necesara in cazul unui trombembolism pulmonar major, care
nu se amelioreaza rapid sub tratament heparinic, in caz de tromboembolism pulmonar recurent sau
in cazul unei eventuale decizii terapeutice cu risc. Scintigrafia de perfuzie plumonara reprezinta o
etapa decisiva de diagnostic. Ea permite excluderea tromboembolismului pulmonar in cazul in care
este normala si luarea in discutie a altor alternative de diagnostic; daca exista anomalii de perfuzie,
acestea trebuie interpretate in corelatie cu datele clinice, radiologice si eventual cu aportul
scinigrafiei pulmonare de ventilatie.
Explorarea prin angiografie pulmonara selectiva, pentru formularea unui diagnostic definitiv, se
face de exceptie sau in cazuri de decizii majore si agresive.
Diagnosticul diferential al tromboembolismului pulmonar este, in majoritatea cazurilor, extrem de
dificil, ilustrat de proportia mare de accidente de tromboembolism pulmonar, nerecunoscute prin
metode conventionale de explorare (aprox. 70%). Afectiunea se poate confunda cu numeroase boli
acute sau sindroame clinice severe ca: boli pleuropulmonare acute, insuficienta cardiaca dreapta
acuta, soc cardiogen, infarct acut de miocard, edem pulmonar acut, moarte subita coronariana,
insuficienta respiratorie acuta.
Un element central clinic, in diagnosticul de tromboembolismul pulmonar, il reprezinta prezenta
unei tromboza venoasa profunda recente sau antecedente de tromboza venoasa. Pentru
tromboembolismul pulmonar mic sau mediu urmat sau nu de infarct pulmonar, diagnosticul
diferential vizeaza numeroase afectiuni pulmonare sau pleuropulmonare acute care au o combinatie
de durere pleurala, febra, hemoptizii si dispnee.
Diagnosticul diferential al tromboembolismului pulmonar masiv se face, mai frecvent, cu
afectiunile cardiopulmonare acute, care au o combinatie de dispnee severa, sincopa, colaps
cardiovascular si insuficienta cardiaca dreapta acuta.
Diagnosticul diferential al hipertensiunii plumonare cronice tromboembolice include toate cazurile
de hipertensiune pulmonara severa, si in special: cordul pulmonar cronic din bolile pulmonare,
hipertensiunea pulmonara primitiva, hipertensiunea pulmonara din bolile de colagen si chiar
sindromul Eisenmenger sau insuficienta ventriculara stanga recenta sau veche.

Evolutie, complicatii, prognostic


Istoria naturala a tromboembolismului pulmonar este determinata de numerosi factori: marimea si
numarul cheagurilor embolizate, absenta sau prezenta unei afectiuni cardiopulmonare preexistente,
recurenta tromboemboliilor, precocitatea diagnosticului si corectitudinea tratamentului.
In tromboembolismul pulmonar evolutia este favorabila, regresiva spontan sau dupa tratament
anticoagulant. Infarctul pulmonar regreseaza si dispare dupa 7-14 zile, ca si pleurezia postembolica.

La cardiaci tromboembolismul pulmonar mediu poate agrava insuficienta cardiaca congestiva


refractara sau declansa tahiaritmii, ambii factori contribuitori la deces.
Embolia pulmonara masiva are o evolutie grava, pe termen scurt, dar o evolutie relativ buna pe
termen lung. Decesul subit, instantaneu sau la 30-60 minute dupa accidentul embolic, insumeaza
2/3 din decesul embolic. Bolnavii care supravietuiesc accidentului initial pot evolua cu soc
cardiogen, sindrom de debit cardiac mic sau insuficienta cardiaca dreapta, pentru urmatoarele 1-3
zile. Regresia acestor conditii patologice se face relativ rapid, sub tratament adecvat
(anticoagulante, fibrinolitice).
Indiferent de forma de tromboembolism pulmonar (mic, mediu sau mare), recurenta este posibila,
de obicei in primele zile dupa episodul initial, rareori la cateva saptamani sau luni. Rata de
recurenta ar fi de 20-25% la persoanele netratate cu anticoagulante; riscul este redus substantial in
cazul tratamentului anticoagulant adecvat, dar mult crescut la persoanele la care nu sunt corectati
factorii de constituire si de extensie a trombozei venoase.

Profilaxie
Profilaxia pentru tromboembolismul pulmonar reprezinta un capitol esential in patologia
tromboembolismul pulmonar.
Ea se poate efectua prin :
tratamentul corect al tromboza venoasa profunda, sigure sau foarte probabile;
profilaxia TV la persoanele cu factori de risc trombogeni.
In prezent exista numeroase mijloace farmacologice sau nonfarmacologice care se pot aplica, pentru
eliminarea sau minimalizarea efectelor celor 3 factori determinanti ai trombozei venoase: staza,
hipercoagulabilitatea si lezarea peretilor venosi si implicit a factorilor de risc corectabili ai
trombozei.
Combaterea stazei venoase dupa interventiile chirurgicale se poate face prin: mobilizarea precoce,
miscari active sau pasive, compresie externa (masaj manual, ciorapi elastici pentru compresie
gradata, compresie pneumatica intermitenta), stimulare electrica a muschilor intraoperator.
Scaderea coagulabilitatii sanguine se face cu anticoagulante (heparine, antivitamine K) sau dextrani.
Prevenirea leziunilor parietale venoase se face prin interventii chirurgicale cat mai putin
traumatizante, cateterizari venoase atraumatice, aseptice.

Tratament
Obiectivele tratamentului tromboembolismul pulmonar constituit sunt multiple:
prevenirea mortii prin episodul embolic initial sau prin episoade recurente;
prevenirea extensiei trombozei venoase si a embolismului pulmonar recurent;
reducerea tulburarilor fiziopatologice si clinice produse de episodul acut, in principal prin

accelerarea trombolizei;
prevenirea hipertensiunii pulmonare cronice tromboembolice.
Intrucat tromboembolismul pulmonar realizeaza, cel mai adesea, un tablou clinic grav, cu deces
posibil in minute sau ore, tratamentul trebuie sa fie urgent si imediat, de preferinta de efectuat intr-o
unitate de terapie intensiva cardiaca, unde sunt disponibile conditii de echipa medicala, aparatura si
medicatie.
Mijloacele folosite in tromboembolismul pulmonar sunt multiple, medicale sau chirurgicale,
aplicarea lor fiind dependenta de amploarea tulburarilor fiziopatologice, de momentul stabilirii
diagnosticului si de conditiile gennerale lae bolnavului, care in practica trebuie sa tolereze un
tratament agresiv dar eficient din punct de vedere farmacologic.

Tratamentul medical
In majoritatea cazurilor de tromboembolism pulmonar, cu diagnostic sigur sau presupus,
tratamentul se face cu medicatie anticoagulanta; folosirea fibrinoliticelor este mai limitata, in
special pentru tromboembolismul pulmonar masiv sau submasiv, insotit de colaps, sincopa sau cord
pulmonar acut.
Tratamentul anticoagulant cu heparina, urmat de anticoagulare orala pentru 3-6 luni, reprezinta
cel mai important mijloc terapeutic, pentru majoritatea bolnavilor cu trombembolism pulmonar. El
reduce rata mortalitatii la aprox. 25-30% la bolnavii neanticoagulati eficace, la mai putin de 10% la
cei anticoagulati corect si rata recurentei embolismului intr-o proportie similara.
Heparina este anticoagulantul de baza in tratamentul pentru tromboembolismul pulmonar. Ea
previne extensia trombozei secundare in vasul pulmonar embolizat si previne cresterea trombusului
venos si tromboembolismul pulmonar recurent. Desi heparina nu accelereaza liza cheagurilor
constituite, pulmonare sau venoase, efectul sau anticoagulant previne continuarea mecanismelor
trombogene, in special la nivel pulmonar.
Contraindicatiile principale ale administrarii anticoagulantelor sunt: intoleranta la anticoagulant
(contraindicatie relativa), cooperare inadecvata (alcoolism, psihopatie), ocupatii cu risc crescut de
traumatism, varsta inaintata (risc relativ), sarcina in primul trimestru (pentru antivitamina K) si
perinatal, iminenta de avort, sangerari actuale (exceptie hemoptiziile datorate infarctului pulmonar),
hemoargie cerebrala recenta (3-4 saptamani), infarct cerebral important (risc de transformare
hemoargica), anevrism cerebral prezent sau posibil, endocardita bacteriana, anevrism disecant,
hipertensiune arteriala semnificativa, rezistenta la tratament, interventii recente sau in viitorul
apropiat pe ochi, creier sau maduva spinarii.
Durata tratamentului cu heparina este de 7-10 zile si el va fi continuat cu anticoagulante orale
(profilaxie secundara) penrtu 3-6 luni; este necesar o suprapunere a heparinei si a anticoagulantelor
orale pentru 3-4 zile in raport cu viteza de realizare a efectului scontat prin antivitamine K.
Controlul eficientei anticoagulantelor orale de face prin monitorizarea timpului de protormbina care
trebuie mentinut la valori de 1,3-1,6 ori fata de cel de control dinaintea administrarii antivitaminelor
K.

Tratamentul trombolitic cu sterptokinaza (SK), urokinaza (UK) sau activator tisular de


plasminogen (t-PA) a fost introdus in tratamentul pentru trombembolismul pulmonar, pentru a
obtine rapid liza chegurilor recent constituite si a reduce imediat amploarea tulburarilor
cardiorespiratorii. Tromboliza indusa medicamentos accelereaza liza cheagurilor si indeparteaza
rapid obstructia arteriala pulmonara, reduce hipertensiunea pulmonara, reduce sursa de embolism,
prin liza trombusilor venosi, previne recurenta bolilor si posibilitatea constituirii hipertensiunii
pulmonare cronice tromboembolice.
Aceste avantaje sunt contrabalansate de riscul hemoragic, relativ important si de necesitatea
controlului de laborator, pentru perioada tratamentului. Pentru orice caz de tromboembolism
pulmonar cert, la care se indica tratament trombolitic trebuie apreciat totdeauna raportul
beneficiu/risc, inainte de administrarea medicatiei.
Indicatiile tratamentului trombolitic sunt in extensie, dar in prezent se recomanda, ca terapie
initiala in tromboembolismul pulmonar masiv, cu diagnostic sigur si tulburari hemodinamice
importante (sincopa, soc cradiogen, cord pulmonar acut) sau in cazul lipsei de ameliorare
cardiorespiratorie intr-o embolie pulmonara masiva, dupa primele ore de tratament medical standard
(medicatie anticoagulanta si suportiva).
Contraindicatiile principale ale tratamentului trombolitic sunt: varsta inaintata (peste 75 ani),
sarcina, cel putin in primul trimestru si peripartal 10 zile, diateze hemoragice de orice cauze,
sangerari viscerale actuale sau in ultimele 30 de zile, hemoragie cerebrala actuala sau in ultimele 3
luni, ictus cerebral nehemoragic in ultimele 14 zile, ateroscleroza cerebrala difuza, anevrism
cerebral sau malformatii arteriovenoase cerebrale, operatii pe creier, maduva spinarii sau ochi in
ultimele 10 zile, punctii biopsii (renale, hepatice) in ultimele 10 zile, punctii rahidiene, arteriale,
oculare in ultimele 10 zile, operatii sau traumatisme importante in ultimele 10 zile, anevrism
disecant, sursa cardiaca posibila de embolii sistemice (endocardite, fibrilatie atriala, trombusi
intracavitari), ulcer gastroduodenal activ, colita ulceroasa, tuberculoza pulmonara si renala active,
tumori cerebrale sa viscerale cu potential hemoragic, HTA semnificativa, diabet zaharat
insulinodependent sever cu retinopatie (contraindicatie relativa).
Tratamentul trombolitic trebuie urmat de administrarea de heparina, pentru 5-10 zile si apoi
anticoagulante orale pentru 3-6 luni.
Rezultatele tratamentului trombolitic in tromboembolismul pulmonar sunt partial superioare
tratamentului cu heparina, in conditiile unui risc hemoragic mai mare.

Tratamentul chirurgical
Exista doua modalitati de tratament chirurgical in tromboembolismul pulmonar, care de regula sunt
indicate si practicate de exceptie: intreruperea caii venoase cave si embolectomia pulmonara.

Probleme terapeutice speciale


Tratamentul infarctului pulmonar este medical, asemanator in mare parte cu a celorlalte forme de
tromboembolism pulmonar. Nu este necesar tratamentul trombolitic in infarctul pulmonar, cu
exceptia unei tromboze venoase profunde extensive.

Tratamentul bolnavilor care au tromboembolism pulmonar recurent ridica probleme deosebite,


recurentele fiind neobisnuite in cazul unei terapii anticoagulante adecvate. Suspiciunea clinica de
recurenta tromboembolica trebuie obiectivata prin explorari fiabile, avand in vedere implicatiile
terapiei ulterioare.
Indicatii pentru terapie anticoagulanta pe termen lung sau nedefinit
Terapia anticoagulanta trebuie continuata indefinit la cateva grupe de bolnavi:

tromboembolismul pulmonar cu mai multe recurente;


hipertensiune pulmonara cronica tromboemblica;
tromboembolismul pulmonar in insuficienta cardiaca refractara;
bolnavi cu tromboembolismul pulmonar sau tromboza venoasa profunda care au factori de
risc necorectabili.
Object 1