Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Termenul de embolism pulmonar se refera la conditia patologica care rezulta din embolizarea in
arterele pulmonare si obstructia consecutiva a trombusilor formati in sistemul venos sau/si in cordul
drept.
Termenii de trombemboliam pulmonar sau tromboembolie pulmonara (TEP), tromemboliam
venos au acelasi inteles ca termenul de embolie sau embolism pulmonar (EP).
Dupa multe statistici, tromboembolismul pulmonar ar fi cea mai frecventa boala pulmonara letala,
depasind pneumoniile si cancerul bronsic.
Cauze
Etiologia pentru tromboembolismul pulmonar se suprapune in buna parte cu cea a trombozei
venoase (TV), embolia pulmonara fiind, in majoritatea cazurilor, complicatie a trombozei venoase
profunde (TVP). In aproape 90% dintre cazuri sursa emboliei pulmonare se gaseste intr-o tromboza
venoasa profunda, in special localizata la membrele inferioare.
Sediul trombozei venoase este factor important pentru tromboembolismul pulmonar. In cazul
embolismului pulmonar masiv sursa sa este aproape intotdeauna o tromboflebita proximala, a
axulului iliofemural, in special vena femurala comuna si vena iliaca externa; in aceasta situatie
riscul embolismului pulmonar este mare.
Cand tromboza venoasa este situata distal, in venele axiale ale gambei, riscul de embolism
pulmonar este mic, chiar daca nu se efectueaza un tratament anicoagulant. Sursa venoasa a
embolismului pulmonar nu este evidenta clinic decat la aprox. 1/3 dintre bolnavi si multe tromboze
venoase sunt asimptomatice sau semnele clinice de tromboflebita nu apar decat la cateva zile dupa
producerea episodului embolic.
Intr-o proportie de cazuri, care nu depaseste 10-15%, sursa embolismului pulmonar se gaseste in
tromboza venei cave inferioare adesea rezultand din extensia trombozei femuroiliace, in
trombozele venoase din bazin si mai rar in trombozele situate la nivelul cavei superioare, venelor
membrelor superioaresau gatului.
Sursa embolismului pulmonar poate fi, la mai putin de 10% dintre bolnavi, trombusii situati in
cordul drept, in special in caz de fibrilatie atriala cronica, infarct de ventricul drpet, cardiomiopatie;
de multe ori tromboza intracardiaca coexista cu tromboza venoasa.
Tromboza pulmonara in situ este o cauza rara de tromboembolism pulmonar. Ea poate sa complice
hipertensiunea pulmonara (HTP) primitiva, HTP importanta si veche din valvulopatiile mitrale,
bronhopneumonia obstructiva cronica, infiltrarea tumorala a peretelui arterial.
Dislocarea trombilor venosi si embolizarea pulmonara se face de multe ori imprevizibil: dupa o
contractie musculara brusca, in cazul cresterii tot bruste a presiunii venoase (stranut, tuse,
defecatie), la mers, dupa manevre de reducere a unei fracturi la membrul inferior afectat sau dupa
masaj efectuat intempensiv.
Intrucat tromboembolismul pulmonar este precedat in marea majoritate a cazurilor de tromboza
venoasa, factorii etiologici responsabili pentru cele doua conditii patologice sunt: staza venoasa,
injuria peretelui venos si hipercoagulabilitatea sanguina.
Principalii factori de risc pentru tromboembolismul pulmonar sunt: varsta peste 60 ani,
imobilizarea la pat, peste 3-5 zile, insuficienta cardiaca congesitva, infarctul acut de miocard,
netratat cu anticoagulante, neoplazii (ex. localizare pulmonara, digestiva), interventii chirurgicale
mari pe abdomen, micul bazin, chirurgia ortopedica a femurului si soldului, sarcina si perioada
imediat postpartum, contraceptive orale continand estrogeni, obezitatea, antecedente de tromboza
venoasa sau trombembolism pulmonar, tulburari de coagulare, catetere venoase, mentinute
prelungit.
Tablou clinic
Manifestarile clinice de trombembolism pulmonar sunt de o mare diversitate si, in parte,
nespecifice; ele reflecta diversitatea tipurilor anatomice si consecintele fiziopatologice pentru
tromboembolismul pulmonar.
Factorii care influenteaza tabloul clinic sunt in principal marimea obstructiei vasculare pulmonare
deci severitatea obstructiei embolice mecanice sau vasoconstrictive, durata obstructiei si evident
starea cardiopulmonara anterioara episodului embolic.
Din punct de vedere practic, tablourile clinice cele mai bine individualizate sunt cele de:
embolie pulmonara masiva;
infarct pulmonar;
HTP cronica tromboembolica.
Exista insa multiple aspecte clinice atipice si intricari intre tromboembolismul pulmonar mediu,
masiv sau recurent.
Infarctul pulmonar
Infarctul pulmonar realizeaza un tablou clinico-radiologic relativ caracteristic. Durerea pleurala,
hemoptizia, febra, semne variabile de condensare pulmonara, adesea insotite de revarsat pleural
sunt manifestarile relativ tipice ale infarctului pulmonar.
Durerea toracica, aparuta brusc cu caractere pleurale, accentuata de inspiratie, cu durata de 1-2 zile,
se intalneste la 70% dintre infarctele pulmonare. Un episod de dispnee aparent nemotivata sau
accentuarea unei dificultati respiratorii preexistente, precede sau insoteste aproape intotdeauna
durerea pleurala.
La aproximativ 30% dintre bolnavi apare hemoptizia, prezenta sa indicand producerea de infarct
pulmonar ischemic. De regula hemoptizia este mica, cu sange rosu si dureaza ore sau zile; dupa
cateva zile sputa poate capata un aspect brun-negricios. Episoadele de tuse si hemoptizii se pot
repeta in zilele sau saptamanile urmatoare, sugerand un tromboembolismul pulmonar recurent.
Manifestarile pulmonare acute se insotesc de febra, nedepasind 38 grade; febra persistenta peste
cateva ziel, poate sugera un infarct pulmonar complicat (suprainfectie aerogena, infarct septic,
pneumonita asociata).
Explorari paraclinice
Explorarile paraclinice au un rol relativ limitat in diagnosticul de urgenta pentru tromboembolismul
pulmonar masiv, acesta facandu-se in principal pe baza datelor clinice; rolul lor creste in
diagnosticul formelor atipice sau recurente, in cazul aplicarii unei terapii agresive (care necesita
diagnostic corect).
Examene de laborator
Nu exista teste specifice de laborator pentru diagnosticul de tromboembolism pulmonar, dar o
baterie de teste poate fi folositoare, atat pentru intarirea suspiciunii clinice, cat mai ales pentru
diagnosticul diferential.
Leucograma poate arata o leucocitoza moderata, in jur de 10.000/mmc, dar majoritatea pacientilor
au un numar de leucocite si formula leucocitara normala, spre deosebire de pneumopatiile
bacteriene. Pot exista semne biologice de inflamatie (VSH, fibrinogen crescut , etc), dar prezenta lor
este inconstanta si fara semnificatie directa.
Studiul coagularii si al fibrinolizei este efectuat mai ales in cercetari stiintifice speciale in speranta
gasirii unor modificari biologice specifice si sensibile pentru tromboembolismul pulmonar. Produsii
de degradare ai fibrinogenului/fibrinei sunt crescuti in tromboembolismul pulmonar.
Determinarea PaO2 si PaCO2 este utila, in parte pentru diagnosticul de tromboembolism pulmonar,
dar mai ales pentru tratamentul sau. Virtual toti bolnavii cu trombembolism pulmonar semnificativ
au hipoxemie si normo- sau hipocapnie, astfel incat valorile normale ale PaO2 tind sa excluda
tromboembolismul pulmonar masiv recent.
Examenul radiologic
Examenul radiologic standard al toracelui reprezinta o explorare obligatorie la orice bolnav cu
afectare cardio-pulmoanara acuta; in tromboembolismul pulmonar cu toate dificultatile tehnice
legate de evaluarea unui bolnav in urgenta, adesea grav, aceasta explorare poate furniza semne care
sugereaza diagnosticul sau care exclud alte afectiuni cu care tromboembolismul pulmonar se poate
confunda.
Modificarile radiologice pulmonare sunt diferite, in raport cu forma anatomopatologica a
tromboembolismul pulmonar: embolism cu infarct pulmonar, embolism fara infarct pulmonar,
embolism cu boala cardiaca sau pulmonara asociata.
De multe ori, la acelasi bolnav, semnele radiologice de tromboembolism pulmonar sunt intricate;
asocierea semnelor este insa inalt sugestiva.
La 40-60% dintre bolnavii cu tromboembolism pulmonar, imaginea radiologica toracica este
aparent normala. Unele mici modificari, aparent nesemnificative, ale vaselor pulmonare
mari, ale inimii sau campurilor pulmonare pot fi apreciate ca patologice, numai retroactiv.
O imagine de condensare triunghiulara sau o leziune infiltrativa se intalneste in infarctul
pulmonar. Ea este anomalia radiologica cea mai frecvent intalnita (40%); adesea se asociaza
cu un alt semn important, ascensiunea unui diafragm. Infarctele pulmonare sunt localizate de
obicei in lobii inferiori.
Desi afectarea pleurei este constanta in infarctele pulmonare, o imagine radiologica de
revarsat pleural se intalneste numai la 30% dintre bolnavii cu trombembolism pulmonar.
Revarsatul pleural este mic sau moderat, cel mai adesea unilateral, rareori important. Adesea
revarsatul pleural este singurul semn radiologic de tromboembolismul pulmonar.
Ascensiunea unui diafragm si/sau diminuarea semnificativa a excursiei sale, poate fi un
semn important de tromboembolism pulmonar.
Unele modificari ale vaselor pulmonare si /sau parenchimului pulmonar pot fi de asemenea
intalnite in tromboembolismul pulmonar
In tromboembolismul pulmonar masiv insotit de cord pulmonar acut, in special la bolnavii
fara o afectare cardiopulmonara anterioara se mai pot intalni, in diverse asociatii: dilatarea
cavitatilor cardiace drepte; largirea umbrei madiastinale superioare drepte prin dilatarea
venei cave superioare si a marii vene azygos; dilatarea ventriculului stang; dilatarea
tranzitorie a conului arterei pulmonare; cresterea diametrului unei artere pulmonare mari si
amputarea opacitatii vasculare.
Elementele radiologice de diagnostic pentru tromboembolismul pulmonar sunt extrem de dificil de
interpretat in conditiile unei boli cardiace sau pulmonare anterioare; in aceste situatii, datele
radiologice se subordoneaza si trebuie interpretate numai in corelatie cu cele clinice.
Electrocardiograma
Electrocardiograma reprezinta mijlocul tehnic cel mai frecvent folosit pentru diagnosticul de
tromboembolism pulmonar, desi numai in aprox. 10% dintre cazuri furnizeaza elemente
caracteristice. Ea este parte integrala a evaluarii diagnostice in tromboembolismul pulmonar si
informatiile furnizate, desi in majoritate nespecifice, sunt utile mai ales daca traseele sunt urmarite
in dinamica, modificarile ECG fiind relativ fugace.
Scintigrafia pulmonara
Explorarea scintigrafica pulmonara reprezinta o metoda de baza in evaluarea tromboembolismului
pulmonar; ea se foloseste ca metoda de screening in toate cazurile cu diagnostic incert, inaintea
angiografiei pulmonare, cand se are in vedere un tratament agresiv (fibrinolitic sau chirurgical) si
pentru aprecierea rezultatelor terapiei.
Explorarea scintigrafica incepe de regula cu scintigrafia de perfuzie. Explorarea in
tromboembolismul pulmonar se poate efectua si pe bolnavi gravi, cu instabilitate hemodinamica,
obligator in primele 48-72 ore de la episodul embolic. Rezultatele pot fi obtinute in 30-60 minute,
permitandu-se pe baza lor decizii terapeutice majore si urgente.
Combinarea datelor scintigrafiei de perfuzie si a celei de ventilatie aduce informatii relativ precise
privitoare la diagnosticul tromboembolismul pulmonar.
Tomografia computerizata
Aduce informatii directe asupra tromboembolismului pulmonar si evalueaza eficacitatea
tratamentului medical sau chirurgical, evitandu-se angiografia pulmonara. CT vizualizeaza
morfologia trombusului intr-o artera pulmonara importanta, extensia proximala si efectele sale
cardiopulmonare.
Arteriografia pulmonara
Reprezinta standardul de aur in diagnosticul unui trombembolism pulmonar. Ea precizeaza
localizarea si extensia leziunilor trombembolice si evalueaza, prin datele de cateterism drept,
amploarea tulburarilor hemodinamice produse de tromboembolismul pulmonar. Arteriografia
pulmonara este o metoda de diagnostic cu valoare definitiva, cu rata de complicatii mica (intre 0,61,5%).
Indicatiile arteriografiei pulmonare pentru diagnosticul tromboembolismul pulmonar sunt relativ
limitate, deoarece evaluarea clinica, radiografia si scintigrafia pulmonara permit formularea unui
diagnostic cu probabilitate mare. Printre indicatiile mai frecvente ale arteriografiei sunt de retinut:
diagnostic incert de tromboembolism pulmonar masiv (date clinice de inalta suspiciune,
scintigrafie pulmonara cu probabilitate mica);
planificarea unei terapii trombolitice, cu risc, in conditiile unui diagnostic nesigur pe date
clinice si scintigrafice;
stabilirea unei indicatii chirurgicale de trombectomie pulmonara sau a unei interventii la
nivelul cavei inferoare;
evaluarea unor protocoale speciale de diagnostic si tratament;
suspiciune de hipertensiune pulmonara cronica embolica, in vederea deciziei unui tratament
anticoagulant prelungit sa a unei interventii chirurgicale.
Diagnostic
Diagnosticul pozitiv de tromboembolism pulmonar poate fi relativ usor (de ex. tromboza venoasa
profunda + tablou de cord pulmonar acut sau TVP + tablou clinic tipic de infarct pulmonar) sau
extrem de greu sau imposibil prin metode conventionale. Date fiind gravitatea afectiunii si urgenta
tratamentului, suspiciunea de tromboembolism pulmonar trebuie formulata pe baze clinice.
Folosirea metodelor de explorare, neinvazive si eventual invazive, se va face gradat, rezultatetele
obtinute urmand a fi confruntate cu datele clinice fundamentale.
Profilaxie
Profilaxia pentru tromboembolismul pulmonar reprezinta un capitol esential in patologia
tromboembolismul pulmonar.
Ea se poate efectua prin :
tratamentul corect al tromboza venoasa profunda, sigure sau foarte probabile;
profilaxia TV la persoanele cu factori de risc trombogeni.
In prezent exista numeroase mijloace farmacologice sau nonfarmacologice care se pot aplica, pentru
eliminarea sau minimalizarea efectelor celor 3 factori determinanti ai trombozei venoase: staza,
hipercoagulabilitatea si lezarea peretilor venosi si implicit a factorilor de risc corectabili ai
trombozei.
Combaterea stazei venoase dupa interventiile chirurgicale se poate face prin: mobilizarea precoce,
miscari active sau pasive, compresie externa (masaj manual, ciorapi elastici pentru compresie
gradata, compresie pneumatica intermitenta), stimulare electrica a muschilor intraoperator.
Scaderea coagulabilitatii sanguine se face cu anticoagulante (heparine, antivitamine K) sau dextrani.
Prevenirea leziunilor parietale venoase se face prin interventii chirurgicale cat mai putin
traumatizante, cateterizari venoase atraumatice, aseptice.
Tratament
Obiectivele tratamentului tromboembolismul pulmonar constituit sunt multiple:
prevenirea mortii prin episodul embolic initial sau prin episoade recurente;
prevenirea extensiei trombozei venoase si a embolismului pulmonar recurent;
reducerea tulburarilor fiziopatologice si clinice produse de episodul acut, in principal prin
accelerarea trombolizei;
prevenirea hipertensiunii pulmonare cronice tromboembolice.
Intrucat tromboembolismul pulmonar realizeaza, cel mai adesea, un tablou clinic grav, cu deces
posibil in minute sau ore, tratamentul trebuie sa fie urgent si imediat, de preferinta de efectuat intr-o
unitate de terapie intensiva cardiaca, unde sunt disponibile conditii de echipa medicala, aparatura si
medicatie.
Mijloacele folosite in tromboembolismul pulmonar sunt multiple, medicale sau chirurgicale,
aplicarea lor fiind dependenta de amploarea tulburarilor fiziopatologice, de momentul stabilirii
diagnosticului si de conditiile gennerale lae bolnavului, care in practica trebuie sa tolereze un
tratament agresiv dar eficient din punct de vedere farmacologic.
Tratamentul medical
In majoritatea cazurilor de tromboembolism pulmonar, cu diagnostic sigur sau presupus,
tratamentul se face cu medicatie anticoagulanta; folosirea fibrinoliticelor este mai limitata, in
special pentru tromboembolismul pulmonar masiv sau submasiv, insotit de colaps, sincopa sau cord
pulmonar acut.
Tratamentul anticoagulant cu heparina, urmat de anticoagulare orala pentru 3-6 luni, reprezinta
cel mai important mijloc terapeutic, pentru majoritatea bolnavilor cu trombembolism pulmonar. El
reduce rata mortalitatii la aprox. 25-30% la bolnavii neanticoagulati eficace, la mai putin de 10% la
cei anticoagulati corect si rata recurentei embolismului intr-o proportie similara.
Heparina este anticoagulantul de baza in tratamentul pentru tromboembolismul pulmonar. Ea
previne extensia trombozei secundare in vasul pulmonar embolizat si previne cresterea trombusului
venos si tromboembolismul pulmonar recurent. Desi heparina nu accelereaza liza cheagurilor
constituite, pulmonare sau venoase, efectul sau anticoagulant previne continuarea mecanismelor
trombogene, in special la nivel pulmonar.
Contraindicatiile principale ale administrarii anticoagulantelor sunt: intoleranta la anticoagulant
(contraindicatie relativa), cooperare inadecvata (alcoolism, psihopatie), ocupatii cu risc crescut de
traumatism, varsta inaintata (risc relativ), sarcina in primul trimestru (pentru antivitamina K) si
perinatal, iminenta de avort, sangerari actuale (exceptie hemoptiziile datorate infarctului pulmonar),
hemoargie cerebrala recenta (3-4 saptamani), infarct cerebral important (risc de transformare
hemoargica), anevrism cerebral prezent sau posibil, endocardita bacteriana, anevrism disecant,
hipertensiune arteriala semnificativa, rezistenta la tratament, interventii recente sau in viitorul
apropiat pe ochi, creier sau maduva spinarii.
Durata tratamentului cu heparina este de 7-10 zile si el va fi continuat cu anticoagulante orale
(profilaxie secundara) penrtu 3-6 luni; este necesar o suprapunere a heparinei si a anticoagulantelor
orale pentru 3-4 zile in raport cu viteza de realizare a efectului scontat prin antivitamine K.
Controlul eficientei anticoagulantelor orale de face prin monitorizarea timpului de protormbina care
trebuie mentinut la valori de 1,3-1,6 ori fata de cel de control dinaintea administrarii antivitaminelor
K.
Tratamentul chirurgical
Exista doua modalitati de tratament chirurgical in tromboembolismul pulmonar, care de regula sunt
indicate si practicate de exceptie: intreruperea caii venoase cave si embolectomia pulmonara.