DIAGNOSTICUL POZITIV

Este sugerat de anamneza si examenul clinic si este confirmat de explorarile paraclinice.

a) Anamneza (manifestari clinice)

- Debutul bolii rapid chiar brutal in pneumonia tipica sau mai lent pe parcursul a mai
multor zile in cea atipica
- Febra si frisoane; uneori subfebrilitati
- Stare generala variabil alterata
- Diminuarea apetitului urmat de scaderea in greutate
- Mialgii si artralgii (frecvente la cei cu febra)
- Tuse neproductiva sau productiva in cantitatea variabila mucoasa sau mucopurulenta
- Sputa brun0ruginie, uneori cu striuri sanghinolente, mai rara hemoptoica
- Durere toraica ca un junghi accentuata de inspir profund, tuse, stranut sau miscari. Poate
fi difuza
- Dispnee cu polipnee in formele severe asociate cu insuficienta respiratorie
- Manifestari de infectii ale CRS
- La varstnici tabloul clinic e mai putin zgomotos si mai nespecific, manifestarile respiratorii
si febra pot lipsi. Apar tulb de constienta, astenie marcata si agravarea unor boli
preexistente.

b) Examenul clinic

- Condensare pulmonara = limitarea AMR, zona de matitate cu amplificarea transmiterii

vibratiilor vocale.
- Diminusrea murmurului vezicular
- Raluri crepitante la periferia focarului de condensare
- Uneori sindrom lichidian pleural
- Polipnee, tahicardie mai rar hTA

c) Explorari paraclinice

- Hemoleucograma = leucocitoza cu neutrofilie, uneori hemoconcetratie

- Gazometrie arteriala = evidentiaza hipoxemia de repaus(pO2= <60mmHg), hipocapnie si
alcaloza respiratorie (Ph>=7,45, pCO2= <30mmHg, scade bicarbonatul). In formele severe
apare hipercapnia cu acidoza metabolica (sec. sepsisului)(ph<7,35, bicarbonat <21mmol/l,
pCO2>50mmHg)
- Ionograma serica, GOT, GPT, LDH, uree, creatinina, glicemie, bilirubina- pot fi modificate prin
deshidratare
- VSH, proteina C reactiva, procalcitonina
- ECG
- Teste specifice in caz de suspiciuni etiologice: antigene urinare pentru legionela sau
pneumococ, IgM pentru Chalmidia sau Mycoplasma
- Troponina sau CK-MB - evaluarea evolutiei. Valori crescute evolutie nefavorabila.
- Examen de sputa si hemoculturi pentru identificarea agentului patogen
 - Examenul lichidului pleural (citologie si biochimie). Pleurezia trebuie sa fie exudata (LDH
pleural/ser >=0,6; Proteine pleural/ser >=0,5). Pleurezia parapneumonica poate fi
necomplicata sau complicata. Cea complicata: ph<=7,2, glucoza < 60mg/dl, LDH> 1000u/l,
proteinele >3g/dl, numeroase PMN pe citologie, prot C reactiva > 100mg/dl. ADA > 72
sugereaza TBC
- Radiografia pulmonara: opacitate omogena cu distributie nonsegmentara cu margini relativ
imprecise cu bronhograma aerica - in pneumonia lobara; condensare pulmonara cu
distributie segmentara multipla - bronhopneumonie; opacitati reticulare sau
retoculonodulare localizate intr-un lob sau difuze bilateral – pneumonie interstitiala.
- CT

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
Pentru diagnosticul diferential intra in discutie:

1. Traheobronsita acuta – simptomatologie asemanataoare insa tusea este de obicei seaca, la

examenul clinic se evidentiaza raluri ronflante uneori iar radiografia este fara modificari.
2. BPOC acutizat – se caracterizeaza prin tuse de obicei cu expectratie mucopurulenta, uneori
febra, aparitia sau agravarea dispneei, tahicardie si hipoxemie in formele severe. Examenul
fizic evidentiaza diminuarea MV, raluri ronflante si sibilante iar RX nu evidentiaza
modificari de pneumonie, eventual doar desen peribronhivascular accentuat.
3. Pleurezia acuta izolata – expectoratia este de obicei absenta, iar examenul lichidului pleural
evidentiaza absenta infiltratului pneumonic si poate orienta asupra diagnosticului etiologic.
4. Tromboembolismul pulmonar – are de obicei un debut mai brutal si se insoteste de obicei
de tahicardie, tuse hemoptoica, polipnee, uneori hTA si hipoxemie arteriala. Febra apare de
obicei mai tarziu (48-72h). Pacientul prezinta semne clinice sau ecografice de TVP. D-dimeri
sunt crescuti iar CT sau angiografia pulmonara evidentiaza embolusul pulmonar. Un infarct
pulmonar se poate suprainfecta rezultand o pneumonie ce se insoteste de febra si
expectoratie mucoasa.
5. Neoplasmul pulmonar primitiv – apare de obicei la fumatori si se asociaza cu absenta
leucocitozei si prezenta simptomatologiei caracteristice neoplaziei (anorexie, scadere
ponderala, astenie, subfebrilitati). Nu raspunde la tratamentul antibiotic. Lavajul
bronhoalveolar si citologia pulmonara evidentiaza celulele neoplazice. Biopsia confirma
diagnosticul.
6. Boli inflamatorii pulmonare de cauza non-infectioasa (Pneumonia eozinofilica, Pneumonia
de hipersensibilitate, Pneumonia medicamentoasa, Aspergiloza bronhopulmonara, Vaculite
pulmonare) - se pot manifesta prin febra, tuse, dispnee si mai rar durere toracica. Se
insotesc clinic si radiologic de un sindrom de condensare pulmonara, insa sunt mult mai
rare. Diagnosticul e sugerat de absenta raspunsului la antibioterapie. Se apeleaza de obicei
la CT pentru descrierea leziunilor, lavaj bronhoalveolar si de multe ori la biopsie
pulmonara.
7. Diagnosticul diferential intre diferitele tipuri etiologice de pneumonii – Sindromul
pneumonic atipic (cu debuta gradat, tuse seaca si si predominanta simptomatologiei
extrapulmonare) sugereaza un agent etiologic ca Mycoplasma cau Chlamidya pneumonie,
 Leggionela, Pneumocistis psittaci. Pneumonia data de Mycoplasma se complica frecvent cu
eritem multiform, anemie hemolitica, meningita buloasa, encefalita si mielita transversa; cea
cu Legionela se asociaza cu tulburari mentale, anomalii hepatice si renale si hiponatremie
severe; cea cu Chlamidia durerile de gat, wheezingul si raguseala sunt frecvente.
Suspiciunea diagnostica se confirma intotdeauna prin teste serologie si culturi bacteriene
din probele biologice.

EVOLUTIE. PROGNOSTIC. COMPLICATII

Dinamica evolutiei pneumoniei este foarte variabila, fiind dependenta de agentul cauzal, de
eficienta tratamentului antibiotic si caracteristicile gazdei.

Evolutia obisnuita a unei pneumonii sub tratament antibiotic este de obicei favorabila, febra
scade in primele 24-36 ore, semnele de condensare pulmonara in 3-5 zile iar opacitatiile
pulmonare radiologice in 10-14 zile.

Factori asociati cu mortalitatea si morbiditate crescuta:

- Dependenti de pacient: varsta > 60 ani, incapacitatea de autoingrijire

- Boli preexistente: BPOC, ICC, insuf hepatica, renala, diabet, neoplazii
- Date fizice: FR>30/min, T>38grade, TAs>90mmHg, TAd> 60mmHg, alterarea starii de
constienta.
- Date de laborator: bacteriemie, leucocite <4000/mm3 sau >30.000/mm3, anemie, hipoxemie,
infiltrat pulmonar bilateral

O evolutie nefavorabila sugerata de: terapie ineficienta, prezenta factorilor care tin de gazda si
determina o evolutie prelungita, o boala subiacenta, aparitia de complicatii pulmonare.

Principalele complicatii care pot aparea in cursul evolutie unei pneumonii sunt:

1. Pleurezia serofibrinoasa – lichid serocitrin, aseptic cu multe neutrofile. Se resoarbe sub

tratament antiinflamator si antibiotic sau poate evolua spre pleurezie purulenta in lipsa
tratamentului
2. Pleurezia purulenta – cu persistenta durerii pleurale si a febrei, cu stare generala toxica.
Lichidul pleural e purulent, cu PMN >100.000/mm3, cu germeni intra si extraleucocitari
3. Abcesul pulmonar
4. Atelectazie – febra persistenta, dispnee, lipsa rezolutiei imagini Rx si lipsa de raspuns la
tratament sugereaza atelectazie
5. Preciardita purulenta – frecventa in pneumoniile lobare stangi
6. Endocardita
7. Septicemie
8. Insuficienta hepatica, renala, cardiaca – prin hipoxemie dar si prin mecanism toxic
9. Meningita
10. Icter in formele grave – icter mixt cu citoliza moderata prin lixa eritrocitelor, leziuni
hepatice si deficit de G6PD.
TRATAMENT
a) Profilactic

- Presupune scaderea sanselor de a veni in contact cu agentul patogen si intarirea

raspunsului imun al gazdei
- Igiena respiratorie si a mainilor
- Purtarea de manusi si masti de protectie in prezenta persoanelor bolnave
- Vaccinare antigripala anuala si antipneumococica (dupa varsta de 65 de ani si pentru cei
cu deficite imune)
- Administrarea de imunomodulatoare de tipul liofilizatelor standardizate de lizate
bacteriene.

b) Igieno-dietetic

- Repaus la pat cat timp persista febra si 3-4 zile dupa, intr-o camera luminoasa, bine
aerisita si cu o temperatura ambientala de 20 de grade
- Regim hidro-zaharat, bogat în vitamine, sucuri de fructe, siropuri, ceai, lapte. Progresiv,
se va trece la regimul lacto-făinos-zaharat şi apoi la o alimentaţie mai substanţială.
c) Curativ
- Suportiv – Oxigenoterapie pentru cei cu stare toxic, afectiuni pulmonare asociate
sau hipoxemie; Hidratare orala sau iv; Medicatie antipiretica: Paracetamol 1g la 6
ore, Metamizol 1g la 6 ore; Durerea pleurala si tuse seaca: codeina 30mg la 6 ore;
Tapotaj, Mucolitice (acetilcisteina 600mg/zi/po sau 300-600mg/zi/iv) sau
Bronhodilatatoare (nebulizare cu Salbutamol 0,5-1mg diluat in ser fiziologic pana la 2-
2,5ml) pentru asigurarea permeabilitatii cailor respiratorii in caz de secretii
abundente si vascoase; Probiotice si Prebiotice (Lacium 1cp/zi) in asociere cu
antibioterapia.
- Etiologic – se face cu prin tratament antibiotic tintit in functie de rezultatul
antibiogramei examenului de sputa/hemoculturi, pe cale orala sau IV in functie de
toleranta digestiva si posibilitatea de inghitire a pacientului. Se incepe cu tratament
empiric cu o cefalosporina de generatia a 3 a (Ceftriaxona 1g la 6 ore, Cefotaxim 1g
la 8 ore) plus o macrolida (Claritromicina 500mg la 12 ore) sau in monoterapie o
fluoroqinolona cu eficacitatre respiratorie (Levofloxacina 500mg 1-2ori/zi) cu
ajustarea tratamentului in functie de evolutie si rezultatul antibiogramei. Tratamentul
dureaza 3 zile iv, dupa care se poate administra p.o.. Durata tratamentului este de 5
zile maxim 7 zile in formele mai grave sau cel putin 2 zile dupa disparitia
febrei. O administrare mai indelungata forizeaza colonizrea cu germeni bacterieni
rezistenti.
CRITERII DE EXTERNARE
- Temperatura <37,2 grade
- Lipsa sindromului de impreganare infectioasa (manifestarii digestive, neurologie)
- Lipsa insuficientei respiratorii
- Stabilitate hemodinamica (TA, AV normale)
- Diminuarea sau disparitia sputei mucopurulente
- Dinamica pozitiva a semnelor fizice de consolidare pulmonara
- Normalizarea numarului de leucocite
- Lipsa dinamicii negative radiologice

RECOMANDARI LA EXTERNARE
- Repetarea radiografiei pulmonare si reconsult la 2-3 saptamani de la debutul
pneumoniei
- Evitarea frigului, umezelei si a variatiilor bruste si importante de temperatura
- Vaccinare antigripala anuala si antipneumococica
- Respecta igiena mainilor si igiena respiratorie
- Evita contactul cu persoanele cu patologie respiratorie
- Continua tratamentul patologiilor asociate