PNEUMONIILE EOZINOFILICE

- eozinofilia sangvina a fot asociata cu 2 situatii:

-> infectiile parazitare

-> bolile atopice

- pneumoniile eozinofilice se caracterizeaza prin infiltrarea pulmonara cu eozinofile, cu sau fara

eozinofilie sangvina asociata

- pneumoniile eozinofilice sunt un grup heterogen de afectiuni ce prezinta simptome pulmonare si/sau
anomalii radiologice pulmonare insotite de infiltrate celulare inflamatorii in caile aeriene sau
parenchimul pulmonar ce contin un numar mare de eozinofile

Sindromul Loffler ( eozinofilia pulmonara simpla):

- caracterizat prin: -> simptome respiratoria minore

-> eozinofilie sangvina

-> infiltrate pulmonare migratorii

- reprezinta reactii de hipersenibilitate fara de antigenele unor paraziti ce tranziteaza plamanul in cadrul
ciclului lor evolutive perienteric (Ascaris lumbricoides)

- in 1/3 din cazuri, etiologia ramane neidentificata

- boala apare indiferent de varsta

- clinic, se caracterizeaza prin: -> subfebrilitate

-> tuse neproductiva

-> dispnee usoara

-> hemoptizii (ocazional)

- manifestarile respiratoria sunt autolimitate si de amelioreaza in 1-2 saptamani

- examenele de laborator identifica:

-> eozinofilie moderat-severa, care se amelioreaza odata cu rezolutia simptomelor

-> eozinofile in sputa

- radiografia identifica infiltrate non-segmentare si alveolare, adeseori periferice(subpleurale), migratorii

si tranzitorii

- explorarea functionala respiratorie identifica un sindrom restrictive usor-moderat cu reducerea DLco

- este necesara o cautare atenta a etiologiei parazitare ( detectarea larvelor nematodelor in sputa sau
aspiratul gastric) sau medicamentoase

Pneumonii eozinofilice medicamentoase:

- au asociat eozinofilie postmedicamentoasa cu producerea excesiva de IL-5

- in anamneza pacientilor cu pneumonie eozinofilica postmedicamentoasa trebuie sa se pune accentual

si pe folosirea agentilor terapeutici din medicina complementara si alternativa, a preparatelor eliberate
fara prescriptive medicala sau a drogurilor ilicite (cocaina)

- cel mai frecvent, sunt cauzate de: -> nitrofurantoina

-> AINS

-> minociclina

- tabloul clinic poate fi: -> asemanator unui sindrom Loffler ( condensari pulmonare mici, parcelare si
migratorii in context paucisimptomatic)

-> pneumonie eozinofilica cronica

-> pneumonie eozinofilica acuta

-> insuficienta respiratorie hipoxemica severa

- eozinofilia sangvina este de obicei prezenta, iar eozinofilia din LBA si sputa pune diagnosticul

- IgE pot fi crescute

- prognosticul este favorabil

- oprirea administrarii medicamentului determina rezolutia simptomelor,eozinofiliei si infiltratelor
pulmonare in mai putin de o luna

- corticoterapia sistemica poate fi utila in accelerarea vindecarii la pacientii cu forme clinic severe

- readministrarea medicamentului incriminator, determina in 48 de ore reaparitia simptomelor si a

infiltratelor pulmonare, cu aceeasi localizare

- reaparitia manifestarilor la readministrarea medicamentului este diagnostica

- readminsitrarea progresiva este uneori necesara in cazul medicamentelor indispensabile

Pneumonia eozinofilica acuta:

- are evolutie severa, frecvent cu insuficienta respiratorie ce necesita ventilatie mecanica

- elemental characteristic al PEA este infiltratia eozinofilica a parenchimului pulmonar

- afecteaza fervent pacientii cu varste intre 20-40 de ani

- este mult mai frecvent intalnita la barbate

- boala apare la indivizi anteriori sanatosi

- patogenia este necunoscuta, insa o reactie de hipersensibilitate la un antigen necunoscut

- debutul este acut: -> febra

-> tuse neproductiva

-> dispnee

-> stare generala alterata

-> mialgii

-> tranpiratii nocturne

-> durere toracica pleuritica

-> polipnee

-> tahicardie

-> raluri crepitante difuze, rare sibilante

-> insuficienta respiratorie hipoxemica

Radiografia pulmonara: - opacitati interstitiale difuze associate cu mici condensari parcelare si

linii Kerley B
 - condensari pulmonare bilaterale non-segmentare difuze, simetrice,
associate cu opacitati interstitiale

- revarsatul lichidian pleural bilateral este frecvent

CT: - opacitati extensive in “sticla mata”, cu zone de condensare slab delimitate

- ingrosarea septurilor interlobulare

Biochimic: - leucocitoza moderata este caracteristica

- nivelele service de IgE pot fi moderat crescute

- lichidul pleural prezinta un numar crescut de eozinofile

Explorarea functionala respiratorie: - disfunctie ventilatorie restrictive

- reducerea TLco

- hipoxemie severa (PaO2 <60 mmHg; SaO2 <90%) relative

rezistenta la adminsitrarea de O2

LBA: - este diagnostic in acest context clinic-radiologic

- numar mare de eozinofile ( 25-50%),

- neutrofilie si limfocitoza

- nivel mare de IL-5

- eozinofilia paote fi prezenta si in sputa

Examenul histopatologic: - infiltrat eozinofilic interstitial

- injurie alveolara difuza acuta sau in organizare

- PEA se diferentiaza de PEC prin: -> debutul acut

-> severitatea hipoxemiei

-> absenta eozinofiliei sangvine la debut

-> absenta recidivelor ulterioare

- rezolutia spontana este posibila, dar majoritatea pacientilor dezvolta IR progresiva

- corticoterapia este obligatorie

- se adminsitreaza metilprednisolon 1 mg/kgc la fiecare 6 ore iv pana la rezolutia IR, apoi prednisone 1
mg/kgc/zi po

- in cazurile fara IR se incepe direct cu prednsion in doza mare

- dupa rezolutia simptomelor si a modificarilor radiologice se scade progresiv doza cu 5 mg/saptamana

- raspunsul la corticoterapie apare la 12-48 de ore de la initiere, astfel incat absenta acestuia obliga la
cautarea uniui diagnostic alternativ

- in mod normal, se obtine normalizarea complete a radiografiei, a functiei pulmonare si a LBA

- nu sunt descrise recidive

CRITERII PENTRU DIAGNOSTICUL PNEUMONIEI EOZINOFILICE ACUTE

●Boala acuta febrila cu durata scurta ( < 1 saptamana)
●IR hipoxemica
●Opacitati pulmonare difuze pe radiografia toracica
●Eozinofilie in LBA ( >25%) sau confirmare bioptica a eozinofiliei pulmonare
●Absenta unei cauze cunsocute de pneumonie eozinofilica
●Raspunsul prompt si complet la glucocorticoizi
●Lipsa recurentelor la oprirea corticoterapiei

Pneumonia eozinofilica cronica:

- caracterizata prin acumularea anormala a eozinofilelor in plamani

- afecteaza persoanele de 30-40 de ani, in special femei

- >50% din pacienti au antecedente de atopie, in special astm

- debutul este insidious

- simptomele respiratoria sunt: -> tuse, uneori productiva -> dispnee

-> rara hemoptizie -> rinosinuzita cronica

-> raluri sibilante, rar crepitante -> subfebrilitate

-> astenie -> inapetenta

-> scadere ponderala importanta

-> IR hipoxemica ce necesita ventilatie mecanica

 Radiografia toracica: - este caracteristica:

-> condensari pulmonare periferice, placate pe pleura, cu densitate

variabila si margini difuze, bilaterale si relative simetrice

-> aspect de “imagine negative” a edemului pulmonar acut

CT: - opacitati bilaterale, predominant in lobii superiori si periferic, cu densitate variind de la sticla
mata la consolidari dense

- adenopatii mediastinale frecvente

Probe functionale respiratoria: - sindromul obstructiv este prezent la jumatate din pacienti

- sindromul restrictive este prezent la cealalata jumatate din pacienti

- TLco este scazut la >50% din pacienti

- hypoxemia este relative frecventa

Biologic: - eozinofilia sangvina este frecvent intalnita ( >6% din nr de leucocite)

- lipsa eozinofiliei service nu exclude PEC

- leucocitoza si anemia normocrom normocitara este frecventa

- VSH intens crescuta

- proteina C reactiva este crescuta, la fel si IgE totale (>1000 mL)

- CIC au fost puse in evidenta la 1/3 din pacienti

- EDN (neurotoxina derivate din eozinofil) a fost intalnita la cei cu PEC

LBA: - de electie pentru diagnostic

- arata eozinofilie de >40%

- eozinofilele din LBA sunt activate, lucru demonstrate de prezenta produsilor de degranulare
( ECP, EDN)

Examenul histopatologic: - infiltrate interstitiale si alveolare de eozinofile asociate cu histiocite,

inclusiv celule gigante multinucleate
 - leziuni de bronsiolita obliteranta cu pneumonie in organizare

- fibroza este minima

- diagnosticul PEC este evident in formele tipice prin evidentierea eozinofiliei in LBA

- la formele atipice diagnosticul se pune prin biopsia pulmonara transbronsica sau chirurgicala

- raspunsul prompt la corticoterapie este un argument puternic retrospective

- DDx se face cu: -> infectii pulmonare ( TB, fungice)

-> sarcoidoza

-> sindromul Loffler

-> PEA

-> pneumonia interstitiala descuamativa

-> pneumonia de hipersensibilitate

-> granulomatoza pulmonara cu cellule Langerhans

-> sdr Churg-Strauss

- rezolutia spontana este posibila la <10% din cazuri

- rarori evolueaza spre fibroza pulmonara difuza ireversibila

- foarte rar determina deces

- corticoterapia este foarte eficienta

- doza de atac este de 40-60 mg prednison pe zi si se mentine dupa rezolutia clinica si radiologica

- in caz de IR hipoxemica se adminsitreaza 1-2 mg/kgc la fiecare 6 ore metilprednisolon pana la

stabilizare

- raspunsul favorabil este dat de: -> rezolutia simptomelor

-> scaderea eozinofiliei sangvine

-> reducerea marcata sau disparitia anomaliilor radiologice

-> ameliorare functionala respiratorie

- ulterior, se reduce doza la jumatate ( 20-30 mg/zi) si dupa o perioada de cateva saptamani se trece la
o scadere treptata de 5 mg/luna pana la oprirea complete

- tratamentul trebuie sa dureze minim 6-9 luni

- recaderile dupa oprirea tratamentului sunt frecvente

- recidivele raspund la fel de bine la tratament

- multi pacienti necesita corticoterapie cronica

Sindromul hipereozinofilic idiopatic (SHI):

- se caracterizeaza prin productia sustinuta de eozinofile si afectarea secundara viscerala prin infiltratie
cu eozinofilie si eliberarea de mediatori

- SHI se bazeaza pe 3 criterii:

1. eozinofilie sangvina >1500/mL timp de > 6 luni

2. absenta altei cauze decelabile de eozinofilie periferica

3. prezenta simptomelor si semnelor de afectare viscerala (exclude eozinofilia benigna

persistenta)

- o parte din pacienti prezinta o expansiune de eozinofile similar altor sindroame myeloproliferative,
justificand incadrarea in leucemia cu eozinofile

- afecteaza cu precadere barbatii cu varste intre 20-50 de ani

- debutul este frecvent insidious

- simptomele initiale sunt nespecifice: -> fatigabilitate

-> astenie

-> subfebrilitate

-> mialgii

-> tuse

-> dispnee

- este oa fectiune heterogena, cu manifestari clinic variate in functie de organul afectat, de la afectari ale
organelor non-critice (pielea), pana la afectarea celor critice

Afectarea cardiaca: - majoriatea cazurilor prezinta afectare cardiaca

 - boala evolueaza progresiv in 3 stadii:

-> stadiul acut: ● necrotic

● apare precoce, dupa 5-6 saptamani de evolutie a bolii

● apare afectarea endocardica

● se observa infiltratia miocardului cu eozinofilie si

limfocite

● determina necroza miocardica, degranularea

eozinofilelor si formarea microabceselor

● parametrii ecocardiografici pot fi normali

● biopsia endomiocardica este necesare

-> stadiul 2: ● determina formarea trombilor incracardiaci

-> stadiul 3: ● apare fibroza endomiocardica

● apare cardiomiopatie restrictive

● afectarea cordajelor tendinoase poate determina

regurgitatie mitrala si/sau tricuspidiana

- manifestarile obisnuite sunt: -> dispneea

-> durerea cardiaca

-> semne de IC dreapta sau stanga

-> cardiomegalie

-> regurgitatie mitrala/tricuspidiana

-> inversari de unda T

- tratamentul consta in administrarea tratamentului pentru IC congestive si

inlocuire valvulara

Afectarea sistemului nervos central si periferic: - exista 3 tipuri de complicatii neurologice

 - primele sunt cauzate de tromboembolismul
cerebral cu punct de pelcare la nivelul trombilor intracardiaci

- tromboembolismul poate avea manifestari clinic

recurente

- al doilea tip este o encefalopatie particulara

care determina modificari comportamentale, confucie, ataxie si pierderi de memorie

- a treia complicatie este neuropatia periferica,

responsabila de1/2 din manifestarile neurologice din SHI (polineuropatii simetrice sau asimetrice,
sensitive sau mixte)

- biopsiile nervilor afectati identifica o

neuropatie axonala cu grade variabile de pierderi axonale in absenta vasculitei sau infiltratiei eozinofilice

Aparatul respirator: - determina: -> tuse nocturna, neproductiva sau slab productiva

-> dispnee

-> wheezing

-> hipertensiune pulmonara

-> pleurezii

-> SDRA

- radiologic determina: -> infiltrate pulmonare tranzitorii focale sau difuze

-> revarsate pleurale

-> fibroza pulmonara in special la cei cu fibroza cardiaca

- histopatologic, se observa infiltrate interstitiale pulmonare cu eozinofile

- atat eozinofilia periferica cat si in LBA sunt trasatuirile proeminente ale

pacientilor cu afectare pulmonara in cursul SHI

- eozinofilia in LBA este absenta la cei fara afectare pulmonara

Leziunile cutanate: - de tip urticarioangioedem sau noduli cutanati

 - cei cu urticaria sau angioedema au prognostic bun in absenta complicatiilor
cardiace sau neurologice

- biopsiile leziunilor cutanate releva infiltratia perivasculara cu eozinofile si

mononucleare fara afectarea detip vasculitic

Afectarea oculara: - in special tulburari de vedere

Gastrita eozinofilica, enterocolita si/sau colita

Afectarea hepatica: - include: -> hepatita cronica activa

-> leziuni focale hepatice

-> colangita eozinofilica

-> sdr Budd-Chiari

- hemograma indica: -> >1500 eozinofile/mL la toti pacientii afectati

-> leucocitoza poate fi progresiva

-> un numar foarte mare de leucocite este asociat cu un

prognostic rezervat

-> neutrofilia este comuna in SHI

-> apare anemia si bazofilia

-> transformarea blatica a eozinofilelor a fost semnalata

- biopsia de MO indica cresterea numarului de eozinofile si de precursori ai

eozinofilelor

Modificari hematologice: - anemie

- splenomegalie

- nivele anormale de fosfataza alcalina leucocitare

- anomalii citogenetice

- mielodisplazie

- acesti pacienti prezinta un raspuns mai greu la corticoterapie

 - alte anomalii de laborator, sunt:

-> cresterea IgE seric

-> hipergamaglobulinemie

-> prezenta CIC

-> cresterea VSH

-> nivele crescute ale B12 si fosfatazei alkaline leucocitare

- factorii asociati cu un prognostic rezervat, sunt:

-> leucocitoza > 100 000/ mL

-> prezenta mieloblastilor in sangele periferic

-> bazofilia > 3%

-> nivele ridicate de B12

-> anomalii cromozomiale in celulele maduvei osoase

-> IC refractare

- factorii asociati un prognostic favorabil, sunt:

-> nivele service crescute de IgE

-> prezenta angioedemului

-> raspunsul clinic rapid favorabil la tratament

- din punct de vedere al DDx, leucemia acuta eozinofilica este uneori dificil de diferentiat de SHI

- diagnosticul de leucemie acuta eozinofilica, este pus de:

-> cresterea numarului de eozinofile in sange si/sau MO ( >10% blasti)

-> infiltratia tisulara cu cellule mature

-> curs clinic similar altor leucemii acute

- DDx se mai face cu: -> syndrome eozinofilice limitate la organe specifice

- eozinofilia sangvina in absenta afectarii de organ are o evolutie benigna si nu necesita terapie

- pacientii sunt monitorizati clinic si ecocardiografic la intervale de 3-6 luni

- o cura scurta de corticoterapie sistemica (prednison doza de atac 1 mg/kgc/zi) merita a fi initiate
precoce in timpul evolutiei (proba terapeutica)

- pacientii cu disfunctii progressive de organ vor primi corticoterapie (1 mg.kgc/zi timp de cateva
saptamani apoi regim therapeutic alternativ) pana la stabilizarea bolii

- ulterior va fi administrate doza minima eficienta

- agentii chimioterapeutici utilizati in SHI non-responsiv la corticoterapie, sunt:

-> hidroxiureea

-> vincristine

-> etoposide

-> troleandimicina

-> interferon alfa

- leucofereza este idnicata in cazurile de hipervascozitatii sangvine si a anomaliilor de coagulare

- decesul survine prin: -> ICC refractara

-> azotemie

-> IH

-> trobembolism

-> perforatie de viscer abdominal

Evaluarea pacientului cu pneumonie eozinofilica:

- diagnosticul pozitiv de pneumonie eozinofilica necesita un tablou clinic-radiologic sugestiv si eozinofilie

sangvina si in special in LBA

- in mare exista 3 tablouri clinice: -> eozinofilia pulmonara simpla:

● condensari pulmonare tranzitorii, migratorii

-> pneumonia eozinofilica acuta:

● tablou acut sever ce merge pana la IR hipoxemica

-> pneumonia eozinofilica cronica:

 ● debut insidious, evolutie lenta si imagine radiologica relative
tipica

- eozinofilia sangvina paote fi un argument diagnostic la valori mai mari de 1000 (chiar 1500)
eozinofile/mL

- eozinofilia in LBA are valoare diagnostica variabila in functie de nivel:

-> usoara (<10%) nu poate fi considerata diagnostica

-> moderata (10-25%) este compatibila cu pneumonia eozinofilica, dar nespecifica

-> mare (>25% si in special >40%) este patognomonica pentru pneumonia eozinofilica