REFLUXUL GASTROESOFAGIAN

-reprezintă una dintre cele mai frecvente patologii digestive

-este o afecţiune cronică, cauzată de refluxul conţinutului gastric în esofag
-determina apariţia unor simptome, asociate uneori, cu leziuni ale mucoasei esofagiene
-in lumea occidental:->25% din populaţie acuză pirozis cel puţin o dată pe lună
->12% cel puţin odată pe săptămână
->5% acuză simptome de reflux zilnic

-principala cauză pentru refluxul gasto-esofagian este:

->contracţia insuficientă a sfincterului esofagian inferior (SEI)
->relaxarea patologică tranzitorie a SEI

-la apariţia esofagitei de reflux poate contribui şi existenţa unei hernii hiatale mari, care
predispune la relaxarea tranzitorie a SEI
-alţi factori gastrici care pot determina BRGE sunt:
->volum gastric crescut după mese
->presiune gastrică crescută determinată de obezitate sau sarcină
->clinostatism dupa masa
->evacuare gastrică întârziată
->gastropareza

-scaderea tonusuluiSEI poate fi cauzata de:

->anumite medicamente şi alimente
->stilul de viaţă (fumat, creştere în greutate)

Medicamentele şi alimentele care pot determina RGE

MEDICAMENTE ALIMENTE
blocanţii canalelor de calciu suc de portocale
anticolinergicele ciocolata
agonişti -adrenergici menta
antagonişti -adrenergici produse pe bază de roşii
diazepam mâncăruri grase
antidepresive triciclice băuturi carbogazoase
estrogeni oţet
progesteroni cafea și produse pe bază de cofeină
teofilina
narcotice
225
Manifestări clinice
-principalele simptome ale BRGE sunt:->pirozisul
->regurgitaţiile acide
-in practică este de importanţă:->frecvenţa simptomelor
->durata simptomelor
->severitatea simptomelor
-se consideră că pacienţii care prezintă aceste simptome de cel puţin 2 ori pe săptămână, în
decurs a 4-8 săptămâni, au BRGE
-vvârsta pacientului sau/şi prezenţa semnalelor de „alarmă” au un rol semnificativ şi impun
evaluarea prin endoscopie digestivă superioară

Semnale de „alarmă” în caz de RGE

disfagie
odinofage
scădere în
greutate anemie
hemoragia digestivă superioară
istoric familial de cancer de tract digestiv superior

-in cazul BRGE pot să apară însă şi simptome atipice, extradigestive cum ar fi:
->manifestări ORL
->respiratorii
->durerea toracică

Manifestări extradigestive ale BRGE

faringodinie laringospasm
senzaţia de corp străin faringian tuse cronică
globus astm bronşic
disfonie traheobronşită
otită medie durere toracică noncardiacă
sinusită cronică „sleep apnea”

226
-cele mai frecvente manifestări extradigestive sunt cele respiratorii şi anume:
->tusea cronică
->astmul bronşic
-prevalenţa BRGE conform studiilor, în cazul:->astmului este de 45-80%
->tusei cronice este de 20%

-in caz de durere toracică, în primul rând trebuie eliminată o cauză cardiac
-BRGE poate sta la originea unei dureri:->toracice
->de tip anginos
->localizată retrosternal
->cu iradiere uneori spre posterior, interscapular şi
ascendent spre mandibule

Explorari paraclinice:
-in marea majoritate a cazurilor, diagnosticul de BRGE se pune pe baza unei anamneze
minuţioase
-diagnosticul este confirmat printr-un răspuns complet la administrarea de inhibitori de pompă
de protoni (IPP)

-se recurge la examinări complementare (în principal endoscopie digestivă superioară) în

timpul doi,cu excepţia pacienţilor cu semne de alarmă

Endoscopia digestivă superioară (esogastroduodenoscopia) :

-reprezintă examinarea cea mai utilă
-este singura capabilă să diagnosticheze şi să gradeze esofagita de reflux
(clasificarea Los Angeles)
-poate exclude esofagite de alte cauze (ex. esofagita eozinofilică, prin biopsie)
-poate să depisteze leziuni asociate, cum ar fi ulcerul gastro-duodenal
- are o specificitate foarte bună (90-95%), însă sensibilitatea este mai slabă
(aprox.
50%) în cazul BRGE cu simptome digestive
-endoscopia este normală într-un caz din două de BRGE(cazurile de BRGE
fără esofagită)
-când sunt prezente manifestările extradigestive, aceasta nu arată leziuni în 8
din 10 cazuri

227
 -este explorarea de primă intenţie, în caz de:
->apariţie a semnelor de „alarmă”
->suspiciunea a unui posibil cancer esofagian

-endoscopia superioară este indicată în următoarele cazuri:

->vârsta pacientului peste 50 de ani
->boala de reflux frecventă
->semnale de alarmă (odinofagie, disfagie)
->simptomatologie atipică
->eşec terapeutic la IPP
->recidivă după sfârşitul tratamentului

-pentru stadializare esofagitelor, în funcţie de severitatea acestora, s-a validat clasificarea Los
Angeles:
gradul A = una sau mai multe pierderi de substanţă, dar nici una depăşind 5 mm în
lungime
gradul B = cel puţin o eroziune peste 5 mm, dar fără leziuni confluente între două
pliuri;
gradul C = cel puţin o eroziune confluentă între două sau mai multe pliuri, dar
nedepăşind 75% din circumferinţă
gradul D = pierderi de substanţă (ulceraţii) ce cuprind peste 75% din circumferinţa
esofagiană

-tot în cadrul Conferinţei consensului franco-belgian s-a stabilit o clasificare simplă pentru
diferenţierea esofagitelor:->non-severe (pierdere de substanţă necircumferenţială)
->severe (leziuni circumferenţiale)
->complicate (stenoze, ulceraţii, epiteliu Barrett)

-această clasificare permite:->stabilirea indicaţiei de urmărire endoscopică

->evitarea controalelor inutile în cazul esofagitelor non-severe

Ph-metria:
-se poate efectua ambulator
-utilizeaza o sondă care înregistrează pH-ul la nivelul esofagului distal
(supracardial) pe
24 de ore
-sonda este introdusă transnazal până la 5 cm deasupra cardiei

228
 -sonda este conectată la un sistem „holter”, care achiziţionează toate informaţiile
şi care înregistrează apariţia simptomelor şi date legate de alimentare, cât si de poziţia
pacientului (verticală sau orizontală)
-această tehnică permite înregistrarea:->frecvenţei episoadelor de reflux
->durata episoadelor de reflux
->momentul apariţiei episoadelor de reflux
-se consideră că există reflux acid, când pH-ul esofagian este sub 4
-acest lucru se întâmplă şi la subiecţi normali, dar timpul de expunere este de până
la 4- 5% din totalul timpului
-deşi pH-metria este testul cel mai sensibil pentru depistarea prezenţei refluxului
acid intraesofagian, ea este utilizată doar în cazuri selecţionate:
->pacienţi cu simptome tipice de BRGE şi nonresponsivi la tratament
->pentru stabilirea diagnosticului corect sau necesitatea unui tratament
medicamentos suplimentar sau chiar chirurgical
->pacienţi cu simptome atipice (ex. tuse cronică, astm bronşic)
->pacienţi postchirurgie anti-reflux

-poate fi realizată şi sub tratament cu inhibitori de pompă de protoni (IPP), în cazul

în care se suspicionează controlul insuficient al secreţiei acide
-se estimează că sub terapie cu IPP, expunerea acidă (pH <4) a esofagului inferior
trebuie să fie mai mică de 1.6% din timp

Manometria esofagiană:
-utilizată doar în cazurile în care:->este suspicionată o tulburare motorie
esofagiană
(acalazie, spasm difuz esofagian)
->este preconizată o intervenţie chirurgicală
antireflux

Complicatii
-complicaţiile BRGE cronic include:->sângerări din eroziuni esofagiene
->ulceraţii
->disfagie prin stenoze
->esofagul Barrett (metaplazie intestinală), care are risc
crescut de apariţie a adenocarcinomului esofagian

229
 Esofagul Barrett (EB):
-reprezintă o metaplazie de tip intestinal la nivelul esofagului distal
-apare ca rezultat al expunerii îndelungate la acid
-se suspicionează endoscopic (ascensionarea liniei Z)
-se confirmă prin biopsii multiple (metaplazie de tip intestinal)
-in cazul existenţei EB este importantă existenţa sau absenţa displaziei, care va
influenţa atitudinea alterioară

-in caz de epiteliu Barrett, trebuie efectuate controale endoscopice regulate pentru
a depista displazia sau un neoplasm incipient, cu potenţial therapeutic
-adenocarcinomul se dezvolta la nivelul ariilor de metaplazie Barrett în mai multe
etape progresand de la displazie usoara la displazie severa, până la aparitia neoplaziei
adevarate
-frecvenţa urmăririi endoscopice a pacienţilor cu metaplazie intestinală este
determinată de gradul displaziei:
->la pacienţii fară displazie dovedită la două endoscopii succesive cu biopsii,
se recomandă reevaluare endoscopică la 3-5 ani
->la pacientii cu displazie cu grad redus se vor face endoscopii anuale
->la pacienţii cu grad înalt se recomandă:•mucosectomie(rezectie endoscopica
a mucoasei)
•ablaţie prin radiofrecvenţă
•chirurgie

Tratamentul RGE
Regimul igieno-dietetic:
-poate fi util
-consta in:->scădere în greutate în caz de obezitate
->reducerea volumului meselor
->evitarea factorilor favorizanţi
-eficacitatea acestuia este limitată în ceea ce priveşte controlul simptomatologiei
-nu are ca rezultat vindecarea unei posibile esofagite

Antiacidele şi alginaţii:
-neutralizează pH-ul
-au efect de tamponare
-acţiunea lor este de scurtă durată
-nu duc la vindecarea esofagitelor

230
 Blocanţii de receptori H2 histaminici:
-reprezentantii clasei,sunt:->ranitidina
->famotidina
->nizatidina
-au acţiune antisecretorie de câteva ore
-cresc pH-ul cu până la o unitate în 24 de ore
-dozele administrate sunt:
->ranitidina şi nizatidina 2 x 150 mg/zi
->famotidina 40 mg/zi

-au eficacitate pe simptomatologie (pirozis)

-au eficacitate mai redusă privitor la cicatrizarea esofagitelor
-efectul lor diminuă în timp, în caz de tratament prelungit, prin apariţia
toleranţei
farmacologice

Inhibitorii de pompă de protoni (IPP):

-au un efect antisecretor demonstrat (pe termen scurt şi lung)
-sunt superiori celorlalte clase de medicamente menţionate, atât asupra
simptomatologiei, cât şi asupra leziunilor esofagiene
-este o clasă terapeutică bine tolerată, chiar în doze crescute şi pe perioade
lungi
-produc o uşoară hipergastrinemie prin acţiune antisecretorie
-nu s-a constatat apariţia de tumori endocrine gastrice
-folosiţi pe termen lung, nu induc malabsorbţie clinic semnificativă, prin
absorbţie scăzută a nutrienţilor, oligoelementelor sau a vitaminelor
-principalii inhibitori de pompă de protoni folosiţi în Europa pentru BRGE
sunt:
->omeprazolul (40 mg/zi)
->pantoprazolul (40 mg/zi)
->lanzoprazolul (30 mg/zi)
->rabeprazolul (20 mg/zi)
->esomeprazolul (40 mg/zi)

-in trecut se recomanda un abord terapeutic gradat „step-up” :

->antiacide
->blocanţi H2
->IPP,în caz de necessitate

231
 -in prezent s-a renunţat la această atitudine şi cele mai multe ghiduri
recomandă strategia „step-down”:->se începe în general cu IPP în doza normal
->apoi, în caz de succes se reduce la jumătate doza în cazul pacienţilor
cu simptome tipice şi frecvente:•esomeprazol 20 mg/zi
•omeprazol 20 mg/zi
•pantoprazol 20 mg/zi
•lansoprazol 15 mg/zi
•rabeprazol 10 mg/zi

-terapia „step-down”:->este urmată de succes în marea majoritate a cazurilor

->poate scădea costurile fără a afecta calitatea vieţii

-în cazul în care nu s-a facut endoscopie sau nu există esofagită:

->IPP 4 săptămâni
->apoi IPP la nevoie
-la pacienţii care nu au esofagită severă (pierdere de substanţă
noncircumferenţială):
->IPP 4-8 săptămâni
->întreţinere cu IPP intermitent sau continuă,dupa
simptomatologie
-în cazul esofagitelor severe se recomandă :
->IPP 8 săptămâni
->întreţinerea se face cu IPP doză minimă eficientă

-complicaţiile care pot să apară în BRGE (stenoze, hemoragii, esofagul Barrett) se rezolvă de
regulă pe cale endoscopică
-in cazul esofagitelor severe şi în caz de insucces la terapia medicamentoasă, se poate recurge la
diverse proceduri antireflux endoscopice sau chirurgicale
-o varietate de tehnici endoscopice pentru tratamentul bolii de reflux gastro-esofagian au fost
dezvoltate ca alternativa la terapia antisecretorie sau intervenţii chirurgicale antireflux

-fiecare dintre aceste tehnici endoscopice antireflux este concepută pentru a modifica anatomia
sau fiziologia joncţiunii gastro-esofagiene, impiedicând refluxul gastroesofagian
-la ora actuală există trei categorii terapeutice endoscopice pentru BRGE severă:
->radiofrecvenţa (procedeul Stretta)
->sutura endoscopică a joncţiunii eso-gastrice (Endo-CinchTM,
gastoplicatura transmurală NDO)
232
 ->terapia prin injectare de substanţe nonabsorbabile la nivelul joncţiunii
(retrasă de FDA în 2003 din motive de nesiguranţă)

-majoritatea studiilor privitor la aceste terapii endoscopice au raportat informaţii puţine, pe

loturi mici de pacienţi, privitor la rezulatele pe termen lung
-sunt necesare studii noi care să ducă la creşterea eficienţei şi durabilităţii acestor metode

-chirurgical,in cazuri foarte rare,de boală severă şi refractară la terapia medicamentoasă corect
condusă,se poate interveni prin abord clasic sau laparoscopic,practicându-se fundoplicaturarea
Nissen

-fundoplicatura Nissen:->constă în utilizarea marii tuberozităţi gastrice pentru a crea un manşon

în jurul esofagului distal
->poate fi totală sau parţială
->pacienţii trebuie informaţi însă asupra faptului că intervenţia
chirurgicală este grevată de morbiditate şi mortalitate (0,5-1%),dar şi de apariţia uneori, a
disfagiei postoperatorii

-in final se poate spune că în faţa unui pacient cu simptome tipice de BRGE (mai ales tineri şi
fără semne de alarmă), nu se va începe printr-o explorare endoscopică, ci de primă intenţie
rămâne proba terapeutică, în principal cu IPP

RECOAMDARILE AGA(American Gastroenterological Associaton) PRIVIND

TRATAMENTUL BRGE:
I.Scăderea ponderală pentru pacienţii obezi;
II.Medicamente antisecretorii pentru tratamentul pacienţilor cu GERD:
-IPP sunt mai eficiente decât blocante H2;

III.Utilizarea pe termen lung a IPP pentru tratamentul pacienţilor cu esofagită după ce s-au
dovedit clinic eficiente:-tratamentul de lungă durată ar trebui să fie titrat până la cea mai mică
doză eficientă

IV.În cazul pacienţilor cu durere toracică la care se suspectează BRGE, se administrează

empiric IPP în 2 doze zilnic după excluderea unei patologii cardiace;

233
V.Endoscopie cu biopsie la pacienţii cu BRGE care acuză disfagie:
-in cazul în care nu există leziuni endoscopice trebuie prelevate biopsii
esofagiene (minim 5 fragmente) pentru excluderea unei esofagite eozinofilice;

VI.La pacienţii la care terapia antisecretorie empirică este ineficientă, se recomandă endoscopie
digestivă superioară

VII.Manometria nu se recomandă de rutină, ci este rezervată cazurilor care nu răspund la terapia

empirică şi au un aspect normal la endoscopia digestivă superioară

234