PATOLOGIA RESPIRATORIE IN SIDA

SIDA este partea finala a evolutiei infectiei cu HIV, caracterizata prin depresie imuna majora,
dezvoltarea infectiilor oportuniste ( virale, bacteriene, parazitare, fungice) si a tumorilor, cu evolutie
invariabila catre deces in cel mult doi ani.

-evolutia infectiei HIV/SIDA se clasifica conform CDC-OMS in clasele A->B->C, in care niciodata un
pacient din clasat in B nu paote reveni in A, daca simptomatologia clinica a disparut sau sa parseaca
grupa C daca el fost din prima clasat in ea

Numar de LTCD4/mm3
Categorii clinice >500 499-200 <200
A: Asymptomatic A1 A2 A3
Primoinfectie manifesta
Adenopatii generalizate
B: Simptome care nu se B1 B2 B3
regasesc in A sau C
C*: SIDA C1 C2 C3

*Afectiuni specific SIDA:->angiomatoza bacilara ->candidoza orofaringiana

->displazia de col uterin sau CIS ->febra >38,5 grade Celsius

->diaree >1 luna ->leucopalzia paroasa a limbii

->herpes zoster extins ->purpura trombocitopenica idiopatica

->salpingite ->neuropatia periferica

->candidoza vaginala perisistenta sau rebela la tratament

BAZELE ETIOLOGIEI ALE INFECTIEI CU HIV:

-HIV este un virus izolat din sperma, secretii vaginale, limfocite, cellule plasmatice,LCR, lacrimi, urina,
lapte matern

-virusul infecteaza 2 tipuri de cellule: limfocite si macrophage

-evenimentul essential este afectarea LT CD4,principalul stalp al sistemului imunitar

-replicarea virala este intensa in organelle limfoide, cicluri dinamice desfasurandu-se in celulele “tinta”

-numararea LT CD4 din sangele periferic este elemental major al cunaosteri starii imunitare a unui
pacient infectat cu HIV
MANIFESTARI CLINICE:

1.Faza acuta, primoinfectia:-intre 15 zile si 3 luni din momentul contactului infectant

-se caracterizeaza prin:->sindrom mononucleozic

->adenopatii disseminate cervical si axillar

->febra care paote dura aproximativ 30 de zile

->mialgii

->eruptii cutanate tip rash sau urticariforme

->disfagie dureroasa

->artralgii

->candidoze

->ulceratii bucale

-foarte rar, apar:->encefalopatie ->meningite acute limfocitare

->mielopatii sau neuropatii periferice

2. Faza de infectie cronica:-simptomatologia de mai sus, dispare

3.Boala SIDA:-apare dupa 5-15 ani de evolutie

-exista 2 tipuri de manifestari:->neoplazice

->infectii oportuniste

-cel mai des afectate organe sunt plamanii, SNC si tubul digestive

Manifestari pulmonare ale infectiei HIV:

-plamanul este cel mai frecvent afectat

-spectrul determinarilor pulmonare la infectatul cu HIV se pot grupa in 2 mari categorii de

boli:->boli infectioase

->boli neinfectioase
 -markerul de susceptibilitate pentru aparitia maladiilor este LT4, valori ale acestora <250/
mm3 marcheaza pragul aparitiilor infectiilor oportuniste

-TBC, infectia cu micoplasme si pneumoniile apar la valori ale CD4 de 500-310/ mm3

Pneumonia cu Pneumocistyis carinii:

-transmiterea patogenului se face pe cale aeriana

-apare ca urmare a ractivarii unei infectii latent, pe fondul imunodepresiei

-se manifesta rpedomiant pulmonar si are cateva localizari extrapulmonare

-patogenul se evidentiaza prin coloratia Gomori-Grocot, MGG, Gram-Weigart, cu albastru de

toluidine dar si prin titrarea Ac din sange

-pacientii pot fi asimptomatici sau pot acuza:

->febra ->tuse neproductiva

->dispnee de effort ->tahipnee

->dureri toracice ->scadere in greutate

->astenie

-examenul auscultatoric este de obicei sarac sau cu rare raluri umede

-diagnsoticul clinic evidentiaza:->febra ->tuse

->dispnee ->insuficienta respiratorie

-insuficienta respiratorie: ->este de obicei stadiul final

->paote fi: ●usoara, cu debut insidious

●medie

● acuta

● supraacuta cu sfarsit letal

-surpavietuirea este de obicei in medie de 1 an, in lipsa chimioproflaxiei

-confirmarea bolii se face prin investiagarea P.carinii in secretiile bronsice

 -aspectul radiologic identifica:->infiltrat difuz reticular nodular, asociat unei imagini de sticla
mata

->infiltrate localizate

->imagini cavitare cu pereti fini

->noduli

->pneumatocele

->pneumothorax, deseori bilateral

->aspect de PID

-“plamanul alb” apare in insuficienta respiratorie acuta, ca stadiu final, moment in care
valoarea PaO2 scade la 50 mmHg, iar TLco este profund alterata

-tratamentul consta in:

Formele severe (pO2 >70 mmHg):

Electie Alternativ
- cotrimoxazol 15- 20 mg/kgc la 6-8 ore per os/iv, -clindamicina 900 mg x 3/zi iv + primachina 15
21 de zile mg/zi oral + prednison, 21 de zile

-prednison 40- 80 mg, 10-21 zile

Forme usoare (pO2 >70 mmHg):

Electie Alternativ
-cotrimoxazol 920 mg la 8 ore oral, 21 zile -clindamicina 300-450 mg oral x 3/zi + primachina
15 mg/zi oral, 21 de zile
-dapsona 100 mg/zi oral 21 zile + trimethoprim 5
mg/kgc x 3/zi

-indicatiile chimioprofilaxiei: -> CD4 <200 celule/mm3

-> episode anterior depneumonie cu P. carinii

-> febra de etiologie neprecizata 2 saptamani, indifferent de nivelul CD4

-chimioprofilaxia se face cu:-> cotrimoxazole 160mg/800mg pe zi oral

-> dapsona

-> pentamidina

-> dapsona + pirimetamina + acid folic

Tuberculoza pulmonara asociata infectiei HIV:

-subiectul cu HIV infectat cu BK va avea tendinta sa faca o TB post primara precoce,

asemanatoare ca forma TB a copilului

-simptomatologia generala este mult mai marcata:

->alterarea importanta a starii generale

->febra trece constant de 39 grade Celsius si este cvasipermanenta

->scadere ponderala semnificativa

->transpiratii nocturne importante

->tusea cronica, des productive se ascoiaza frecvent cu o TBC extrapulmonara

->dispnee

-alte semne asociate,sunt:->candidoza orala

->leucoplazia paroasa a limbii

->leziunile cutanate

-la auscultatie, examenul este normal sau se pot identifica rare raluri bronsice

-aspectele radiologice:-> cu cat gradul imunosupresiei este mai avansat, cu atat radiografia este
mai putin sugestiva

->lipsa modificarilor sau a infiltratelor discrete ale varfurilor

->infiltrate interstitiale slab sesizabile difuze bilateral

->infiltrate bazale

->infiltrate miliaforme

->cavitati
 ->revarsate pleurale unis au bilaterale

->adenopatii hilare

-IDR este gasit pozitiv

-evolutia este favorabila

-esecurile terapeutice sunt rare

-recaderile sunt foarte frecvente

-frecvent, TB pulmonara se asociaza cu TB ganglionara si hepatica si pacientul prezinta si ale

semne: ->hepatomegalie

->splenomegalie

->leziuni cutanate

->ascita

->sindrom meningian

-tratamentul consta regimul specific al bolii cu mentiunea ca in cazul asocierii infecvtiei HIV,
regimul recomandat este cel zilnic si doar in caz de complianta redusa, dupa cele 2 luni de adminsitrare
7/7, ca tratament de atac, se paote trece la regimul de 3/7

-in caz de chimiorezistenta, regimurile se adapteaza, iar terapia se va prelungi pana la 18 si 24

de luni

-profilaxia se face cu: -> INH 5 mg/kgc/zi 12 luni

-> RMP 600 mg/zi, 6 -12 luni

-> RMP + PZM 20 mg/kgc/zi 2 luni, apoi RMP 600 mg/zi 9 luni

-> RMP + EMB 15- 25 mg/kgc 12 luni

-> PZM 25- 30 mg/kgc + EMB ( 15 -25 mg/kgc/zi) 12 luni

-> PZM + EMB + ciprofloxacina 1500 mg/zi 6 -12 luni

 Micobacterioze pulmonare netuberculoase:

-sunt infectii oportuniste disseminate, care caracterizeaza faza de SIDA a bolii

-96% din determinarile pulmonare sunr determinate de M. avium intracellulare

-ca semne clinic:->aparitia unui sdr. casectizant ->diaree cronica cu dureri abdominale

->anemie progresiva ->sindrom de malabsorbtie cronica

->adenopatii multiple, deseori retroperitoneale sau associate unui icter obstructive

extrabiliar

->limfadenopatie ->hepatosplenomegalie

->sindrom febril/subfebrile prelungit

->transpiratii nocturne

-in cazul infectiei cu M.kansasii, tabloul clinic paote fi foarte usor confundat cu cel al tuberculozei
pulmonare: ->febra ->tuse

->tahipnee ->hemoptizii

->dureri toracice de tip pleuritic ->transpiratii

-aparitia diseminarii in aceste situatii este de rau augur, ducand la deces in aproximativ 4 luni

-izolarea micobacteriilor atipice se face prin evidentierea lor in ganglioni, ficat, maduva osoasa,
LBA, biopsii pulmonare, aspirat gastric, sange

-radiologic se caracterizeaza prin absenta modificarilor, dar paote sa apara un aspect interstitial
sugestiv difuz sau infiltrate heterogene difuze bilateral

-procesele cavitare sunt specific indeosebi infetiei cu M.kansasii

-rar,pot sa apara:->adenoaptii intratoracice ->pneumothorax

->ingrosari pleurale ->pleurezii

->infiltrate lobare apicale

-micobacteriile atipice sunt rezistente la antituberculoasele uzuale,cu exceptia EMB

- utile sunt: ->rifampicina ->clofazimine ->cicloserina

->amikacina ->etionamida ->azitromicina

->claritromicina -> ciprofloxacina -> ofloxacina

 -ca scheme recomandate:

->claritromicina 500 mg x 2/zi sau azitromicina 500 mg/zi + EMB 15-25 mg/kgc/zi +
rifabutin 300 mg/zi, timp de 16 saptamani

->claritormicina + EMB + rifabutin + ciprofloxacina 750 mg x 2/zi sau ofloxacina 400 mg x

2/zi sau amikacina 7,5- 25 mg/kgc

-de intretinere, se prefera:

-> claritromicina 500 mg x 2/zi sau azitromicina+ EMB 15 mh/kgc/zi

-> claritromicina sau azitromicina sau rifabutina in dozele de mai sus

Infectii bacteriene:

-pneumoniile bacterine intalnite chair repetitive, sunt datorate I mare masura atingeri LB

-cel mai frecvent sunt cauzate de pneumococ si H.influenzae

-cel mai frecvent raportate sunt pneumoniile pneumococice

-simptomatologia este aceeasi ca si cea intalnita la subiectul HIV negative

-sindromele septicemice sunt mai frecvente la cei HIV pozitivi

-raspund bine la tratament antibiotic, avand tendinta la recadere

-tabloul clinic realizat paote fi sever cu debut brutal, bacteriemie, soc

-radiologic: ->paote fi cel obisnuit, classic sau necaracteristic

Pneumonia pneumococica:

-tabloul clinic este cel intalnit la cei HIV negative

-evolutia este mult mai severa

-atingerea este multilobara

-poate sa apara si un empiem

-raspunde bine la tratament

 Pneumonia cu H.influenzae:

-tabloul clinic este foarte asemanator celui din pneumonia pneumococica

-radiografia pulmonara identifica un infiltrate difuz interstitial

Pneumoniile nozocomiale:

-produse de germeni gram negative, aerobi si stafilococi

-apar in faze tardive de evolutie a infectiei HIV

-apar indeosebi la apcienti care au si alti factori de risc:

->neuropatie severa

->prezenta unui cateter venos central

->tulburari severe de deglutitie

->tulburari severe respiratoria

Pneumoniile cu gram negative:

-produse de P.aeurginosa, Klebsiella, Enterobacter aerogenes

-au mortalitate mare

-au evolutie severa cu bacteriemie si deseori insuficienta respiratorie severa

-radiologic, apar infiltrate localizate sau imagini cavitare

Pneumonia cu S.aureus:

-debut sever, acut:->dispnee ->febra

->tuse productive ->dureri toracice pleuritice

->hemoptizii

-radiologic, apar:->procese decondensare lobare

->infiltrate nodulare rotundeunice sau multiple cu tendinta la excavare si

cu dezvoltare rapida

->revarsate pleurale
 Pneumonia cu Legionella:

-cauzata de depresia imunitara celulara existenta

-poate sa apara si prin reactivarea secundara a unui process latent infectios

-se manifesta sever

-se asociaza cu pneumonia cu P.carinii

-radiologic, apar:->focare rotunde, infiltrative, care se dezvolta bilateral, cu excavare

ulterioara

->procese de condensare, sistematizate sau nu, unice sau multiple

Infectii micotice:

-dupa Candida, cea mai mare frecventa o au criptococozele

-survin la valori ale CD4 de aproximativ 100/mm3

Criptococoza:

-produsa de Cryptococcus neoformans

-se manifesta in principal printr-o meningoencefalita

-determinarea pulmonara paote fi infraclinica

-aspectul clinic obisnuit este cel de meningo-encefalita

- o imagine radiografica sugestiva asociata prezentei antigenului criptocococic in

sange sau LCR sunt elemente suficiente pentru a pune diagnosticul de criptococoza pulmonara

-se caracterizeaza prin: ->tuse ->hemoptizii

->febra ->modificari functionale respiratoria

->scadere ponderala ->dispnee

->dureri toracice -> dureri toracice

->hemoptizii ->semne meningiene

 -Rx pulmonara:->focare unice sau multiple nodulare, deseori excavate cu sau fara
adenopatii mediastinale

->revarsate pleurale

->infiltrate difuz interstitial

->infiltrate de tip interstitial localizate, excavate sau nu

Candidozele:-boli indicatoare aleetapei SIDA

-produse de Candida albicans

-frecvente la nivelul mucoasei cailor respiratoria la pacientii HIV

-invazia pulmonara cu Candida albicans se realizeaza in stadiile finale ale bolii,

associate cu alte infectii oportuniste sau cancer

-simptomatologia este nespecifica

-imaginea radiologica este nespecifica

-tratamentul consta in:

-> ketoconazole 200 -400 mg/zi

-> fluconazole 40 mg/zi

-> amfotericina B

-> itraconazol

-tratamentul de intretinere se recomanda pentru infectiile orofaringiene,

esofagiene si vaginale severe si consta in fluconazole 100 mg/zi oral sau 100-150 mg/saptamana

-nu se recoamnda profilaxia primara

 Aspergiloza:-cauzata de Aspergillus fumigatus

-poate avea 3 tipuri:->aspergiloza de hipersensibilitate:

●aspergiloza alergica bronhopulmonara

●pneumonia de hipersensibilitate

->aspegiloza neinvaziva

->aspegiloza invaziva: ●cel mai frecvent asociata cu SIDA

●apare la valori ale CD4 <30/mm3

●exista neutrpenie sau tratamente

cortizonice intense, favorizate

-clinic:->tuse ->dureri toracice

->febra ->hemoptizii

->dispnee severa

-Rx toracica:->excavate ale varfurilor pulmonare

->infiltrate localizate sau difuze

->procese tipice de condensare

-tratamentul consta in:

A. Tratament initial:

-Amfotericina B 1- 1,5 mg/kg/zi iv

B. Tratament de intretinere:
-amfotericina B 1 mg/kgc iv de 3 ori/saptamana

Histoplasmoza:-boala sistemica, in cadrul careia plamanul este organul cel mai frecvent afectat
in contextual infectiei initiale

-apare prin reactivarea unei infectii latent sau printr-o infectie recenta

-clinic:->febra ->scadere ponderala

->tuse ->dispnee

->hemoptizii minore ->splenomegalie

 ->dureri abdominale ->soc septic

->CID ->encefalopatie

->IRA ->trombopenie

->anemie ->leucopenie

-Rx toracic identifica:->aspect normal

->infiltrate difuz reticulonodular

->infiltrate localizat+/- adenopatie mediastinala

->rar, noduli, cavitati, aspect miliariforme

-tratamentul consta in:

A. Tratament initial:

-amfotericina B 0,5 -1 mg/kgc/zi iv 7 zile, apoi 0,8 mg/ kgc la 2 zile

-itraconazol 300 mg x 2/zi oral, 3 zile apoi 200 mg x 2/zi 12 saptamani

B. Tratament de intretinere:

-itraconazol 200 mg x 2/zi oral toata viata

-nu se recomanda profilaxia primara

Coccidioidomicoza:-infectia este limitata la plaman

-prinde ganglionii hilari si mediastinali

-poate detrmina o infectie cronica

-genereaza fibroza

-clinic:->febra ->astenie

->scadere ponderala ->tuse

->dispnee
 -Rx pulmonar:->infiltrate difuz bilateral reticulo-nodular sau nodular

Infectii virale:

Infectia cu CMV:

- poate produce o pneumonie indeosebi la homosexuali

- se gaseste in proprotie crescuta in LBA la bolnavul SIDA

-clinic:-> dipsnee ->tuse seaca

->agravarea starii clinic si a testelor functionale

->greata, varsaturi ->retentie urinara

->febra ->poliadenopatie

->hepatita ->meningoencefalita

-Rx toracic:->imagine tipica de pneumonie interstitiala difuza (“in sticla mata”)

-examene de laborator evidentiaza cultura pozitiva pentru CMV si corpi de incluziune virala
tipica in aspiratul sau LBA

-raspunde bine la:-> ganciclovir 5 mg/ kgc x 2/zi timp de 14-21 zile

-> foscarnet 60 mg/kgc x 3/zi, 14-21 de zile

-> ganciclovir + foscarnet

Infectia cu virusul varicelozosterian:

-tratamentul consta in acyclovir 800 mg x 5/zi oral timp de 7 zile

Infectii parazitare:

Toxoplasmoza:- produsa de Toxoplasma gondii

-determina frecvent leziuni cerebrale

-atingerile pulmonare sunt foarte rare

 -provoaca pneumonii severe, massive si IRA

-diagnostiul se pune prin evidentierea parazitului in LBA

-radiologic, paote aparea o imagine interstitiala sau nodulara

-tratamentul consta in:

A. Tratament initial:

Electie
-pirimetamina 50- 100 mg oral + sulfadiazina 1-
1,5 mg x 4/zi oral + acid folic 10-20 mg/zi oral, 3-6
saptamani
-pirimetamina 50- 100 mg oral + clindamicina 600
mg x 4/zi oral, 3-6 saptamani
Alternative
- pirimetamina + acid folic + claritromicina 1 g
x2/zi, 3-6 saptamani
-pirimetamina + acid folic + azitromicina 1 g/zi
sau atovaquone 750 mg x 4/zi oral sau dapsona
100 mg/zi oral, 3-6 saptamani

B. Tratament de intretinere:

-pirimetamina 50 mg/zi oral + sulfadiazine 1 g x 4/zi oral + acid folic

10 mg/zi oral toata viata

-pirimetamina 50 mg/zioral + acid folinic 10 mg/zi oral +

claritormicina 1 g x2/zi sau azitromicina 1 g/zi sau dapsone 100 mg/zi sau atovaquone 750 mg x 4/zi,
toata viata

-profilaxia se face astfel:

->primara: ● la toti pacientii cu CD < 200 mm3 si cu serologie pentru

Toxoplasma pozitiva

->secundara: ● la cei care au avut deja un apisod acut, pentru

prevenirea recaderilor

-profilaxia se face cu:->cotrimoxazole 160 mg/800 mg pe zi oral

->spiramicina 1 g x3/zi toata sarcina ( la gravide)

->pirimetamina 75 mg/saptamana + acid folic 25

mg/saptamana + dapsone 200 mg/ saptamana
 Cryptosporidioza:-determina leziuni gastrointestinale si pulmoanre rare

-cauzata de Cryptosporidium

- tratamentul se face astfel:

A. Tratament initial:

Electie Alternative
-amfotericina B 0,7 -1 mg/kgc/zi iv pana la -fluconazol 400 mg 6-10 saptamani
ameliorare clinica,m apoi fluconazole 400
mg/zi 8-10 saptamani -amfotericina B + flucitozina 37, 5 mg/kg x 4/zi
6 saptamani

-fluconazol + flucitozina oral 10 saptamani

B. Tratament de intretinere:

-fluconazol 200 mg.zi toata viata

-amfotericina B 0,5- 1 mg/kgc iv odata pe saptmana

-nu se recomanda profilaxie priamara

Strongiloidoza si Leishmanioza:-dau forme grave, disseminate

-sunt rare
Sarcomul Kaposi pulmonar:

-tumora cu dezvoltare multicentrica, agresiva

-afecteaza mai multe organe

-cea mai frecventa tumora intalanita la pacienti cu HIV

-descrisa cu preponderenta la homosexuali

- poate produce o invazie localizata sau difuza a arborelui traheobronsic, parenchimului pulmonar sau a
pleurei

-se asociaza cu SK cutanat persistent

-afectarea pulmonara este de 3 tipuri:

->descoperiri endosocpice bronsice: ● de cele mai multe ori asimptomatice

●se asociaza cu leziunile cutanate

->localizari pleurale: ● produc un exudat hemoragic sau serohemoragic

->localizari parenchimatoase: ● determina decesul

-are evolutie progresiva, cronica in zile si saptamani

- caracterizata prin:-> tuse -> dispnee agravata progresiv

-> febra -> dureri toracice

-> hemoptizii minore

-obiectiv: -> leziuni cutaneomucoase de sK

-> anomalii auscultatorice

-> edeme declive

-determinarea pulmonara apare cu aproximativ 6 uni in medie inaintea decesului, la valori ale CD <
100/mm3

-progresia pulmonara este caracterizata prin:-> tuse chinuitoare

->dispnee marcata

-> hipoxemie

-> insuficienta respiratorie acuta

-afectarea pleurala este de rau augur

-revarsatul pleural este precedat de aparitia unui puseu eruptive tumoral cutanat sau visceral

- radiografia pulmonara: ->opacitati pulmonare sau tumorale, unice sau multiple, dense, omogene,
deseori imprecise delimitate, putand conflua

->opacitati liniare, bialterale, peribronhovasculare, imbracand contururile

vasculare perihilar, dar si la baze si paracardiac, utandu-se prelungi spre periferie, prin imagini reticulare
fine

->adenopatii hilare, mediastinale, parasternale

->imagine toracica normala (rar)

Limfoamele non-Hodgkiniene:

-la subiectii HIV, limfoamele non-hodgkiniene se caracaterizeaza printr-o mare malignitate si diseminare
importanta in diverse organe

-prognosticul este unul sumbru

- ca manifestari: ->febra inexplicabila

->transpiratii

->scadere ponderala

-radiologiapulmonara: ->opacitati dense unice sau multiple difuze

Pneumoniile interstitiale limfoide:

-infiltrat difuz a parenchimului pulmonar cu limfocite CD3

- reprezinta criteriu de intrare in SIDA la copii mai mici de 14 ani

- poate fi asimptomatica sau sa aiba un aspect de pneumonie interstitiale difuza

- clinic: -> subfebrilitate -> raluri subcrepitante

-> tuse -> hipertrofie parotidiana

-> dispnee -> hepatosplenomegalie

-> adenopatii
-radiologic: -> aspect interstitial reticulonodular, prezent preponderant la nivelul lobilor inferiori

-> opacitati infiltrative cu sau fara prezenta adenopatiilor hilare sau mediastinale

Hipertensiunea pulmonara:

- asociata infectiei HIV, este rara

- prezenta unei HP inexplicabile la un pacient, impune actualmente si efectuarea unui test HIV

- clinic: -> dispnee

-> edem

-> sincope

-> palpitatii

-radiologic: ->semnele radiologice ale HP si incarcarea dreapta

-HP in HIV are ca factori de risc: -> utilizarea de heroina -> homosexualitatea

-> HTA concomitenta -> infectii associate

-> hemofilia -> infiltratia cu limfocite

-> proliferarea endoteliala