PNEUMONIILE COMUNITARE

Pneumonia reprezinta infectia parenchimului pulmonar

-agentii patogeni care intra in plaman ajung aici, prin:

->aspiratie

->inhalare

->diseminare hematogena

->inoculare directa

-exista mai multe mecanisme de producer a pneumoniilor:

Aspiratia: microorganismelor care colonizeaza orofaringelui este mecanismul cel mai frecvent
intlanit in producerea pneumoniilor

Inhalarea de aerosoli infectanti:-M. tuberculosis -virusul gripal

-Legionella -Chlamydia

-Histoplasma

Diseminarea hematogena:-cel mai frecvent implicat pe aceasta cale, este S.aureus

-apare de la:->focare extrapulmoanre (endocardita bacteriana)

->infectii intravasculare pe cateter

Inocularea directa

-factorii de risc pentru pneumonie,sunt:->etilismul chronic

->astmul

->imunosupresia

->rezidenta in institutii de ingrijire

->varsta inaintata sau foarte precoce

-exista peste 100 de germeni care pot determina pneumonie

MECANISME DE APARARE IMPOTRIVA INFECTIEI:

-sunt 4 tipuri de mecanisme:->mecanisme mecanice

->imunitatea innascuta

->raspunsul inflamator

->imunitatea dobandita

Mecanisme mecanice:

-majoritatea picaturilor inspirate sunt retinute de firele de par nazal sau se impacteaza la
nivelul mucoasei nazale,daca diametrul lor este de >10mm

-aceste picaturi sunt apoi eliminate din caile respiratoria prin stranut sau sunt impinse de
micarile ciliare spre nazofaringe si apoi orofaringe

-picaturile cu diametru intre 5-10 mm se depun in arborele traheobronsic, impinse spre

glota de catre covorul rulant mucociliar

-cele cu diametru <5 mm se depun in mare parte in alveole, unde macrofagele si alte
mecanisme intervin in clearance-ul microorganismelor

-particulele <1 mm sunt eliminate prin expir in cea mai mare parte

Imunitatea innascuta:

-macrofagele alveolare reprezinta prima linie de aparare impotriva infectiei la nivel alveolar

-alte mecanisme de aparare la nivel alveolar:

->celule NK cu rol protector in gripa si infectiile fungice

->complementul

->surfactantul

Raspunsul inflamator:
 -recrutarea neutrofilelor in plaman este determinat de fragmentele de C5 si leucotriena B4

-traversarea peretelui sangvin se realizeaza prin molecule de adeziune (integrine si selectine)

-fagocitarea si distrugerea microorganismelor de catre neutrofile se realizeaza similar cu

acelea ale macrofagelor

Imunitatea dobandita:

-necesita 7-10 zile pentru a se dezvolta, timp in care are loc proliferarea LT si LB

-initial areloc activarea LT

-LTh1 (CD4+) si CD8+ joaca un rol important in apararea gazdei impotriva micobacteriilor si
fungilor

-raspunsul imun poate fi:

->media tumoral (IgA secretoryie):● predominant in infectiile traheobronsice

●apare in special in infectiile antivirale

●determina:-inhibitia aderentei bacteriene

-neutralizarea unor toxine

->prin anticorpi specifici: ●declansat de LTh2 care determina activarea LB

●LB migreaza in maduva osoasa sau plaman si se diferentiaza in

plasmocite care produc Ac specifici

●Ac au 3 roluri:-constituie principala opsonina

-activeaza complementul

-neutralizeaza agentii patogeni si toxinele lor

MORFOPATOLOGIE:

-procesul pneumonic este alcatuit din:-raspunsul inflamator

-interstitiu

-spatiile aeriene

Pneumonia acinara:-afectarea spatiilor aeriene periferice

 -exudatul inflamator umple spatiile aeriene si se extinde prin comunicatile
interalveolare, oprindu-se la scizura sau pleura

-condensarea este omogena

-bronhiile nu sunt afectate (apare bronhograma aerica)

-exemplul tipic de pneumonie acinara este cea pneumonica

Bronhopneumonia:-afectarea bronhiilor mici si a teritoriilor alveolare dependente

-exudatul se extinde centrifuge

-zonele afectate alterneaza cu cele indemne

-nu apare bronhograma aerica

Necroza parecnhimului pulmonar:

-genereaza aparitia de cavitati

-determina:->pneumonie necrotizanta (multiple cavitati <2cm diametru)

->abces pulmonar (una sau mai multe cavitati >2 cm diametru)

MANIFESTARI CLINICE:

-debutul bolii este rapid, chiar brutal in pneumonia “tapica” sau mai lent

-cel mai frecvent intalnite simptome, sunt:->tusea

->febra

->dispneea

-febra este deseori prezenta

-frisoanele apar cand ascensiunea termica este brutala

-starea generala este alterata pana la stare de prostratie

-anorexia poate fi insotita de scadere ponderala semnificativa

-mialgiile si artralgiile:->mai frecvent in cazurile intens febrile

-tusea:->cel mai frecvent symptom respirator

->poate fi neproductiva sau cu expectoratie mucoasa sau mucopurulenta

-sputa poate fi usor hemoptoica

-dispneea:->relative frecventa

->insotita de:●polipnee

● IR manifesta care necesita ventilatie asistata

-durere toracica

-durere pleuritica (“junghi thoracic”):-amplificata de inspirul profund, tuse, stranut, chiar miscari usoare

-limiteaza miscarile respiratorii

-agraveaza dispneea si polipneea

-manifestarile de infectie ale cailor respiratoria superioare:

->pot uneori preceda si insoti o pneumonie

-durere abdominala

-greata si varsaturi:-in formele severe

-la varstnici:->tabloul clinic este mult mai putin zgomotos si mai nespecific

->manifestarile respiratoria sunt minime sau absente

->poate sa apara o agravare a unor manifestari respiratoria preexistente

->febra este deseori absenta

->paote sa apara: ●tulburari de constienta pana la coma

●alterarea starii generale

●anorexie severa cu scadere ponderala semnificativa

●astenie severa

●agravarea unor boli preexistente

-examenul fizic respirator identifica sindromul tipic de condensare:

 ->limitarea unilaterala a amplitudinii miscarilor costale respiratoria

->zona de matitate cu amplificarea transmiterii vibratiilor vocale

->egofonie ->respiratie suflanta

->raluri crepitante fine ->polipnee

->tahipnee ->hipotensiune cardiaca

-uneori este present un sindrom lichidian pleural, care poate masca sindromul de condensare

-manifestarile extrapulmonare pot fi:

->manifestari neinfectioase, date de: ●M.pneumoniae

●C.pneumoniae

●Legionella pneumophila

->complicatii infectioase metastatice: ●artrita septica ●meningita

●endocardita ●pericardita

●peritonita

->IR

->manifestarile socului septic si ale insuficientei viscerale multiple consecutive

PARACLINIC:

1. Rx toracica:-anormala in majoritatea cazurilor de pneumonie

-poate fi normala in anumite situatii:->agranulocitoza
->stadia precoce ale bolii
-este necesara repetarea ei la 24-48 de ore in cazurile cu radiografie initiala

normala este o recomandare rezonabila

-ca modificari, poate sa apara:

->condensare pulmonara cu distributie non-segmentara de obicei unica:

●tipica pneumoniei acinare sau “lobare”

●opacitate omogena, cu distributie non-segmentara

●marginile sunt relativ nespecifice

●aparebronhograma aerica

->condensare pulmonara cu distributie segmentara de obicei multipla:

 ●specific bronhopneumoniei

●opacitate cu distributie neomogena

●opacitatea este situata in unul sau mai multe segmente

pulmonare

●fara bronhograma aerica vizibila

->infiltrate interstitial:

●specific pneumoniei interstitiale

●opacitati reticulare sau reticulo-nodulare

●opacitatile sunt situate intr-un anumit lob sau difuz bilateral,

uneori cu linii septale vizibile (linii Kerley B)

●in formele severe, opacifierea pulmonara paote devein mai

omogena cu aspect plecand de la cel de sticla mata pana la aspect care mimeaza o condensare acinara,
insa , la periferie, persista aspectul reticulo-nodular, cee ace ajuta la diferentierea tipuli de afectare

-alte tipuri de modificari, sunt:

->abcesul pulmonar: ●mase pulmonare unice sau multiple

●initial este opac, apoi excavat

●nivelul hidroaeric este frecvent present

●peretele cavitatii este gros, neregulat

●necesita diagnostic diferential cu carcinomul

pulmonar excavat

->gangrena pulmonara:

●zone multiple de hipertransparenta in interiorul unei condensari

●conflueaza intr-o cavitate mare care cuprinde lichid (puroi) si unul

sau mai multe fragmente pulmonare necrotice

●radiografia in decubit lateral evidentiaza mobilitatea fragmentelor

pulmonare in interiorul cavitatii

●cel mai frecvent este determinat de K.pneumoniae

->pneumatocele:
 ●cavitati aerice de obicei multiple, cu perete subtire

●in cazul infectiei cu S.aureus

●apar ca urmare a unui mechanism de supapa cu cresterea presiunii in

aceste cavitati si “suflarea” lor

->opacitatea lichidiana: ●paote masca o condensare bazala subiacenta

->adenopatia hilara satelita

2. Forme clinic-radiologice:
Pneumonia tipica:-are debut brusc
-se caracterizeaza prin:->frison solemn, unic, intens
->febra inalta
->durere pleuritica
->condensare lobara
->sputa purulenta
->stare toxica
-caracteristica pneumoniei cu:->S. pneumoniae
->H.influenzae
->K.pneumoniae

Pneumonia atipica:-are debut progresiv

-prezinta un prodrom de cateva zile de infectie de cai respiratorii

superioare

-se caracterizeaza prin:->tuse neproductiva

->cefalee

->mialgii

->artralgii

->tulburari digestive

-durerea pleuritica si condensarea pulmonara sunt absente

-radiologic, se observa un infiltrate interstitial

-caracteristica pneumoniei cu:->M pneumoniae ->virusuri

->C. pneumonae ->Pneumoystis carinii

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL:
1.Traheobronsita acuta la adultul anterior sanatos:

-are prognostic excellent

-pacientii prezinta:->febra

->tuse neproductiva sau cu expectoratie purulenta

->senzatia de arsura retrosternala accentuata de tuse

-examenul fizic pune in evidenta raluri ronflante disseminate, variabile dupa tuse

2.Exacerbarea acuta a bronhopneumoniei cronice obstructive:

-se manifesta prin:->tuse cu expectoratie purulenta ->febra

->agravarea sau aparitia dispneei ->tahicardie

->hipoxemie ->hipercapnie

->acidoza respiratorie decompensata

-la examenul fizic se observa:-> diminuarea MV

->raluri sibilante si ronflante

3.Pleurezia acuta izolata:

-are debut acut, cu:->durere pleuritica

->febra

->tuse

->sdr lichidian pleural

-expectoratia este absenta

-infiltratul pneumonic este absent

4.Trombembolismul pulmonar:
 -caracterizat prin:->durere pleuritica ->febra

->dispnee ->tuse

->tahicardie ->polipnee

->hipotensiune arteriala ->hipoxemie arteriala

->expectoratie hemoptoica

-febra apare tarziu (24-48 ore)

-jumatate din pacienti au semne de tromboza venoasa profunda

-ecografia de compresie si pletismografia pot identifica tromboza venoasa profunda

asimptomatica

-scintigrafia pulmonara si dozarea D-dimerilor sunt putin utile

-HRCT si cu substanta de contrast sau angiografia pulmonara pun diagnosticul

5.Neoplasmul pulmonar:

Neoplasmul pulmonar endobronsic:-existenta unor opacitati de tip tumoral pe radiografie, cu

rezolutia lenta sau absenta a infiltratului pneumonic fac diferenta

-reaparitia pneumoniei in acelasi teritoriu ridica

suspiciunea unei malignitati

Neoplasmul pulmonar obstrucitv:

-examenul clinic se prezinta ca un sindrom de condensare cu bronhie astupata

-apar simptomele generale caracteristice unui neoplasm:

->astenie ->anorexie

->scadere ponderala ->subfebrilitate

-mai apar:->tusea

->durerea toracica

Carcinomul bronhioalveolar:

6.Boli inflamatorii pulmopnare de cauza neinfectioasa:

 -se caracterizeaza prin:->febra

->tuse

->dispnee

DIAGNOSTIUL ETIOLOGIC:

-este important

-cea mai importanta metoda este examenul microbiologic al sputei

Hemocultura si examenul lichidului pleural:

-folosite la pacienti internati

Metode invazive:-in cazurile de pneumonie severa si la imunodeprimati

Identificarea antigenelor bacteriene:

Teste serologice:-au influenta mica asupra tratamentului

-rezultatele sunt tardive

Examenul microbiologic al sputei:-cel mai important

-dificil de realizat la:->varstnici

->pacienti severi

->la cei cu tuse neproductiva

Inducerea sputei prin nebulizare cu solutie salina hipertona:

-a fost validate pentru a identifica M.tuberculosis si Pneumocystis carinii

-necesita:->igiena prealabila a cavitatii bucale si a orofaringelui

->instruirea prealabila a pacientului de a tusi viguros si de a elimina secretiile

->calitatea probei clinic:●raportul existent intre sputa propriu-zisa care provine

din arborele traheobnronsic si care continue numeroase neutrofile si secretiile orofaringiene, care
contin cellule epiteliale scuamoase
 ●prezenta a mai putin de10 celule epiteliale si >25 de
neutrofile pe camp microscopic de putere mica, defines un raport acceptabil intre sputa propriu-zisa si
secretiile orofaringiene

Examenul frotiului de sputa colorat Gram:

-diplococi Gram + in lanteta incapsulati: S.pneumoniae

-cocobacili G – si pleomorfi: H.influenzae

-coci Gram + in gramezi: S.aureus

-bacili Gram +: K.pneumoniae, alt bacil Gram –

-flora mixta: anaerobi

-flora bacteriana absenta sau minima pe frotiu: eliminarea bacteriilor uzuale

(“piogene”)

DIAGNOSTIC DE GRAVITATE. DECIZIA DE SPITALIZARE:

-severiutatea si/sau riscul de evolutie nefavorabila constituie elemntul central al deciziei de spitalizare

-factori de risc pentru evolutia nefavorabila a pneumoniei:

->varsta >50 de ani

->rezidenta intr-o institutie de ingrijire

->prezenta de boli associate

->prezenta anumitor anomalii la examenul fizic

-absenta tuturor factorilor de risc include pacientul in categoria I de risc, cu risc minim, care nu necesita
investigatii suplimentare

-prezenta a minimum un factor de risc, necesita investigatii de laborator pentru a investiga alti factori de
risc si pentru a fi clasificati in stadiile II-V de risc

-pacientii din categoriile I si II pot fi tratati ambulator

- cei din categoria III pot fi tratati ambualtor sau cu o scurta perioada de internare (48-72 ore)

-cei din categoriile IV-V trebie internati

-alti factori care pot influenta decizia de internare, sunt:

->conditii medicale si psihosociale care sa impuna spitalizarea (intoleranta digestiva,

dependenta fizica)

->conditii medicale rare, care nu sunt inclunse in acest scor, dar au potential agravant

->gradul de alterare al anomaliilor clinice sau de laborator

->preferintele pacientului

->judecata medicului currant

-in ATI vor fi internati pacientii cu IR sau modificari hemodinamice

-exista 2 metode de evaluare a pacientilor care necesita internare in ATI:

->primul este derivate din criteriile ATS si consta in prezenta:

●unui criteriu major:-soc septic

-IR

●2-3 criterii minore:-PaO2/FiO2 <250

-TAs <90 mmHg

-prezenta de infiltrate pulmonare in mai multi lobi

->al doilea este dezvoltat de BTS si consta in prezenta a 2 din 4 criterii:

●tulburare de constienta

●frecventa respiratorie >30/min, care se mentine dupa adminsitrare de oxigen

●TAd <60 mmHg

●BUN (blood urea nitrogen) >30 mg/dL (echivalent cu urea sangvina >50 mg/dL)

INVESTIGAREA PACIENTULUI CU PNEUMONIE COMUNITARA:

-evidentierea unui infiltrate pulmonar nou-aparut pe Rx thoracic, cu sau fara semne fizice suggestive in
regiunea respective, in context symptomatic sugestiv (in principal tuse, febra, dispnee) este suficienta
pentru diagnosticul pozitiv de pneumonie
 TRATAMENT:

TRATAMENTUL IN AMBULATOR:

-tratamentul cu antibiotic:->este empiric

->tratamentul se administreaza oral

->trebuie sa acopere germenii frecventi intalniti:

●S. pneumoniae

●M.pneumoniae

●C.pneumoniae

Amoxicilina:-antibioticul oral de electie pentru tratamentul ambulator

-se da 1g la 8 ore

-ca alternative:

Grupa mare Aminopenicilina + inh.de Cefalosporine de gen Macrolide Fluorochinolone

beta-lactamaza II antipneumococice
Reprezentati ●amoxicilina + acid clavulanic ●cefuroxima ●eritromicina ●Moxifloxacina
●ampicilina + sulbactam ●claritromicina
●azitromicina
Eficienta -pe germeni producatori de -pe germeni -M.pneumoniae -S. pneumoniae
beta-lactamaze: producatori de beta- -C.pneumoniae -M.pneumoniae
->H.influenzae lactamaze: -C.pneumoniae
->M.catarrhalis ->H.influenzae -utile la cei cu
->bacilli Gram negativi ->M.catarrhalis alergie la -alternativa
aerobi ->bacilli Gram doxiciclina si beta- pentru terapia de
negativi aerobi lactamine prima intentie in
cazul pneumoniei
comunitare

-la varstnici si la fuamtori, tratamentul initial recomandat, este:

->aminopeniciline + inh.de beta-lactamaza:

●amoxiclav

●ampicilina + sulbactam

->cefalosporina de generatie II:●cefuroxim

->macrolide noi: ●azitromicina

●claritromicina
 -la tineri <25 de ani, predomina pneumoniile cu M.pneumoniae si C.pneumoniae, deci se prefera
macrolide noi (azitromicina, claritromicina)

-in cazul suspiciunii de aspiratie, se prefera:->amoxicilina + clavulanat

->amoxicilina + metronidazol

->clindamicina

-durata tratamentului este de:

->7-10 zile pentru pneumoniile neabcedate cu S.pneumoniae, H.influenzae si alte bacterii

->14-21 zile pentru ipneumoniile cu M.pneumoniae, C.pneumoniae si suspiciunea de

Legionella

->21 zile daca se confirma prezenta Legionella

->4 saptamani in cazul pneumoniilor abcedate

TRATAMENTUL IN SPITAL:

-se face parenteral si este empiric de cele mai multe ori

-se recomanda recoltarea:->a cel putin 2 hemoculturi din 2 situsuri diferite la 10 minute interval

->unei spute sub supravegherea unei asistente medicale

-etiologia este dominanta de S.pneumoniae

-un isotric de aspiratie posibila, ridica suspiciunea unei pneumonii cu anaerobi

-se recomanda adminsitrarea de amoxicilina + inhibitor de beta-lactamina/cefalosporina de

generatia II (cefuroxime)/ cefalosporina de generatia III (ceftriaxone) + macrolide (eritromicina,
azitromicina, claritromicina)

-fluorocinolnele antipneumococice sunt o alternativa

-perioada de adminsitrare este identicu cea din cazul tratamentului oral

TRATAMENTUL IN ATI:

-diagnosticul etiologic este maximal

-se adminsitreaza injectabil macrolida/ fluorochinolona antipneumococica + beta-lactamina

(cefolosporina de generatia III)/ aminopenicilina cu inhibitor de beta-lactamaza

-daca exista factori de risc pentru P.aeruginosa se adminsitreaza minimum 2 antibiotice cu actiune
eficienta antipiocianica:->ciprofloxacina + beta-lactamina antipiocianica si antipneomococica
(imipenem, meropenem, cefepime, piperacilina + tazobactam)

-> macrolida/ fluorochinolona “raspiratorie” + beta-lactamina antipiocianica si

antipneumococica + aminoglicozida

-factorii de risc pentru etiologia cu P.aeruinosa, sunt:

->boala bronhopulmonara structurala

->malnutritie

->corticoterapie cronica

->tratamente antibiotic indelungate

TRATAMENTUL ADJUVANT:

Hidratarea corecta:-medicamente expectorante nu sunt indicate

Antitusivele centrale (codeina): -indicate in paroximele severe de tuse

Adminsitrarea de oxygen: -indicata in cazul prezentei hipoxemiei

Ventilatia asistata:-in caz de hipoventilatie alveolara

EVOLUTIE. SUPRAVEGHERE:

-daca pacientul nu evolueaza favorabil sub tratament, se ridica cateva suspiciuni:

->terapie ineficienta

->factori care tin de gazda si determina o evolutie prelungita

->prezenta unei alte afectiuni: diagnostic eronat

->o boala subiacenta

->o complicatie a pneumoniei

-evolutia initiala (primele 3-5 zile) este esentiala pentru aprecierea eficientei tratamentului antibiotic

-elementele cele mai importante in urmarire sunt cele clinice:

->starea generala ->alura ventriculara

->apetitul ->TA

->frecventa respriatorie ->gradul de oxigenare a sangelui

-iamginea radiologica se poate extinde usor in primele 24-48 de ore, mai frecvent in cazurile de
deshidratare initiala sau in anumite etiologii (Legionella)

-schimbarea caii de administrare a medicatiei, se recomanda atunci cand pacientul este afebril si
constantele vitale sunt in limite normale

-nu este recomandabila schimbarea tratametnului inainte de 72 de ore decat in cazul agravarii
semnificative a bolii

-factori de risc pentru o evolutie intarziata sunt:->etiologia cu Legionella pneumatophila

->varsta inaintata

->alcoolism

->BPOC

->DZ

->afectarea multilobara

->bacteriemia

->status imun alterat

-o recoamndare rezonabila este efectuarea unei radiografii pulmonare la 4 saptamani

FORME ETIOLOGICE:

Pneumonia pneumococica:

-cauzata de S.pneumoniae

-bacteria apare sub forma de coci Gram pozitivi, incapsulati, in lanturi sau in perechi

-bacteria este sensibila la penicilina si alte beta-lactamine

-dupa sensibilitatea la penicilina, S.pneumoniae este impartit in:

->tulpini sensibile:●penicilina este eficienta in dozele uzuale indifferent de localizarea

infectiei

->tulpini cu sensibilitate diminuata: ●penicilina este eficienta in doze mai mari in

infectiile non-meningeale

->tulpini rezistente la penicilina: ●penicilina nu este eficienta in aceste infectii

-rezistenta apare ca urmare a modificari proteinei celeaga penicilina (PBP) din peretele
bacterian

Morfopatologie:

-este o pneumonie acinara

-necroza parenchimului pulmonar apare rar, exclusive in etiologia cu serotipul 3

Manifestari clinice:

-debutul este brutal

-apar:->frison solemn

->instalarea unei febre ianlte (>40 grade Celsius)

->tuse productiva mucopurulenta

->tusea devine intens purulenta si usor hemoptoica (ruginie)

->dispnee cu tahipnee ->durere toracica de tip pleuritic

->alterarea starii generale ->astenie

->anorexie ->mialgii

->transpiratii profuse ->greata

->varsaturi
 -in formele severe, apar:->cianoza ->dispnee severa

->tulburari de cosntienta ->soc septic

->sindrom de detresa respiratorie

-examenul fizic evidentiaza:->febra ->tahicardie

->polipnee ->hipotensiune arteriala

->cianoza

-pacientul foloseste musculatura accesorie pentru respiratie

-durerea toracica, poate determina imobilitatea hemitoracelui afectat

-se poate evidentia sindromul tipic de condensare cu frecatura pleurala si revrsat pleural
franc

-semnele de disemianre extrapulmoanra, sunt:

->semne de iritatie meningeala cu tulburari psihice (meningita)

->sufluri valvulare patologice eventual cu IC (endocardita)

->inflamatia uneia sau mai multor articulatii (artrita septica)

Paraclinic:

-leucocitoza severa ( >20 000/mm3) cu neutrofilie importanta si deviere la stanga a

formulei leucocitare

-hiperbilirubinemie

-hipertransaminazemie moderata

-hemoconcentratie

-hipoxemie de repaus cu hipocapnie

-alcaloza respiratorie

-Rx toracica:->condensarea pneumonica de tip acinar

->bronhograma aerica prezenta

->localizarea este unilobulara

 Diagnosticul etiologic:

-recoaltrea unei spute sub supravegherea unei asistente medicale si a doua hemoculturi
este obligatorie

-examenul microscopicalfrotiului de sputa identifica diplococci Gram pzoitivi “in lanteta”

-identificarea pneumococului in hemoculturi este diagnostica

-identificarea pneumococului in lichidul pleural este diagnostica, fiind semn de empiem

Tratament:

-este empiric

-antibioterapia trebuie sa acopere intotdeauna pneumococul

-amoxicilina:->orala, este de electie

->doza este de 1g la 8 ore

-macrolide:->de electie la cei cu alergie la peniciline

-alte alternative, sunt:->aminopeniciline/inhibitori de betalactamaza

->cefalosporina de generatia II sau III

->flurochinolone antipneumococice (moxifloxacina)

-in cazul rezistentei la penicilina, se prefera:

->cefalosporine de generatia III (cefotaxime, ceftriaxona)

->fluorochinolone antipneumococice

->vancomicina

-tratamentul dureaza 7-10 zile

-evolutia este in general rapid favorabila

Pneumonia cu bacili aerobi gram negative:

-aceste bacterii detrmina rar pneumonii la indivizi sanatosi

-tratametnul antibiotic anterior este un factor de risc pentru pneumonii cu aceste bacterii

-pneumonia poate sa apara prin aspiratia de cantitati mici de secretii orofaringiene ce contin
acesti germeni la indivizi cu mecanisme de aparare diminuate
-pneumonia este favorizata de prezenta colonizarii gastrice

-gemrneii cel mai frecvent implicati, sunt:->K.pneumoniae

->alte Enterobacteriaceae

->P.aeruginosa

->Acinetobacter

Manifestari clinice:

-aproape exclusive la pacienti cu boli cronice preexistente

-debutul este in general acut

-apar:->tulburari de constienta ->greata si varsaturi

->hipotensiune sistemica ->febra

->tuse cu expectoratie mucopurulenta ->durere toracica

->dispnee ->raluri crepitante, ronflante

->submatitati ->sindrom lichidian pleural

-radiologic:->aspect de bronhopneumonie

->coalescenta focarelor si formarea unei condensari lobare

->afectarea poate fi multilobara

->abcedarea este frecventa

-leucocitoza cu neutrofilie importanta este aproape intotdeauna prezenta

-leucopenia este semn de prognostic rezervat

-complicatiile pot fi:->empiemul pleural ->socul septic

->gangrene pulmonara ->insuficienta viscerala multipla

-empiemul:->cea mai frecventa complicatie

->caracterizat de:

●persistenta simptomelor (mai ales febra) sub un tratament correct

●agravarea starii generale

 ●instalarea socului septic

->toracenteza cu analiza lichidului pleural este obligatory la toti pacientii cu

sdr.lichidian pleural identificat

->empiemul este definit de: ●prezenta unui numar mare de neutrofile

●a unui pH avid (<7,2)

●germeni pe frotiul Gram

->drenajul este obligatoriu

-pahipleurita sechelara:->poate beneficia de interventie chirurgicala

-gangrena pulmonara:-necesita drenaj pleuropulmonary

-este necesara rezectia lobului/plamanului distrus

Tratament:

-in cazul lipsei factorilor derisc pentru P.aeruginosa:

->cefalosporina

->b-lactamina/inhibitor de betalactamaza: ●amoxiclav

●ticarcilina/clavulanate

●piperacilina/tazobactam

->flurochinolona (ciprofloxacina)

-in cazul prezentei factorilor de risc pentru P.aeruginosa:

->flurochinolona (ciprofloxacina) + beta-lactamina antipiocianica (ceftazidime,

cefepime, ticarcilina/clavulanate, piperacilina/tazobactam, imipenem, aztreonam)

->aminoglicozida (gentamicina, tobramicina) + betalactamina antipiocianica

-> aminoglicozida + fluorochinolona

-tartamentul este injectabil cel putin initial

 Pneumonia cu mycoplasma pneumoniae:

-transmiterea se face pe cale aeriana dupa un contact strans si prelungit cu personae

infectate

Manifestari clinic-radiologice:

-apare in special la copii mari, adolescent si adulti tineri

-boala este de obicei autolimitata si usoara

-debutul este insidios pe parcursul a catorva zile

-pacientul prezinta:->febra ->cefalee

->mialgii ->stare de curbatura

->faringita ->adenopatie cervicala

->laringita ->otalgia

->rinoree ->tuse neproductiva sau slab productiva,persistenta

->tusea intensa paote fi emetizanta

-examenul fizic evidentiaza:->febra

->eritemul faringian fara exudat

->membrana tympanica buloasa

->raluri crepitante difuze

-Rx.toracic:->sindrom interstitial localizat in general la nivelul lobului inferior, frecvent

pe partea dreapta

->mici condensari acinare

->atelectazii discoid

->mic revarsat pleural

-rezolutia radiologica este rapida, putand persista temporar o hiperinflatie pulmonara

localizata

-rar, pot sa persiste bronsiectazii sau fibroza progresiva

-leucocitoza este relativ rara si mica

 Manifestari extrapulmonare:

-sunt frecvente

-reprezentate de:->eruptiile cutanate:

● maculopapuloasa, localizata la nivelul trunchiului si membrelor

●poate fi insotita de enantem faringian si conjunctivita

->pitiriazis rosea

->vasculita leucocitoclastica

->necroliza epidermica toxica

->eritem polimorf

->sdr.Stevens-Johnson

->anemie hemolitica la rece (prezenta aglutininelor la rece este des

intalnita)

->trombocitopenie

->CID

->TEP

->purpura trombocitopenica trombotica

-manifestarile neurologice apar mai des la copil si sunt reprezentate de:

->encefalita ->leucoencefalita postinfectioasa

->ataxie ->meningita

->absente epileptice ->mielita transversa

->neuropatii periferice

-sechelele neurologice sunt rare

-alte manifestari, sunt:->pericardita ->miocardita

->BAV complet ->artrita migratorie

->iridociclita ->conjunctivita

->nevrita optica
 Diagnostic:

-este realizat de cresterea titrului de IgG anti-Mycoplasma pneumoniae de peste 4 ori la

interval de 2-3 saptamani

Tratament:

-se pot utiliza:->macrolide: eritromicina, claritromicina, azitromicina

->doxiclina

->fluorochinolone

-tratamentul se adminsitreaza 10-14 zile

-tratamentul prelungit la 3 saptamani, poate reduce recurenta

-in caz de anemie hemolitica clinic manifesta, se asociaza corticoterapie

Pneumonia cu chlamydia pneumoniae:

Manifestari:

-apare de obicei la adulti si varstnici

-este de obicei afebrila sau subfebrila

-pacientul prezinta:->tuse neproductiva ->durere faringiana

->disfonie ->focar de raluri crepitante

->bronsita ->faringita

->laringita ->sinuzita moderata

-Rx. toracic evidentiaza o condensare limitata, subsegmentara

Diagnostic:

-testele serologice sunt cele mai folosite:

->IgM anti-Chlamydia pneumoniae 1 de 1/20

->IgG anti-Chlamydia pneumoniae 1 de 1/128

->crestere a IgG specific de 4 ori la determinari successive

 -identificarea AND specific prin PCR

Tratament:

-se utilizeaza:->macrolide

->tetracycline

-raspunsul la tratament este lent, fiind necesare minim 2 saptamani de tratament

Pneumonia cu legionella:

Etiopatogenie

-cauzata de:->inhalarea vaporilor de apa contaminati

->aspiratia de apa contaminate

Epidemiologie:

-factorii de risc cei mai important pentru aparitia pneumoniei,sunt:

->SIDA ->IR dializata

->cancerul pulmonar ->neoplazii hematologice

->cosrticoterapia sistemica ->sindromul Cushing

->terapia citostatica si imunosupresoare

Manifestari:

-prezinta un prodrom de cateva zile cu:->subfebrilitate

->anorexie

->stare de curbatura

-apoi se instaleaza:->febra inalta ->astenia severa

->mialgiile intense ->dureri abdominale

->greata ->varsaturi

->diaree apoasa
-tusea:->cel mai frecvent symptom

->este neproductiva sau slab productiva, mucoasa sau usor hemoptoica

-tulburarile de cosntienta pot merge pana la coma

-la examenul fizic:->cateva raluri crepitante

->sindrom lichidian pleural

->semne de peritonita

->splenomegalie

->pericardita

->miocardita

-Rx toracic:->sindrom interstitial in fazele precoce ale bolii

->condensari uni- sau bilaterale, confluente care se extind rapid

->imaginea radiologice se paote extinde sin in primele zile ale unui tratament efficient

-alte anomalii de laborator nespecifice:

->proteinuria ->piurie

->hematurie ->mioglobinurie

->cresterea CK-MM ->leucocitoza sau leucopenie

->trombocitopenie ->hiponatremie

->hiperbilirubinemie ->hipertransaminazemie

->cresterea fosfatazei alkaline

 Diagnostic:

-izolarea Legiuonella din secretiile respiratoria sau din lichidul pleural, sange sau continutul
abceselor extrapulmonare este cel mai sensibil si specific test pentru diagnosticul bolii

-identificarea prin microscopie in imunofluorescenta este mult mai rapida (2-3 ore)

-detectarea Ag Legionella pneumophila serogrup 1 in urina:

->este un test rapid (2-3 ore)

->se mentine pozitiv si dupa inceperea tratamentului

Tratament:

-se poate administra:->macrolide

->fluorochinolone (levofloxacina)

-tratamentul este initial intravenous

-raspunsul la tratament este rapid

-imaginea radiologica si sindromul clinic de condensare se pot agrava initial