PNEUMOPATIA DE IRADIERE

- apare la apcientii cu tumori pulmoanre sau de vecinatate

- face parte din grupul pneumopatiilor interstitiale difuze

- sunt reactii difuze ale peretelui alveolar, c aurmare a unei agresiuni inflamatorii alveolare si interstitiale

- cauza este actiunea nociva a radiatiilor ionizante asupra parenchimului pulmonar

Epidemiologie:

- incidenta pneumopatiie de iradiere depinde de doza de radiatii adminsitrata si de volumul de plaman

iradiat

- pneumopatia simptomatica este o boala ce poate fi evitata

- la pacientii cuc arcinom bronsic care necesita iradiere masiva, pneumonita nu poate fi evitata

- pneumonia de radiatie fatala apara ca urmare a adminsitrarii unui volum mare de radiatii pentru o
afectiune nepulmoanra (carcinoma esofagian, tratarea leziunilor metastatice de la nivelul unui plaman)

- incidenta pneumoniei creste in cazul retratamentului sau prin iradierea intregului plaman

- pacientii cu transplant medular sufera de asa-numitul sindrom al plamanului alb, ca urmare a primirii
unei doze de 800- 1000 Gy la nivelul intregului plaman

- leziunea prin iradiere apare ca urmare a rupturii AND-ului si cromozomilor

- rupture lantului dublu este letala

- in cazul tesuturilor care se refac rapid (maduva spinarii, tesut epithelial) efectele se observa dupa
cateva zile

- pentru tegumente si mucosae, acest timp se extinde la cateva saptamani si este prelungit pentru
organele critice la care turnoverul este lent

- in cazul plamanului aceste leziuni se caracterizeaza prin edem initial si modificari enzimatice ale fluxului

- iradierea pulmoanra determina inlocuirea pneumocitelor de tip I cu cele de tip II sau granulare
- leziunea initiala produsa prin iradiere duce la moarte celulara si la depletia populatiilor celulare critice

- puseurile secundare de reparative prezinta risc pentru fibroza cronica de iradiere

Anatomie patologica:

MACROSCOPIC:- plamanul este in stadiul initial

- devine dens, rigid, de consistenta cauciucului in stadiul terminal

- in stadiul de fibroza avansata, se observa formatiuni chistice, localizate bronhiolar, cu

diametrul sub 10 mm

- cand aceste chisturi sunt numeroase, dau un aspect de “fagure de miere”

MICROSCOPIC:- modificarile se pot imparti in 3 faze: -> imediata, apare in 1-2 luni de la expunere

-> intermediara, la 2-9 luni

-> finala, dupa 9 luni

- apar fenomene exudative, infiltrate cellular si remanierea structurii alveolare

Fenomene exudative: - apare un exudat fibros, endoalveolar si edem interstitial si edem

interstitial

Infiltratul cellular: - plamanul si spatiile alveolare sunt infiltrate cu cellule inflamatorii

- leziunile sunt de diferite aspecte:

-> pneumopatie interstitiala comuna:● infiltratie a peretilor

interalveolari cu populatie celulara predominant mononucleara (macrophage, limfocite, cateva
plasmocite), neutrofile, eozinofile si mastocite

-> fibroza septala: ●importanta , cu distributie inegala

Remanierea structurii alveolare:

 1. Fibroza: - recunoscuta prin acumulare de tesut conjunctiv

- interteseaza interstitiul

- invadeaza si oblitereaza alveolele

2. Celulele interstitiale: - sunt in numar mai mare

3. Proliferarea de pneumocyte II: - corespunde unei metaplazii cubice a epiteliului

alveolar

- s-a demonstrate ca in urma unei leizuni, tesutul

pulmonar se regenereaza prin proliferarea de pneumocyte de tip II

4. Modificarile vasculare: - se reduce considerabil suprafata de schimb alveolar

- arterele bronsice sunt foarte dezvoltate si ramificatiile lor fine

se anastomozeaza cu venulele pulmonare, determinand un sunt stanga-stanga

patogeneza:

Leziunile inflamatorii:

- in favoarea dereglarilor imunitatii umorale, pledeaza prezenta Ac antinucleari si a complexelor

immune detectate in interstitiul pulmonar si sangele periferic

Distructia tesutului alveolar:

- factorii incriminati sunt: -> enzimele proteolitice (colagenaze din neutrofile, eozinofile,
macrofage)

-> metabolitii toxici ai oxigenului, radicali liberi de origine endogena si

produsi de macrofagele alveolare si PMN

Reconstructia dezordonata a traumei conjunctive:

- fibroblastele si celulele contractile colonizeaza exudatele si se pot multiplica

Actiunea radiatiilor ionizante asupra tesutului pulmonar:

 - radioterapia actioneaza locoregional si are 2 obiective:

-> actioneaza asupra tumorii in sine

-> limiteaza riscul de toxicitate asupra tesutului sanatos

- cele 2 obiective se indeplinesc pe baza a 5 elemente fundamentale:

-> factorul timp in radioterapie

-> gradul de toleranta al tesuturilor sanatoase din jurul tumorii la radiatia ionizanta

-> tipul hisdtologic si extinderea locoregionala a tumorii

-> calitatea tehnica a razelor ionizante

-> asocierea unei chimioterapii si/sau a chirurgiei de exereza

Diagnostic pozitiv:
Tablou clinic:

- tabloul clinic se bazeaza initial pe aflarea faptului ca in trecutul apropiat sau indepartat, pacientul a
fost supus actiunii radiatiilor ionizante

- debutul este cel mai frecvent cu dispnee cu caracter progresiv

- tusea apare la 2/3 din pacienti

- semnele generale sunt absente sau discrete

- boala paote fi inaugurate de o pneumopatie cu alura infectioasa

- complicatiile pulmonare ale radioterapiei pot fi precoce, dar adesea sunt spontan rezolutive

- frecvent, complicatiile sunt tardive si apar dupa 3-6 luni de la expunere

- in primele 6 luni, leziunile sunt inflamatorii, cu edem si depozite de fibrina in alveole, cu formare de
membrane hyaline si descuamare hialina

- dupa 6 luni, leziunile sunt fibroase la nivelul septurilor interalveolare

- fractionarea dozei totale de radiatii, permite diminaurea efectelor secundare la nivelul tesutului
sanatos, lucru ce permite un interval de “reparare” a leziunilor subletale

- riscul de pneumonie radica este in relatie de directa proportionalitate cu cantitatea de tesut

sanatos iradiat

- pneumonia radica se manifesta prin: -> tuse

 -> dispnee cu caracter progresiv

-> senzatie de presiune toracica

- CT ofera mai multe informati in vederea evaluarii plamanului radic

Investigatii complementare:

1. Radiografia pulmonara: - nu evidentiaza nici o modificare, chiar daca semnele functionale sunt

prezente

- anomaliile sunt prezente de la inceput, cand bolnavul este

asymptomatic

- se descriu 2 stadii radiologice ale bolii:

-> la debut, apare “geam mat” sau desen reticulonodular,

predominant la baze, semn de predominanta a alveolitei

-> mai tarziu, aspectele radiologice se modifica:

● aspect reticulomicronodular:

- predominant la baze si in periferie cu travee

neregulate, dezordonate, diferite de imaginile hilifuge de origine vasculara sau bronsice

- traveele delimiteaza zone de hipertransparenta cu

aspect chistic

- daca chisturile sunt numeroase, apare aspectul de

“figure de miere”, semn de fibroza majora ireversibila

● semne radiologice de hipertensiune arteriala pulmonara si

hipertrofie ventriculara dreapta

2. CT: - confirma predominanta bazala si periferica a modificarilor pulmonare

- trebuie efectuat cu inalta rezolutie si cupe fine (1 mm)

3. Probe functionale respiratoriI: - are loc scaderea capacitatii pulmonare totale si a disfunctie

ventilatorie restrictive cu scaderea CV, VR si VRMS

- indicele Tiffneau este normal

 - se observa afectarea cailor aeriene mici, complianta dinamica
scade cu cresterea frecventei, iar bucla debit-volum este anormala

- uneori, apare si un sdr obstructive classic cu VEMS/CV <90% din

valoarea teoretica

- creste rigiditatea pulmonara, cu deplasarea curbei la dreapta si

diminuarea volumelor

- diminua volumele pulmonare iar complianta statica scade

- DLco scade, la fel si Kco

- gazometria arteriala arata in stadiile precoce o hipoxemie de

repaus cu o normo sau hipocapnie

4. Endoscopia bronsica: - identifica un arbore bronsic normal sau cu modificari nespecifice

- biopsia transbronsica este utila in special in diagnosticul diferential

5. Scintigrafia cu Gallium: - cuantifica inflamatia parenchimului pulmonar

6. Biopsia pulmonara: - in cazul in care nu se descopera etiologia pneumoniei

Evolutie si prognostic:

- leziunile nu apar constant si sunt legate de doza de radiatii si reactivitate interpersonala

- prognosticul este dependent de boala de fond

Tratament:

Tratamentul de fond:

- este corticoterapia

- corticoterapia actioneaza prin efectele antiinflamatorii si imunosupresive pe care le are

- se utilizeaza prednisone sau prednisolone 1 mg/kgc/zi

- in cazul leziunilor severe, se prefera corticoterapie in doze mari, cu reducerea progresiva a

dozelor

Tratamentul symptomatic:
- tratament antibiotic

- antitussive

- bronhidilatatoare

- oxigenoterapie 4-6 L/min in stadiile avansate cu hipoxie si desaturare arteriala