FIBROZA CHISTICA

DEFINITIE:

-boala genetic multisistemica ce se manifesta prin bronsiectazii si infectie cronica, ducand la IR, cord
pulmonar chronic si deces

EIDEMIOLOGIE:

-cea mai frecventa boala genetica autosomal recesiva in populatia caucaziana

-supravietuirea a crescut datorita:->antibioterapiei care a permis un control bun al infectiilor pulmonare

->nutritiei adecvate

->transplantului pulmonar

-prognosticul este dependent de 2 factori:->functia pulmonara (valoarea VEMS)

->greutatea corporala (IMC)

ETIOPATOGENIE. CARACTERISTICILE GENEI:

-homozigotii au boala

-heterozigotii nu au manifestari clinic

-gena responsabila se afla pe bratul lung al cromozomului 7, care codifica o proteina reglatoare a
conductantei transmembranare

-mutatia cea mai frecventa poarta numele de DF508

-mutatia, determina sinteza unei protein reglatoare a conductantei transmembranare cu structura si

functie anormala

-homozigotii DF508 prezinta de obicei:->afectare pulmonara severa

->malabsorbtie secundara insuficientei pancreatice

->infertilitate

-epiteliile afectate in fibroza chistica au rol de:->secretie a anionilor

->absorbtie a cationilor

->indeplineste ambele functii

-ca urmare a anomaliei, are loco cretsere a conductantei pentru clor, cu impiedicarea absorbtiei de
sodiu si clor la nivelul glandelor sudoripare, cu cresterea concentratiei acestor ioni in sudoare
-ca urmare a acestei anomalii, apare acumularea de secretii vascoase in bronhii, lumenul intestinal,
ductele pancreatice si vas deferens

-drept rezultat, pacientii prezinta:->bronsiectazii

->obstructie

->insuficienta pancreatice

->infertilitate

Infectia pulmonara:

-cel mai frecvent apar infectii cu Pseudomonas aeruginosa

-aspergiloza bronhopulmonara este frecvent intalnita la acesti pacienti

MORFOPATOLOGIE:

Arborele bronsic:-determina insuficienta respriatorie cu HTP si cord pulmonar chronic

-se observa:->hipertrofia glandelor submucosae

->hipertrofia celulelor producatoare de mucus

->obstructia bronhiolelor

-apar infectii cronice si obstructii bronsice cu mucus vascos

-alte afectiuni intalnite la acesti pacienti, sunt:

->atelectazii secundare

->fibroza pulmonara peribronsiectatica

->inflamatie pleurala

->chisturi subpleurale secundare fibrozei

Pancreas:-determina obstructia ductelor pancreatice cu secretii vascoase

-apare distrugerea prin liza acinilor din vecinatate prin eliberare de enzime litice

-cu timpul apare insuficienta exo- si endocrina pancreatica

 Intestin:-apare obstructia intraluminala, care paote sa apara chiar in utero

-ileusul meconial este frecvent intalnit la bolnavii cu fibroza chistica

-pacientii mai pot prezenta:->peritonita meconaila

->atrezia intestinala

->prolaps rectal

MANIFESTARI CLINICE:

Infectii pulmonare:-cel mai frecvent cu:->Pseudomonas aeruginosa

->Burckolderia cepacia

->Staphylococcus aureus

->Haemophilus influenzae

Tuse:-zilnica, inclusiv noaptea

-apare mai ales dimineata la mobilizare

Volumul sputei:

Sputa:-mucopurulenta sau franc purulenta

-poate prezenta striuri sangvinolente

-este eliminata cu dificultate sub forma de “dopuri” de sputa sau “mulaje” ale arborelui
bronsic

Greata si voma:-ca urmare a tusei dificile

Dispnee:-variaza de la dispnee de effort, la dispnee de repaus

-la examenul obiectiv se evidentiaza:->scadere in greutate

->degete de “tobosar” (semn de supuratie pulmonara cronica)

->cianoza periunghiala su periorala

->edeme de staza sau malnutritie

->semne de hiperinflatie

->semne de rahitism
 ->raluri bronsice ronflante, sibilante, subcrepitante si crepitante

->semne de cord pulmonar chronic

-complicatiile bronsiectaziilor si ale infectiilor pulmonare :

->hemoptizii

->pneumothorax spontan:●cauzat de micile chisturi aeriene subpleurale si intrapleurale

●chisturile se pot rupe intrapleural, mai ales in urma unui access de

tuse sau la effort

->pleurezie: ●durerea de tip pleuritic este frecvent intalnita

->fisuri costale: ●ca urmare a acceselor de tuse

●determina durere de perete thoracic

->IR cronica

->cord pulmonar cronic

Manifestari gastrointestinale:-insuficienta pancreatica exocrina

-scaune voluminoase grasoase

-malabsorbtie

-semne de malabsorbtie de vitamine liposolubile (A,D,K,E)

-tulburari de vedere (cecitate)

-rahitism

-osteomalacie

-sangerari

-ileusul meconial

-sindrom de obstructie intestinala distala

-deshidratare

-dureri abdominale colicative

-tranzit intestinal absent

 - abdominal destins, sonor, zgomote intestinale absente

-diagnosticul este confirmat prin Rx abdominal “pe gol” care arata imagini “in cuib de
randunica” si retentie de gaze

-tratamentul consta in:->rehidratare imediata pe cale parenterala

->clisma emolienta sau cu substanta de contrast

->tratament per os cu emoliente

->plasarea sondei nazogastrice si aspirarea continutului gastric

-alte manifestari gastrointestinale:->pancreatita cronica

->prolaps rectal

->atresia intestinala

->lipodistrofie hepatica

->ciroza hepatobiliara

->litiaza biliara

->RFGE

Alte manifestari clinic ale bolii:

Diabet zaharat:-frecventa crescuta odata cu inaintarea in varsta

-cauzat de depletia progresiva de cellule beta

Intoleranta scazuta la glucoza:

Malnutritia:-sub media grupului respective de varsta

-exista o predilectie pentru pierderea de masa musculara scheletica

Manifestari ostearticulare:-dureri articulare difuze

-artrita

-osteomalacie si incidenta crescuta a fracturilor

-osteoartropatia hipertrofica
 Manifestari in sfera ORL:-sinuzita cronica (colonizare cu Pseudomonas aeruginiosa)

-polipi nazali

-tulburari otovestibulare (tinnitus, tulburari de echilibru, ataxie)

Manifestari psihologice:-depresie

-anxietate

DIAGNOSTIC SI INVESTIGATII:

-suspiciunea de fibroza chistica seridica la:->nou-nascutul cu ileus meconial

->prezenta bronsiectaziilor si a infectiilor pulmonare

->infertilitate

1. Testul sudorii:-elimianrea crescuta de sodiu sic lor in sudoarea bolnavilor de fibroza chistica
-iontofereza cantitativa cu pilocarpina:
->se folosesc 100 mg de sudoare
->se analizeaza concentratia de sodiu si clor
->testul trebuie repetat
->testul este semnficativ daca concentratia este:
● la copil >60 mEq/L
● la adult >70 mEq/L

2. Studiul genotipului
3. Rx pulmonara:-hiperinflatie pulmonara
-accentuare a desenului peribronhovascular
-bronsiectazii
-atelectazie
-pneumotorax
-pleurezie
-abces pulmonar, rar
-in stadia avansate:->opacitati extinse date de fibroza
->condensari segmentare sau lobare prin impact al sputei

vascoase

->semne de cord pulmonar chronic

->HTP
 4. CT:-nu este necesar de obicei
5. Teste de explorare functionala pulmonara:
- semne de obstructive de cai aeriene mici
- sdr obstructiv:-> VEMS scazut
-> raport VEMS/CV redus
- VR este crescut
- raportul VR/CPT este crescut
- presiunea partiala a O2 in sangele arterial este scazuta, iar cea a CO2 creste
- VEMS si presiunea partiala a gazelor arteriale sunt parametrii functionali utili in

Monitorizare

6. Investigatia bacteriologica a sputei:

- deceleaza:-> S. aureus la copil

->P. aeuroginosa si B. cepacian la adult

7. Bronhoscopia:-putine indicatii
-indicata in hemoptizia moderata sau mare

8. Teste de functie pancreatica:

-standardul de aur il reprezinta absorbtia lipidelor (exprima procentul de lipide
eliminate in scaun din totalul de lipide ingerate)
-activitatea serica a tripsinogenului este scazuta

TRATAMENT:

-are 3 obiective:->tratamentul infectiei pulmonare

->drenajul secretiilor vascoase din arborele bronsic

->suportul nutritional

Tratamentul cu antibiotice:

-in infectia cu S.aureus, se prefera:->cloxacilina

->flucloxacilina
 -in colonizarea cu P.aeurginosa si B.cepacia, initierea tratamentului antibiotic este initiat in
functie de urmatoarele criterii:->cresterea cantitatii de sputa expectorate si modificarea culorii catre
verde inchis

->semne sistemice: scadere ponderala, inapetenta, febra

->reducerea VEMS cu cel putin 10%

-pentru P.aeruginosa si B.cepacia, se prefera:

->fluorochinolonele (ciprofloxacina) orala

->cefalosporina gen.3/penicilina semisintetica +aminglicozid

->imipenem/ monobactami + aminoglicozid

->doxiciclina, cloramfenicol, cotrimoxazole (unele tulpini)

-H.influenzae:->ampicilina

->amoxiclav

->cloramfenicol

-in Aspergiloza bronhopulmonara alergica:->CSO de lunga durata

-liniile venoase pot fi mentinuta 6-12 luni

-pentru prevenirea acutizarilor se utilizeaza antibiotic administrate prin nebulizare:

->colimicina

->gentamicina

->tobramicina

-in cazul adminsitrarii prin nebulizare, este necesara masurarea VEMS inainte si dupa 10-15
minute dupa prima doza, pentru a identifica un potential sindrom obstructive dat de medicatie

Fizioterapia toracica si mucoliticele:

Drenajul secretiilor:-se folsoeste:->drenajul postural

->percutia toracica

->folosirea unor aparate ca “flutter”-ul sau masti cu

presiune pozitiva
 Inhalarea sau administrarea prin nebulizare:

-se utilizeaza:->ser fiziologic steril

->bronhodilatatoarele de tip beta-adrenergic sau anticolinergic

Deoxiribonucleaza sintetica:-cliveaza moleculele de AND descarcate masic in arborele

bronsic

Mucoliticele:-acetilcisteina

Exercitiul fizic

Tratamentul malabsorbtiei si mentinerea nutritiei:

-se utilizeaza suplimente enzimatice pentru tratarea malnutritiei

-mentinerea nutritiei se face prin hranirea prin gastrostoma permanenta sau pe tub
nasogastric

Alte metode de tratament:

Terapia genetica:-gena normala este vehiculata de un adenovirus si transfectata in epiteliul

nazal

Oxigenoterapia:-este de lunga durata

-in unele cazuri se foloseste ventilatia asistata neinvaziva

Transplantul pulmonar:-stadiul final al bolii, cu limitare cardio-respiratorie considerabila, cu IR

-prognosticul post-transplant este mai putin favorabil daca bolnavul a

avut:

->infectie pulmonara cu germeni polirezistenti

->tratament de durata cu CS

->afectare cronica a unui alt organ

->tratament cu pleurodeza a unui pneumothorax in antecedente

 -terapia imunosupresiva este de durata

PROGNOSTIC:

-decesul prin IR survine la varsta tanara

-ameliorarea prognosticului este adusa de:->antibioterapia prompta

->mentinerea greutatii corporale

-suportul psihologic este foarte important