Daca gasesti un drum fara obstacole, probabil ca

drumul acela nu duce nicaieri . . .

 PATOLOGIA
APARATULUI URO-GENITAL

LA COPIL

Prof. dr. Dorin Lazar

Clinica de Pediatrie
Facultatea de Medicina Generala
Universitatea de Vest “Vasile Goldis” Arad
INFECTIA DE TRACT
URINAR LA COPII

Prof. dr. Dorin Lazar

Clinica de Pediatrie
Facultatea de Medicina Generala
Universitatea de Vest “Vasile Goldis” Arad
 INFECTIA DE TRACT URINAR
DEFINITIE

• Infecţiile urinare (IU) sunt afecţiuni acute infecţioase ale căilor urinare şi/sau
interstiţiului renal, caracterizate prin modificări clinice, funcţionale şi
morfologice diverse.

• Infecţiile urinare pot desemna :

-infecţie cantonată la nivelul căilor urinare (infecţiile tractului urinar, ITU)
şi/sau
-infecţie localizată sau extinsă la interstiţiul renal (pielonefrită, PN)

• Obervaţiile clinice arată că 1 din 3 infecţii urinare sunt pielonefrite, iar

diferenţierea dintre o ITU şi o PN este dificilă
- din acest motiv, termenul de IU este mai adecvat decât cel de ITU
INCIDENŢA INFECŢIILOR URINARE

-este variabilă la copil

-depinde în general de vârstă:
• 1,5% (Rubin) la nou-născut
• 5% la copilul sub 2 ani (Greenfield)
• 0,5-2,7% la şcolar
• 3,9% la adolescent (Kunin)

• Sexul masculin predomină la nou-născut şi sugar

• Sexul feminin predomina in adolescenţă, sex-ratio este de 1,5:1 în favoarea
fetelor
 ETIOLOGIE. PATOGENIE

În etiologia infecţiilor de tract urinar :

• intevin două categorii de factori: determinanţi şi favorizanţi

Factorii determinanţi sunt reprezentaţi de agenţii biologici cauzatori ai infecţiilor

urinare:

• Bacterii
-Gram-negative (Escherichia coli, Proteus mirabilis, Enterobacter,
Citrobacter, Pseudomonas aeruginosa, Serratia, etc)
-Gram-pozitive (streptococ viridans, stafilococ aureu hemolitic),
Mycobacterium tuberculosis
-Cel mai frecvent este implicată E. coli (80% din totalul infecţiilor
urinare ale copilului), urmată de Proteus
• Virusuri
• Paraziţi: Trichomonas vaginalis, Entamoeba histolytica
• Fungi: Candida albicans
Factorii favorizanţi:

• uropatii obstructive: malformaţii congenitale obstructive (boala de

col vezical, valvă uretrală posterioară), hidronefroză, litiază renală

• reflux vezico-ureteral: malformaţii congenitale renale- hipoplazie,

displazie şi rinichi polichistic

• leziuni renale intrinseci dobândite (glomerulonefrită acută,

sindrom nefrotic)

• cateterizări uretrale

• constipaţie cronică

• igienă ano-genitală îndoielnică

• sexul feminin (uretră scurtă)

• golirea incompletă şi neregulată a vezicii

PATOGENIA INFECŢIILOR URINARE

- există două căi de producere a acestora:

• Calea ascendentă este cea mai frecventă

• Calea descendentă (hematogenă) este

mai rară
Etapele infectării căilor urinare depind de:

• Aderenţa bacteriei la epiteliul căilor urinare

• Multiplicarea bacteriană, cu eliberare de exotoxine

• Apariţia parezei musculaturii netede a căilor urinare, datorită

exotoxinelor, cu stază în căile urinare

• Aderenţa bacteriană la epiteliul tractului urinar, multiplicarea şi

eliberarea de endotoxine generează infiltrate cu polinucleare şi
activarea complementului, constituind factori de agravare a leziunilor
renale

• Evoluţia recidivantă şi cronică a IU va interesa în final şi interstiţiul

renal, producând scleroatrofie renală şi insuficienţă renală cronică
 CLASIFICARE
Dupa evolutie:

• Acute

• Cronice

• Recurente- IU simptomatice care se repetă după un anumit interval

de timp, separat de un interval fără simptome

•  Recăderi- cu acelaşi germen, după un scurt interval de timp de la

puseul acut

• Recidive- cu acelaşi germen, după o perioadă de latenţă mai lungă

de la ultimul puseu

• Reinfecţii- următorul puseu de IU se produce cu alt germen decât cel

implicat anterior, după o anumită perioadă de latenţă
Dupa localizare:

• Joase - cistită
- uretrită
- prostatită

• Înalte - pielonefrită

Dupa prezenta factorilor favorizanti:

• aparat reno-urinar indemn

• leziuni predispozante ale tractului urinar

- obstrucţii
- malformaţii
- vezică neurogenă
 MORFOPATOLOGIE

PIELONEFRITELE ACUTE PIELONEFRITELE CRONICE

MACROSCOPIC: MACROSCOPIC:
-rinichii sunt mari, rosii -rinichii sunt mici, sclerosi
-zone triunghiulare de culoare galbena pe -deformari ale sistemului pielocaliceal
sectiune

MICROSCOPIC:
MICROSCOPIC:
-fibroza interstitiale insotite de focare
-leziuni inflamatorii interstitiale (congestie, inflamatorii, scleroza glomerulara,
edeme, PMN) care pot evolua spre periglomerulara si peritubulara
microabcese
-atrofii tubulare
-in tubii renali se gasesc celule epiteliale
-hialinizari glomerulare
descuamate, leucocite, cilindrii
leucocitari, microbi -reducerea numarului de glomeruli
Aceste date se cunosc prin cupe histologice
obtinute de la copiii decedati care aveau
si PN, punctia- biopsie renala este
CONTRAINDICATA in PNA
 MANIFESTĂRI CLINICE. FORME CLINICE

In funcţie de vârsta copilului:

IU la nou-născut:
• sunt mai frecvente la sexul masculin
• se produc cel mai adesea pe cale descendentă
- prin diseminarea hematogenă a infecţiei de la un focar
septic aflat la distanţă (otită, meningită, bronhopneumonie)

Semnele clinice sunt nespecifice:

- hipertermie sau mai frecvent, hipotermie
- stare generală influenţată
- semne neurologice (somnolenţă, hipertonie sau hipotonie, convulsii)
- icter
- modificări cutaneo-mucoase (în cadrul septicemiei)
- curbă ponderală staţionară
• La această vârstă, boala poate avea o alură septicemică. În 30% dintre
cazuri, hemoculturile sunt pozitive
• Uneori, însă, boala poate evolua asimptomatic
IU la sugar şi copilul mic
• sunt mai frecvente la sexul feminin
• se produc cel mai frecvent pe cale ascendentă
Semnele clinice sunt nespecifice:
- curbă ponderală staţionară
- febră
- tulburări digestive (vărsături, diaree)
- uneori semne neurologice (convulsii, somnolenţă)
- rareori există semne de localizare a infecţiei:
• polakiurie
• disurie (manifestate prin agitaţie şi plâns în timpul micţiunii)
• hematurie (lizereu roşietic ce pătează scutecul)

IU la copilul mare:
• sunt frecvente la sexul feminin
• se produc deseori pe cale ascendentă
Din punct de vedere clinic:
• simptomele sunt diferite în funcţie de localizarea IU
• retenţie urinară
In funcţie de localizare:

IU joase (cistite acute şi cronice) se caracterizează prin:

-dureri hipogastrice
-polakidisurie
-piurie (urini tulburi)
-de cele mai multe ori, febra lipseşte
-uneori se întâlneşte hematurie

IU înalte (pielonefrite acute şi cronice).

• PNA se caracterizează prin debut cu febră
-frisoane
-dureri lombare
-polakidisurie
-uneori hipertensiune arterială
• PNC apar cel mai frecvent în urma unor repetate episoade de ITU
Manifestările clinice includ:
-semne generale (curbă ponderală staţionară, febră mai ales în cursul puseelor
acute, astenie, tulburări de creştere, chiar nanism renal);
-semne locale (polakidisurie, dureri lombare în cursul episoadelor de acutizare,
enurezis)
-semne digestive (greţuri, vărsături, dureri abdominale difuze sau localizate la
nivelul flancurilor)
In funcţie de evolutie:

IU acute

IU recurente: - au aceleaşi caractere clinice ca şi IU acute

- dar au o particularitate: repetitivitatea
Prezenţa uropatiilor obstructive reprezintă condiţia esenţială
pentru evoluţia cronică a IU sau apariţia de recurenţe

IU cronice:
-Simptomatologia clinică generală, digestivă, urinară, etc. seamănă cu cea
din IU acute
-dar fenomenele infecţioase sunt mai şterse
-apar în plus simptome generate de insuficienţa funcţiei renale.
-Gravitatea tabloului clinic în IU cronice este dată de gradul IRC

O formă particulară de IU este forma asimptomatică,

-se descoperă întâmplător la un examen de rutină al urinii
Simptomele generale sunt:
• stare generală influenţată
• subfebrilitate
• paloare
• astenie
• adinamie
• scăderea apetitului şi a greutăţii
• cefalee

Simptomele digestive sunt:

• inapetenţă
• greţuri
• vărsături, etc.

Simptomele urinare sunt:

• poliurie
• enurezis nocturn
• polakiurie
• disurie, etc.

Mai poate aparea:

• hipertensiune arterială
• anemie
• prurit (uremie)
• osteopatii etc.
MANIFESTĂRI PARACLINICE

Investigaţiile paraclinice în infecţiile urinare urmăresc câteva obiective:

• confirmarea diagnosticului de IU
• depistarea sediului (localizării) IU
• evidenţierea factorilor favorizanţi ai IU
• aprecierea răsunetului pe care îl are IU asupra parenchimului renal

Confirmarea diagnosticului de IU se poate face prin:

- evidenţierea bacteriuriei şi a
leucocituriei
Evidenţierea bacteriuriei :

• se realizează prin câteva metode orientative şi

• prin efectuarea uroculturii cantitative

Metodele orientative de demonstrare a bacteriuriei sunt:

-Examinarea directă a urinii la microscopul optic; este semnificativă pentru IU
prezenţa a peste bacterii/mm3

-Examinarea frotiului de urină colorat Gram; este semnificativă pentru IU

prezenţa a cel puţin 1-2 bacterii pe câmpul microscopic

-Testul nitriţilor (Griess) - capacitatea bacteriilor de a elibera o enzimă capabilă

să transforme nitraţii urinari în nitriţi

Urocultura cantitativă permite:

-stabilirea diagnosticului de IU precum şi

-sensibilitatea germenului izolat la antibiotice (antibiograma)

-Pentru confirmarea diagnosticului sunt necesare trei uroculturi pozitive pentru

acelaşi germene
Se consideră:

IU sigură (bacteriurie semnificativă) la peste 100.000 colonii/ml

IU incertă între 10.000 şi 100.000 colonii/ml

-impune repetarea uroculturii

Aceste valori au semnificaţie de IU în următoarele situaţii:

-dacă urina s-a recoltat prin puncţie suprapubiană
-sau cateterism vezical

IU recidivante pe fond de factori favorizanţi

(malformaţii reno-urinare, factori obstructivi)

-dacă urocultura este recoltată în cursul tratamentului antibiotic

(în această situaţie urocultura poate fi negativă)

IU absentă (urocultură negativă) sub 10 000 germeni/ml

Demonstrarea leucocituriei:

-are semnificaţie patologică dacă sunt prezente:

• în sedimentul urinar: peste 5 leucocite/câmp
• în sedimentul ADDIS: peste 2000 leucocite/minut
• din urina necentrifugată: peste 10 leucocite/mm3

-pentru diagnosticul unei infecţii urinare, criteriul bacteriuriei semnificative primează asupra
leucocituriei
-Există IU fără leucociturie (la 50% din sugari,în IU recidivante şi IU asimptomatice)

Există, pe de altă parte, situaţii cu leucociturie în absenţa unei infecţii urinare:

• sindroamele acute de deshidratare
• vaginite
• prostatite
• infecţii neonatale
• litiază renală
• acidoză tubulară renală
• nefrite interstiţiale
• apendicite, etc.
Localizarea IU poate fi sugerată de o serie de teste, cu specificitate variabilă.
Pentru infecţiile urinare înalte sunt caracteristice:

• VSH
• fibrinogen
• proteina C-reactivă crescuta
• cilindri leucocitari prezenţi în urină
• creşterea concentraţiei de 2-microglobulină urinară
• scăderea capacităţii de concentrare a urinii (prin măsurarea densităţii în
urina de dimineaţă)
• testul imunoflorescenţei bacteriilor urinare pozitive
• prezenţa anticorpilor faţă de proteina Tamm-Horsfall
• creşterea de volum a rinichilor, cu ştergerea diferenţei dintre corticală
şi medulară şi dilatarea pelvisului renal la echografia abdominală
• modificări la examenul oftalmoscopic (al fundului de ochi)
Evidenţierea factorilor favorizanţi ai IU se realizează printr-o serie de investigaţii
paraclinice

-Radiografia abdominală pe gol poate pune în evidenţă prezenţa unor calculi radioopaci

-Urografia descendentă: dimensiunile rinichilor (crescuţi în PNA, scăzuţi în PNC)

-eventuale obstacole pe căile urinare

-neregularităţi ale conturului corticalei cu amputarea sistemului pielo-caliceal (în PNC)

-Cistografia ascendentă micţională evidenţiază refluxul vezico-ureteral, obstrucţiile subvezicale,

reziduul urinar

-Echografia abdominală, neinvazivă, este utilă pentru depistarea anomaliilor anatomice ale
aparatului reno-urinar, a unor factori obstructivi, calculi, tumori,etc

-Tomografia computerizata: evidentiaza anomaliile reno-urinare “masele renale”

-Rezonanta magnetica: mai putin utilizata, dar valoroasa in evidentierea ageneziilor renale, ectopii,
“mase intrarenale”

-Scintigrafia radioizotopica renala, cu Tehnetiu 99 permite evaluarea parenchimului renal

Aprecierea răsunetului IU asupra parenchimului renal
realizează prin determinarea valorilor:

• ureei
• creatininei
• acidului uric seric
• şi prin evaluarea capacităţii de concentrare
• şi a funcţiei de acidifiere a urinii
DIAGNOSTIC

Evaluarea unui bolnav cu infecţie urinară presupune:

• confirmarea diagnosticului pozitiv

• evidenţierea factorilor favorizanţi

• precizarea sediului IU

• evaluarea reacţiei IU asupra parenchimului renal

 DIAGNOSTICUL POZITIV

Etape:

-diagnosticul de boală (infecţie urinară) se stabileşte pe baza datelor clinice şi

paraclinice enumerate

-diagnosticul evolutiv (IU acută, recidivantă sau cronică) se apreciază anamnestic

-diagnosticul etiologic se stabileşte prin urocultură

-diagnosticul topografic (IU joasă - cistită - sau IU înaltă - pielonefrită)

-diagnosticul funcţional se stabileşte pe baza aprecierii funcţiilor renale

-diagnosticul de boli asociate care au rolul de factori favorizanţi ai IU

DIAGNOSTICUL DIFERENŢIAL

Impune excluderea:

• unor afecţiuni care evoluează cu stări febrile

• cu dureri abdominale
• cu modificări ale stării generale
• afectarea condiţiei clinice a bolnavului

Probleme serioase de diagnostic diferenţial ridică formele clinice înalte

faţă de cele joase

Aprecierea corectă a datelor clinice şi paraclinice tranşează diagnosticul

TRATAMENT

Tratamentul în IU urmăreşte 2 obiective:

- eradicarea IU şi vindecarea bolnavului

- prevenirea reinfecţiei şi a recăderilor

Tratamentul igieno-dietetic:

Regim alimentar:
• normocaloric
• normoglucidic
• normoprotidic la pacienţii cu funcţie renală păstrată
• in caz de retenţie azotată se impune restricţie protidică
• iar în caz de hipertensiune arterială se recomandă regim hiposodat

Aportul lichidian trebuie crescut (cură de diureză)

• se recomandă ceaiuri, sucuri, ape minerale
• pentru a asigura o bună diureză care împiedică aderenţa bacteriilor la
peretele tractului urinar

Se mai impune:
• evitarea băilor fiebinţi
• micţiuni cât mai frecvente
• combaterea constipaţiei
Tratamentul medicamentos

Etiologic

Antiinfecţios, care se aplică în funcţie de forma clinică de boală

- scopul său este eradicarea infecţiei şi prevenirea reinfecţiei
În IU cu potenţial de gravitate:
• PNA
• IU pe fond obstructiv
• IU la nou-născut

-Tratamentul antibiotic - de la internarea bolnavului în spital, înainte de a se

cunoaşte rezultatul uroculturii
-Se administrează antibioticele bactericide cele mai eficiente teoretic asupra florei
cel mai frecvent implicate (germeni Gram-negativi) şi cu o bună concentrare
renală

-După 2-3 zile de tratament se verifică urocultura:

-negativă se continuă tratamentul
-pozitivă se schimbă antibioticul, în funcţie de antibiogramă

-Se preferă asocierea Ampicilină + Gentamicină timp de 10-14 zile (intravenos) azi s-a
pierdut din valoarea practica
-Rezultate bune sunt date de Cefalosporine generatia III (Cefort etc.) singure sau asociat cu
Gentamicina 10- 12 zile iv. sau microperfuzii sau iv. pe seringa lent
-În cazul în care urocultura este pozitivă, după 48 ore de tratament se înlocuieşte
Ampicilina cu o cefalosporină de generaţia a treia sau cu un alt antibiotic, în funcţie de
antibiogramă.
În IU benigne: antibiotice sub formă de monoterapie: Ampicilină, Amoxicilină
sau Cotrimoxazol, pe cale orală sau intramuscular, timp de 10 zile

Bastin propune o clasificare a medicaţiei antiinfecţioase urinare în funcţie de

concentraţia plasmatică şi urinară:

-grupa I: antibotice cu concentraţie tisulară şi urinară bună, cu efecte toxice

reduse: Ampicilina, Gentamicina, Colimicina, Cefalosporinel e

grupa II: antibiotice care realizează o concentraţie urinară bună şi mai slabă
tisulară, dar cu efecte toxice prezente: Streptomicina, Tetraciclinele,
Rifampicina, Cotrimoxazolul, Acidul nalidixic, Nitrofurantoinul si mai
nou fluorochinolone (Ciprofloxacina, Norfloxacina, Ofloxacina etc.)

-grupa III: antibiotice care au concentraţie urinară şi renală moderată, dar efecte
toxice semnificative: Cloramfenicolul, Pristamicina, Novobiocina
 Tratamentul de atac pe cale parenterala:

ANTIBIOTIC DOZA Ritmul, calea de adm.

Amoxicilina+ac.clavulanic 40 mg/ kg corp i.v., i.m. 2 prize

Ampicilina 100 mg/ kg corp 2< 1S; 3-4>1S i.v.; i.m.3 prize

Cefotaxim 50-100 mg/ kg corp 3 prize i.v.; i.m.

Gentamicina 5- 5,75 mg/ kg corp 2< 1S; 3 >1S i.v.; i.m.

Ceftriaxon (Rocephine) 50-100 mg/ kg corp i.v.; i.m.

Ceftazidim (Fortum) 50-150 mg/ kg corp i.v.; i.m.

Netilmicina (Nitromycine) 7,5 mg/ kg corp i.v.; i.m.

Tobramicina (Nescine) 3- 5 mg/ kg corp i.v.; i.m.

Amikacina 15 mg/ kg corp i.v.; i.m.

Vancomicina (Vancocine) 40 mg/ kg corp i.v.

 Tratamentul de atac pe cale orala:

ANTIBIOTIC DOZA Ritmul, calea de adm.

Amoxicilina 20-40 mg/ kg corp 3
Ampicilina 50-100 mg/ kg corp 4
Augmentin 50 mg/ kg corp 3
Cephalexin 50 mg/ kg corp 3- 4
Nitrofurantoin 5-7 mg/ kg corp 4
Sulfisoxazol 120-150 mg/ kg corp 3- 4
Trimetoprim 6-12 mg/ kg corp 2
Negram 30-50 mg/ kg corp
Dacă nu se cunoaşte antibiograma:

• sunt de preferat antiboticele din grupa I Bastin

• pentru terapia de primă intenţie se alege Ampicilina sau o
cefalosporină
• când există certitudinea unei IU fără pielonefrită se aleg
antibiotice din grupa II Bastin, preferabil de primă intenţie
Biseptolul sau Acidul nalidixic

-La 48 de ore după sistarea tratamentului se recomandă urocultură de

control
Tratamentul profilactic:

Se recomandă în următoarele situaţii:

• reflux vezico-ureteral
• malformaţii obstructive
• IU recidivante
• pacienţi supuşi unor intervenţii urologice
• vezică neurogenă

• Medicaţia de grupa I şi II Bastin îndeplineşte condiţiile necesare

• Se administrează doze mici de Nitrofurantoin, Cortimoxazol, Ampicilină,

Acid nalidixic seara, înainte de culcare, după golirea vezicii urinare, în doză
unică sau divizată la 12 ore

• Doza este egală cu 1/4 - 1/2 din doza uzuală a medicamentului

• Preparatele administrate se schimbă după 10 zile,
• astfel că într-o lună se administrează trei antibiotice.

• Durata tratamentului profilactic este de aproximativ 6 luni.

• În cazul infecţiilor urinare cu reflux vezico-ureteral sau pe fond

malformativ, tratamentul profilactic se prelungeşte cel puţin 24-
36 luni sau până la rezolvarea chirurgicală a cazului.
Alte tratamente:

Tratamentul patogenic: corectarea dezechilibrelor hidrice şi

electrolitice din insuficienţa renală

Tratamentul simptomatic constă în administrarea de:

-antispastice
-antipiretice ş.a.

Măsuri generale de igienă a micţiunilor, cu evacuare ritmică

EVOLUŢIE. PROGNOSTIC

Evoluţia infecţiilor urinare acute este în general favorabilă,

• iar prognosticul este bun

În IU recidivante şi cronice se impun

• tratamentul etiologic corect
• înlăturarea factorilor favorizanţi ai IU
• conservarea funcţiei renale

Prognosticul este rezervat, în funcţie de elementele etiopatogenice specifice.

• Riscul dezvoltării unei insuficienţe renale cronice este mare la cazurile la
care nu este stăpânit tratamentul.
Va multumesc pentru atentie !