DANIELA

AMG
2018-2019
PIELONEFRITA este o boală infecțioasǎ a tractului urinar la nivelul parenchimului și a
pelvisului renal provocată de obicei de E. coli (80%), Proteus mirabilis, Enterococus
faecalis, Klebsiella pneumoniae. Pielonefrita apare mult mai des la femei decât la
bărbați (raport de 6:1). Netratatǎ, boala poate evolua cǎtre septicemie, pionefroză,
urosepsis, infarct renal sau chiar moarte.
Pielonefrita imbraca doua forme: ACUTA sau CRONICA.
De obicei, infectia este localizata la nivelul unui singur rinichi, cuprinzand tesutul
interstitial renal si bazinetul renal.
In marea majoritate a cazurilor pielonefrita este cauzata de:
- infectii ale vezicii renale (cistita, uretrita, prostatita) ce nu raspund la tratament sau
recidiveaza, extizandu-se si inspre rinichi
- anomalii anatomice in structura aparatului renal ce nu permit eliminarea completa a
urinei
alte afectiuni cronice ce tulbura activitatea sistemului renal: litiaza renala, diateza urica,
diabet zaharat, dereglari majore ale sistemului endocrin, adenom de prostata, reflux
vezico-uretral, tumori ale sistemului renal
- consumul redus de lichide pentru perioade lungi de timp
o pozitie incorecta a corpului, produce irigarea deficitara cu sange a rinichilor si
implicit diminuarea schimburilor metabolice si a imunitatii locale
- deplasarea, inflamarea sau lezarea unei vertebre din zona lombara, situata intr-o zona
energetica si vasculo-nervoasa denumita crucea vietii (centru energetic cu rol vital in
functionarea corecta a aparatului uro-genital).
 CAUZE, SIMPTOMATOLOGIE,
DIAGNOSTIC

  Dureri la percutia lojei renale

 Una din cele mai frecvente cauze
ale pielonefritei este pătrunderea (semnul lui Giordano);
organismelor din colon în căile  disurie (durere in timpul urinarii),
urinare. Majoritatea cazurilor de polakiuria (urinari frecvente);
pielonefrita debuteazǎ cu o infecție  febra (>38 grade Celsius);
a cǎilor urinare inferioare (cistită,  tahicardie, cefalee;
prostatită), bacteriile din vezica  slabiciune, lipsa poftei de mancare.
urinară fiind aduse în pelvisul renal
prin reflux vezico-ureteral. Alți
Examenul urinii: leucociturie,
factori de risc sunt anomalii
proteinurie, urocultura pozitivă. Cilindri
structurale ale cailor urinare, litiaza
leucocitari (examen sumar).
renala, cateterizarea tractului
Examenul de sange: leucocitoza,
urinar, sarcina, diabet zaharat, stari
neutrofilie.
imunodeficiente, etc.
 PIELONEFRITA ACUTA
Pielonefrita acuta reprezinta inflamatia microbiana de la nivelul
bazinetului, cu posibilitatea afectarii interstitiului renal prin trenee de
nefrita interstitiala supurativa.

Infectiile tractului urinar reprezinta o patologie fracvent intalnita, in
special la sexul feminin. Aproximativ 30% din femei vor avea un episod
de infectie urinara pe parcursul vietii.
In functie de localizare, infectiile tractului urinar pot fi impartite in:
-infectii ale tractului urinar joase: bacteriuria asimptomatica, cistita,
uretrita, prostatita acuta sau cronica
-infectii ale tractului urinar inalte: pielonefrita acuta, pielonefrita cronica
si abcesele nefretice si perinefretice.
 ETIOLOGIE SI FACTORI DE RISC
In functie de gravitate, pielonefrita acuta poate fii impartita astfel:
-usoara;
-moderata;
-severa.
ETIOLOGIE
Cei mai fregventi agenti microbieni implicati sunt reprezentati de:
-ESCHERICHIA COLI;
-PROTEUS;
-KLEBSIELLA;
-ENTEROBACTER;
-STAFILOCOCCUS AUREUS;
-CLOSTRIDIUM PERFRINGES.
Virulenta bacteriana este cea care influenteaza infectia, astefel:
-E. coli prezinta antigenele O si K ce ii ofera virulenta si uropatogenitate bacteriei; de asemenea,
tulpinile uropatogene prezinta si hemolizie, aerobacteriana;
-Proteus mirabilis prezinta fimbrii manozo-rezistente si secreta ureaza si hemoliza;
-Klebsiella prezinta fimbrii manozo-sensibile si secreta aerobactina.
Sursa de infectie este reprezentata de obocei de flora fecala. La sexul feminin, agentii patogeni de
la nivelul intestinului gros vor coloniza vestibulul vaginal dupa care vor ajunge la nivelul uretrei,
infectia raspandindu-se in sens ascendent.
 CALEA DE INVAZIE poate fi de doua feluri:


 ASCENDENTA- cel mai frecvent intalnita, agentul
etiologic al infectiei provenind de la nivelul tractului
digestiv (de obicei E. coli).
Transmiterea infectiei presupune mai multe etape si anume:
colonizarea uretrei, patrunderea si multiplicarea germenilor
la nivelul vezicii urinare, bazinet respectiv interstitiu.
 HEMATOGENA- rar intalnita.
Infectia poate pleca de la nivelul unui focar ORL, cutanat,
prostatic.
Agentii etiologici cei mai frecventi implicati sunt reprezentati
de Salmonella, Pseudomonas aeruginoasa, Candida.
 FACTORII FAVORIZATI AI INFECTIEI URINARE:
• Sexul feminin datorita uretrei scurte (4 cm), dar si datorita distantei relativ mici dintre meatul uretral si
regiunea perianala, respectiv vestibului vaginal; actul sexual la randul lui un factor favorizant;
• Sarcina este un factor favorizant pentru infectia de tract urinar deoarece in timpul ei scade tonusul si
peristaltica normala uretrala la care se dauga incompetenta tranzitorie a jonctiunii uretero-vezicale; in

• 
trimestrul III se asociaza si compresiunea ureterelor prin intermediul ureterul gravid;
Diabetul zaharat scade apararea tractului urinar impotriva infectiei ; datorita neuropatiei diabetice poate
aparea pareza detrosului, fiind afectata astfel evacuarea vezicala; glicozuria ofera bacteriilor un mediu
favorabil de inmultire, iar leziunile vasculare renale si glomerurale favorizeaza aparitia infectiei la nivel
renal; pielonefritele la persoanele diabetice sunt frecvent asociate cu coplicatii precum: necroza papilara,
pielonefrita emfizematoasa, abcesul perirenal;
• Obstructii ale tractului urinar poate aparea consecutive litiazei urinare, adenomului de prostata,
structurilor uretrale, tumorilor si favorizeaza aparitia infectiei de tract urinar prin intermediul stazei,
hiperpresiunii si diminuarii fluxului sanguin;
• Dinutritie
• Boli cronice
• Refluxul vezico uretral
• Constipatia
• Prostatita cronica favorizeaza aparitia de infectii urinare recidivante
• Reducerea aportului lichidian;
• Explorari instrumentale ale tractului urinar;
• Tulburari neurogene ale vezicii urinare;
• Deficit imun.
 FACTORII PROTECTORI AI TRACTULUI
URINAR:
• Ph-ul acid


• Prezenta florei saprofite
• Fluxul urinar ce realizeaza “efect de spalare”
• La sexul masculin – secretia prostatica acida
• Proteina Tamm-Horsfall
• Celulele epiteliale
• Polimorfonuclearele
• Valvele vezico-ureterale reprezentate de: lungimea adecvata a ureterului,
implantarea oblica la nivelul peretelui vezical si continuarea musculaturii
longitudinale ureterale cu trigonul vezical superficial si profund, alcatuind
complexul uretero-trigonal integru
• Mecanisme imune
 SIMPTOME
Debuteaza cu polaki-disurie (semn si de infectie urinara joasa) :urinari putine,
dese, senzatie de urinari incomplete, uneori cu jena la urinare.


Febra apare in pulsee, mai mare de 38 de grade.Durerile lombare (dureri de
rinichi) intr-o parte, sau ambele parti, pot aparea spontan, sau provocate (la lovirea
usoara a zonei).
Pot sa apara greturi, varsaturi, inapetenta, stare de rau generalizata.
Tabloul clinic este adesea extreme de sugestiv pentru stabilirea diagnosticului de
pielonefrita, fiind necesara prezentarea de urgenta la medic pentru instituirea
imediata a tratamentului.
Antibioticele chiar si dupa antibiograma, reprezinta forma curativa de tratament
pentru pielonefrita acuta, trebuie insa suplinit cu repaus la pat, si aport hidric de
2500 ml pe zi.
In lipsa tratamentului efectuat corect pot aparea complicatii imediate ca: soc
toxico-septic, septicemia, insuficienta renala, abcese pe rinichi, sau tardive
ca pielonefrita cronica in care se diminua dimensiunile si functiile rinichiului si
care la randul sau evolueaza spre insuficienta renala cronica.
 DIAGNOSTIC
LA EXAMENUL CLINNIC
La palpare se observa rinichii mariti de volum cu sensibilitate la nivelul lojelor renale. Punctele
ureterale superior si mijlociu pot fii dureroase, unghiul costo-vertebral dureros. La percutie,
semnul Giordano este pozitiv. La persoanele cu diabet zaharat ce prezinta neuropatie autonoma,
durerea poate lipsi.
LA EXAMENUL PARACLINIC 
 Hemoleucograma ne indica leucocitoza cu neutrofilie;
 Reactantii de faza acuta crescuti: VSH, fibrinogen, proteina C reactiva;
 Cresterea tranzitorie a ureei, creatininei, acidului uric;
 Sumarul de urina modificat: leucociturie sau piurie, cilindri leucocitari, hematurie inferioara
leucocituriei, proteinurie;
 Urocultura este pozitiva >100000 germeni/ml
 Hemoculturile pozitive cu acelasi germene.
La aceasta investigatie se adauga :
 Radiografie renala ce va exclude o eventuala malformatie renala ce a favorizat aparitia
infectiei;
 Radiografie renala simpla- marirea de volum a umbrei renale;
 Urografia intravenoasa- eliminare intarziata a opacifiantului; imaginea pielocaliceala poate fi
normala sau poate indica o dilatatie ce apare datorita hipotoniei pielo-ureterale consecutiva
actiunii endotoxinelor bacteriene.
 DIAGNOSTIC/complicatii
Diagnosticul pozitiv se pune coroborand simptomatologia, examenul clinic si
explorarile paraclinice.
Diagnosticul diferential se face cu:
 Apendicita

 Sarcina ectopica
 Diverticulita
 Chistul ovarian complicat
 Boala inflamatorie pelvina
 Infectii urinare joase.
Principalele complicatii pentru pielonefrita acuta sunt reprezentate de:
 Flegmonul perinefretic
 Abcesul renal
 Septicemia
 Insuficienta renala acuta
 Necroza papilara.
 TRATAMENT
Pacientul cu pielonefrita acuta va fi internat daca acesta prezinta:
 Intoleranta digestiva (varsaturi) si necesita administrarea tratamentului intravenos;
 Pielonefrita prezinta una din complicatiile mentionate anterior;


 Pacientul nu este compliant la administrarea antibioticelor.
Se recomanda:
 Repaus la pat;
 Aplicare de caldura la nivelul lombelor
 Hidratare corespunzatoare de aproximativ 2 l de dichide/24h;
 Alcalinizarea urinilor cu bicarbonat de sodiu, favorizand astfel activitatea unor antibiotice.
Antibioticoterapia se incepe dupa recoltarea uroculturii si a hemoculturii.
Antibioticele cele mai frecvent utilizate sunt cele cu spectrul lung ce au o concentrare buna in
urina.
Acestea se vor administra per os sau intravenos in functie de toleranta digestiva a pacientului.
Pentru tratamentul pielonefritei usoare sau moderate se vor utiliza:
 Ciprofloxacina 250 mg/12h;
 Augmentin 1000 mg/12h;
 Norfloxacin 400 mg/12h
Timp de 14 zile.
 TRATAMENt/evolutie
Pentru tratamentul pielonefritei severe, pacientul va fi internat, iar antibioticele vor fi
administrate intravenos, utilizandu-se de obicei asocierea a dopua antibiotice (ampicilina cu


chinolone sau aminopeniciline cu aminoglicozide):
 Trimetroprim-sulfametoxazol 160-800 mg/24h
 Ampicilina 1g/6h
 Ceftriaxona 1g/12h
 Ciprofloxacin 200-400mg/12h
 Gentamicina 1mg/kg corp/8h
 Amikacina 7,5mg/kg corp/12h.
Tratamentul va fi realizat pe o perioada de 14 zile la pielonefritele necomplicate si pe o perioada
de 2-6 saptamani la pielonefritele complicate.
Se va realiza urocultura de control dupa sterilizarea urinilor la 7, 14, 30 de zile, apoi in fiecare
luna timp de 6 luni.

Evolutia in pielonefrita acuta este una favorabila in cazul in care tratamentul efectuat este corect.