PIELONEFRITA

DEFINITIE:
Pielonefritele sunt inflamatii acute sau cronice care afecteza tesutul
interstitial renal (spatiul dintre nefroni). Importanta lor se datoreste frecventei
mari si in continua crestere a infectiilor urinare (cauza obisnuita a infectiilor
interstitiale)
EREDITATEA arata ca, copii nascuti de la mame ce sufera de
pilenonfrita sunt predispusi sa dezvolte patologii renale.
(Circa 15-2! din cadravele autopsiate prezinta leziuni de pielonefrita.
STATISTICA :
dupa varsta : copii sub 1 ani sunt afectati in proportie de 1 ! "
populatia tanara de virsta medie este afectata in proportie de #-1 !"
varstnici si batrani
dupa sex : femeile tinere pana la $ de ani se imbolnavesc mult mai
frecvent decat barbat Pana la $ de ani - #5! bolnavi sunt femei. %arbatii
mai fercvent se imbolnavesc la varsta de 5 de ani.
&a copii raportul fetite-baietii este de '(1. &a varsta reproductiva raportul
femei barbatii este de #(1 " la varstnici raportul este 1(1

ETIOPATOGENIE:
)ermenii cei mai frecventi intalniti sunt( *sc+eric+ia Colli ('5-,!),
Proteus, -lebsiella, Piocianic, .tafilococ, &evuri. &a pacientii sondati
predomina -lebsiella si Proteus, Pseudomonas, in timp ce Piocianicul este
intotdeauna semn de suprainfectie. In formele cronice se intalnesc adesea
asocieri microbiene care agraveaza prognosticul.
/bisnuitii factori favorizanti sunt obstacolele de la nivelul cailor
e0cretoare renale( afectiuni renale congenitale, tumorile pelviene, la femei
(fibrom, c+ist de ovar), tumorile prostatei la barbati, +idronefroza, cistita, litiaza
urinara, unele manevre urologice (cateterisme repetate).
ANATOMIE PATOLOGICA:
In pielonefrita acuta, mucoasa cailor urinare este inflamata, rinic+ii sunt
mari si congestionati, la suprafata capsulei se intalnesc microabcese.
In formele cronice, rinic+ii sunt mici, atrofici cu cicatrici parenc+imatoase
care deformeaza suprafata renala, insotita de deformarea calicelor adiacente.
1icroscopic se observa o inflamatie acuta cu edem interstitial si infiltratie cu
polimorfonucleare, neutrofile.
CLASIFICARE
Pielonefrita se gaseste sub forma acuta si cronica.
1. PIELONEFRITA ACUTA

DEFINITIE: afectiune bacteriana (uni-sau bilaterala) a tesutului
inerstitial renal si a bazinului adiacent.
TABLOUL CLINIC
Pielonerfita acuta are un debut brutal, cu febra inalta, frisoane repetate,
alterarea starii generale (cefalee, transpiratii, varsaturi), durere lombara sau in
flancuri, uneori cu caracter colicativ si sindrom cistic.
*0amenul obiectiv prin palpare sau percutie manevra )iordano! releva
accentuarea durerii lombare, dureri la palparea ung+iului costo-vertebral si a
punctelor ureterale" colici abdominale, disurie, pola2iurie, nicturie, tenesme
vezicale.
Pacientul este an0ios, ta+icardic, febril sau apatic.
DIAGNOSTICUL PO"ITI#
.e bazeaza pe simptomatologia caracteristica, e0amenul de urina (inclusiv
urocultura) si pe semnele bilolgice de inflamatie ( 3.4 crescut leucociturie)
Examenul de urina: in sedimentul urinar se pune in evidenta leucociturie
(peste $5min.), +ematurie minima, mult inferioara leucocituriei. 6rocultura
constata bacteriurie semnificativa si precizeaza agentul etiologic.
Examenele sanguine( pun in evidenta sindromul inflamator biologic 3.4
crescut, leucocitoza. 7u se constata anemie
Examinarile radiologice: radiografia renala simpla poate pune in evidenta
o usoara marire de volum a umbrelor renale.
DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL
.e face cu infectiile urinare 8oase (cistite, pileocistite), cu proceste de
cacutizare ale pielonefritei cronice, cu glomerulo nefritele, litiaza renala,
tuberculoza renala si bolile febrile e0trarenale (pneumonia bazala, pancreatita
acuta, stari septicemice)
E#OLUTIE$ PROGNOSTIC SI COMPLICATII
.unt in general favorabile, cu conditia aplicarii unui tratament corect"
e0ista si un procent de vindecari spontane, dar si posibilitatea unei evolutii
latente sau cu frecvente recidive si trecerea spre pielonefrita cronica si uremie.
Controalele clinice si urinare repetate sunt necesare, miniun 9 luni de la puseul
acut. In urma aplic:rii tratamentului, desi toate semnele bolii au disp:rut, nu se
poate vorbi de vindecare decat dup: controlul repetat al bacteriuriei in
urm:toarele s:pt:mani sau luni.
.-a observat c: pielonefrita acut:, c+iar atunci cand nu este tratat: se
amelioreaz:, febra si piuria dispar in cateva zile ins: boala poate duce la
cronicizare.
In evolutia pielonefritei este posibil: aparitia urm:toarelor complicatii
care sunt de fapt foarte rare( I.;.<. necroz: papilar:, pionefroza, flegmonul
perinefritic, septicemia.
Cea mai frecvent: complicatie este ins: pielonefrita cronic:.
TRATAMENTUL PIELONEFRITEI ACUTE
=ratamentul cuprinde masuri generale si terapie specifica, etiologica (cu
antibiotice.)
Masurile generale sunt reprezentate de repausul la pat pana la disparitia
febrei (' -1 zile), caldura lomdara la nivelul regiunii lombare, asigurarea unui
aport lic+idian adecvat ( apro0. 2l 5 zi ), cu sare in cantitati normale daca nu
e0ista insuficienta renala si o dieta ec+ilibrata( taratament simptomatic
(analgetice-antispastice, antiemetice.)
Tratamentul etiologic, antimicrobian se face cu antibiotice si
c+imioterapie, alese in functie de sensibilitatea germenului testat prin
antibiograma. Infectiile grave care impun un tratament de urgenta, inaintea
antibiogramei, reclama administratera unui amtibiotic cu spectru larg (de tipul
<mpicilinei 2-$ g5zi timp de 1-2 saptamani sau cu %iseptol $ tablete5zi timp de 2
saptamani, cu remaniere terapeutica ulterioara dupa antibiograma.)
In stabilirea conduitei terapeutice se va tine seama de eventuala
insuficienta renala si de nefroti0icitatea drogurilor administrate.
.e folosesc( acid nalidi0ic (7egram) $g5zi, nitrofurantion >-5mg5zi,
neo0azol $ g 5 zi, ampicilina 2-$ g5zi, gentamicina 9-2$ mg5zi,
cefalosporine 5cefalotina, ceftazin ) parenteral sau pe cale orala.
*ficienta tratamentului se va controla prin e0amnene de urina si uroculturi
repetate .?urata tratamentului antibiotic este de 1-1$ zile sau mai mult.
%. PIELONEFRITA CRONICA
DEFINITIE:
<fectiune renala cronica caracterizata prin prezenta, timp indelungat, a
germenilor microbieni la nivelul parenc+imului renal, determinand inflamatia
tesutului renal cu afectarea concomitenta a tubilor renali si producerea de leziuni
secundare glomerulare.
Infectia este propagata pe cale(
-+ematogena (rara)"
-ascendenta (frecventa).
*ste una dintre cele mai intalnite afectiuni renale si apare in special la
femei dupa $ de ani.
ETIOPATOGENIE:
)ermenii cei mai frevent implicati sunt bacili gram negativi( *sc+eric+ia
coli, 2lebsiella, *nterobacter, Proteus, Pseudomonas" mai pot fi intalniti
enterococi, stafilococi, bacterii anaerobe (Clostridium perfringenes, %acteriodes,
@usobacterium), mAcobacterii, %rucella, @ungi.
1ecanicmele cronicizarii pielonerfitelor nu sunt inca bine cunoscute. .e
presupune implicarea unor mecanisme autoimune, a fenomenului de toleranta
imuna sau a unor variante microbiene numite persistente (sferoblasti, forme & ,
proteoblasti)" un rol ar putea 8uca si reflu0ul vezico ureteral precum si alti factori
care permit aparitia pieloneritei cronice in ciuda indepartarii germenilor
microbieni
TABLOUL CLINIC:
Pielonefita cronica se poate manifesta sub forma unor atacuri repetate de
pielonefrita acuta sau doar prin simptome generale, nespesifice( fatigabilitate,
cefalee, scadere ponderala, astenie" o parte din bolnavi au simptomatologie
clinica de afectare renala( febra frisone, dureri lombare, polac+idisurie, insotite
eventual de bacteriurie" uneori se constata +ipaetensiune arteriala" foarte rar
poate e0ista edem.
DIAGNOSTICUL PO"ITI#
;ezulta din e0amenul de urina, a testului concentratiei ma0ine 3ol+ard si
a urografiei intravenoase.
Examenul urinei dovedeste o proteinurie usoara (1-2 g5zi) leucociturie
importanta (peste 1.5min la testul <??I.), rareori +ematurie, intotdeauna
inferioara leucocituriei, bacteriurie semnificativa cu precizarea germenului si a
sensibilitatii sale la antibiotice prin uroculturi.
Examenul sanguin: 3.4 crescut, anemie normocroma" ureea, acidul uric,
creatinina crescute in fazele avansate de insuficienta renala.
Probele functionale renale( scaderea densitatii urinare la proba
concentratiei ma0ime (3ol+ard) sub 125, acidoza +ipercloremica (cloremia
poate atinge 12-125 m*B5l) cu cresterea eliminarilor urinare de sodiu.
Examenul radiologic: cel mai important e0amen este urografia intra-
venoasa care pune in evidenta reducerea dimensiunilor renale, frecvent
asimetrica, cu turtirea, neregualaritatea si dilatatia sistemului pielo-caliceal.
DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL
=rebuie facuta diferentierea intre puseul al pielonefritei croncie si
pielonefrita acuta (pe baza modifiarii densitatii urinare prezentei anemiei si
istoricul indelungat de afectiune renala)" se e0clud apoi glomerulonefritele,
nefroangioscleroza si alte afectiuni renale (infarctul renal, abcesul perinefretic,
necroza palilara.)
E#OLUTIE SI PROGNOSTIC
*volutia este indelungata, ducand la insufieienta renala si deces la multi
ani de la debut. Prognosticul este mai bun decat in afectiunile glomerulare si
depinde de precocitatea diagnosticului, de tratamentul antibiotic administrat, de
prezenta +ipertensiunii arteriale. In timpul evolutiei este posibil: ins: izbucnirea
unei infectii grave, care poate evolua rapid, in cateva zile spre e0itus.
=rebuie subliniat faptul c: aparitia 4.=.<. reprezint: un factor important
care duce c:tre dezvoltarea rapid: a insuficientei renale
In general, evolutia si prognosticul depinde de precocitatea diagnosticului
si eficacitatea tratamentulului medical.
Complicatiile pielonefritei cronicei apar odat: cu progresiunea leziunilor
anatomice. 4=< din P7C poate evolua c:tre malignitate.
6neori este posibil: instalarea unor leziuni grave de necroz: papilar:.
TRATAMENTUL PIELONFRITEI CRONICE
3izeaza suprimarea infectiei urinare, corectia factorilor favorizanti
(diabet za+arat, guta, malformatii congenitale, obstructia mecanica.) tratarea
+iperensiunii arteriale si a tulburarilor caracteristice insuficientti renale.
?ieta va fi ec+ilibrata, cu un aport +idric de 2-> l5zi (apa, ape minerale,
ceaiuri diuretice.)=ratamentul antimicrobian urmareste eradicarea infectiei si
prevenirea proceselor de acutizare. .e face cu antibiotice si c+imioterapice alese
dupa antibiograma, in functie de sensibilitatea germenului
.e folosesc( acid nalidixic (7egram) $g5zi, nitrofurantion >-5mg5zi,
neoxazol $ g 5 zi, ampicilina 2-$ g5zi, gentamicina 9-2$ mg5zi,
cefalosporine /cefalotina, ceftazin 5 parenteral sau pe cale orala.
?upa un tratamentul de atac de >-$ saptamani cu doze mai mari, urmeaza
un tratament indelungat de ani de zile, care se poate administra fie continuu cu
doze reduse, fie intermitent, #-1 zile5luna cu doze mari. 6rmarirea rezultatelor
tratamentului se face prin controlale bacteriologice repetete ale urinei.
=ratamentul antimicrobian se face intotdeauna concomitent cu
tratamentul +ipertensiunii arteriale (cand aceasta e0ista)- cu +ipotensoare si
diuretice- si tratamentul insuficientei renale. .ucces terapeutic se obtine totusi
numai in >! din cazuri, de unde reiese importanta profila0iei pielonefritei
cronice.
&. SEMNE$ SIMPTOME$ MANIFESTARI DE DEPENDENTA
1. Semne nefrourinare
- pola2iurie, disurie, nicturie
- dureri lombare, mai frecvente, unilaterale, surde, sau cu caracter de
colica renala.
2. Semne generale
- transpiratii
- febra( debuteaza violent cu frison, febra (>,-$CC). 6neori febra
creste la >-$ zile dupa debut.
- cefalee
- astenie, an0ietate
- scaderea apetitului si greutatii
3. Tulburari digestie intense
!. "ipertensiune arteriala
PROBLEME:
<lterarea ritmului cardiac si circulator"
<limentatie inadecvata cantitativ si calitativ"
*liminare urinara insuficienta calitativ si cantitativ"
?ificultatea de a se odi+ni"
?eficit de autoingri8ire"
<lterarea imaginii de sine"
?ificultate in a indeplini activitati recreante"
&ipsa cunostiintelor fata de afectiunea sa.