NEFROPATIILE

TUBULO-INTERSTIŢIALE
ACUTE SI CRONICE
Curs Nr 5
 Definiţie - Clasificare
Nefropatiile interstiţiale sunt afecţiuni renale plurietiologice, acute sau
cronice,uni- sau bilaterale caracterizate A-P prin afectarea dominantă a
interstiţiului renal şi a tubilor, leziunile glomerulare şi vasculare - frecvent minore.
Criteriul etiologic
NTI infecţioase (microbiene):
- nespecifice
- specifice
NTI amicrobiene

Criteriul etiologic şi morfologic

NTI nesupurate
NTI granulomatoase:
- NTI secundare infecţiilor:
- NTI tuberculoasă
- NTI din lepră
- NTI din sarcoidoză
- NTI din: - mononucleoza infecţioasă, brucelloza
- toxoplasmoză, aspergilloză/ candidoză
- NTI din angeitele necrozante: granulomatoza Wegener, alte vasculite
Nefrita tubulointerstiţială acută
În cca 70% din cazuri, NTIA= reacţie de hipersensibilitate la medicament: peniciline, antiinflamatorii
nesteroidiene (AINS) , IPP , etc*

NTI indusă de medicamente

Pacienţii - complet asimptomatici (cu IR descoperită accidental} sau
- simptome: febră, artralgii, erupţii cutanate şi insuficienţă renală (oligurică sau cu diureză pastrată).
- paraclinic- frecvent: eozinofilie şi eozinofilurie.
PBR+Histologia renală - infiltrat interstiţial celular imp, frecv cu eozinofile, cu grade variabile de necroză
tubulară
Uneori, AINS pot determina GNLM asociată NTI sindrom nefrotic.
Tratament- oprirea medicamentului care a produs leziunile renale.
- Dozele mari de Prednison (60 mg/zi) pot reduce riscul de IRA severă cu necesar de dializă şi pot
reduce timpul de recuperare a funcţiei renale.
Majoritatea pacienţilor - recuperare bună a funcţiei renale,
Unii pac-fibroză interstiţială
* β-lactamice, (NTIC)
sulfonamide, şi boală cronică
fluoroquinolone de rinichisi(BCR).
- ciprofloxacin norfloxacin, izoniazida si rifampicina, tiazidele si
diureticele de ansa, ranitidina, inhibitorii de pompa de protoni, allopurinol, AINS, inhibitorii COX-2 , mesalazina)
 NTIA indusa medicamentos
Caracteristici Clinice

• Febra
• Rash
• Artralgii
• Eozinofilie
• Ex.urina
• Hematurie microscopica
• Piurie sterila+cilindrii leucocitari
• Eozinofilie( nu 100% cazuri)→→
Nefrita Interstitiala Acuta Eozinofile in Nefrita Interstitiala Acuta alergica
NTI acută produsă de infecţii(asociată infecțiilor)
NTI poate complica infecţii sistemice:
- cu virusuri (Hantavirus, virusulEpstein-Barr, HIV, rujeolă, adenovirus), bacterii (Legionella, Leptospira,
- streptococci, Mycoplasma, Brucella, Chlamydia) şi
- altele (Leishmania, Toxoplasma).
Infecţia cu Hantavirus produce febră hemoragică cu NTI- poate fi fatală.
La pacienţii imunocompromişi (trat IS/cu transplant renal) virusuri ca: citomegalovirus (CMV), polyoma
(BK) şi herpes simplex (HS) pot cauza NTI pe grefa renală.
Tratamentul implică eradicarea infecţiei folosind antibiotice adecvate sau medicaţie antivirală;
În cazul pacienţilor transplantaţi, protocolul de imunosupresie trebuie ajustat.
 NEFROPATIILE TUBULO-INTERSTIŢIALE ACUTE
NEFROPATIILE TUBULO-INTERSTIŢIALE ACUTE INFECŢIOASE
(PIELONEFRITELE)

Pielonefrita acută (PNA)

Definiţie. Prin PNA se înţelege o afecţiune bacteriană acută concomitentă a ţesutului
interstiţial renal şi a pielonului, infecţia fiind propagată pe cale
ascendentă (MAI FRECVENT)sau hematogenă (descendentă).
Pielonefrita acută poate fi: ascendentă (NTI acută ascendentă) sau
descendentă (infecție pe cale hematogenă)

Dar nu putem discuta despre PNA si PNC fara a avea notiuni

despre infectiile urinare …
 Infecţiile de tract urinar (ITU) Kumar pag 1381 (Urologie)
- sunt frecvente în special la femei, majoritatea fără modificări ale tractului urinar şi
- se manifestă în mod uzual sub formă de cistită;
- 50% dintre femei vor prezenta cel puţin o ITU în decursul vieţii.
- Majoritatea ITU au loc sub formă de episoade izolate
- ITU la bărbaţi şi copii sunt neobişnuite, însă când apar se asociază de regulă cu anomalii de tract urinar.
- 1-2% dintre consulturile de medicină generală se fac pentru ITU.
- ITU pot fi complicate sau necomplicate(nu determina sepsa, IR, etc) ;
- infecţiile recurente cauzează morbiditate ↑
- infecţia complicată poate determina septicemie cu germeni Gram negativi (urosepsis) şi insuficienţă renală acută.

Etiologie şi patogeneză
Cel mai frecvent- de tip ascendent(uretral) infecţiile-cauzate de bacteriile florei intestinale saprofite.
La femei, datorită uretrei scurte, infecţiile sunt mai frecvente.
Mai rar, infecţiile provin din circulaţia sangvină sau limfatică (hematogenă),
sau prin extensie directă (ex. fistula vezico-intestinală- B Crohn).
ETIOPATOGENIE: 1. Virulenţa
bacteriană
Este determinată de capacitatea bacteriilor de a adera de uroteliu.
Prezenţa pe suprafaţa celulelor bacteriene a:
- flagelelor (pentru motilitate),
- aerobactinului {folosit pentru captarea fierului),
- hemolizinei (pentru a forma pori) şi în special prezenţa
- Fimbrilor (adezine - ataşează germenele de perineu şi uroteliu) E. coli .
 2. Apărarea înnăscută a gazdei

• Neutrofilele. Adezinele bacteriene activează receptori, ex. Toll receptor 4, pe suprafaţa mucoasei, rezultatul fiind
producerea de IL-8 şi expresia receptorului acesteia, CXCR1 la suprafaţa neutrofilelor. Activarea neutrofilelor este
esenţială pentru distrugerea bacteriilor.
• Osmolaritatea şi pH-ul urinar. Os molaritatea urinară >800 mOsm/kg şi pH-ul scăzut sau înalt reduc supravieţuirea
bacteriană.
• Complementul. Activarea complementului cu producerea de lgA de tip mucos de către uroepiteliu (imunitate
dobândită) joacă un rol major în apărarea împotriva ITU.
• Organismele comensale. Eradicarea organismelor comensale cum ar fi lactobacilii, corynebacteriile, streptococii şi
bacteroizii de către gelul spermicid sau antibiotic duce la suprapopularea cu E. coli.
• Fluxul urinar. Un flux urinar bun şi micţiunile normale duc la eliminarea prin spălare a bacteriilor. Staza urinară
favorizează ITU.
• Uroepiteliul. Proteinele Tamm-Horsfall manozilate prezente în mucus şi glicocalixul ce acoperă uroepiteliul au
proprietaţi antibacteriene şi interferă cu legarea bacteriilor de uroepiteliu. Sucul de merişor şi afin conţine un factor cu
greutate moleculară mare (pro-antocianide) care previn legarea E. coli de uroepiteliu.
• Antigenele de grup sanguin. Femeile care sunt non-secretoare de antigene de grup sangvin AB0 sunt predispuse {de
3-4 ori mai frecvent) la infecţii urinare recurente.
 3. Factori de risc

• Sexul feminin, în special în postmenopauză

• Un nou partener sexual, în special la femeile tinere/ parteneri multipli
• Sondă urinară sau instrumentarea tractului urinar
• Litiaza urinară
• Staza tractului urinar (golire incompletă a vezicii urinare)
• Diabet zaharat sau imunosupresia
• Demenţa (vezica neurologica, sondaj UV)
 Tablou clinic
Cele mai tipice simptome ale ITU (joase= CISTITE) sunt:
• creşterea frecveţei micţiunilor diurne şi nocturne (polakiurie cu nicturie)
• disurie (durere la urinat)
• durere şi sensibilitate suprapubiană
• hematurie
• urini tulburi, urât mirositoare.

Pielită sau pielonefrită- Durere/sensibilitatea lombară cu febră, frisoane, transpiraţii nocturne. Manevra
Giordano + (Dg de certitudine- paraclinic –laborator+imagistic)
ITU pot fi şi cu simptomatologie redusă, chiar asimptomatice (în special la pacienţii imunodeprimaţi), sau cu dureri
abdominale, febră sau hematurie în absenţa frecvenţei crescute a micţiunilor sau a disuriei.
La vârstnici- simpt. atipică- instalarea sau agravarea confuziei poate fi singurul simptom al ITU.
La copiii mici (nu pot acuza disurie)-simptome adesea atipice. Posibilitatea ITU- la copilul bolnav, iritabil, febril, cu
deficit de creştere.
DG. ITU necomplicate la femei tinere (vârsta sub 55 ani, fără
anomalii cunoscute de tract urinar, fără instrumentare recentă a
tractului urinar sau boli sistemice) dacă prezintă cel puţin două
din trei simptome cardinale:
- disurie,
- senzaţie imperioasa de urinat sau
- frecvenţă crescută a micţiunilor
în lipsa secreţiilor/infecțiilor vaginale.
Rezultatul pozitiv pentru esteraza leucocitară (bandelete urinare)
sau urocultura pozitivă nu cresc sensibilitatea diagnosticului.
Pacienţii cu istoric de ITU necomplicate- autodiagnostic şi
iniţiere tratament.
Diagnosticul se bazează pe cultura obţinută în mediu steril
din jetul mijlociu de urină şi pe prezenţa sau absenţa piuriei

Gram negativii reduc nitratul la nitrit- culoare roşie pe căsuţa reactivă de pe bandeletă.
Rezultatele fals negative sunt frecvente.
Bandeletele care detectează piurie semnificativă depind de eliberarea de esteraze leucocitare.
Rezultat + pe bandeletă, pentru nitriţi cât şi pentru esteraza leucocitară, este înalt predictiv pentru o infecţie
acută (sensibilitate de 75% şi specificitate de 82%).
Lipsa de răspuns la tratament- conditii asociate!

Recăderea -recurenţă a bacteriuriei cu acelaşi germen în decurs de 7 zile de la încheierea trat. antibiotic
Reinfecţia se defineşte ca o absenţă a bacteriuriei după tratament pentru cel puţin 14 zile, de regulă urmată de reapariţia
infecţiei cu acelaşi germen sau cu un germen diferit. Cauza nu este incapacitatea de a eradica infecţia, ci este rezultatul
reinvaziei tractului urinar predispus cu noi germeni.
 Pielonefrita acută
• Febra, durerea, sensibilitatea lombară şi bacteriuria semnificativă=sugestive pentru PNA
• Deseori sunt prezente mici abcese corticale renale şi puroi în medulara renală.
• Histologic - o infiltrare focală cu PMN, acestea fiind prezente şi în lumenul tubular (PBR-nerecom)
• Deşi sub tratament antibiotic alterarea semnificativă permanentă a rinichilor la adulţii cu tract urinar
normal este rară, imaginea tomografică (CT) poate arăta arii piramidale de inflamaţie în corticala renală,
cazuri în care funcţia renală va fi alterată.
 Evoluţia naturală a bolii

Nefroscleroza- poate fi rezultatul infecţiilor recurente,

Septicemia - diseminarea infecţiei , poate fi fatală.
La pacienţii cu tract urinar normal (imagistică
renală normală), evoluţia este foarte bună, şi
infecţiile persistente sau recurente rar duc la afectare
renală severă (ITU necomplicate).

La cei cu anomalii de tract urinar (litiază sau

stază) recurenţa frecventă; evoluţia este mai puţin
favorabilă.
Combinaţia infecţie+ obstrucţie → afectare renală
severă, uneori rapidă (pionefroză obstructivă) şi
cauză majoră de septicemie cu germeni Gram-
negativi cu Pseudomonas sau Enterobacter spp.
PNA cu necroza papilara(DZ) PNA Complicată
 NEFRITA INTERSTIŢIALĂ HEMATOGENĂ (pielonefrita acută
hematogenă sau descendentă- non-Kumar)
Etiopatogenie. Însămânţarea parenchimului renal se face pe cale hematogenă (descendentă),
cu germeni proveniţi din focare de infecţie de vecinătate sau de la distanţă.
- Germenii implicaţi: Staphylococcus aureus, Enterococcus, Pseudomonas aeruginosa, leptospire,
ricketsii, brucele , germenii Gram negativi (Escherichia coli, Proteus, Klebsiella).

Anatomie patologică. Leziunile apar la 3-7 zile de

la localizarea germenilor, fiind asemănătoare cu cele din
PNA ascendentă. Microscopic:
- focarele de inflamaţie acută parcelară,
microabcese, distrucţii de tubi sau tubi îngroşaţi, destinşi
de conţinutul leucocitar sau de cilindri.
- În vasele medulare trombi septici în primele 3
zile.

Simptomatologia este marcată de tabloul septicemiei şi

necesita hemocultura si/sau uroculturi repetate.
Tratamentul ITU
Tratamentul episodului izolat
• trimetoprim-sulfametoxazol (cotrimoxazol 160/800 mg X2/ zi pentru 3-7 zile) sau nitrofurantoin (100 mg X 2/zi, 5-7 zile).
Fluorochinolonele nu oferă avantaj în ceea ce priveşte rata vindecărilor, iar
Betalactaminele (amoxicilina cu acid clavulanic)-eficacitate redusă comparativ cu recomandările de prima linie.
Majoritatea pacienţilor care întârzie tratamentul antibiotic pentru a încuraja rezoluţia spontană vor necesita în momentul
începerii antibioterapiei pe durată mai lungă de tratament pentru a obţine vindecarea.
Bărbaţii cu ITU necomplicate vor trebui trataţi conform recomandărilor de mai sus, dar pe o durată de 7-14 zile.
• Tratamentul de scurtă durată, 3-5 zile cu amoxicilină (250 mg X3/ zi), trimetoprim-sulfametoxazol (480 mg 1-2 cp de două
ori pe zi, la adulti) sau cefalosporină orală- utilizat, şi modificat fctie de rezultatul uroculturii şi testării sensibilităţii, şi/sau
răspunsul clinic.
• Tratamentul în doză unică cu 3 g de amoxicilină sau 1,92 g (4 cp de 480 mg)de cotrimoxazol este utilizat la
pacienţii cu simptome vezicale cu o durată mai mare de 36 de ore, fără istoric anterior de ITU.
• Aportul lichidian crescut (2 L/zi) ar trebui încurajat în timpul tratamentului, dar şi pentru săptămânile
următoare. Urocultura trebuie repetată la 5 zile după terminarea tratamentului.
Dacă pacientul prezintă simptomatologie acută cu febră înaltă,dureri şi sensibilitate lombară (PNA),
antibioticele IV: ex. aztreonam, cefuroxim, ciprofloxacin sau gentamicina, injectabil incă 48-72 ore după
dispariția febrei, cura iv fiind urmată de 7 zile de tratament oral, după ameliorarea simptomelor.
Pentru obţinerea unei diureze corespunzătoare - administrarea de lichide iv, in caz de greață/vărsături.

• La pacienţii care se prezintă pentru prima dată cu febră înaltă, durere şi sensibilitate lombară se
recomandă efectuarea de urgentă a ecografiei renale pentru a exclude o pionefroză obstructivă. ln
această situaţie, trebuie efectuat drenajul prin nefrostomie percutană.
 Tratamentul infecţiilor recurente
Uroculturile pre- şi post-tratament -necesare pt confirmare Dg și stabilire dacă recurenţa se datorează recăderii/reinfecţiei.
• Recăderea. Trebuie căutată cauza (ex. litiaza sau nefroscleroza) şi tratamentul trebuie modificat, intensificat sau prelungit.
Dacă nu este eficient,tratamentul antibiotic pe termen lung este o soluţie (doză atac urmată de doză întreținere).
• Reinfecţia. Aceasta implică faptul că pacientul are o predispoziţie la colonizare peri-uretrală sau mecanisme slabe de apărare
ladiafragmului şi a gelului spermicid trebuie descurajată. Vaginita atrofică identificată si tratata -femeile la menopauză.

Măsurile preventive pot fi folositoare:

• aport hidric zilnic de 2 L
• urinat la interval de 2-3 ore, cu micţiuni duble în caz de reflux
• urinat înainte de culcare şi după contact sexual
• evitarea gelurilor spermicide şi a băilor cu spumă sau alte chimicale în apa de baie
• evitarea constipaţiei, care poate îngreuna golirea vezicală.

Evidenţierea golirii incomplete vezicale la urografie (timp excretor) sau la ecografie impune evaluare urologică.
Dacă recurenţa ITU persistă -trat profilactic 6-12 luni, doze mici alternante lunar ( co-trimoxazol 480 mg, cefalexin 125 mg
seara sau nitrofurantoin macrocristalin); trebuie admin înainte de culcare, când fluxul urinar este scăzut.
Terapia intravaginală cu estrogen reduce numărul episoadelor de ITU la femeile la menopauză. Sucul de merişoare se pare că
reduce riscul simptomatologiei şi reinfecţiile cu 12-20%, dar studiile sunt limitate.
 NTI acută în cadrul bolilor inflamatorii multisistemice
Unele boli inflamatorii sistemice neinfecţioase, cum sunt Sdr Sjogren sau LES, pot produce NTIA/NTIC.
Sindromul Sjogren mai poate produce acidoză tubulară renală.
Până la 20% din pacienţii cu sarcoidoză pot prezenta o NTI granulomatoasă, şi, în cazul în care asociază
hipercalcemie, aceasta poate induce insuficienţă renală acută.
NTI acută din cadrul bolilor inflamatorii multisistemice, în general, are un răspuns bun la tratamentul CS.

Sindromul NTI cu uveită (NTIU)

- Uveită+ NTI acută+ pierdere ponderală+ anemie + VSH ↑↑, boală de cauză necunoscută.
Apare frecvent în copilărie, dar a fost raportat şi la adulţi, mai frecvent la femei.
Se poate asocia cu autoanticorpi antiproteina C reactivă (PCR) modificată.
Tratamentul -cură prelungită de corticosteroizi (ameliorează funcţia renală, dar şi uveita).
 Infecţiile urinare asociate sondei vezico-urinare

• Colonizarea vezicii cu germeni patogeni este comună după câteva zile, parţial datorită organismelor ce
formează un biofilm la suprafaţa sondei.
• Cât timp sonda se menţine pe loc, antibioticele posibil să fie ineficiente şi dezvolta germeni rezistenţi.
Pacienţii ar trebui trataţi doar în prezenţa simptomelor sau a dovezii de infecţie.
• Schimbarea sondei + o doza unică de antibiotic (ex. gentamicină??!!) este recomandată.
• Infecţia cu Candida este o complicaţie frecventă a sondării vezicale prelungite, tratamentul este rezervat
doar în caz de dovadă de infecţie invazivă şi la cei imunodeprimaţi- Sonda va trebui înlocuită, iar în
infecţiile severe irigarea vezicala continuă cu amfotericină 50 g/ml este folositoare.
 Bacteriuria în sarcină

• Urocultura este obligatorie la gravide- bacteriuria asimptomatică în sarcină apare în 2-6% dintre cazuri
• Deşi în afara sarcinii bacteriuria asimptomatică este în general fără urmări, în sarcină poate duce la PNA
iar în sarcina avansată poate declanşa travaliul înainte de termen.
• Dilatarea ureterală ca răspuns la modificările hormonale permite infecţia ascendentă.
• Din acest motiv bacteriuria, CHIAR ASIMPTOMATICĂ, trebuie întotdeauna tratată iar eradicarea ei
demonstrată (uroculturi repetate).
• Reinfecţia poate necesita terapie profilactică.

• Tetraciclina, trimetoprimul, sulfonamidele şi chinolonele- contraindicate în

sarcină.
• Amoxicilina şi ampicilina, nitrofurantoinul şi cefalosporinele orale pot fi folosite în
sarcină.
 NEFROPATIILE TUBULO-INTERSTIŢIALE CRONICE
Etiologie- consum de analgezice de lungă durată, DZ sau siclemie,.... În multe situaţii, cauza nu se poate
identifica (idiopatice).
NTI cronice pot produce necroză papilară (leziuni ischemice ale papilelor renale, urmate de migrarea
fragmentelor necrozate la nivelul calicelor şi prin tractul urinar).
Manifestările bolii: poliurie, nicturie, proteinurie (de obicei uşoară, <1 g/zi) sau uremie.

Alte manifestări: hematurie micro- sau macroscopică,

- piurie sterilă şi, ocazional,
- colică renală
- obstrucţie căi urinare (papila necrozată şi migrată).
PBR-histologic: infiltrat inflamator celular cronic interstiţial renal
- atrofie tubulară,
- edem sau
- fibroză interstiţială generalizată.
În NTI cronice, aspecte IMAGISTICE specifice pentru afecţiuni ca: nefropatia de reflux sau uropatia obstructivă.

Leziunile tubilor din zonele medulare ale rinichilor →defecte în capacitatea de concentrare a urinii (↓ ireversibilă)
şi de conservare a sodiului, cu poliurie şi pierdere urinară de sodiu.
În timp, fibroza se extinde şi la nivelul corticalei renale, cu pierderea funcţiei renale şi progresia BCR.

NTI asociată cu lgG4 (formă particulară) se caracterizează prin:

- concentraţii serice ↓↓ ale complementului şi
- concentraţii serice crescute de lgG4→a formarea de complexe imune.
 PIELONEFRITA CRONICĂ
Definiţie. Pielonefrita cronică reprezintă o nefrită interstiţială bacteriană asociată cu
inflamaţia bazinetului, în care leziunile sunt dominante în interstiţiul renal şi secundare în
tubi.
Epidemiologie. PNC reprezintă cauza a minimum 20% din insuficienţele renale cronice.
Etiologie. Bacteriologia PNC după diferiţi autori~ PNA
Simptomatologia PNC.
Manifestări clinice.-de obicei in acutizari PNC / BCR
Generale
- febră, frisoane
- astenie, adinamie
- scădere ponderală
- cefalee, migrenă
 Nefropatia de reflux

Numită și pielonefrită cronică sau pielonefrită atrofică si

rezultă din combinaţia:
• refluxului vezico-ureteral
• infecţie dobandită la nou-nascuţi sau în copilăria timpurie.
În mod normal joncţiunea vezico-ureterală actionează ca o
valva uni-direcţională urina intrând în VU de sus în jos;
Ureterul- închis în timpul contracţiei vezicale, previne refluxul
- mecanism valvular incompetent→golirea VU + reflux variabil al
urinii în ureter →golirea incompletă vezicală (urina refluată se
întoarce în VU după micţiune)→predispune la infecţii urinare,
iar refluxul urinii infectate duce la leziune renală.
Tipic- leziune papilară renală, nefrită tubulointerstiţială şi
scleroză corticală în zona hidrocalicozei (dilatării caliceale).
Fig. 1.. Chronic pielonephritis is suggested by tubulo-interstitial fibrosis and glomerular scars,
irregularly distributed, in alternance with healthy (intact) zones . There is to be
noted a disproportion between the tubul interstitial inflammation always evidenced and the
discreet glomerular involvement (jones Silver coloration ; X 100 )
DIAGNOSTIC- Examinarea CT rinichi- contur renal neregulat, hidrocalicoză şi reducerea variabilă a dimensiunii renale.
Modificările pot fi unilaterale sau bilaterale şi pot afecta rinichiul în totalitate sau doar parţial.
Refluxul de regulă dispare în pubertate, cu creşterea trigonului vezical (un perete vezical îngroşat este capabil să prevină
refluxul odată cu contracţia vezicală).
Afectarea deja produsă persistă, iar fibroza renală progresivă cu pierderea funcţiei renale are loc în cazurile severe, chiar
în absenţa infecţiei urinare.

Nefropatia de reflux nu poate apărea în absenţa refluxului - nu va debuta la vârsta adultă.

În consecinţă, femeile cu bacteriurie şi tract urinar normal - nu vor dezvolta afectare renală.
Nefropatia cronică de reflux dobândită în copilărie predispune la HTA- BCR si BRCT (ESKD) la copil şi adult.
Depistarea timpurie atentă şi controlul infecţiilor, cu sau fără re-implantare de ureter, pentru a crea valve
competente, poate preveni scleroza ulterioară şi permit creşterea normală a rinichilor.
Cu toate acestea, nu există dovezi că reimplantarea oferă beneficii pe termen lung.
Profilaxia continuă antibiotică reduce semnificativ riscul de ITU simptomatică la copiii cu nefropatie cronică de reflux, dar cu
riscul crescut de a dezvolta tulpini bacteriene rezistente la tratamentul antimicrobian!!!
Profilaxia continuă antibiotică nu are impact pe dezvoltarea nefrosclerozei!
 NEFROPATIILE TUBULO-INTERSTIŢIALE
CRONICE TOXIC-MEDICAMENTOASE
Nefropatia la analgezice

• Consumul cronic de analgezice în doze mari (clasic după fenacetină, dar recent şi după AINS)
duce la NTIC şi necroză papilară.
• Nefropatia analgetică apare mai frecvent la femeile de vârstă medie.
• Tabloul clinic : anemie,BCR, ITU, hematurie sau obstrucţie de tract urinar (datorită migrării unei
papile necrozate). Poate apărea pierdere de lichide şi de sare (nefropate cu pierdere de sare).
• Consumul cronic de analgezice predispune, la dezvoltarea de tumori uroepiteliale.
• Diagnostic: date clinic+ aspectul imagistic(ecografic sau CT – R dimensiuni reduse şi contur
neregulat.
• Tratament- evitarea Al NS (alternative de tratament antialgice sau antipiretic, ca dihidrocodeina
sau paracetamol). Încetinește progresia bolii ± ameliorarea funcţiei renale.
• !!! Durere în flanc sau agravarea bruscă a IR- posibil necroză papilară cu obstrucţie consecutivă
de căi urinare → ecografie de urgenţă
• Necroza papilara

hematuria si colica renala  obstructie ureterala

cu tesut necrotic
“semnul inelului” UIV/pielografie
- Se poate asocial cu carcinom urotelial/tranzitional
(ureteral sau bazinetal)
 Nefropatia endemică balcanică
NTI cronică cu caracter endemic, observată într-o zonă geografică limitată la bazinul Dunării şi afluenţilor săi
Sunt afectaţi locuitorii zonelor de câmpie adiacente Dunării, unde apar inundaţii şi cei care îşi procură apa
potabilă din fântâni superficiale, iar boala nu a apărut la persoanele din zonele de deal.
Principala ipoteză etiopatogenică este intoxicaţia prin ingestie de acid aristolohic.
Boala are un debut insidios, cu proteinurie uşoară si rinichi de dimensiuni f mici
-progresează spre insuficienţă renală cronică terminală în 3 luni până la 10 ani.
Nu există un tratament curativ, doar măsuri de tratament suportiv.

Nefropatia indusă de ierburi chinezeşti

Medicamentele cu ierburi chinezeşti pot conţine acid aristolohic, ca rezultat al contaminării fungice a produselor.
Aspectele histologice- similare celor din nefropatia endemică balcanică, cu evolutie clinică este mai agresivă spre
BRCT si incidenţă crescută a carcinoamelor uroepiteliale.
 ALTE FORME (rare) DE NTI

- Diagnosticul depinde de descoperirea la anameză a ingestiei

medicamentului incriminat/expunere la subst. nefrotoxice.
- La pac. cu IR inexplicabilă şi rinichi de dimensiuni normale,
→PBR (forme tratabile, ca NTI granulomatoasă datorată
Sarcoidozei renale, ce poate fi prima manifestare a
sarcoidozei şi revelatoare pentru diagnostic.
- Tratamentul CS - răspuns rapid în majoritatea cazurilor de
sarcoidoza renală
 1. Printre cauzele medicamentoase de nefrită tubulo-interstițială acută se pot enumera:
a) Rifampicina
b) Alopurinol
c) Diuretice antialdosteronice
d) Inhibitori de pompă de protoni
e) Imunoglobuline

2. Manifestările clinice specifice nefropatiei tubulo-interstițiale acute, indusă de medicamente pot fi:
f) Absente
g) Artrită
h) Febră
i) Edeme
j) Oligurie
 1. Printre cauzele medicamentoase de nefrită tubulo-interstițială acută se pot enumera:
a) Rifampicina
b) Alopurinol
c) Diuretice antialdosteronice
d) Inhibitori de pompă de protoni
e) Imunoglobuline

2. Manifestările clinice specifice nefropatiei tubulo-interstițiale acute, indusă de medicamente pot fi:
f) Absente
g) Artrită
h) Febră
i) Edeme
j) Oligurie
5. *Cauze frecvente ale Nefritei tubulointerstiţiale cronice sunt următoarele, cu excepția:
a) Diabetul zaharat
b) Hiperuricemia
c) Nefropatia cu IgG4
d) Virusul imunodeficientei umane
e) Streptococul beta-hemolitic grup A Lancefield, tulpina nefritigenă

7. *NTI acută de cauză infecţioasă are următoarele caracteristici:

a) Apariția unui infiltrat inflamator bogat în limfo-plasmocite
b) Nu apare niciodată pe grefa renală
c) Pot fi cauzate de herpes simplex la pacienții imunocompromiși
d) Tratamentul implică doze crescute de imunosupresoare
e) Nu apar niciodată ca o complicație a infecţiile sistemice cu virusuri de tip Epstein-Barr, HIV,
etc
5. *Cauze frecvente ale Nefritei tubulointerstiţiale cronice sunt următoarele, cu excepția:
a) Diabetul zaharat
b) Hiperuricemia
c) Nefropatia cu IgG4
d) Virusul imunodeficientei umane
e) Streptococul beta-hemolitic grup A Lancefield, tulpina nefritigenă

7. *NTI acută de cauză infecţioasă are următoarele caracteristici:

a) Apariția unui infiltrat inflamator bogat în limfo-plasmocite
b) Nu apare niciodată pe grefa renală
c) Pot fi cauzate de herpes simplex la pacienții imunocompromiși
d) Tratamentul implică doze crescute de imunosupresoare
e) Nu apar niciodată ca o complicație a infecţiile sistemice cu virusuri de tip Epstein-Barr, HIV,
etc
8. Nefropatia analgetică:
a) Poate apare şi după consum cronic de AINS
b) Apare mai frecvent la bărbați tineri
c) Poate determina necroză papilară
d) Tabloul clinic al bolii constă în anemie, hematurie, infecții de tract urinar
e) Predispune la apariția de tumori uroepiteliale

9. Necroza papilară acută din Nefropatia analgetică :

f) Poate determina obstrucţie de tract urinar
g) Apare chiar și ca urmare a consumului sporadic de analgezice/AINS în doze mici/moderate
h) Se poate manifesta cu durere colicativă în flanc
i) Se manifestă cu ameliorarea paradoxală a insuficienței renale pre-existente
j) În colică, necesită ecografie abdominală de urgență pentru excluderea obstrucției
6. Nefropatia analgetică:
a) Poate apare şi după consum cronic de AINS
b) Apare mai frecvent la bărbați tineri
c) Poate determina necroză papilară
d) Tabloul clinic al bolii constă în anemie, hematurie, infecții de tract urinar
e) Predispune la apariția de tumori uroepiteliale

7. Necroza papilară acută din Nefropatia analgetică :

f) Poate determina obstrucţie de tract urinar
g) Apare chiar și ca urmare a consumului sporadic de analgezice/AINS în doze mici/moderate
h) Se poate manifesta cu durere colicativă în flanc
i) Se manifestă cu ameliorarea paradoxală a insuficienței renale pre-existente
j) În colică, necesită ecografie abdominală de urgență pentru excluderea obstrucției
8.* În Nefropatia endemică balcanică sunt adevărate următoarele, cu o excepție:
a) Este o NTI endemică observată într-o zonă geografică limitată la bazinul Dunării
b) Este asociată cu apariția de carcinoame uroteliale
c) Are un debut brusc, cu proteinurie nefrotică
d) Nu există un tratament curativ
e) Proteinuria este uşoară

9. Nefropatia hiperuricemică acută se caracterizează prin:

f) Colică renală
g) Insuficiență renală acută de cauză prerenală
h) Hematurie macroscopică
i) Consecință a sindromului de liză tumorală
j) Nivele serice crescute de urați
8.* În Nefropatia endemică balcanică sunt adevărate următoarele, cu o excepție:
a) Este o NTI endemică observată într-o zonă geografică limitată la bazinul Dunării
b) Este asociată cu apariția de carcinoame uroteliale
c) Are un debut brusc, cu proteinurie nefrotică
d) Nu există un tratament curativ
e) Proteinuria este uşoară

9. Nefropatia hiperuricemică acută se caracterizează prin:

f) Colică renală
g) Insuficiență renală acută de cauză prerenală
h) Hematurie macroscopică
i) Consecință a sindromului de liză tumorală
j) Nivele serice crescute de urați