Vasculite pauci-imune associate cu ANCA

ANCA= auto-Ac anticonstituenti citoplasmatici ai neutrofilelor

:c-ANCA cu fluorescenta citoplasmatica difuza,cu specificitate antiproteinaza 3 (PR3)
:p-ANCA cu fluorescenta perinucleara care sunt Ac antimieloperoxidaza (MPO)
-ANCA anti-PR3 se asociaza cu granulomatoza Wegener,iar ANCA anti MPO cu poliangeita
microscopica
1. Poliangeita microscopica
=vasculita necrozanta sistemica non-granulomatoasa asociata cu ANCA ce afecteaza vasele mici
(arteriole,capilare,venule)
-mai frecv la sex.masc,in jurul varstei de 50 ani
a). manifestari clinice :
-debutul poate fi insidios,cu artralgii sau hemoptizii,ce pot precede cu cateva luni aparitia
manifestarilor sistemice
-semne generale : febra,alterarea starii generale
-afectare renala : cvasiconstanta,se caract printr-o glomerulonefrita rapid progresiva,cu
proteinurie,hematurie,cilindrurie;In absenta trat se agraveaza IR, prezenta inca de la inceput la
majoritatea pacientilor
-afectare ureterala : stenoze ureterale inf datorate unor vasculite a peretilor ureterali
-afectare pulmonara : hemoragii alveolare,manif prin hemoptizii,dispnee si anemie
-alte manifestari : artralgii, mialgii, purpura, affect digestive, ORL, oculara,neurologica,cardiaca,
b). manifestari paraclinice
-sdr.inflamator : VHS si CRP crescute, anemie normocroma,normocitara
-complementul seric este normal;uneori factor rheumatoid sau Ac antinucleari
-afectare renala : proteinurie,hematurie,IR
-ANCA,de tip p-ANCA
-punctia-biopsie renala : releva o glomerulonefrita necrozanta si trombotica, asociata cu proliferare
extracapilara,fara depozite immune semnificative in IF (GN pauci-imuna)
c). evolutie.prognostic
-recaderile sunt frecvente,survenind in medie la 2 ani de la dg
-decesul poate surveni precoce ca urmare a afectarii unor organe vitale in cadrul vasculitei sau tardiv
ca urmare a unei complicatii iatrogene, in special infectii
2. Granulomatoza Wegener
=vasculita necrozanta asociata cu ANCA, ce afecteaza vasele de calibre mic
(arteriole,venule,capilare), caracterizata prin inflamatie a peretelui vascular si granulomatoza peri- si
extravasculara
-este o boala rara,putand aparea la orice varsta dar cel mai adesea intre 40-45
-afectarea vasculara se asociaza cu o necroza ischemica (formarea de abcese amicrobiene si
granuloame polimorfe,constituite din polinucleare,limfocite si celule gigante multinucleate)
a). manifestari clinice :
-debutul este de obicei prin afectarea ORL sau pulmonara pseudoinfectioasa,cu agravare progresiva,
rezistenta la antibiotice si alterarea progresiva a starii gen
-afectarea ORL: obstructie nazala.rinoree cronica,cu cruste si hemoragii,ulceratii nazale,faringiene si
bucale,sinuzita,perforatia septului,otalgii
-afectare pulmonara : tuse,dispnee,hemoptizii,noduli si infiltrate pulmonare
-afectare renala : hematurie,proteinurie,IR rapid progresiva
-afectare oculara : episclerita,keratita,conjunctivita,exoftalmie unilaterala
-afectare cutanata : purpura vasculara,ulceratii,livedo vezicule,noduli subcutan, Biopsia din
piele=vasculita leucocitoclazica.Biopsia din noduli=granulom
-afectare neurologica : polinevrita,AVC ischemice,tromboflebite
-afectare articulara : artralgii
-afectare cardiaca : pericardita acuta sau cronica,necroza miocardica
-altele : stenoze ureterale,orhita,prostatita,ulceratii rectale,colice sau intestinale
b). explorari paraclinice :
-sdr.inflamator, leucocitoza,anemie inflamatorie
-sdr.nefritic : proteinurie,hematurie
-ANCA,de obicei de tip c-ANCA cu specificitate anti-PR3
-examen histologic : permite dg de certitudine.Biopsiile se practica in zonele afectate cele mai
accesibile; este importanta si pt precizarea extinderii leziunilor si a caracterului acestora
! Criterii de diagnostic (2 din 4):
* inflamatie orala sau nazala : ulceratii bucale sau secretie nazala sangv sau pur
* anomalii radiologice pulmonare : noduli,infiltrate,caverne
* anomalii urinare : hematurie microscopica,cilindrii hematici
* inflamatie granulomatoasa la biopsie : granuloame vasculare,periv sau extrav
c). evolutie.prognostic
-netratata,GW duce la exitus in cateva luni; sub tratament imunosupresor supravietuirea la 1 an este >
80%
-recaderile sunt mai frecvente,uneori tardive; la pacientii tratati cu imunosupres pot aparea complicatii
iatrogene,in special,infectii si depresie medulara
3. Sindromul Curg-Strauss
=inflamatie granulomatoasa cu eozinofilie a arborelui respirator asociata cu vasculita necrozanta a
veselor de calibre mediu si mic,astm si eozinofilie sangv
-este o boala rara; survine la un max de frecventa intre 30 si 50 ani
-cauza necunoscuta;Au fost incriminate anumite Ag exogene inhalate.Se pot evidentia antecedente
alergice personale sau familiale.Se asociaza de obicei cu ANCA, de tip p-ANCA (anti-MPO)
a). manifestari clinice :
-boala evolueaza in 3 faze :
^initial pacientul prezinta un astm bronsic si alte manifestari alergice
^apoi apare eozinofilia si infiltratele pulmonare
^in sfarsit se instaleaza manifestarile sistemice ale SCS
-semne generale : febra,alterarea starii generale
-manifestari pulmonare : astm (in jurul varstei de 40 ani),hemoragii alveolare, revarsate
pleurale,opacitati pulmonare
-manifestari neurologice : neuropatia periferica,afectarea SNC
-manifestari cutanate : purpura ,noduli,sdr.Raynaud,urticarie
-manifestari gastrointestinale : dureri abd,greturi,vars,diaree,steatoree,melena
-manifestari cardiace : pericardita,miocardita,arterita coronara
-manifestari osteoarticulare si musculare : artralgii,mialgii
-manifestari renale : rar,GN extracapilara,rapid progresiva
-manifestari ORL : sinuzita maxilara,rinita alergica,polipoza sinusala
-manifestari oculare : uveita,nevrita ischemica optica
b). explorari paraclinice :
-eozinofilie sangvina : peste 1500/mm cub
-sdr.inflamator
-p-ANCA (anti-MPO)
-Rx toracica : infiltrate bilaterale,migratorii
-lavajul bronhoalveolar : lichid bogat in eozinofile
! Criterii de diagnostic(4 din 6):
1. astm
2. eozinofilie sangvina > 10%
3. mono- sau polineuropatie
4. infiltrate pulmonare labile
5. sinuzita (dureri sau opacitati radiologice sinusale)
6. histologic : eozinofile extravasculare
* Tratamentul vasculitelor associate cu ANCA
->factori de prognostiv negative :
^creatinemia >4 mg/dl
^varsta avansata
^scleroza interstitiala si/sau glomerulara
^leziunile active severe : proliferarea extracapilara,infiltratul interstitial si extensia necrozei
^repozitivarea sau absenta negativarii titrului ANCA dupa terapia imunosupresiva
^starea de purtator nasal de S.aureus
^deficitul congenital de alfa-1-antitripsina (un inhibitor natural al proteinazei 3)
->in lipsa tratamentului,prognosticul este sumbru:pana la 90%risca sa dec in2an
Strategie terapeutica :
-terapia de inductie a remisiunii :
a). in vasculitele cu afectare renala si/sau a altor organe si sisteme cu manif clinic
:prednison p.o. 1mg/kg/zi, cu scadere progresiva pana la 0,25 dupa 12 saptam+
:ciclofosfamida p.o. 2mg/kg/zi(se reduce cu 25% pentru pacienii > 60 ani i cu 50% pentru cei > 75
ani).
:plasmafereza (4l/zi,7-10 zile) amelioreaza prognosticul hemoragiilor pulmonare
b). in vasculitele ce lez mai multe org si sist dara fara afect renala imp si fara o insuficienta a organelor
vitale
:prednison p.o. 1mg/kg/zi+
:metotrexat 0,3 mg/kg (fara a depasi 15 mg) o data pe sapt; doza se creste dupa 1-2 sapt,daca este bine
tolerata cu 2,5 mg/sapt pana la o doza de 20-25mg/sapt
c). in formele loco-regionale (tract respirator) de granulomatoza Wegener
:poate fi suficienta o terpaie cu prednison si/sau cu trimetoprim-sulfametoxazol
d). in cazurile mai severe,cu IR rapid progresiva si oligoanurie si/sau care necesit dializa sau la
pacientii cu alte manif clinice cu risc vital
:bolusuri i.v. de metilprednisolon (0,5-1 g/zi x 3zile consecutive)
:si/sau plasmafereza
* unii pacienti nu ajung la remisiune cu aceasta terapie standard;Unii necesita admin indelungata de
steroizi si ciclofosfamida.Infliximab ,un ac himeric uman, in doza de 5mg/kg i.v. odata la 2-4 saptam
in asociere cu prednison si ciclofosfam =eficace pt inducerea remisiunii (risc de episoade infectioase
severe pana la 20%)
-terapia de mentinere a remisiunii :
:continuarea terapiei de inductie,eventual reducand doza de ciclofosfamida sau inlocuind-o cu
azatioprina
4. Purpura reumatoida Schonlein-Henoch
=forma sistemica a nefropatiei cu IgA.; cea mai frecventa la copil si adolescent; survine adesea dupa o
infectie faringiana
=o vasculita leucocitoclazica a vaselor mici caract prin depozite de complexe immune cu
IgA.Etiopatogeneza este neclara,fiind implicate infectii streptococice ,glicozilarea anormala a IgA1,
factori genetici.
-se manifesta prin purpura (localizata la niv mb inf si feselor), artralgii sau artrita si dureri
abdominale,uneori asociate cu rectoragii.Afectarea renala este prezenta in 50% din cazuri,manifestata
prin proteinurie si hematurie,uneori sdr nephritic sau nefrotic
-nivelul seric al IgA poate fi crescut in 30-50% din cazuri
-complementul seric este normal (C3,C4,CH50)
-dg de cele mai multe ori clinic.Biopsia renala poate arata o proliferare mezang dar uneori se pot
asocial necroze capilare si proliferari extracapilare.
-in IF se observa depozite de IgA mezangiale si in peretii capilarelor
! Criterii de diagnostic(2 din 4) :
1.purpura vasculara
2.varsta de debut < 20 ani
3.afectare abdominala:dureri difuze agravate de mese,ischemie intest cu diaree hemoragica
4.biopsie : infiltrate cu polinucleare in peretele arteriolelor si venulelor
-evolutie : de obicei benigna cu vindecare spontana in cateva sapt dar uneori pot aparea complicatii
digestive si renale.IR este rara la copil
-tratament : manifestarile articulare raspund bine la AINS
:purpura cutanata se poate trata cu aspirina,utilizandu-se chiar si cortic systemic
:durerile abdominale necesita de asemenea corticoterapie:prednison 1mg/kg/zi
:afectarea renala nu necesita decat supraveghere atenta
-in cazurile cu sdr.nefrotic si/sau cu IR rapid progresiva,tb efectuata biopsia renala.
5. Crioglobulinemiile
=prezenta in ser a unor imunoglobuline isolate sau mixte,ce au proprietatea de a precipita la
temperature < 37 gr.C fiind solubile pe aceasta temperature
Clasificare : tip I=un sg component monoclonal cel mai frecv de tip IgM
(acrocianoza,sdr.Raynaud,gangrene distale)
:tip II=mixt,reprez de un comp monocloNde tip IgM si un comp policlon IgG
:tip III=mixt, cu complexe immune formate din 2 Ig policlonale
-C.mixte det o vasculita sistemica a vaselor mici ca urmare a depozitelor de complexe immune in
peretii vasculari si activarea consecutive a cascadei complementului
-Etiologie : C.esentiale,sdr.limfoproliferative (mielom m),boli infectioase :virale
(VHC)/bacteriene(GNAPS,endocardita),boli autoimmune(LES),neoplazii solide
* Rolul VHC in patogeneza CM :hepatita cronica cu VHC este una din cauzele cele mai frecv de
CM.Infectia cu vhc perturba sistemul imun determ o predispoz crescuta pt dezvoltarea unor maladii
autoimmune si limfoproliferative.In afara de CM de tip II care este manifestarea extrahepatica cea mai
frecv a infectiei cu VHC,se pot asocial :GN mb-proliferativa,Sdr.Sjogren,porfirie cutanata,tiroidita,
artrit reumatoid, neuropatie periferic, insulino-rezisten i diabet zaharat tip 2, limfom non-
Hodgkin cu celule B.
->manifestari clinice : purpura,artralgii si slabiciunea musculara (triada clasica) la care se
adauga frecv afect.hepatica,renala,neuropatie periferica si vasculita sisitemica
! Criterii de diagnostic( 3 M sau Ms + 2mc+2ms(ap))
a).criterii majore
-serologic : crioglobulinemie mixta +/- C4 scazut
-anatomo-patologic : vasculita leucocitoclazica
-clinic : purpura
b). criterii minore
-serologic : factor rheumatoid,VHC+, VHB+
-anatomo-patologic : infiltrat cu limfocite B monoclonale in ficat/maduva osoasa
-clinic : hepatita cronica,GN mb-proliferativa,neuropatie periferica,ulcere cutan
-> evolutie : in 50% din cazuri are o evolutie lent progresiva,cu insuf hepatica sau si renala cronica.
Pacientii cu CM de tip II pot dezvolta un limfom malign dupa multi ani de la dg.Alte complicatii
posibile sunt cancerul hepatic si cel tiroidian
-> tratament : corticoizi (antiinflamator,imunosupresor), ciclofosfamida (efect imunosupresor),
plasmafereza(efect de epurare rapida din circulatie a complexelor immune), IFN+ribavirina(antiviral),
rituximab-ul( efect de supresie a celulelor B)