CEFALEEA ACUT

PROBLEM MAJOR DE DIAGNOSTIC I

TRATAMENT

Cuciureanu Dan
Clinica I Neurologie Iai
95 % dintre femeile tinere i 91 % dintre brbaii tineri au prezentat
cel puin o dat cefalee, pe perioada unui an;
18 % i respectiv 15 % dintre ei au consultat un medic
(Linet MS et al. 1999).

Costurile anuale ale migrenei n SUA au fost n 1997 de aproximativ 17
miliarde de dolari.
Absenteismul i cheltuielile medicale legate de cefalee au costat
industria american aproximativ 50 de miliarde de dolari
(Solomon GD et al., 1997).
Scopurile managementului cefaleei

identificarea n urgen a riscului vital,
emiterea unei ipoteze patogenice ct mai reale,
investigarea focalizat i
sanciunea terapeutic.

Peste 300 de cauze medicale provocatoare de cefalee;
2-3 % pun n pericol n mod real viaa pacientului
(Saper RJ, 1999).
Clasificarea cefaleei
IHS 2003

Cefalei primare
1. Migrena
2. Cefaleea de tensiune
3. Algii vasculare ale fetei i alte cefalei trigeminale autonome
4. Alte cefalei primare
Cefalei secundare
5. Cefalei atribuite traumatismelor capului i / sau gtului
6. Cefalei atribuite afeciunilor vasculare craniene i cervicale
7. Cefalei atribuite afeciunilor nonvasculare intracraniene
8. Cefalei atribuite unei substane sau ntreruperii ei
9. Cefalei atribuite infeciilor
10. Cefalei atribuite tulburrilor homeostaziei
11. Cefalei i dureri faciale atribuite afeciunilor cranilui,
gtului,
ochilor, urechilor, nasului, sinusurilor, dinilor, cavitii
bucale
sau altor structuri faciale sau craniene
12. Cefalei atribuite afeciunilor psihice
Nevralgii craniene, durere facial central i primar sau alte cefalei
13. Nevralgii craniene i cauze centrale de dureri faciale
14. Alte cefalei, nevralgie cranian, durere facial central sau
primar

Cefaleea acut primar= modificri funcionale neuronale i
neurovasculare fr substrat anatomic lezional.
Cefaleea acut secundar = expresia unei modificri
structurale sau metabolice, patologice, a sistemului nervos central.
Migrena
Cefaleea de tensiune
Algii vasculare ale feei i alte cefalei trigeminale autonome
Alte cefalei primare
Cefaleea primar n lovitur de pumnal
Cefaleea primar declanat de tuse
Cefaleea primar de efort
Cefaleea primar asociat cu activitatea sexual
Cefaleea primar preorgasm
Cefaleea primar orgasmic
Cefaleea primar hipnic
Cefaleea primar fulgertoare (thunderclap)
Hemicrania continu
Cefaleea zilnic persistent

IHS 2003

ALGORITM DE DIAGNOSTIC AL CEFALEEI
ANAMNEZ
EX. OBIECTIV
INVESTIGAII
n urgen
EVALUARE
Tratament
IDENTIFICAREA
SEMNELOR DE ALARM
INTERNARE ??


ERORI
de management

Anamneza
Momentul i modalitatea debutului durerii
Profilul evolutiv al durerii
Exist dureri regulate, dac da i-au schimbat caracterul
acum?
Caracterul durerii: pulsatil, surd, lovitur de pumnal
Intensitatea 1-10
Durata
Topografia, iradierea
Condiii declanante, agravante i de ameliorare
Simptome asociate i premergtoare (ex. stare febril,
stare de confuzie)
Medicaie preexistent
Motivul prezentrii la camera de gard: cefaleea sau i
alte simptome pregnante
Condiia medical precedent
Istoric de traumatisme craniene, chiar minore
Stress psihic intens
INVESTIGAII
Biochimice

Hematologice

Toxicologice

Imunologice: HIV (30 % prezint cefalee)

Radiologice pulmonare, craniene (fracturi, malformaii,
patologie
cervical, sinuzite)

Neuroimagistice (CT, IRM, angio-IRM)

Examenul lichidului cefalo-rahidian

toxice, metabolice,
inflamatorii, infecii generale

Colegiul American al Medicilor de Urgen (ACEP)
(2002)
Cnd se poate efectua o puncie lombar fr efectuarea unui CT ?

Cnd este imperios necesar un examen CT n urgen, n faa unei
cefalei acute?

Este necesar o explorare angio IRM n urgen la pacienii cu
Cefalee tip thunderclap cu rezultate negative la CT i LP ?
Cnd se poate efectua o PL fr efectuarea unui CT ?

Recomandare de nivel C (studii preliminare, inconclusive,
evidene ambigue sau bazate doar pe consensuri nepublicate ):

Pacienii aduli cu cefalee ce prezint semne de HIC, edem
papilar, absena pulsaiilor venoase la ex FO, stare mental
alterat sau semne neurologice de focar, trebuiesc investigai
iniial prin CT.

Absena semnelor de HIC permite o puncie fr CT.
Cnd este imperios necesar un examen CT n urgen, n faa
unei cefalei acute?
1 % dintre cazurile cu cefalee acut prezentate n urgen au
prezentat afeciuni ce ar fi justificat o CT de extrem urgen
(ACEP, 1996).

gradul de necesitate al investigrii prin CT n: de extrem urgen
(emergent), urgen (programare la ieirea din camera de
urgen sau efectuarea CT cnd pacientul nu va putea fi urmrit) i
de rutin
Recomandare nivel B (grad moderat de certitudine clinic (clasa II-III)
pacienii prezentai n camera de urgen cu cefalee i semne
neurologice focale, mentale, cognitive, trebuie s fie examinai n
extrem urgen prin CT nativ
pacienii cu debut brutal al cefaleei au indicaie de extrem
urgen
pentru CT
pacienii HIV pozitivi cu un nou patern al cefaleei necesit CT de
urgen

Recomandare nivel C- Pacienii peste 50 de ani, ce acuz un nou
tip de cefalee, fr semne neurologice, trebuie s fie examinai n
urgen prin CT
AANS, ASN, American Academy of Neurology, Consoriul American al Cefaleei (2000)

Este necesar o explorare angio IRM n urgen la pacienii cu
Cefalee tip thunderclap cu rezultate negative la CT i LP ?
Este posibil ca n primele 12 ore de la debut sngele s nu difuzeze
nc ctre mduva spinrii sau s nu fi avut suficient timp pentru a
determina xantocromia LCR (Edlow et al, 2000).



Recomandare de nivel C
Pacienii cu cefalee n lovitur de cuit, cu rezultate negative la ex
CT i lcr nu necesit investigare angio IRM n extrem urgen i
vor fi investigai ulterior de ctre medicul neurolog






Studiul Consoriului American al Cefaleei (2000)
functia aferenta a axonului trigeminal este clasic cunoscuta conferind sistemului
trigeminovascular rolul de modul care conecteaza creierul la vasele craniene,
modul de transmisie antidromic, in care axonul senzitiv trigeminal poate fi
strabatut de impuls si invers, (antidromic), oferind astfel o cale de transmisie
impulsurilor ce vin de la cortex sau alte structuri inalte, catre vasele cerebrale.

Stimularea antidromica a fibrelor trigeminale determina:
- eliberarea substanta P si peptidul corelat cu gena calcitoninei (CGRP)
dilatatia vaselor durale si inflamatie aseptica neurogena, ALGOGENA
- similara cu cea descrisa in migrena (cu care impartaseste componenta
periferica a lantului patogenic) fapt demonstrat in atacul cluster prin
decelarea unui titru ridicat al acestor neuromediatori in vena jugulara
externa.








Complexul trigeminovascular

Legatura anatomica dintre vasele cerebrale
inervate senzitiv de fibrele trigeminale (V1) si
caile trigeminale prin care stimulii merg catre
cortex.

Sistemul trigeminovascular, nucleul
trigeminal caudal, stabileste legaturi
functionale, in trunchiul cerebral, cu
neuronii parasimpatici centrali din
nucleul salivator superior.
axonii eferenti, via nerv facial, fac sinapsa in ganglionul pterigopalatin, de
unde fibrele postganglionre inerveaza motor vasele cerebrale si secretor
glandele lacrimare si mucoase nazale

Neuromediatori
VIP, (peptitul vasoactiv intestinal) reprezinta principalul neuromediator
peptide histidine isoleucine,
pituitary adenylate cyclase-activating peptide (PACAP)
helodermin, helospectin I si II
sunt responsabili de simptomatologia vegetativa a atacului cluster.

(Uddman et al., 1997)
Reflexul trigeminal
vegetativ
Date experimentale si studii prin PET, au relevat faptul ca aceasta legatura
functionala se constituie intr-un adevarat reflex reflexul trigeminal vegetativ
= activarea structurilor eferente trigeminale determina cresterea debitului
sanguin cefalic)
care alaturi de stimularea antidromica a fibrelor trigeminale determina
cresterea debitului sanguin cefalic (cresterea simultana a nivelelor de CGRP
si VIP in singele venos cerebral)
un grad de simptomatologie vegetativa este un raspuns normal la stimularea
nociceptiva craniana. Diferenta dintre algiile vegetative trigeminale si alte tipuri
de cefalee constind in gradul de activare a sistemului vegetativ cefalic.
(Goadsby PJ, 2001)
MIGRENA
Cadrul nosologic

cefalee cu caracter familial, periodic, cu topografie frecvent
unilateral, pulsatil, care debuteaz n copilrie, adolescen sau
la adultul tnr, diminund ca frecven odat cu naintarea n
vrst, asociat cu fenomene oculare i disautonomice
(Adams V., 1997).

afeciune neurologic cronic caracterizat prin episoade
cefalalgice recurente i simptome asociate, cu o durat
comun de 4-72 h

(The Internaional Classification of Headache Disorders, Cephalalgia, 2004, 24(suppl
1):24-37)


Impactul socio-familial a migrenei
Locul I ntre cefaleele acute prezentate n camera de urgen
i 4 % din totalul consultaiilor medicale.

Aproximativ 10 % din totalul cefaleelor.

Reprezent a 19-a cauz de boal provocatoare de disabiliti
(OMS, 2003).

USA - 28 milioane de migrenoi,
- 18 miliarde dolari /an pierderi de producie
- 1 miliard de dolari prescripii medicale
(Stewart WF et al, JAMA 2003)

Prevalen variabil dup:
- vrst
- sex
- areal geografic
- status socio educaional (USA).
Prevalena migrenei dup sex i areal geografic
(criterii IHS)
6,9
2,5
7,7
2
14,7
5,7
16,3
6,9
21,5
7,3
0
5
10
15
20
25
Africa Asia Europa America
Sud
America
Nord
Femei
Brbai
Lipton RB, Headache 2005;45 [Suppl 1]:S3 S13
Prevalena migrenei dup vrst i sex
( metaanaliza dup criterii IHS)
Lipton RB, Headache 2005;45 [Suppl 1]:S3 S13
Biei > fete pn la pubertate
Femei > brbai aduli
Prevalen maxim n viaa activ = 22-55 ani
0
5
10
15
20
25
15 25 35 45 55 65 75
Ani
P
r
e
v
a
l
e
n

a

(
%
)
Femei
Brbai
Migrena
(Clasificare IHS 2003)
1. Migrena fr aur
2. Migrena cu aur
1. Migrena cu aur tipic
2. Aur tipic cu cefalee nonmigrenoas
3. Aur tipic fr cefalee
4. Migrena hemiplegic familial
5. Migrena hemiplegic sporadic
6. Migrena de tip bazilar
3. Sindrome periodice ale copilriei precursoare ale migrenei
1. Vrsturi ciclice
2. Migrena abdominal
3. Vertijul paroxistic benign al copilului
4. Migrena retinian
5. Complicaii ale migrenei
1. Migrena cronic
2. Statusul migrenos
3. Aura persistent fr infarct
4. Infarctul migrenos
5. Crize comiiale declanate de migren
6. Migrena probabil
1. Migrena probabil fr aur
2. Migrena probabil cu aur
3. Migrena probabil cronic.

Etiopatogenia
Atacul migrenos apare n contextul existenei unor factori predispozani i este
precipitat de o serie de factori declanatori.
Factorii predispozani:
- sexul (raportul B/F = 1/5);
- vrsta (dup 40 de ani scade frecvena i intensitatea crizelor);
- ereditatea pare a interveni n 50-90% dintre cazuri, determinnd o predispoziie
migrenoas transmis poligenic (scderea pragului cefalalgic fa de
vasodilatatoare, dezechilibrul funciilor vegetative, endocrine, vasculare).
Factorii declanatori:
- variaii extreme ale mediului extern (lumin, zgomot, mirosuri, modificri
ale presiunii atmosferice i temperaturii),
- unele tipuri de alimente (alcool, ciocolat), unele medicamente,
- stres, emoii, privare de somn, febra, strile fiziologice, fumatul etc.
Exist dou curente de opinii privind structurile ce declaneaz atacul migrenos:
trunchiul cerebral sau scoara cerebral.
Conform primei ipoteze sub impactul factorilor declanatori exogeni (lumin intens,
zgomot, TCC minore) sau endogeni (hipoglicemie, stress) ce suprasolicit sistemul
nervos central al pacientului migrenos (cu o sensibilitate crescut indus genetic) se
produce:
- o suprancrcare a mecanismelor trunchiului cerebral care n mod fiziologic
moduleaz nocicepia extremitii cefalice;
- creterea activitii nucleului locus coeruleus cu eliberare crescut de
noradrenalin i a nucleului dorsal al rafeului cu creterea eliberrii de serotonin;
-

neuromediatorii astfel eliberai prin proieciile cilor monoaminergice la nivel
cortical determin, iniial, o scurt faz de hiperemie n microcirculaia
cortical la nivelul lobului occipital ipsilateral, urmat de o scdere a debitului
sanguin local ce se propag ctre lobul frontal cu o vitez de 2-3 mm/min
("hipoperfuzie invadant" - "spreading oligemia") fr a respecta o topografie
arterial precis, frecvent bilateral;

- scderea debitului sanguin local cu aproximativ 20% determin o suferin
neuronal focal, cu expresii clinice diferite, constituind aura migrenoas;

- concomitent / succesiv, la nivelul lobului occipital, sub influena
descrcrilor trunchiului cerebral, se produce o scdere a activitii neuronale,
o depresie electric ce se propag similar cu fenomenul oligemic ("spreading
cortical depression"), fenomen ce ar sta la baza manifestrilor aurei
neurologice n migren, dup opinia altor autori;

- extensia fenomenului neuronal cortical depolarizeaz terminaiile nervoase
trigeminale ce nconjur vasele piale, determinnd eliberarea local a
substanei P i a peptidului calcitonin-gen dependent;

- aceste peptide produc vasodilataie cu creterea permeabilitii vasculare i
extravazarea proteinelor, favorizeaz sinteza tromboxanilor de ctre
macrofage, activeaz limfocitele, degranuleaz mastocitele cu eliberare de
histamin rezultnd o inflamaie aseptic neurogen algogen;


- transmiterea antidromic a influxului nervos, printr-un mecanism nc
nedeterminat, produce o nou depolarizare cu eliberare de noi
neuropeptide constituie elementul de extensie a fenomenelor
inflamatorii locale ;

- n procesele complexe de vasodilataie i inflamaie neurogen un
rol important pare a reveni serotoninei:

- de origine central (nucleul dorsal al rafeului), dar i
- de origine periferic, cci locus coeruleus, prin proieciile sale asupra
mduvii dorso-lombare stimuleaz glanda suprarenal cu eliberare
secundar de catecolamine ce mediaz agregarea plachetar elibernd
serotonin, potennd astfel fenomenul vasodilatator central;
- receptorii 5-HT2B / 5-HT2C, cu o larg rspndire n substana
cerebral, ce par a declana criza migrenoas favoriznd eliberarea de
oxid nitric cu rol vasodilatator i de iniiere a "inflamaiei aseptice
neurogene" prin eliberarea peptidul legat de gena calcitoninei.
Adepii ipotezei declanrii atacului migrenos printr-un mecanism endogen
cortical susin existena unei hiperexcitabiliti corticale:
- probat prin studii de stimulare magnetic transcortical;
- de cauz incomplet elucidat, aparent multifactorial (modificarea
activitii canalelor de calciu, disfunciilor mitocondriale i ale
metabolismului glutamatului);
- ce determin prin proiecii subcorticale aceleai modificri descrise
anterior.


Migrena fr aura pare a avea o patogenie predominent neurobiologic i nu
neurovascular cci:
- nu se identific modificri iniiale ale circulaiei cerebrale corticale;
- sunt implicai n mod cert NO vasodilatator i peptidul legat de gena
calcitoninei un rol important jucndu-l sensibilizarea terminaiilor nervoase
trigeminale.



Mecanismul patogenic ipotetic al migrenei
HIPOTALAMUS
TRUNCHI CEREBRAL
CORTEX OCCIPITAL
Serotonin Noradrenalin
Nucleul dorsal al rafeului
Locus coeruleus
Depresie cortical extensiv Hipoperfuzie invadant
Stimularea fibrelor trigeminale
Eliberare de neuromediatori
Vasodilataie
Inflamaie aseptic
Depolarizarea fibrelor nociceptive
Factori exogeni / endogeni
SEROTONIN
OXID NITRIC
AURA
Elemente noi n patogenia migrenei
Migrena fr aura pare a avea o patogenie predominent
neurobiologic i nu neurovascular.

Sunt implicai: NO, peptidul legat de gena calcitoninei (CGRP)
sensibilizarea terminaiilor nervoase trigeminale (IHS, 2003).

Se discut posibilitatea ca atacul s fie declanat de stimuli
endogeni cu originea n SNC, datorit unei hiperexcitabiliti a
neuronilor corticali.

Cauza acestei hiperexcitabiliti pare a fi multifactorial i rezid
n:
modificarea activitii canalelor de calciu
alterarea activitii mitocondriale,
deficiena sistemic n Magneziu,
alterarea metabolismului glutamatului (Welch K., 2000).
Elemente noi de diagnostic i clasificare
IHS 2003
Ameeala, vertijul, euforia, starea de indiferen, nu mai sunt
admise drept aur.

Individualizarea:
Migrenei pur menstruale i Migrenei asociate menstruaiei

Migrenei cronice, ( crize migrenoase >15 zile/lun i > de 3 luni)

Crizelor epileptice declanate de migren (migralepsie pe
parcursul 1 or de la aur),

ALGORITM DE DIAGNOSTIC AL MIGRENEI
ANAMNEZ
EX. OBIECTIV
INVESTIGAII
n urgen
EVALUARE
ELIMIN
Cefaleea de rebound la analgezice
ELIMIN cauze organice acute
1. LOCALIZATE (sinuzite, otite, glaucom. etc)
2. GENERALIZATE (ischemice, metabolice,
inflamatorii, traumatice)
ERORI
n managementul migrenei
DIFERENIAZ
Alte CEFALEI PRIMARE
(cefaleea de tensiune, algii vasculare ale feei,
SUNCT, Thunderclap headache)
Tratament
Investigaii n urgen
CT - fr indicaie n migrena tipic
- indicat n suspiciunea de: SAH, PEIC
TCC, HIC, abces, infarct / hemoragie cerebeloas

PL indicat n prezena semnelor:
meningeale,
febrei,
strii generale alterate,
semnelor de SAH

Migrena fr aur
Criterii de diagnostic IHS, 2003


A. Cel puin 5 crize ndeplinind criteriile B-D

B. Durata crizei (netratat sau incorect tratat) ntre 4 72h

C. Cefaleea prezint cel puin dou din caracterele:
unilateral
pulsatil
intensitate medie sau sever
agravt de activitatea fizic

D. Criza dureroas este acompaniat de cel puin una dintre
manifestrile:
greuri / vrsturi
fotofobie / fonofobie

E. Excluderea cauzelor organice



Precedat uneori de semne prodromale (irascibilitate/euforie,
astenie, anorexie, tulburri de tranzit, congestie conjunctival sau
nazal), criza cefalalgic se instaleaz brusc n contextul unor
condiii declanante: stres, emoii, menstruaie, alcool, ciocolat,
cldur, zgomot, privare de somn, efort fizic.
Prezint o topografie frecvent unilateral, fronto-parietal (dar i
bilateral uneori), profund, continu cu exacerbri paroxistice
pulsatile spontane sau agravate de efortul fizic cotidian. Se nsoete
de de fotofobie, greuri, vrsturi, durnd ntre 4-72 de ore,
terminndu-se in lisis, frecvent dup un somn profund.
Are o evoluie recurent i relativ stereotip, debuteaz la
pubertate, se agraveaz n timpul vieii active i se atenueaz
progresiv n jurul menopauzei [de Lignieres, 1990].
Este forma de migrena care prin folosirea neraional a
automedicaiei se poate transforma n Cefalee de supramedicaie
Migrena cu aur
Criterii de diagnostic IHS, 2003
A. Cel puin 2 crize ndeplinind criteriile B
B. Aur migrenoas ndeplinind criteriile B i C pentru unul dintre subtipuri
C. Excluderea cauzelor organice

Aura
Simptomatologie neurologice variat, expresie a suferinei neuronale focale,
care precede, de obicei, criza cefalalgic, instalat progresiv "n pat de ulei
ntr-un interval de timp > de 5 minute i total reversibil ntr-un interval de 1 h.
Tipuri de aur
scotoame scintilante, extensive, dinamice, fosfene, vedere n mozaic;
tulburri de hemicmp vizual homolaterale, metamorfopsii, macropsii,
micropsii, evolund 10-15 minute i lsnd o vedere nceoat pe
parcursul perioadei cefalalgice;
parestezii migratoare ntr-un segment de hemicorp, mai rar hipoestezie
tulburri de limbaj de tip disfazic i rar de tip afazic.
Migrena cu aur tipic


Aura respect caractristicile enunate anterior i poate mbrca aspecte vizuale, senzitive sau
disfuncii ale limbajului:
scotoame scintilante, extensive, dinamice, fosfene, vedere n mozaic, tulburri de hemicmp
vizual homolaterale, metamorfopsii, macropsii, micropsii, toate avnd o mare variabilitate de
descriere de la pacient la pacient, evolund 10-15 minute i lsnd o vedere nceoat pe
parcursul perioadei cefalalgice
parestezii ntr-un hemicorp,
tulburri de limbaj de tip disfazic.
Criterii de diagnostic IHS, 2003
Cel puin 2 crize ndeplinind criteriile B-D
Aur constnd n 1 din urmtoarele simptome (exclus defictul motor)
Simptome vizuale total reversibile: scotoame scintilante, fosfene sau pierderea vederii
Simptome senzitive total reversibile: parestezii, hipoestezie
Simptome disfazice total reversibile
Cel puin 2 din urmtoarele:
simptome vizuale homonime i / sau senzitive unilaterale
cel puin un simptom al aurei se dezvolt progresiv 5 minute i / sau diferite tipuri de aur se succed n
5 minute
Fiecare simptom dureaz 5 minute i 60 minute
Cefalee ndeplinind criteriile B-D pentru Migrena fr aur, ce ncepe n timpul aurei sau 60
minute de la debutul acesteia
Excluderea cauzelor organice sau a unei relaii temporale cu episodul cefalalgic
Cefaleea non migrenoas cu aur tipic

Dei simptomatologia aurei este similar formei precedente cefaleea
ce o nsoete sau debuteaz n ora imediat urmtoare nu
ndeplinete toate criteriile migrenei fr aur, ea putnd masca o
cefalee simptomatic uneori cu risc vital (vezi diagnosticul
diferenial).


Migrena cu aur tipic fr cefalalgie
Aceast form apare la persoane naintate n vrst, cu un vechi
istoric de migren cu aur, la care n evoluie, faza cefalalgic poate
dispare. n mod excepional poate fi ntlnit ca form de debut.
Simptomatologia neurologic constatat ridic dificile probleme de
diagnostic diferenial, mai ales cnd caracteristicile temporale sau
aspectul deficitar al aurei predomin.
Migrena hemiplegic familial

Form clinic rar ntlnit, se caracterizeaz prin asocierea la aura tipic
perfect reversibil a unui deficit motor de tip hemiparetic, de diferite
intensiti, ce este relevat i la unele rude de gradul I / II ale pacientului.
Este singura form de migren ereditar dovedit, prezentnd o
transmitere autosomal dominant.
Atacurile migrenoase pot debuta de la vrsta de 1 an pn la 51 de ani cu o
medie de 12 ani (Ducros). Stressul este factor trigger urmat de
traumatismele craniene minore.Deficitul motor unilateral este ntotdeauna
asociat cu simptome vizuale (25 % nu au aur vizual), sensitive i tulburri
de limbaj. Crizele tipice se pot intrica cu atacuri cu aur fr hemiplegie. 33
% dintre pacieni prezint semne motorii bilaterale


Clinic i genotipic se identific dou forme: forma de migren hemiplegic
pur i forma cu semne cerebeloase n care cel puin un membru al familiei
prezint nistagmus sau ataxie. Forma cu semne cerebeloase asociaz pe
lng aura tipic semne de suferin a trunchiului cerebral, com (33%),
confuzie, febr, pleiocitoz, cefalee fiind ntotdeauna prezent. 80%
prezint permanent ataxie cerebeloas i sau nistagmus. Se poate identifica
un subgroup de copii ce dezvolt hemiplegie alternant cu evoluie spre
permanentizarea deficitului, retard psihic i epilepsie .


A. Cel puin 2 crize ndeplinind criteriile B-C
B. Aur constnd n deficit motor total reversibil i 1 din urmtoarele
simptome:
1. Simptome vizuale total reversibile: scotoame scintilante, fosfene sau
pierderea vederii
2. Simptome senzitive total reversibile: parestezii, hipoestezie
3. Simptome disfazice total reversibile
C. Cel puin 2 din urmtoarele:
1. cel puin un simptom al aurei se dezvolt progresiv 5 minute i / sau
diferite tipuri de aur se succed n 5 minute
2. fiecare simptom dureaz 5 minute i 24 de ore
3. cefalee ndeplinind criteriile B-D pentru Migrena fr aur, ce ncepe n
timpul aurei sau 60 minute de la debutul acesteia
D. Cel puin o rud de gradul I sai II ce ndeplinete criteriile de la A-E
E. Excluderea cauzelor organice sau a unei relaii temporale cu episodul
cefalalgic de debut
Migrena de tip bazilar

A. Cel puin 2 crize ndeplinind criteriile B-D
B. Aur constnd n 2 din urmtoarele simptome (perfect reversibile), fr deficit motor:
1. disartrie
2. vertij
3. tinitus
4. hipoacuzie
5. diplopie
6. simptome vizuale simultane n ambele cmpuri vizuale ale ambilor ochi
7. ataxie
8. scderea nivelului contiinei
9. parestezii simultane bilaterale
C. Cel puin 1 din urmtoarele:
1. cel puin un simptom al aurei se dezvolt progresiv 5 minute i / sau diferite tipuri de aur
se succed n 5 minute
2. fiecare simptom dureaz 5 minute i 60 minute
3. cefalee ndeplinind criteriile B-D pentru Migrena fr aur, ce ncepe n timpul aurei sau 60
minute de la debutul acesteia
D. Cefalee ndeplinind criteriile B-D pentru Migrena fr aur, ce ncepe n
timpul aurei sau 60 minute de la debutul acesteia
E. Excluderea cauzelor organice sau a unei relaii temporale cu episodul
cefalalgic de debut

Form de migren cu aur, determinat de suferina trunchiului
cerebral i sau a ambelor emisfere cerebrale simultan, ntlnit
frecvent la adultul tnr [Bickerstoff, 1961 citat de Olesen J.,
1994] .


Clinic simptomatologia neurologic mbrac aspecte variate
sugernd suferina structurilor din teritoriul vertebro-bazilar:
scotoame scintilante, scderea acuitii vizuale bilateral
halucinaii vizuale elementare, diplopie, ataxie, hipoacuzie /
acufene, vertije [Hyung L., 2000], parestezii bilaterale, tulburri
de comportament (apatie, akinezie), tulburri ale ritmului somn -
veghe, scurte pierderi de contien [Swartz K.L., 2000]. Aura este
nsoit de o cefalee cu localizare frecvent posterioar, intens,
greu de suportat, ce ridic numeroase probleme de diagnostic
diferenial.
Sindroame periodice ale copilriei care sunt n mod
obinuit precursoare ale migrenei

Vrsturile ciclice
Afeciune a copilului, cu debut ntre 3-7 ani, constnd n episoade
recurente de greuri, vrsturi stare, de ru general, letargie
ce dureaz de la cteva ore pn la cteva zile.
Anamneza evideniaz rude cu migren.

Episodul debuteaz de obicei dimineaa la trezire sau n timpul
nopii, se nsoete de paloare, dureri abdominale, diaree,
subfebrilitate i rar de cefalee. Vrsturile repetate predispun la
deshidratare i sngerri esofagiene. Asocierea cu migrena
abdominal, antecedentele familiale de migren, rspunsul
terapeutic la medicaia antimigrenoas.

Modificrile cantitative EEG similare cu cele din migren sugereaz
legtura dintre vrsturile ciclice i migren. Simptomatologia poate
continua i dup adolescen, o parte dintre pacieni dezvoltnd
diferite forme de migren
Migrena abdominal

Se caracterizeaz prin episoade dureoase abdominale de
intensitate medie, nsoite de greuri i uneori vrsturi,
paloare, cu o durat ntre cteva ore pn la 3 zile. Aceti
copiii pot dezvolta fenomene migrenoase n viaa adult,
iar n antecedentele familiale se deceleaz diferite forme de
migren.
Vertijul paroxistic benign al copilriei

Const n scurte crize vertiginoase fr simptome auditive
aprute la copil n plin stare de sntate, n mod sporadic,
asociind sau nu nistagmus, paloare, transpiraii, greuri,
urmate uneori de o cefalee cu caracter migrenos.
Dureaz deobicei cteva minute.
Examenul neurologic obiectiv i EEG sunt normale
Debuteaz frecvent ntre 1-4 ani,
Diagnostic diferenial cu boala Meniere, epilepsia
vestibular, fistula perilimfatic, tumori, cauze psihogene.
Dei atacurile dispar dup pubertate, jumtate dintre copii
vor dezvolta mai trziu migren.
Migrena retinian

Definiie:

apariia repetat de scotoame sau cecitate monocular, determinate
de fenomene ischemice la nivelul retinei, vascularizaiei ciliare sau a
nervului optic, urmate de o criz cefalalgic migrenoas avnd
durat mai mic de 1 or.

Necesit difereniere de disecia de carotid i neuropatia optic.

Paraclinic, examenul fundului de ochi poate pune n eviden edem
papilar, hemoragii peripapilare / retiniene, i n unele cazuri se
poate constata un deficit vizual rezidual.
Complicaii ale migrenei

Migrena cronic
Reprezentnd frecvent o complicaie a Migrenei fr aur, migrena
cronic se definete prin crize migrenoase cu durat 15 zile i 3
luni de zile, n absena unei Cefalei de supramedicaie. Ea poate
apare la pacienii cu istoric de civa ani i la care cefalee i pierde
progresiv din caracterele entitii iniiale.
Statusul migrenos
Definiie: crize de mare intensitante, invalidante, cu o durat
depind 72 de ore, fr a ine cont de uoarele ameliorrile prin
somn sau prin medicaie (IHS).
Mecanismul de baz al migrenei fiind incomplet cunoscut, singura
presupunere valid rmne doar posibilitatea intensificrii
mecanismului de baz al acesteia. Au fost luate n discuie
posibilitile asocierii migrenei cu cefaleea de tensiune i depresia
anxioas (cefalee cu pattern complex) sau existena unei intoxicaii
medicamentoase cu preparate antimigrenoase .
Aur persistent fr infarct
Criz de Migren cu aur la care cel puin un simptom al aurei
persist mai mult de o sptmn (uneori luni sau ani), fr
modificri de infarct la examenele neuroimagistice (IHS). Necesit
investigaii complexe pentru excluderea altor entiti.
Infarctul migrenos

Simptomatologia neurologic a aurei nu este ntotdeauna complet
reversibil, persistena acesteia peste 60 de minute cu identificarea neuro-
imagistic a unui infarct cerebral rspunztor de simptomatologie definete
aceast identitate ce suscit nc discuii i interes n lumea tiinific
medical.
. Existena migrenei pare a mri de dou ori riscul de infarct cerebral
[Buring JE citat de Iglesias i colab], prevalena migrenei cu aur fiind
semnificativ crescut la pacienii ce au prezentat un AVC ischemic (13%)
fa de martori (5%) dup studiile lui Henrich i Horwitz [citai de Iglesias i
colab.]. Cauzele incriminate n determinismul infarctului cerebral asociat
migrenei sunt numeroase dar n majoritatea cazurilor nu l pot explica n
ntregime:
agregarea plachetar,
spasmul arterial prelungit,
edemul pereilor vasculari,
modificrile coagulabilitii,
"arteriopatia cronic a migrenoilor",
disecia arterial prin vasospasme repetate i prelungite.
Cu toate acestea majoritatea autorilor sunt de acord c n stadiul actual al
cunotinelor medicale, diag. de infarct migrenos, rmne de excludere.
Migrena catamenial

cefalee migrenos ce survine recurent n raport cu ciclul menstrual.
Cefaleea reprezint un simptom comun al perioadei premenstruale i doar
n 8-9 % aceasta mbrac aspectul clinic al migrenei.
Studii clinice extinse au constatat c 60% din populaia feminin
migrenoas prezint o recrudescena a crizelor n perioada premenstrual,
iar 20% prezint crize doar n aceast perioad
Aceste migrene sunt asociate altor acuze caracteristice sindromului
premenstrual (lombalgii, dureri pelvine, astenie, irascibilitate, mastodinii).
Aceste constatri epidemiologice sugereat clar faptul c migrena la femeie
este mai frecvent ntlnit n perioada activitii ovariene. Scderea brusc
a concentraiei de estradiol i nu nivelul propriu-zis al acesteia pare a
reprezenta factorul declanator al acestei susceptibiliti vasculare.
Mecanismul patogenic real al acestei forme de migren (contestat de unii
autori) rmne nc neelucidat.
Investigaiile paraclinice n migren au drept scop eliminarea unei cefalei
simptomatice. Examenul computertomografic nu are indicaie n migrena
tipic, el va fi indicat n suspiciunea de: hemoragie subarahnoidian, proces
expansiv intracranian, antecedente de traumatism cranio-cerebral,
suspiciune de abces cerebral, sindrom de hipertensiune intracranian.
Examenul lichidului cefalorahidian este necesar n prezena semnelor
meningeale, a febrei, a strii generale alterate.
Migrena o boal progresiv ?
Progresivitatea episoadelor

Repetarea frecvent a atacurilor migrenoase produce o alterare
progresiv a substanei cenuii periapeductale (important centru
neuromodulator al nocicepiei) prin stres oxidativ i depunere de fier,
determinnd:

- o sensibilizare a structurilor centrale implicate n patogenie;
- cronicizarea migrenei;
- apariia alodiniei cutanate i
- pierderea rspunsului terapeutic la triptani (75%).



Welch KMA, Headache, 2001; Burstein R, Ann Neurol, 2004

Factorii de risc ai cronicizrii migrenei i strategiile
de influienare

Greu influienabili Influienabili
Strategii de
influienare
Sex feminin Frecvena atacurilor Tratament profilactic
Deficit educaional /status
socioeconomic deficitar
Sensibilizare central

Obezitate

Supradozaj medicamentos



Stress cotidian


Sforit

Tratament precoce

Diet

Controlul automedicaiei
Tratament profilactic
Protocoale de detoxifiere

Tehnici de relaxare
Biofeedback

Tratamentul tulburrilor de
somn
Leziuni cerebrale
Lipton RB et. Al, Headache, 2005
Surse de erori n managementul migrenei
Afectri sinusale, cefaleea de tensiune

Clasificarea prea specific, restrictiv

Ideea preconceput a practicianului privind frecvena migrenei
Tratament inadecvat datorat: lipsei de informare, comoditii
(scheme preformate neactualizate)

Interaciune medicamentoas:
farmacodinamice: triptani asociai cu alte vasoconstrictoare
farmacokinetice: sumatriptan, zolmitriptan i rizatriptan asociai
cu inhibitori MAO sau propranolol (crete concentraia)

Suprautilizarea medicaiei ce poate da addicie i Sindromul
analgezic de rebound (modificare a receptorilor serotoninergici ce
necesit aprox 12 sptmni de discontinuitate pentru a se reface
i pentru ca medicaia s fie din nou eficient)

Contraindicaiile medicaiei : triptani n CIC, HTA, migrena
hemiplegic, oftalmoplegic, bazilar

ALGORITM DE DIAGNOSTIC AL MIGRENEI
ANAMNEZ
EX. OBIECTIV
INVESTIGAII
n urgen
EVALUARE
ELIMIN
Cefaleea de rebound la analgezice
ELIMIN cauze organice acute
1. LOCALIZATE (sinuzite, otite, glaucom. etc)
2. GENERALIZATE (ischemice, metabolice,
inflamatorii, traumatice)
ERORI
n managementul migrenei
DIFERENIAZ
Alte CEFALEI PRIMARE
(cefaleea de tensiune, algii vasculare ale feei,
SUNCT, Thunderclap headache)
Tratament
Tratamentul migrenei

Etapizat, n funcie de severitatea disabilitii (identificat pe scala
MIDAS), implicnd


msuri generale nonfarmacologice;

tratamentul farmacologic abortiv al crizelor;

tratamentul farmacologic profilactic.
Scala MIDAS

Cte zile ai lipsit de la serviciu (coal) n ultimele 3 luni, din cauza cefaleei ? x zile

n cte zile din ultimele 3 luni productivitatea dumneavoastr la serviciu a sczut cu
> 50 % datorit cefaleei?

On how many days in the last 3 months did you not do household work because of your headaches?

How many days in the last 3 months was your productivity in household work reduced by half or
more because of your headaches? (Do not include days you counted in question 3 where you did not
do household work)

On how many days in the last three months did you miss family, social or leisure activities because
of your headaches?

Your rating: TOTAL: X days

A On how many days in the last 3 months did you have a headache? (If a headache lasted more than
1 day, count each day)

B On a scale of 0-10, on average how painful were these headaches? (Where 0 = no pain at all, and
10 = pain as bad as it can be)

Grade Score
I Minimal or infrequent disability 0-5
II Mild or infrequent disability 6-10
III Moderate disability 11-20
IV Severe disability 21+
Msurile generale nonfarmacologice

Instituite dup:
anamnez minuioas;
stabilirea unei strnse cooperri ntre pacient i medic.

Particulariznd dup caz, acestea vor include:

regim alimentar cu evitarea alcoolului, brnzeturilor fermentate,
ciocolatei, produselor cafeinizate, conservanilor;
evitarea medicaiei vasodilatatoare i contraceptive orale;
meninerea unei igiene a somnului;
evitarea hipoglicemiei, a temperaturilor extreme, a oboselii i
a efortul fizic exagerat;
metode de trening-ului autogen prin biofeed-back,
evitarea factorilor trigger

n timpul crizei migrenoase:
repaus n camer linitit, ntunecoas;
comprese reci fronto-temporale.
Tratamentul abortiv al crizei

Scop:
ndeprtarea cefaleei;
prevenirea disabilitilor, ntr-un interval de 2-4 ore de la iniierea terapiei.

Principii generale
majoritatea medicaiei antimigrenoase trebuie administrat nc de la
apariia primelor semne ale crizei cefalalgice ( cu excepia triptanilor);

recurgerea la alt tip de medicaie trebuie judecat n contextul unei
reevaluri periodice a strii pacientului, tratrii comorbiditilor;

adminstrarea unor doze terapeutice eficace;

medicaia antimigrenoas poate fi eficient i ntr-o serie de cazuri ce nu
ndeplinesc n totalitate criteriile IHS;

se va monitoriza i nltura tendina la automedicaie cu supradozare
(transformarea migrenei ntr-o cefalee cronic zilnic !!!).

integrare n contextul psihocomportamental al fiecrui pacient.

adaptat intensitii crizelor apreciate dup gradul de tolerabilitate de ctre
pacient, dup intesitatea fenomenelor vegetative nsoitoare.




n formele cu cefalee uoar cu o durat a crizei < 2 h
Medicaia antiinflamatoare nesteroidian
(Mecanism: inhib aciunea cyclo-oxigenazei sau accelereaz transformarea endoperoxidului PGG2 n endoperoxid
PGH2 cu capturarea radicalului liber astfel format, inhib mecanismul de formare a prostaglandinelor implicate n
dezvoltarea "inflamaiei aseptice neurogene", exercitnd i efecte inhibitorii n procesarea central a aferenelor
nociceptive trigeminale).
Paracetamolul rmne unul din medicamentele cele mai folosite, la doze
de 500-1000 mg, per os.

Acidul acetilsalicilic n doze similare prezint aceleai indicaii i rezultate.
Se pot folosi singure sau n asocieri medicamentoase cu cafeina,
barbituricele.

Naproxenul sodic (250 mg la interval de 6 ore, per os) sub diferite forme de
condiionare pare a avea cele mai favorabile rezultate din aceast
categorie de medicamente.

Ibuprofenul (400-800 mg x 2-4/zi), Diclofenacul (50-100 mg /zi),
Indometacinul (50-150 mg/zi),

inhibitorii ciclooxigenazei 2 ?: Colecoxib 100-200 mg/zi.

Se vor asocia pentru fenomenele digestive: Metoclopramid 10-30 mg/zi,
Domperidon 10-40 mg /zi (la copii 0,2 -0,4 mg /Kg x 3 / zi )





Formele de migren de intensitate medie cu durata < 4 h
Aceeai schem terapeutic la care se pot aduga:

Triptani, agoniti selectivi ai receptorilor serotoninergici 5-HT1B -
(Mecanism: aciune vasoconstrictoare marcat asupra arterelor cerebrale, opunndu-se
vasodilataiei din faza dureroas, deschiderii anastomozelor arterio-venoase i fenomenelor
inflamatorii aseptice determinate de eliberarea peptiduluui calcitonin-gen dependent).

Sumatriptan oral 100 mg / zi ameliorarea cefaleei la 70-77% din
pacieni. Autoadministrarea subcutan a 6 mg (doz repetabila dup o or, dar nu
mai mult de 12 mg pe zi) sau intranazal (20-40 mg) cu efect mai rapid, permite
automanagementul crizelor ambulator, reducnd costurile medicale.

Zolmitriptan 2,5- 5mg p.o (doz repetabila dup 2 ore, dar nu mai mult de 10 mg / zi),
Naratriptan 2.5mg p.o. (doz repetabila dup 4 ore, dar nu mai mult de 5 mg / zi),
Rizatriptan 5-10 mg p.o. (doz repetabila dup 2 ore, dar nu mai mult de 30 mg / zi),
n administrare frecvent unic, precoce n perioada de intensitate medie a durerii cu
respectarea contraindicaiilor specifice (cardiace).

Sunt n studiu ageni activatori selectivi ai receptorilor 5-HT1F i 5-HT1D,
localizai la nivelul ganglionului trigeminal, ce ar bloca transmisia
nociceptiv, fr efectele secundare cardiace caracteristice clasei.







n formele severe cu durata crizei ntre 2- 6 h
Antiemetice (Metoclopramid 10mg i.m. sau i.v., Domperidon)

Triptani

Derivai de ergot:

Tartratul de ergotamin, (agonist alfa-adrenergic cu o mare afinitate pentru
receptorii serotoninergici i aciune vasoconstrictoare),
- 1-2 mg pe cale oral sau rectal, (doz repetabil dup 30 de minute,
fr a depi 5 mg/atac sau 10mg /sptmn),
- nu se va asocia cu beta-blocante, macrolidele, nu se va administra n
caz de sindrom Raynaud, arterite, HTA, insuficien coronarian.

Dihidroergotamin
- 0,5-1 mg i.m. sau 1 mg - spray nazal doz repetabil la 4 ore cu o doz maxim zilnic de
2 mg (< 4 mg / sptmn),
- la un interval de timp mai mare de 12 ore de la ultima doz de triptani.
Cefalee sever refractar la protocoalele anterioare sau cu o
durat ntre 6-72 h
Hidratare parenteral

Antiemetice: clorpromazin 12, 5 mg iv. n 20 min, metoclopramid 10
mg i.v.

Agoniti serotoninergici: dihidroergotamin, triptani.

Antiepileptice: Acid valproic 300-1000 mg iv n 30 min
(crete titrulul intracerebral de GABA cu efect inhibitor consecutiv asupra fenomenului de "depresie
cortical extensiv", efect direct asupra nucleului trigeminal cu interferarea eliberrii de serotonin).

Antipsihotice (analgezice i antiemetice): haloperidol 5 mg iv.

Corticoterapie iv: dexametazon 8-16 mg, HHC 50-100 mg,
methyprednisolon 40 125 mg

Opioide: Tramadol 50-100 mg per os, sc, im, Butorfanol 1-2 mg x 2 / zi


Tratamentul profilactic

Obiective:
reducerea frecvenei, intensitii i duratei atacurilor migrenoase
mbuntirea rspunsului la terapia abortiv;
prevenirea cronicizrii;
reducerea disabilitilor.
Indicaii
- pacientul prezint > de 2-4 atacuri migrenoase ntr-o lun;
- atacurile cefalalgice rspund greu la terapia simptomatic;
- exist aur complex (de tip bazilar sau hemiplegic);
- utilizarea medicaiei > 2 ori pe sptmn;
- utilizarea medicaiei de urgen > 1 dat pe lun;
- severitatea crizelor mpieteaz calitatea vieii pacientului sau
- n forme speciale de migren (ex. infarct migrenos);
- preferina pacientului
Rezultate estimate:
dup 2-3 luni de tratament
reducere cu 20 - 40% a frecvenei crizelor comparativ cu placebo,
doar 10 % devin asimptomatici
utilizarea acestora fiind recomandat pentru un interval cuprins
ntre 6 i 12 luni.
Metaanaliza US Headache Consortium, 2000 :
- doar 4 medicamente (de prim intenie) au efect: propranolol,
timolol, amitriptilina, divalproex (aprobate USA FDA)
(Ramadan M et al, 2004):

Blocani -adrenergici: Propranololul (60-240 mg/zi), Timololul (10-
40 mg/zi), n doze progresive cu respectarea contraindicaiilor pot da
rezultate benefice ntr-un interval de 2-3 luni (eviden tip A, aprobai FDA).
(Mecanism: reducerea aciunii descrcrilor noradrenergice centrale).

Antidepresivele triciclice: Amitriptilina (25-75 mg/zi (eviden tip A, ),
Doxepin (10 - 150 mg /zi (eviden tip C, de rezerv)
(Mecanism: aciune antagonist asupra receptorilor 5-HT centrali, inhibarea recaptrii serotoninei,
dar mai probabil aciunii lor asupra componentei anxio-depresive ce nsoete criza de migren).

n studiu: Nefazodone, venlafaxine

Antiepilepticele (neuromodulatori ai hiperexcitabilitii corticale)
Valproatul de sodiu, scade frecvena atacurilor cu 27 % (eviden tip A)
Loder E., 2005
Topiramatul
scade excitaia i crete inhibiia stabiliznd membranele neuronale
- previne iniierea atacului migrenos i spaiaz crizele;
- scade eliberarea peptidelor vasoactive i a neurotransmitorilor
- previne fenomenul depresiei corticale invadante





Mecanism de aciune
Inhibarea canalelor de Na*
Modularea receptorilor GABAA
Modularea receptorilor glutamat
Modularea canalelor de Ca**
Modularea canalelor de K*
Inhibarea anhidrazei carbonice
White HS, 2005
Topiramat n profilaxia migrenei studii clinice
(eficien)
Studiu Criterii Grup Design Dozaj pe
zi
2 prize
Durata
sptmni
Rezultate
Silberstein
et al, 2004
MIGR-001
Migren

aur
487 Dublu orb
placebo
control,
crossover
50mg
100mg
200 mg
4 baseline
8 titrare
18 ntreiner
Placebo 23%
TPM 50mg 36 %
TPM 100 mg 54%
TPM 200 mg 49 %
Brandes et
al. (2004)
MIGR 002
Migren

aur

483 Dublu orb
placebo
control
50mg
100mg
200 mg
4 baseline
8 titrare
18 ntreiner
Placebo 23%
TPM 50mg 39 %
TPM 100 mg 49%
TPM 200 mg 47 %

Diener et
al (2004)
MIGR - 003
Migren

aur

176 Dublu orb
placebo i
propranolol
controlat
100mg
200 mg
Propranolol
160mg
4 baseline
8 titrare
18 ntreiner
Placebo 23%
TPM 100 mg 37%
TPM 200 mg 35 %
Propranolol 43 %

Topiramat studii clinice (MIGR 001, 002, 003)
Concluzii
Cea mai mare, riguros i metodologic analiz a unui medicament
folosit n profilaxia migrenei
Efect benefic nc din prima lun
Doza de 100mg /zi (50 mg x 2) cea mai bine tolerat determinnd o
rat a rspunsului (scdere cu > 50 % a frecvenei atacurilor lunare) mai mare
dect doza de 200 mg / zi
Scdere semnificativ a numrului de zile cu migren pe lun.
Reducerea consumului de medicamente n criz
Scdere ponderal (vs. alt medicaie profilactic ce are efect invers)
Oprirea tratamentului progresiv (titrare): la o reducere a
frecvenei crizelor de 75-100 % dup 3-6 luni, cu eventual
reintroducere la doza la care a aprut o nou criz (jurnal zilnic)

Brandes JL, Headache, 2005;Suppl 1]:S66-S73





Topiramat n profilaxia migrenei studii clinice
(siguran i tolerabilitate)
1580 de pacieni din 4 mari trialuri (MIGR001, 002, 003, CAPSS 155)
Concluzii
Topiramatul a fost bine tolerat la doza de 100 mg / zi
Nu s-au constatat modificri semnificative ale funciilor hepatice,
renale sau a testelor hematologice
Cele mai comune reacii adverse (la doza de 100 mg / zi:
Paresteziile (51% - 7 % au ntrerupt tratamentul)
Astenia (15 %)
Anorexia (15 %)
Greuri (13 %)
Diaree (11%)
Scdere ponderal (9%)
Somnolen / insomnie (7 %)
Dizartrie (6 %)
Scderea ateniei (6%)
Adelman J et al., 2004

Inhibitorii canalelor de calciu
Verapamil (240-360 mg/zi), Amlodipin (5-10 mg /zi), n special la
pacienii cu infarct migrenos eficacitate redus (eviden tip B).
Ramadan et al., 2004
Antiserotoninergicele
(Aciune antagonist asupra receptorilor 5HT2 centrali)
Methysergidul (1-6 mg/zi) administrat cu o pauz de 1 lun la
fiecare 6 luni (eviden tip A),
Cyproheptadina 12-36 mg / zi , la copii (eviden tip C)
grevate de efecte secundare digestive i cardio-vasculare ce le
reduce din valoarea terapeutic.
Chronicle E, 2004
Antiinflamatorii non steroidiene
Indometacin 50-150 mg / zi.



Tratamente aflate n studiu
Toxina botulinic A -25 U (Silberstein S, Headache 2000)
Candesartan (Tronvik E et al, JAMA, 2003)
Zonisamid,
Tizanidine (Saper JR et al, Headache, 2002)
Olazapine
Steroizi neuroactivi (ganaxolone),
Octreoctidul,
Inhibitori ai sintetazei oxidului nitric (546C88).

Here it Comes Again !!
Migrena i epilepsia
Andermann evaluarea studiilor privind asocierea migrenei cu
epilepsia -> migrena i epilepsia sunt asociate
- Prevalena epilepsiei la migrenoi - 1% - 17% (medie 5.9%)
- Prevalena migrenei la pacienii cu epilepsie - 8% - 15%

Ottman i Lipton asocierea migren epilepsie n Epilepsy
Family Study of Columbia University
- prevalena migrenei la pacienii cu epilepsie - 24%, prevalena
migrenei la rudele cu epilepsie - 26%, 15% la rudele fr epilepsie
- incidena migrenei este de 2,4 ori mai mare la pacienii cu
epilepsie comparativ cu indivizii fr epilepsie

Riscul pentru migren este mai mare pentru pacienii cu crize
pariale (RR = 1.3; 95% CI; 1.001.86).

Riscul pentru migren este mare att pentru pacienii cu epilepsie
simptomatic ct i pentru cei cu epilepsie idiopatic
Crize epileptice declanate de migren

Expresie a hiperexcitabilitii corticale paroxistice comune n
patogeniile celor dou boli, o criz epileptic poate surveni n
timpul sau imediat dup atacul migrenos.

Criteriile IHS 2003

Cefalee ndeplinind criteriile Migrenei cu aur

Criz comiial de orice tip (conform criteriilor de diagnostic) ce
survine n timpul sau 1h de la aura migrenoas
Mecanismele asocierii migren epilepsie sunt complexe i
probabil multifactoriale

Explicaie cauzal unidirecional -> migrena poate cauza
epilepsie prin inducerea ischemiei cerebrale i a leziunii cerebrale -
> incidena migrenei ar trebui s fie mai mare anterior debutului
epilepsiei i nu dup. Epilepsia poate cauza migren prin activarea
sistemului trigeminal -> riscul de migren ar trebui s fie mai
mare dup i nu anterior debutului epilepsiei. Studiile
demonstreaz c riscul de migren este mare att anterior, ct i
dup debutul epilepsiei -> infirmarea modelelor cauzale
unidirecionale.

Marks i Ehrenberg studiul orarului i caracteristicilor cefaleei la
pacieni cu epilepsie
- 20% aveau i migren (criterii IHS)
- atacuri complet independente la 84% din pacienii cu migren +
epilepsie
- la 13 pacieni criza epileptic urma imediat dup aura
migrenoas (migralepsie) mai frecvent la femei, cu patern
catamenial i la pacienii cu forme refractare de migren i
epilepsie


Velioglu i zmenoglu studiul relaiei migren epilepsie la 412
pacieni cu epilepsie

- 14% aveau i migren
- epilepsia indus de migren (migralepsie) la 1,7% pacieni cu
migren cu aur
- pacienii au risc crescut pentru ambele afeciuni dac au migren
cu aur i epilepsie catamenial
- pacienii cu epilepsie refractar au avut evoluie favorabil dup
asocierea la AED a drogurilor antimigrenoase.

Lenaerts evaluarea gradului de comorbiditate i stabilirea
paternului relaiei temporale migren epilepsie (criterii de
diagnostic IHS i International League Against Epilepsy) mprii
n dou grupuri
- grupul cu epilepsie (n = 103) -> 23% cu migren (RR = 1.9, p =
.01).
- grupul cu migren (n = 82) -> 11% cu epilepsie (RR = 21, p =
.05).
- din cele 33 cazuri de comorbiditate -> 21 cu atacuri n relaie
temporal (atacul de migren a precedat criza epileptic la 57% i
a urmat criza epileptic la 43% pacieni).
- atacurile de migren preced sau urmeaz criza epileptic n egal
msur, dar migrena cu aur mai ales precede criza epileptic
(migralepsie).
Factorii de risc comuni pot contribui la comorbiditate -> riscul de
migren este mai mare la pacienii cu epilepsie posttraumatic.
TCC este de asemenea factor de risc pentru migren,
comorbiditatea ar putea fi datorat efectului TCC pe riscul pentru
ambele afeciuni.

Ottman i Lipton testarea ipotezei alternative privind implicarea
factorilor de risc genetici comuni n comorbiditate.
- riscul de migren ar trebui s fie mai mare n familiile cu forme
genetice de epilepsie vs. formele nongenetice
- riscul de epilepsie ar trebui s fie mai mare la rudele pacienilor
cu migren i epilepsie vs. rudele pacienilor cu epilepsie
- infirmarea celor 2 ipoteze susceptibilitatea genetic nu ar fi
implicat n comorbiditate

Sugereaz alt mecanism -> un status cerebral alterat (cu
excitabilitate crescut) ar putea crete riscul att pentru migren
ct i pentru epilepsie i ar fi responsabil pentru comorbiditate.

Excitabilitatea neuronal crescut i reducerea pragului pentru
atacuri sunt demonstrate pe modelele fiziopatologice animale de
migren i epilepsie.

Perturbarea sistemelor de neurotransmitori sau scderea
magneziului cerebral ar putea fi baza alterrii excitabilitii
cerebrale (factorii genetici sau de mediu ar putea determina
aceste modificri).


Cefaleea tip tensiune
Cefalee caracterizat printr-o durere difuz, de intensitate medie, cu
sau fr contractura musculaturii pericraniene .
Patogenie

Mecanism de apariiei, parial cunoscut ce pare a avea dou
componente:
- o component periferic implicat n formele episodice i
- o component central, similar mecanismului patogenic din
migren, implicat preponderent n formele cronice;

- majoritatea autorilor sunt de acord asupra implicrii i a unui
mecanism psihogen n patogenia durerii;

- fr a putea preciza care este elementul declanator iniial
(factori psihogeni ?) se produce o sensibilizare a terminaiilor
nervoase trigeminale periferice;

- implicarea componentei musculare pericraniene nu este suficient
documentat dei unele studii EMG au constatat la aceti pacieni
un defect de relaxare muscular n repaus combinat cu un defect
de recrutare n contracie maxim, ceea ce ar putea explica
stimularea nefiziologic a terminaiilor trigeminale;
- expunerea ndelungat la stimuli nociceptivi periferici
determin o inhibiie a nucleului trigeminal caudal ce
permite o cretere a influxurilor nociceptive din
musculatura pericranian i totodat o sensibilizare a
mecanismelor centrale de control a nocicepiei ce pot
determina declanarea unui mecanism neurovascular cu
implicarea serotoninei similar celui din migren i
transformarea formei episodice n form cronic;

- rspunsul terapeutic favorabil, la unii pacieni, la
administrarea de sumatriptan pledeaz pentru un
mecanism comun cu migrena cel puin n unele forme;

- exist o intricare i a aspectelor clinice: 62 % dintre
migrenoi pot prezenta cefaleee tip tensiune i 25 % dintre
persoanele cu cefalee de tensiune pot avea atacuri de
migren.

Simptomatologie clinic

Cefaleea este surd, apstoare, neinvalidant, frecvent bilateral,
cu topografie difuz, n jurul capului (aspect n casc), putnd
radia spre regiunea cervico-nucal sau spre articulaiile temporo-
mandibulare.

Durata episodului dureros variaz ntre 30 de minute i 7 zile n
formele episodice, putnd ajunge la mai mult de 15 zile pe lun,
mai mult de 3 luni (180 de zile pe an) n formele cronice.

Nu se asociaz n mod uzual cu fenomene vegetative sau aur, dar
uneori (n formele cronice) pot fi prezente unele dintre
caracteristicile cefaleei migrenoase, dar de intensitate mai mic:
caracterul pulsatil, greuri, fonofobie, fotofobie.

Se pot asocia: astenie, tulburri de somn, depresie, anxietate,
favorizate de frecvena crescut sau durata mare a perioadelor
dureroase.
Unele forme de cefalee tip tensiune pot prezenta o sensibilitate
crescut cu contractur la palparea musculaturii pericraniene:
frontali, temporali, maseteri, trapezi, sternocleidomastoidieni,
sensibilitate ce trebuie testat prin palpare uoar cu indexul i
mediusul.
Clasificarea IHS 2003

Cefalee tip tensiune episodic-ocazional
Cu sensibilitate pericranian
Fr sensibilitate pericranian

Cefalee tip tensiune episodic-frecvent
Cu sensibilitate pericranian
Fr sensibilitate pericranian

Cefalee tip tensiune cronic
Cu sensibilitate pericranian
Fr sensibilitate pericranian

Cefalee tip tensiune-probabil
Cefalee tip tensiune episodic-ocazional probabil
Cefalee tip tensiune episodic-frecvent probabil
Cefalee tip tensiune cronic probabil
Cefalee tip tensiune episodic-ocazional

Cel puin 10 episoade ce survin cu o frecven de < 1 zi pe
lun (< 12 zile pe an) i care ndeplinesc criteriile B-D

Cefalee cu o durat cuprins ntre 30 minute-7 zile

Cefaleea are cel puin 2 din careacteristicile urmtoare:
localizare bilateral
caracter de apsare, compresiune (nepulsatil)
intensitate medie-moderat
neagravat de activitile diurne cum ar fi urcatul
scrilor

Amndou din urmtoarele criterii:
fr greuri sau vrsturi
nu mai mult de unul din criteriile: fotofobie, fonofobie
E. Excluderea altor afeciuni organice n relaie temporal
cu cefaleea
Cefalee tip tensiune episodic-frecvent
Poate coexista frecvent cu atacurile migrenoase fr aur i se
definete prin cel puin 10 episoade cefalalgice ce survin cu o
frecven mai mare de 1 pe zi dar mai puin de 15 zile pe lun,
pentru o durat de cel puin 3 luni (12 i < 180 zile pe an).


Cefalee tip tensiune cronic
Evolund din forma episodic i reprezentnd cea mai
invalidant cefalee de acest tip prin durata prelungit ( 15 zile pe
lun, 180 zile pe an) se poate nsoi de greuri foto i fonofobie,
fiind greu de difereniat de migrena cronic cu care se poate
intrica.


Cefalee tip tensiune-probabil
Noiune introdus n clasificarea cefaleei tip tensiune pentru
acele forme ce nu ntrunesc toate criteriile diagnostice, dar care
trebuiesc monitorizate n timp.
Tratamentul

Cefalee tip tensiune episodic va fi tratat cu analgezice uzuale de tipul
Aspirin 500-1000 mg, per os, Paracetamol 500-1000mg, per os,
antiinflamatorii non steroidiene: Ibuprofen (400-800 mg x 2-4/zi,
Naproxen sodic (250 mg la interval de 6 ore per os), Indometacin
50-150 mg / zi sau combinaiilor medicamentoase: Cofedol,
Ephimigrin, Fasconal.

n formele episodice frecvente se poate apela la triptani, dup
dozele utilizate n migren, cu meniunea pericolului apariiei
cefaleei de supradozare la o utilizare mai frecvent de 3 ori pe
sptmn.

Miorelaxante de tipul Mydocalmului (150 mg x2 /zi) pot fi utilizate
n formele cu contractur pericranian.

Terapiei nonfarmacologice (bio-feed back, training autogen,
terapii comportamentale, terapie fizic, acupunctur) avnd n
vedere componenta psihogen n geneza cefaleei i regimului
alimentar care nu va conine cafea, alcool.

Tratamentul profilactic va fi luat n consideraie cnd pacientul
prezint mai mult de 15 atacuri cefalalgice pe lun sau
intensitatea acestora este invalidant. Se vor folosi aceeai agenti
farmacologici ca n profilaxia migrenei (antidepresive triciclice,
beta-blocante, blocani de calciu, Gabapentin, Botox ).