CEFALEEA ACUTĂ

95 % dintre femeile tinere şi 91 % dintre bărbaţii tineri au prezentat cel puţin o dată cefalee, pe
perioada unui an;
18 % şi respectiv 15 % dintre ei au consultat un medic (Linet MS et al. 1999).

• Costurile anuale ale migrenei în SUA au fost în 1997 de aproximativ 17 miliarde de

dolari.

• Absenteismul şi cheltuielile medicale legate de cefalee au costat industria americană

aproximativ 50 de miliarde de dolari (Solomon GD et al., 1997).

Scopurile managementului cefaleei

• identificarea în urgenţă a riscului vital,

• emiterea unei ipoteze patogenice cât mai reale,

• investigarea focalizată şi

• sancţiunea terapeutică.

• Peste 300 de cauze medicale provocatoare de cefalee;

2-3 % pun în pericol în mod real viaţa pacientului (Saper RJ, 1999).

CLASIFICARE:

Cefalei primare

1. Migrena

2. Cefaleea de tensiune

3. Algii vasculare ale feşei şi alte cefalei trigeminale autonome

4. Alte cefalei primare

Cefalei secundare

5. Cefalei atribuite traumatismelor capului şi / sau gâtului

6. Cefalei atribuite afecţiunilor vasculare craniene şi cervicale

7. Cefalei atribuite afecţiunilor nonvasculare intracraniene

8. Cefalei atribuite unei substanţe sau întreruperii ei

 9. Cefalei atribuite infecţiilor

10. Cefalei atribuite tulburărilor homeostaziei

11. Cefalei şi dureri faciale atribuite afecţiunilor cranilui, gâtului,

ochilor, urechilor, nasului, sinusurilor, dinţilor, cavităţii bucale

sau altor structuri faciale sau craniene

12. Cefalei atribuite afecţiunilor psihice

Nevralgii craniene, durere facială centrală şi primară sau alte cefalei

13. Nevralgii craniene şi cauze centrale de dureri faciale

14. Alte cefalei, nevralgie craniană

Cefaleea acută primară= modificări funcţionale neuronale şi

neurovasculare fără substrat anatomic lezional.
Cefaleea acută secundară = expresia unei modificări structurale
sau metabolice, patologice, a sistemului nervos central

• Migrena

• Cefaleea de tensiune

• Algii vasculare ale feţei şi alte cefalei trigeminale autonome

• Alte cefalei primare

Cefaleea primară în lovitură de pumnal

Cefaleea primară declanşată de tuse

Cefaleea primară de efort

Cefaleea primară asociată cu activitatea sexuală

Cefaleea primară preorgasm

Cefaleea primară orgasmică

Cefaleea primară hipnică

Cefaleea primară fulgerătoare (“thunderclap”)

Hemicrania continuă
 Cefaleea zilnică persistentă

Anamneza:

• AnamnezaMomentul şi modalitatea debutului durerii

• Profilul evolutiv al durerii

• Există dureri regulate, dacă da şi-au schimbat caracterul acum?

• Caracterul durerii: pulsatil, surd, lovitură de pumnal

• Intensitatea 1-10

• Durata

• Topografia, iradierea

• Condiţii declanşante, agravante şi de ameliorare

 • Simptome asociate şi premergătoare (ex. stare febrilă, stare de confuzie)

• Medicaţie preexistentă

• Motivul prezentării la camera de gardă: cefaleea sau şi alte simptome pregnante

• Condiţia medicală precedentă

• Istoric de traumatisme craniene, chiar minore

• Stress psihic intens

INVESTIGAŢII:

• Biochimice

• Hematologice -------toxice, metabolice, inflamatorii, infecţii generale

• Toxicologice

• Imunologice: HIV (30 % prezintă cefalee)

• Radiologice pulmonare, craniene (fracturi, malformaţii, patologie

cervicală, sinuzite)

• Neuroimagistice (CT, IRM, angio-IRM)

• Examenul lichidului cefalo-rahidian

Când este imperios necesar un examen CT în urgenţă, în faţa unei cefalei acute?

• 1 % dintre cazurile cu cefalee acută prezentate în urgenţă au prezentat afecţiuni ce ar fi

justificat o CT de extremă urgenţă (ACEP, 1996).

• gradul de necesitate al investigării prin CT în: de extremă urgenţă („emergent”), urgenţă

(programare la ieşirea din camera de urgenţă sau efectuarea CT când pacientul nu va
putea fi urmărit) şi de rutină

• Recomandare –nivel B (grad moderat de certitudine clinică (clasa II-III)

• “pacienţii prezentaţi în camera de urgenţă cu cefalee şi semne

neurologice focale, mentale, cognitive, trebuie să fie examinaţi în

extremă urgenţă prin CT nativ ”

• “pacienţii cu debut brutal al cefaleei au indicaţie de extremă urgenţă pentru CT”

• “pacienţii HIV pozitivi cu un nou patern al cefaleei necesită CT de

urgenţă”

Recomandare –nivel C- “Pacienţii peste 50 de ani, ce acuză un nou tip de cefalee, fără
semne neurologice, trebuie să fie examinaţi în urgenţă prin CT”

Evaluarea semnelor de alarmă :

Semne de avertizare Diagnostic diferenţial Investigaţii posibile

• Cefalee apărută > 50 ani Arterita temporală, VSH, neuroimagistică

leziune parenchimatoasă
• Debut brusc al cefaleei
HSA, apoplexia pituitară,
• Frecvenţă şi severitate hemoragie, malformaţie
crescânde vasculară, HIC
• Debut la un pacient cu
infecţia HIV sau cancer
PEIC, hematom subdural
• Semne de afectare sistemică
(febră, redoare de ceafă, abuz medicamentos
rash)
Meningită (cronică sau
• Semne focale neurologice
carcinomatoasă), abces
• Edem papilar cerebral, metastaze
• Cefalee după un TCC Meningită, encefalită,
bola Lyme, infecţii
sistemice, colagenoze
Neuroimagistică; Lcr
dacă neuroimagistica este
negativă*
Neuroimagistică, dozări
medicamentoase
Neuroimagistică; Lcr
dacă neuroimagistica este
negativă*
Neuroimagistică, puncţie
lombară, serologie
Neuroimagistică,
evaluarea colagenozei
(inclusiv Ac
antifosfolipidici)

PEIC, malformaţii Neuroimagistică, puncţie

vasculare, stroke, lombară
colagenoze
Neuroimagistică
PEIC, pseudotumor cerebrală, craniu şi,
cerebri, meningită posibil, măduva cervicală

Hemoragie intracraniană,
hematom subdural,
hematom epidural,
cefalee postt raum
 Algii vasculare ale feţei şi alte cefalei trigeminale autonome:

• Algii vasculare ale feţei

– episodică

– cronică

• Hemicrania paroxistică

– episodică

– cronică

• Atacuri cefalalgice unilaterale nevralgiforme de scurtă durată cu congestie conjunctivală

şi lăcrimare (SUNCT)

• Cefaleea probabilă trigeminală autonomă

– Algii vasculare ale feţei probabile

– Hemicrania paroxistică probabilă SUNCT probabil

Algii vasculare ale feţei şi alte cefalei trigeminale autonome

• Algii vasculare ale feţei

– episodică

– cronică

• Hemicrania paroxistică

– episodică

– cronică

• Atacuri cefalalgice unilaterale nevralgiforme de scurtă durată cu congestie conjunctivală

şi lăcrimare (SUNCT)

• Cefaleea probabilă trigeminală autonomă

– Algii vasculare ale feţei probabile

– Hemicrania paroxistică probabilă

 – SUNCT probabil

conexiune funcţională reflexă între structurile trigeminale şi componenta parasimpatică a

nervului facial şi legătura acestor structuri cu hipotalamusul.

Ipoteza disfuncţiei iniţiale a SNV la nivel hipotalamic posterior a cărui declanşare poate
fi ritmată de hipotalamusul anterior cu activarea ulterioară a sistemului
trigeminovascular şi sistemului vegetativ cranial având drept consecinţe vasodilataţie
cefalică dureroasă şi o întreagă constelaţie de semne vegetative simpatice
Cefaleea de cauză psihiatrică

Cefalei secundare

5. Cefalei atribuite traumatismelor capului şi / sau gâtului

6. Cefalei atribuite afecţiunilor vasculare craniene şi cervicale

7. Cefalei atribuite afecţiunilor nonvasculare intracraniene

8. Cefalei atribuite unei substanţe sau întreruperii ei

9. Cefalei atribuite infecţiilor

10. Cefalei atribuite tulburărilor homeostaziei

11. Cefalei şi dureri faciale atribuite afecţiunilor cranilui, gâtului,

ochilor, urechilor, nasului, sinusurilor, dinţilor, cavităţii bucale

sau altor structuri faciale sau craniene

12. Cefalei atribuite afecţiunilor psihice

 • strânsă legătură temporală cu o tulburare psihică

(tulburări distimice, depresive, anxioase)

• caracterele unei cefalei primare / nespecifică

• dacă este preexistentă se constată:

• agravarea sa concomitent cu tulburarea psihică şi

• ameliorare după rezolvarea acesteia

• relaţie biunivocă cu cefaleele primare

MIGRENA
Cadrul nosologic:

’’cefalee cu caracter familial, periodică, cu topografie frecvent unilaterală, pulsatilă, care

debutează în copilărie, adolescenţă sau la adultul tânăr, diminuând ca frecvenţă odată cu
înaintarea în vârstă, asociată cu fenomene oculare şi disautonomice”

“ afecţiune neurologică cronică caracterizată prin episoade cefalalgice recurente şi simptome

asociate, cu o durată comună de 4-72 h”

Impactul socio-familial a migrenei:

• Locul I între cefaleele acute prezentate în camera de urgenţă şi 4 % din totalul

consultaţiilor medicale.

• Aproximativ 10 % din totalul cefaleelor.

• Reprezentă a 19-a cauză de boală provocatoare de disabilităţi (OMS, 2003).

• USA - 28 milioane de migrenoşi,

- 18 miliarde dolari /an pierderi de producţie si 1 miliard de dolari prescripţii medicale

• Prevalenţă variabilă după:

- vârstă

- sex

- areal geografic

- status socio educaţional (USA).

Prevalenţa migrenei după vârstă şi sex
( metaanaliza după criterii IHS)

• Băieţi > fete până la pubertate

• Femei > bărbaţi adulţi

Prevalenţă maximă în viaţa activă = 22-55 ani

CLASIFICARE:

1. Migrena fără aură

2. Migrena cu aură

1. Migrena cu aură tipică

2. Aură tipică cu cefalee nonmigrenoasă

3. Aură tipică fără cefalee

4. Migrena hemiplegică familială

5. Migrena hemiplegică sporadică

6. Migrena de tip bazilar

 3. Sindrome periodice ale copilăriei precursoare ale migrenei

1. Vărsături ciclice

2. Migrena abdominală

3. Vertijul paroxistic benign al copilului

4. Migrena retiniană

5. Complicaţii ale migrenei

1. Migrena cronică

2. Statusul migrenos

3. Aura persistentă fără infarct

4. Infarctul migrenos

5. Crize comiţiale declanşate de migrenă

6. Migrena probabilă

1. Migrena probabilă fără aură

2. Migrena probabilă cu aură

3. Migrena probabilă cronică.

Etiopatogenia :

Atacul migrenos apare în contextul existenţei unor factori predispozanţi şi este precipitat de o
serie de factori declanşatori.

• Factorii predispozanţi:

-     sexul (raportul B/F = 1/5);

-     vârsta (după 40 de ani scade frecvenţa şi intensitatea crizelor);

-   ereditatea pare a interveni în 50-90% dintre cazuri, determinând o predispoziţie

migrenoasă transmisă poligenic (scăderea pragului cefalalgic faţă de vasodilatatoare,
dezechilibrul funcţiilor vegetative, endocrine, vasculare).

• Factorii declanşatori:

-         variaţii extreme ale mediului extern (lumină, zgomot, mirosuri, modificări
 ale presiunii atmosferice şi temperaturii),

-         unele tipuri de alimente (alcool, ciocolată), unele medicamente,

-         stres, emoţii, privare de somn, febra, stările fiziologice, fumatul etc.

• Există două curente de opinii privind structurile ce declanşează atacul migrenos:

trunchiul cerebral sau scoarţa cerebrală.

• Conform primei ipoteze sub impactul factorilor declanşatori exogeni (lumină intensă,
zgomot, TCC minore) sau endogeni (hipoglicemie, stress) ce suprasolicită sistemul
nervos central al pacientului migrenos (cu o sensibilitate crescută indusă genetic) se
produce:

-      o supraîncărcare a mecanismelor trunchiului cerebral care în mod fiziologic

modulează nocicepţia extremităţii cefalice;

-   creşterea activităţii nucleului locus coeruleus cu eliberare crescută de noradrenalină şi

a nucleului dorsal al rafeului cu creşterea eliberării de serotonină;

-        neuromediatorii astfel eliberaţi prin proiecţiile căilor monoaminergice la nivel

cortical determină, iniţial, o scurtă fază de hiperemie în microcirculaţia corticală la
nivelul lobului occipital ipsilateral, urmată de o scădere a debitului sanguin local ce se
propagă către lobul frontal cu o viteză de 2-3 mm/min ("hipoperfuzie invadantă" -
"spreading oligemia") fără a respecta o topografie arterială precisă, frecvent bilateral;

-  scăderea debitului sanguin local cu aproximativ 20% determină o suferinţă neuronală

focală, cu expresii clinice diferite, constituind aura migrenoasă;

-  concomitent / succesiv, la nivelul lobului occipital, sub influenţa descărcărilor

trunchiului cerebral, se produce o scădere a activităţii neuronale, o depresie electrică ce
se propagă similar cu fenomenul oligemic ("spreading cortical depression"), fenomen ce
ar sta la baza manifestărilor aurei neurologice în migrenă, după opinia altor autori;

-  extensia fenomenului neuronal cortical depolarizează terminaţiile nervoase trigeminale

ce înconjură vasele piale, determinând eliberarea locală a substanţei P şi a peptidului
calcitonin-genă dependent;

-  aceste peptide produc vasodilataţie cu creşterea permeabilităţii vasculare şi

extravazarea proteinelor, favorizează sinteza tromboxanilor de către macrofage, activează
limfocitele, degranulează mastocitele cu eliberare de histamină rezultând o inflamaţie
aseptică neurogenă algogenă;
 - transmiterea antidromică a influxului nervos, printr-un mecanism încă nedeterminat,
produce o nouă depolarizare cu eliberare de noi neuropeptide constituie elementul de
extensie a fenomenelor inflamatorii locale ;

-         În procesele complexe de vasodilataţie şi inflamaţie neurogenă un rol important

pare a reveni serotoninei:

-    de origine centrală (nucleul dorsal al rafeului), dar şi

-    de origine periferică, căci locus coeruleus, prin proiecţiile sale asupra măduvii dorso-
lombare stimulează glanda suprarenală cu eliberare secundară de catecolamine ce
mediază agregarea plachetară eliberând serotonină, potenţând astfel fenomenul
vasodilatator central;

- receptorii 5-HT2B / 5-HT2C, cu o largă răspândire în substanţa cerebrală, ce par a declanşa

criza migrenoasă favorizând eliberarea de oxid nitric cu rol vasodilatator şi de iniţiere a
"inflamaţiei aseptice neurogene" prin eliberarea peptidul legat de gena calcitoninei

• Adepţii ipotezei declanţării atacului migrenos printr-un mecanism endogen cortical susţin
existenţa unei hiperexcitabilităţi corticale:

- probată prin studii de stimulare magnetică transcorticală;

- de cauză incomplet elucidată, aparent multifactorială (modificarea

- activităţii canalelor de calciu, disfuncţiilor mitocondriale şi ale metabolismului

glutamatului); - ce determină prin proiecţii subcorticale aceleaşi modificări descrise anterior.

• Migrena fără aura pare a avea o patogenie predominent neurobiologică şi nu

neurovasculară căci:

-     nu se identifică modificări iniţiale ale circulaţiei cerebrale corticale;

-  sunt implicaţi în mod cert NO vasodilatator şi peptidul legat de gena calcitoninei un rol
important jucându-l sensibilizarea terminaţiilor nervoase trigeminale.

Mecanismul patogenic ipotetic al migrenei

 Mecanismul patogenic ipotetic al migrenei
HIPOTALAMUS
Factori exogeni / endogeni

TRUNCHI CEREBRAL

Nucleul dorsal al rafeului Locus coeruleus

Serotonină Noradrenalină

CORTEX OCCIPITAL

Depresie corticală extensivă Hipoperfuzie invadantă

Stimularea fibrelor trigeminale AURA

Eliberare de neuromediatori
Vasodilataţie
Inflamaţie aseptică
SEROTONINĂ Depolarizarea fibrelor nociceptive
OXID NITRIC

Migrena fără aură.Criterii de diagnostic

A. Cel puţin 5 crize îndeplinind criteriile B-D

B. Durata crizei (netratată sau incorect tratată) între 4 – 72h

C. Cefaleea prezintă cel puţin două din caracterele:

– unilaterală

– pulsatilă

– intensitate medie sau severă

– agravtă de activitatea fizică

D. Criza dureroasă este acompaniată de cel puţin una dintre manifestările:

– greţuri / vărsături

– fotofobie / fonofobie

E. Excluderea cauzelor organice

Migrena cu aură .Criterii de diagnostic,

A. Cel puţin 2 crize îndeplinind criteriile B

B. Aură migrenoasă îndeplinind criteriile B şi C pentru unul dintre subtipuri

C. Excluderea cauzelor organice

Aura

Simptomatologie neurologice variată, expresie a suferinţei neuronale focale,

care precede, de obicei, criza cefalalgică, instalată progresiv "în pată de ulei“

într-un interval de timp > de 5 minute şi total reversibilă într-un interval de 1 h.

Tipuri de aură

• scotoame scintilante, extensive, dinamice, fosfene, vedere în mozaic;

• tulburări de hemicâmp vizual homolaterale, metamorfopsii, macropsii,

• micropsii, evoluând 10-15 minute şi lăsând o vedere înceţoşată pe parcursul perioadei

cefalalgice;

• parestezii migratoare într-un segment de hemicorp, mai rar hipoestezie

• tulburări de limbaj de tip disfazic şi rar de tip afazic.

• Progresivitatea episoadelor

Repetarea frecventă a atacurilor migrenoase produce o alterare progresivă a substanţei

cenuşii periapeductale (important centru neuromodulator al nocicepţiei) prin stres oxidativ şi
depunere de fier, determinînd:

- o sensibilizare a structurilor centrale implicate în patogenie;

- cronicizarea migrenei;

- apariţia alodiniei cutanate şi

- pierderea răspunsului terapeutic la triptani (75%).

TRATAMENTUL MIGRENEI:

• Etapizat, în funcţie de severitatea disabilităţii (identificată pe scala MIDAS), implicând

• măsuri generale nonfarmacologice;

• tratamentul farmacologic abortiv al crizelor;

Măsurile generale nonfarmacologice:

Instituite după:

• anamneză minuţioasă;

• stabilirea unei strînse cooperări între pacient şi medic.

Particularizînd după caz, acestea vor include:

• regim alimentar cu evitarea alcoolului, brânzeturilor fermentate,

ciocolatei, produselor cafeinizate, conservanţilor;

• evitarea medicaţiei vasodilatatoare şi contraceptive orale;

• menţinerea unei igiene a somnului;

• evitarea hipoglicemiei, a temperaturilor extreme, a oboselii şi a efortul fizic exagerat;

• metode de trening-ului autogen prin biofeed-back,

• evitarea factorilor trigger

În timpul crizei migrenoase:

• repaus în cameră liniştită, întunecoasă;

• comprese reci fronto-temporale.

În formele cu cefalee uşoară cu o durată a crizei < 2 h

Medicaţia antiinflamatoare nesteroidiană

(Mecanism: inhibă acţiunea cyclo-oxigenazei sau accelerează transformarea

endoperoxidului PGG2 în endoperoxid PGH2 cu capturarea radicalului liber astfel
format, inhibă mecanismul de formare a prostaglandinelor implicate în dezvoltarea
"inflamaţiei aseptice neurogene", exercitînd şi efecte inhibitorii în procesarea centrală a
aferenţelor nociceptive trigeminale).

• Paracetamolul rămâne unul din medicamentele cele mai folosite, la doze de 500-1000
mg, per os.

• Acidul acetilsalicilic în doze similare prezintă aceleaşi indicaţii şi rezultate. Se pot folosi
singure sau în asocieri medicamentoase cu cafeina, barbituricele.

• Naproxenul sodic (250 mg la interval de 6 ore, per os) sub diferite forme de condiţionare
pare a avea cele mai favorabile rezultate din această categorie de medicamente.

• Ibuprofenul (400-800 mg x 2-4/zi), Diclofenacul (50-100 mg /zi), Indometacinul (50-

150 mg/zi),

• inhibitorii ciclooxigenazei 2 ?: Colecoxib 100-200 mg/zi.

• Se vor asocia pentru fenomenele digestive: Metoclopramid 10-30 mg/zi, Domperidon 10-
40 mg /zi (la copii 0,2 -0,4 mg /Kg x 3 / zi )

Formele de migrenă de intensitate medie cu durata < 4 h

• Aceeaşi schemă terapeutică la care se pot adăuga:

• Triptani, agonişti selectivi ai receptorilor serotoninergici 5-HT1B -

 (Mecanism: acţiune vasoconstrictoare marcată asupra arterelor cerebrale, opunându-
se vasodilataţiei din faza dureroasă, deschiderii anastomozelor arterio-venoase şi
fenomenelor inflamatorii aseptice determinate de eliberarea peptiduluui calcitonin-genă
dependent).

• Sumatriptan oral 100 mg / zi ameliorarea cefaleei la 70-77% din pacienţi.

Autoadministrarea subcutană a 6 mg (doză repetabila după o oră, dar nu mai mult de 12
mg pe zi) sau intranazală (20-40 mg) cu efect mai rapid, permite automanagementul
crizelor ambulator, reducând costurile medicale.

• Zolmitriptan 2,5- 5mg p.o (doză repetabila după 2 ore, dar nu mai mult de 10 mg / zi),

• Naratriptan 2.5mg p.o. (doză repetabila după 4 ore, dar nu mai mult de 5 mg / zi),

• Rizatriptan 5-10 mg p.o. (doză repetabila după 2 ore, dar nu mai mult de 30 mg / zi),

în administrare frecvent unică, precoce în perioada de intensitate medie a durerii cu

respectarea contraindicaţiilor specifice (cardiace).

• Sunt în studiu agenţi activatori selectivi ai receptorilor 5-HT1F şi 5-HT1D, localizaţi la

nivelul ganglionului trigeminal, ce ar bloca transmisia nociceptivă, fără efectele
secundare cardiace caracteristice clasei.

În formele severe cu durata crizei între 2- 6 h

• Antiemetice (Metoclopramid 10mg i.m. sau i.v., Domperidon)

• Triptani

• Derivaţi de ergot:

• Tartratul de ergotamină, (agonist alfa-adrenergic cu o mare afinitate pentru receptorii

serotoninergici şi acţiune vasoconstrictoare),

- 1-2 mg pe cale orală sau rectală, (doză repetabilă după 30 de minute,

fără a depăşi 5 mg/atac sau 10mg /săptămână),

- nu se va asocia cu beta-blocante, macrolidele, nu se va administra în

caz de sindrom Raynaud, arterite, HTA, insuficienţă coronariană.

• Dihidroergotamină

- 0,5-1 mg i.m. sau 1 mg - spray nazal doză repetabilă la 4 ore cu o doză maximă
zilnică de 2 mg (< 4 mg / săptămînă),
 - la un interval de timp mai mare de 12 ore de la ultima doză de triptani.

Cefalee severă refractară la protocoalele anterioare sau cu o durată între 6-72 h

• Hidratare parenterală

• Antiemetice: clorpromazin 12, 5 mg iv. în 20 min, metoclopramid 10 mg i.v.

• Agonişti serotoninergici: dihidroergotamină, triptani.

• Antiepileptice: Acid valproic 300-1000 mg iv în 30 min

(creşte titrulul intracerebral de GABA cu efect inhibitor consecutiv asupra

fenomenului de "depresie corticală extensivă", efect direct asupra nucleului trigeminal cu
interferarea eliberării de serotonină).

• Antipsihotice (analgezice şi antiemetice): haloperidol 5 mg iv.

• Corticoterapie iv: dexametazon 8-16 mg, HHC 50-100 mg, methyprednisolon 40 – 125
mg

• Opioide: Tramadol 50-100 mg per os, sc, im, Butorfanol 1-2 mg x 2 / zi

Tratamentul profilactic
Obiective:

• reducerea frecvenţei, intensităţii şi duratei atacurilor migrenoase

• îmbunătăţirea răspunsului la terapia abortivă;

• prevenirea cronicizării;

• reducerea disabilităţilor.

Indicaţii

• - pacientul prezintă > de 2-4 atacuri migrenoase într-o lună;

• - atacurile cefalalgice răspund greu la terapia simptomatică;

• - există aură complexă (de tip bazilar sau hemiplegic);

• - utilizarea medicaţiei > 2 ori pe săptămînă;

• - utilizarea medicaţiei de urgenţă > 1 dată pe lună;

• - severitatea crizelor împietează calitatea vieţii pacientului sau

• - în forme speciale de migrenă (ex. infarct migrenos);

• - preferinţa pacientului

Rezultate estimate:

• după 2-3 luni de tratament

• reducere cu 20 - 40% a frecvenţei crizelor comparativ cu placebo, doar 10 % devin

asimptomatici

• utilizarea acestora fiind recomandată pentru un interval cuprins între 6 şi 12 luni.

Metaanaliza US Headache Consortium, 2000 :

- doar 4 medicamente (de primă intenţie) au efect: propranolol, timolol, amitriptilina,
divalproex (aprobate USA – FDA)

• Blocanţi β-adrenergici: Propranololul (60-240 mg/zi), Timololul (10-40 mg/zi), în doze

progresive cu respectarea contraindicaţiilor pot da rezultate benefice într-un interval de 2-
3 luni (evidenţă tip A, aprobaţi FDA). (Mecanism: reducerea acţiunii descărcărilor
noradrenergice centrale).

• Antidepresivele triciclice: Amitriptilina (25-75 mg/zi (evidenţă tip A, ), Doxepin (10 -

150 mValproatul de sodiu, scade frecvenţa atacurilor cu 27 % (evidenţă tip A)

• Topiramatul

• “scade excitaţia şi creşte inhibiţia stabilizând membranele neuronale”

• - previne iniţierea atacului migrenos şi spaţiază crizele;

• - scade eliberarea peptidelor vasoactive şi a neurotransmiţătorilor

• - previne fenomenul “depresiei corticale invadante”

• g /zi (evidenţă tip C, de rezervă)

(Mecanism: acţiune antagonistă asupra receptorilor 5-HT centrali, inhibarea recaptării

serotoninei, dar mai probabil acţiunii lor asupra componentei anxio-depresive ce însoţeşte
criza de migrenă).
Concluzii:

• Efect benefic încă din prima lună

• Doza de 100mg /zi (50 mg x 2) cea mai bine tolerată determinând o rată a răspunsului
(scădere cu > 50 % a frecvenţei atacurilor lunare) mai mare decât doza de 200 mg / zi

• Scădere semnificativă a numărului de zile cu migrenă pe lună.

• Reducerea consumului de medicamente în criză

• Scădere ponderală (vs. altă medicaţie profilactică ce are efect invers)

• Oprirea tratamentului progresivă (titrare): la o reducere a frecvenţei crizelor de 75-100 %

după 3-6 luni, cu eventuală reintroducere la doza la care a apărut o nouă criză (jurnal
zilnic)

• Topiramatul a fost bine tolerat la doza de 100 mg / zi

• Nu s-au constatat modificări semnificative ale funcţiilor hepatice, renale sau a testelor
hematologice

• Cele mai comune reacţii adverse (la doza de 100 mg / zi:

• Paresteziile (51% - 7 % au întrerupt tratamentul)

• Astenia (15 %)

• Anorexia (15 %)
 • Greţuri (13 %)

• Diaree (11%)

• Scădere ponderală (9%)

• Somnolenţă / insomnie (7 %)

• Dizartrie (6 %)

• Scăderea atenţiei (6%)

• Inhibitorii canalelor de calciu

Verapamil (240-360 mg/zi), Amlodipină (5-10 mg /zi), în special la pacienţii cu infarct

migrenos eficacitate redusă (evidenţă tip B).

• Antiserotoninergicele

(Acţiune antagonistă asupra receptorilor 5HT2 centrali)

Methysergidul (1-6 mg/zi) administrat cu o pauză de 1 lună la fiecare 6 luni (evidenţă tip A),

Cyproheptadina 12-36 mg / zi , la copii (evidenţă tip C)

grevate de efecte secundare digestive şi cardio-vasculare ce le reduce din valoarea

terapeutică.