STAGIU NEUROCHIRURGIE 5 -

ACCIDENTUL VASCULAR
HEMORAGIC
Florian Ioan-Alexandru, Medic Rezident NCH
 DEFINIȚIE
• Extravazat sanguin (difuz/localizat), cu interesarea spațiilor lichidiene sau a parenchimului
cerebral, cu debut brusc în aparentă „plină stare de sănătate”

• Cauze frecvente:
1. HTA – hematom intracerebral primar
2. Anevrism – hemoragie subarahnoidiană
3. MAV – both of the above !!!
ANEVRISMUL INTRACRANIAN
 ANEVRISMUL INTRACRANIAN
• Dilatație patologică a unui vas (arteră)
• Punct de minimă rezitență al acelui vas

• CEA MAI FRECVENTĂ CAUZĂ DE HEMORAGIE

SUBARAHNOIDIANĂ NETRAUMATICĂ !!!

• 1% din populație poate avea minim 1 anevrism (estim.)

• 20% din cazuri au anevrisme multiple !!!
• Factori de risc:
• Alcool și tutun
• Vârsta între 40-60 ani
ANEVRISMUL INTRACRANIAN
• Etiopatogenie – cauze multiple:
• Tulburări hemodinamice (curgere turbulentă)
• Defect structural perete vascular (tunica medie)
• Agregare familială (GENETIC)
• Infecții (anevrisme micotice)
• Tumori
• Traumatisme
 ANEVRISMUL INTRACRANIAN
• Anevrismele au doar tunica intimă și adventiție !!!
• Ruptura la nivelul DOMULUI (rezintența minimă)
 ANEVRISMUL INTRACRANIAN
• Clasificare – după dimensiuni:
• <3 mm (microanevrism)
• 4 – 6 mm (mic)
• 7 – 10 mm (mediu)
• 11 – 24 mm (mare)
• >25 mm (GIGANT)

Dimensiune critică
(5-10 mm)
 ANEVRISMUL INTRACRANIAN
• Clasificare – după localizare:
• Circulația anterioară

• Circulația posterioară
 ANEVRISMUL INTRACRANIAN
• Clasificare – după morfologie:
• Saculară
• Fusiformă
• Disecantă
• Microanevrism
 ANEVRISMUL INTRACRANIAN –
RUPTURA
• Ruptura anevrismală – consecințe imediate:
• Hemoragia – SUBARAHNOIDIANĂ, intracerebrală, subdurală, (sec. intraventric.)

• Angajarea cerebrală (hernierea) – volum hematom / edem cerebral

• Transtenotial / amigdalian – suferința trunchiului cerebral

• Hidrocefalia ACUTĂ:
• Obstucția apeductului Sylvian
• Angajare in Foramen Magnum
 ANEVRISMUL INTRACRANIAN –
RUPTURA
• Ruptura anevrismală – 13% pacienți decedează în prespital !!!

• Anevrism NERUPT la pacient <50 ani, descoperit incidental = TRATAMENT !!!

• Anevrisme multiple RISC CUMULATIV

 ANEVRISMUL INTRACRANIAN –
RESÂNGERAREA

• 70 % dintre pacienți decedează la resângerare !!!

• 4.1% pacienți resângerează în ziua 0

• 25% resângerează în primele 2 săptămâni
• 50% resângerează în primele 6 luni !!!
 ANEVRISMUL INTRACRANIAN -
VASOSPASMUL
• Reacție particulară a vaselor cerebrale
• Apare la 4-5 zile post-ruptură
• Agravează statusul neurologic al pacientului
• DUCE LA ISCHEMIE ȘI INFARCT !!!

• PERIOADA CRITICĂ: zilele 4-12

 ANEVRISMUL INTRACRANIAN -
HIDROCEFALIA CRONICĂ
• Prin malresorbție la niv. granulațiilor arahnoidiene
• La 3 săptămâni de la ruptură
 ANEVRISMUL INTRACRANIAN
• PRIMELE 3 ZILE – tratamentul anevrismului & hematomului

• DUPĂ 3 ZILE – tratamentul complicațiilor:

• Vasospasm și ischemie
• Complicații bronhopulmonare
• Hidrocefalia
 ANEVRISMUL INTRACRANIAN –
CLINIC
• Semnele premonitorii – cefalee severă (70%)
• De multe ori diagnosticată greșit !

• Tabloul clinic:
• Cefaleea – cea mai atroce !!!
• Alterarea stării de conștiență (1/2)
• Iritație meningeală (2/3 cazuri)
• Vărsături
• Deficit neurologic (HIP)
• Epistaxis
• FO – hemoragie subhialoidă / intravitroasă
 ANEVRISMUL INTRACRANIAN -
CLINIC

GRAD TABLOU CLINIC

1 Asimptomatic / cefalee minimă, ușoară rigiditate nuchală
2 Cefalee moderată / severă, rigiditate nuchală, fără deficit neurologic (excepție: pareza de nervi
cranieni !!!)
3 Somnolență / sindrom confuziv, ușor deficit neurologic focal
4 Stupoare, hemipareză moderată / severă, schițe de decerebrare, tulb. vegetative
5 COMĂ PROFUNDĂ, rigiditate de decerebrare

Gradarea clinică a hemoragiei subarahnoidiene – scala Hunt & Hess

 ANEVRISMUL INTRACRANIAN -
IMAGISTIC
• CT nativ:
• Hemoragie:
• Subarahnoidiană (92%) – star sign
• Intracerebrală
• Intraventriculară 20%
• Subdurală
• Zone hipodense
• Efect de masă
• ANEVRISMUL !!!

60% = CT normal la
5 zile de la debut
 ANEVRISMUL INTRACRANIAN -
IMAGISTIC
• Angio-CT – gold standard în diagnostic !!!
• Vede circulația cerebrală & anevrismul
• Reconstrucții & 3D

• Rapid
• Neinvaziv
• Fidel
 ANEVRISMUL INTRACRANIAN -
IMAGISTIC
• Angio-RMN:
• Fidelitate > Angio-CT
• Neinvazivă
• Vede mai rapid ischemia

• Durează mai mult achiziția

• Greu la pacienții ventilați

• Metoda de rezervă (angio-CT neconcludent)

 ANEVRISMUL INTRACRANIAN -
IMAGISTIC
• Angiografia cerebrală
• Contrast direct intraarterial

• Diagnostic de CERTITUDINE:
• Localizare
• Dimensiune
• Orientare
• Colet

• Primul pas în tratamentul endovascular!

• INVAZIVĂ – are riscuri !!!

 ANEVRISMUL INTRACRANIAN –
ATITUDINE TERAPEUTICĂ
• Tratamentul chirurgical – Clipping

• Preferabil în primele 48 h de la ruptură

• Dacă e fezabil – indiferent de grad H&H
• Îmbunătățirea netă a rezultatelor !!!

• Se oclude anevrismul la nivelul coletului

• Alte variante chirurgicale:

• By-pass + excludere vas portant
• Wrapping cu material auto / allogen
 ANEVRISMUL INTRACRANIAN –
• Indicații pentru chirurgie: ATITUDINE TERAPEUTICĂ
• Primele 48-72 h de la ruptură
• Colet larg
• Anevrisme gigante
• Localizare la niv. ACM
• Endovascular failure !!!
• Circulația anterioară și speranța
de viață >15 ani
 ANEVRISMUL INTRACRANIAN –
ATITUDINE TERAPEUTICĂ
• Tratamentul endovascular – Coiling
• Actualmente metoda preferată în Vest

• Spirale (coils) detașabile

• Balonaș
• Stentare
• Flow diverter
 ANEVRISMUL INTRACRANIAN –
ATITUDINE TERAPEUTICĂ

AVANTAJE
• Supriaviețuirea fără dizabilități la 1 an
semnificativ mai bună vs. chiru
• Durata mai mică de spitalizare
• Complicații mai puține (short-term)
DEZAVANTAJE
• Risc de repermeabilizare 25% în 10 ani
• Necesită investigații suplimentare
• Termen lung – costuri suplimentare
 ANEVRISMUL INTRACRANIAN -
PROGNOSTIC
• Factorii care influențează prognosticul:
• Hunt & Hess score:
• Bun (SV 96%) – gradele 1-2
• Mediu (SV 90%) – gradul 3
• Grav (SV 72%) – gradul 4
• Rezervat (SV 50 %) – gradul 5

• Vasospasmul
• HIP
• HTA
• Comorbidități
• Vârsta
• Durata debut-internare
 MALFORMAȚIILE VASCULARE
CEREBRALE
• Anomalii de dezvoltare embriologică

• Malformații arterio-venoase (MAV)

• Angioame cavernoase (Cavernoame)
• Malformații venoase
• Telangiectazii capilare

• +/- Fistule arterio-venoase directe

• Leziuni non-neoplazice înalt-vascularizate
MAV – DEFINIȚIE
• Artere nutritive
• Drenaj venos
• Nidus (ghem) interpus LEZIUNI EVOLUTIVE !!!

• Absența capilarelor și a țes. cerebral normal

 MAV - EPIDEMIOLOGIE
• Ușoară prevalență a

• Mai frecvent – la tineri sub 40 ani

• Risc de sângerare – crește cu vârsta

• Risc de deces – crește cu fiecare hemoragie

• Risc de deficit neurologic

 MAV – CLINIC
Hemoragie
Epilepsie
Cefalee

Deficit neurologic progresiv

Furt vascular – insuficiență cardiacă (copii)

 MAV – CLASIFICARE
Mică (<3 cm) 1 • Gradul 1-2 = nu mare risc operator, se pot trata
Dimensiunea MAV Medie (3-6 cm) 2 și radiochiru. / endovasc.
Mare (>6 cm) 3 • Gradul 3 = chirurgie
Non-elocvent 0
Elocvența Parenchimului Adiacent • Gradul 4 = chirurgie (risc înalt)
Elocvent 1
Superficial 0 • Gradul 5 = embolizare selectivă + chirurgie /
Drenajul Venos
Profund 1 doar embolizare / observare

Clasificarea Spetzler-Martin a MAV

Aduni punctele = GRADUL

 MAV – IMAGISTIC
• CT – nativ = prima în urgență
• Formațiune triunghiulară spontan hiperdensă
• Vârful spre ventricul
• HIP – poate masca leziunea !!!

• Angio-CT = obligatoriu în orice AVC hemoragic

• Artere nutritive de calibru mare
• Drenaj venos mare, vizibil în timpul arterial
• Ghemul vascular – contrast net
MAV - IMAGISTIC
 MAV - IMAGISTIC
• IRM (+/- SC)
• Acuratețe înaltă
• Aspect de fagure de miere

• TOF 3D
• TOF 2D
 MAV - IMAGISTIC
• Angiografia (DSA)
• Localizare
• Numărul vaselor nutritive
• Dimensiunea nidusului
• Numărul & profunzimea v. drenaj

• Prima etapă în embolizare !!!

 MAV – TRATAMENT
• Dimensiune
• Localizare
• Drenaj venos
• Vârsta pacientului
• Simptomatologie
• Comorbidități
• Factori subiectivi
 MAV – TRATAMENT
• Tratament medical – epilepsie & simptome

• Embolizare:
• Leziuni mari, complexe, în zone elocvente
• Ocluzia angiografică NU este dispariția MAV
• Simptomatologia poate persista !
• SE POATE RECANALIZA !!!
• Riscuri - Ischemie, hemoragie, edem...
 MAV – TRATAMENT
• Radiochirurgia – Gamma Knife
• Într-o singură ședință

• Rata de obliterare = 60-85%

• Ineficientă pt. leziuni > 9 cm3

• Timp de instalare a efectului – ani !!!

• Risc de resângerare identic pe parcurs
• Leziuni de radionecroză, edeme, chiste
 MAV – TRATAMENT
• Chirurgia – electivă !!!
• Scop – excizia TOTALĂ

• Eliminarea imediată a MAV și a HIP

• Controlul epilepsiei
• Reducerea riscului de hemoragie
 CAVERNOMUL
• Leziuni non-neoplazice = spații sinusoidale, pereți
hialinizați + impregnați cu Ca

• Angiografic OCULTE !!! (vase nutritive mici)

• Unice / Multiple (familiale)

 CAVERNOMUL
• Clinic:
• Asimptomatice !!!
• Crize comițiale
• Cefalee
• Hemoragie – deficit neurologic

• Hemoragiile:
• Mici, perilezionale
• MASIVE
• Risc de resângerare mare în TC
 CAVERNOMUL - IMAGISTIC
• CT nativ – spontan hiperdens
• CT + S.C. – contrastare tardivă
• NOT ALWAYS CONCLUSIVE

• Angio-CT = INUTIL !!!

• IRM – popcorn / mure (T2, SWI)

 CAVERNOMUL – ATITUDINE
TERAPEUTICĂ
• Asimptomatice, descoperite incidental = urmărire clinico-imagistică

• GAMMA KNIFE = INUTIL

• ENDOVASCULAR = INUTIL

• Chirurgical:
• Simptomatice – electiv
• Hemoragie – URGENȚĂ
 HEMATOMUL INTRAPARENCHIMATOS
PRIMAR (HIP)
• Colecție sanguină intraparenchimatoasă (fără o
cauză locală evidentă)

• Cauze = ruptura vaselor mici (lezate de HTA /

angiopatie amiloidă…)

• Factori favorizanți:
• Fumatul & Alcoolul
• HTA netratată
• Anticoagulante
 HEMATOMUL INTRAPARENCHIMATOS
PRIMAR (HIP)
• Clinic:
• Debut BRUTAL
• Sindrom HIC
• Cefalee severă (+/- vărsături)
• Alterarea stării de conștiență (COMĂ)
• Deficit neurologic masiv
 HEMATOMUL INTRAPARENCHIMATOS
PRIMAR (HIP)
• Imagistic – CT în urgență (+ Angio-CT)
• Exclude Anevrism / MAV / Tumoră
• EVALUARE ÎN DINAMICĂ (REPETARE)

• IRM- dificil la comatos (nu în urgență)

• Oferă indicii despre substratul morfologic

• ANGIOGRAFIA - LIMITATĂ
 HEMATOMUL INTRAPARENCHIMATOS
PRIMAR (HIP)
• Tratamentul Medical
• Susţinerea funcţiilor vitale
• Bolnavii in coma- IOT, sedați, ventilați mecanic
• Echilibrare hidroelectrolitică, metabolică

• Monitorizarea neurologică frecventă

• Combaterea HIC
• Ridicarea capului la 30° față de planul patului
• Manitol 20%, Furosemid

• Antihipertensiv
• HTA severă – redusă cu 25% în 24 h

• Restabilirea coagularii normale

• Plasma proaspătă congelată
• Crioprecipitat
• Vitamina K
• Masă trombocitară (tratament cronic cu antiplachetare – aspirină, clopidogrel)
• Activatori de factori de coagulare
 HEMATOMUL INTRAPARENCHIMATOS
PRIMAR (HIP)
• Indicații chirurgie
• Clinic:
• Simptome de HIC
• Creșterea PIC în ciuda medicației
• Deteriorarea statusului neurologic
• Pacienți < 50 ani

• Imagistic:
• Volum hematom 10-30 cm3
• >
30 cm3 – REZERVAT
• > 60 cm3 + GCS < 8 - mortalitate > 90% !!!
 HEMATOMUL INTRAPARENCHIMATOS
PRIMAR (HIP)
• Indicații chirurgie
• Localizare:
• Putamen – NU decorticare / decerebrare = evacuare + hemostază

• Talamus – poate duce la hidrocefalie = DVE

• Cerebelos – NU decorticare / decerebrare = evacuare + DVE

• Subcortical – dacă deficit progresiv, fără raspuns la tratament medicamentos / efect de

masă

• Intraventricular = evacuare + DVE

 PROGNOSTICUL AVC HEMORAGIC
• Status neurologic la internare – coma de la debut = EXTREM de rezervat !!!

• Vârsta >70 de ani = rezervat

• Incompatibile cu viața:
• Leziuni (hematoame) >85 ml
• Distrucții extinse la nivel TC
• Leziuni cerebrale profunde masive

• Comorbidități
• Tratament anticoagulant