Circulația LCR.

Hidrocefalia
 Lichidul cefalorahidian

• Lichid limpede, incolor

• Produs in cea mai mare parte de catre plexul choroid din ventriculii laterali,
ventriclolul III si ventricolul IV (80%)
• In mica masura de catre spatiul interstitial si ependimul ce tapeteaza
ventriculii (<20%)
• 95% din totalul LCR produs se secreta la nivelul ventriculilor
• LCR-ul se gaseste in: ventriculi, cisterne cerebrale, spatiul subarahnoidian –
inconjurand atat creierul cat si maduva spinarii
Anatomia
ventriculilor
Sistemul ventricular reprezintă un
sistem tubular extrem de complex
si este extensie mult dezvoltata a
canalului spinal
4 ventricului:
- 2 laterali care comunica
individual prin Foramen
Monroe cu
- Ventricolul III comunica prin
Apeductul Sylvius cu
- Ventricolul IV comunica cu
spatiul subarahnoidian –
Foramen Magendie si Foramen
Luschka si canalul central
Circulația LCR
- LCR-ul se produce la nivelul
plexurilor choroide
- circula prin intermediul
sistemului ventricular
- Iese din sistemul ventricular in
spatiul subarahnoidian la nivelul
ventriculului IV prin Foramen
Magendie (median) si Luschka
(laterale)
- Circula prin spatiului
subaranoidian inspre cisterne
(expansiuni ale spatiului
subarahnoidian)
- Se resoarbe de la nivelul
spatiului subarahnoidian prin
intermediul granulatilor
Pacchinonii – situate la nivelul
convexitatiilor in apropierea
liniei mediene si a sinusurilor
venoase.
 LCR
• Ventriculii si spatiul subarahnoidian au o
capacitate de aproximativ 150 ml la
adult si 50 ml la copil (20% in ventriculi,
80% in spatiul subarahnoidian)
• Integ volumul de LCR intracranian este
inlocuit de 2-4 ori /zi, cantitatea
produsa fiind egala cu cea resorbita
• Sectetia este de aproxiamtiv 500 ml /24
ore (0.4 ml/minut)
• Obstructia circulatiei LCR va duce
inevitabil la crestera presiunii
intracraniene
 Hidrocefalia –
definiție
Hidrocefalia = reprezintă
acumularea patologică de
LCR la nivelul sistemului
ventricular datorită
tulburărilor de circulație,
absorbție sau extrem de rar
datorită hiperproducției.
Fiziopatologia hidrocefaliei
1. Prin hipersecretie: (mecanism rar) – in cazul tumorilor de plex
coroid ce duce la hipersecretie in conditiile mentinerii constante a
resorbtiei
2. Hidrocefalie obstructiva
• produsa de orice obstacol in circulatia LCR-ului
• In functie de locatie
• Hidrocefalie biventriculara – obstructie la nivelul v. III
Hidrocefalie obstructiva
Hidrocefalie triventriculara – obstructie la nivelul
apeductului Sylvius sau v. IV
 Hidrocefalie obstructiva

• Ventricul exclus
– ventricul lateral
exclus prin blocaj
unilateral de
foramen Monroe
• - v. IV exclus prin
stenoza de
apeduct si
ciserne bazale
Hidrocefalie
obstructiva
• Tetraventriculara –
obstrucție la nivelul
spațiului foramenului
Magendie/ Luschka, sau a
spațiului subarahnoidian
Diagnostic etiologic – Hidrocefalie obstructiva
Cauze tumorale
• Tumori intraventriculare:
- chist coloid ventricul III.,
• Ependimoame,
• Tumori de plex coroid,
• Craniofaringioame,
• Meduloblastoame,
• Tumori de regiune
pineală
Cauze congenitale
• Stenoză congenitală de apeduct
Sylvius.
• Malformație Arnold - Chiari.
• Sindrom Dandy - Walker
(imperforația foramenelor Magendie
și Luschka asociată cu agenezie de
vermis).
• Chisturi arahnoidiene.
 Hidrocefalia comunicanta (non obstructiva)
Este afectata resorbtia de la nivelul granulatiilor Pacchioni si/sau gradientul de
presiune intre spatiul subarahnoidian si sinusurile venoase
Apare in cazul
- Hemoragiei subarahnoidiene – se blocheaza resorbtia la nivelul granulatiilor –
poate apare si la luni de zile de la hemoragie
- Tromboza venoasa cerebrala – reducerea sau inversarea gradientului de
presiune
- Meningita – inflamatie si cicatrice la nivelul granulatiilor
- Hiperproteinorahie – crestera vascozitatii LCR (tumorala – chisturi dermoide,
epidermoide, schwanom vestibular, ependimom de filum terminale)
Hidrocefalia nou nascutului
• Poate fi determinata de o multitudine de cauze

• Prematuri – apare ca o sechela a hemoragei matriciale sau intraventriculare

• Copii la termen – cauze multiple
• Stenoza de apeduct Sylvius
• Malfromatie Dandy-Walker (hipoplazia vermisului cerebelos + dilatatia chistica a
ventricolului IV)
• Chisturi arahnoidiene
• Formatiuni tumorale situate la nivelul fosei posterioare
• Malformatii Chiari (patrunderea tesutului cerebral la nivelul canalului spinal)
Prezentare - copii
• Creșterea perimetrului
cranian peste limitele
normale
• Fontanelă tensionată
• Strabism
• Privire în „apus de soare”
• Retard psihomotor
• Tulburări de conștiență
Simptomatologie copii mari si adulti (cutie
craniana inextensibila)
• Semne date de catre crestera PIC
• Cefalee
• Greturi / Varsaturi
• Edem papilar
• Pareza de n abducens, privire in apus de soare

• Dilatarea lenta a ventriculilor poate fi initial asimptomatica

Hidrocefalia normopresiva (idiopatica)
• De multe ori o cauza nu este evidenta
• Apare la pacienti varstnici >60 ani
• Manifestare clasica triada Hakim Adams:
• Tulburari de mers
• Incontinenta urinara
• Tulburari de memorie pana la dementa
• Imagistic: hidrocefalie comunicanta, semne de resorbtie
periventriculara
• Punctia lombara evacuatorie – este factor de prognostic si urmareste
ameliorarea clinica a pacientului dupa evacuarea a 15-30 ml LCR
HIDROCEFALIE NORMOPRESIVĂ (NON-COMUNICANTĂ)

triada Hakim Adams:

Tulburări de mers Incontinență urinară Tulburări de memorie
demență
Tratament non chirurgical
• Medicamentos – cu utilizare
in cazuri extrem de limitate
• Acetazolamida – reduce
secretia de LCR la nivelul Sunt masuri temporare si
plexurilor choroide
• Hialuronidaza – creste
nu duc la evitarea curei
absorbtia LCR la nivelul hidrocefaliei!!
granulatiilor arahnoidiene
• Manitol – scade presiunea
intracraniana prin diureza
osmotica
Tratament chirurgical
• 2 variante terapeutice

PLASAREA UNUI SHUNT: TRATAMENT CHIRURGICAL FARA

VENTRICULO-PERITONEAL
Ventriculo - atrial
Ventriculo - pleural
DEVIATIA LCR:
- Cura patologiei obstructive (in
special in cazul tumorilor)
- Ventriculocisternostomie
- Coagularea plexului choroid
Shunt ventriculo -peritoneal
• Sistem de deviatie a LCR,
produs din silicon moale,
tunelizat in intregime
subcutan
• Componente
• Cateter ventricular
• Valva cu rol de reglare a
presiunii de drenaj si de a
prevenii efectul de sifon
• Cateter peritoneal
 Vetriculocisternostomia
endoscopica de ventricul III
Este indicata in cazul pacientilor cu stenoza de
apeduct sau alte osbstructii situate la nivelul
ventricolului IV
Rezultatele sunt mult mai bune in cazul adultilor
decat in cazul cazurilor pediatrice

Se practica o fenestratie la nivelul planseului

ventricolului III posterior de recesul infundibular si
anterior fata de corpii mamilari
Se creeaza o comunicare intre ventriculul III si
cisterna prepontina
Managementul pacientului cu
traumatism craniocerebral
 Managementul pacientului traumatic in
unitatea de primiri urgențe (UPU)
• Examenul clinic
- examenul clinic general – orientat spre evaluarea neurologică:
- inspecția vizuală a craniului:
- ochii de raton
Semne ale unei fracturi
- semnul Battle de bază de craniu

- fistula LCR – rhinolicoree, otolicoree

- evidențierea unor fracturi craniofaciale (LeFort)
- edemul periorbital
• Examenul clinic:
Examenul neurologic:
!! Primul pas este stabilirea nivelului starii de conștiență –
scara Glasgow - intre 15p – persoană conștientă,

cooperantă, orientată temporo-spațial

- și 3p – persoana comatoasă, areactivă
- evaluează răspunsul motor (1-6p)
verbal (1-5p)
ocular (1-4p)
Scala Glasgow
 Examenul neurologic
• Examinarea funcției motorii
- atât pentru pacientul cooperant cât și pentru pacientul
necooperant – CUM?
Exminarea funcției senzitive
- atât pentru pacientul cooperant cât și pentru pacientul
necooperant – CUM?
Examinarea reflexelor – reflexele osteotendinoase – CARE?
- reflexul plantar - ?
Examinarea nervilor cranieni
 Examenul neurologic
• Examenul neurologic al pacientului inconștient:

- funcția motorie - evaluate cu ajutorul

- funcția senzitivă stimulilor dureroși

- reflexul pupilar fotomotor

Clasificarea traumatismelor cranio cerebrale
Ce pacient are nevoie de examinarea CT
craniocerebrală?

Ce pacient are nevoie de internare și

tratament de specialitate?
• Masters S J et al: Skull X Ray examination after head trauma, N Engl J
Med 316, 1987
-> studiu pe 7035 pacienti cu trauma craniocerebrala cu
scopul de a determina probabilitatea unei traume
intracraniene

concluziile acestui studiu au dus la stratificarea pacienților

traumatici în 3 grupe
1. Risc scăzut pentru leziuni intracraniene
• pacienți asimptomatici
• pacienți cu cefalee
• pacienți cu amețeală
• hematoame, contuzii, escoriații ale scalpului

Incidența leziunilor intracraniene este sub 8.5 la 10000 de

cazuri
Ce facem cu acești pacienți??
Examenul CT cranian nu este indicat
Examenul Rtg cranian nu este indicat: 99,6% - fara modificări

0,4 % - fracturi liniare – nu necesită tratament/ poate fi luată în

considerare supravegherea intraspitalicească pentru 24 ore

Acești pacienți pot fi observați la domiciliu !!

Sfatul medical pentru pacientul supravegheat
la domiciliu
• Alterarea stausului neurologic- stării de conștiență
• Comportament anormal
Reveniți în
• Cefalee accentuată
serviciul de
• Vorbire incoerentă
urgență
• Slăbiciune sau amorțeală la nivelul oricărui membru
pentru
• Greață/vărsături persistente
reevaluare
• Crize epileptice
clinică și
• Creșterea semnificativă în dimensiuni a zonei traumatice imagistică !!!
Alte sfaturi:
• Evitați eforturile fizice și psihice intense în zilele imediat următoare -
eventual repaus la pat
• Evitați substanțele neuroexcitante
• Puteți lua tratament antialgic ușor, dar evitați sedativele /antialgicele
majore
• Nu luați aspirină sau alte AINS
2. Risc moderat pentru leziuni intracraniene
• Pierderea stării de conștiență
• Cefalee progresivă
• Stare de ebrietate sau consumul de droguri
• Criză epileptică posttraumatică
• Anamneză incoerentă sau neverificabilă
• Vârsta sub 2 ani
• Vărsături
• Amnezie posttraumatică
2. Risc moderat pentru leziuni intracraniene
• Semne ale unei fracturi de bază de craniu
• Politrauma
• Trauma facială severă
• Posibilă traumă penetrantă sau deformare la nivelul craniului
• Suspiciunea unui abuz de minori
• Hematoame/ edem subgaleale masive
Ce facem cu acești pacienți?
• Examinare CT craniocerebrală !! - fără substanță de contrast – 8-46%
din acești pacienți prezintă o leziune intracraniană – cel mai frecvent
CONTUZIE CEREBRALĂ !
Ce facem cu acești pacienți?
• Rtg cranian – nu e recomandat decât în absența CT

• Acești pacienți trebuie OBSERVAȚI!!

- la domiciliu dacă
CT-ul este normal
Scorul Glasgow inițial 14-15
Nu prezintă niciunul din criteriile de risc moderat cu
excepția pierderii stării de conștiență
La momentul evaluării neurolgice pacientul este fără
acuze sau semne obiective
Există un însțitor capabil de supraveghere
Pacientul are acces rapid la un mijloc de transport
Nu există suspiciunea violenței domestice/abuz de
minori
Ce facem cu acești pacienți?

• Dacă acești pacienți nu îndeplinesc toate condițiile de mai sus

CT-ul este normal
Scorul Glasgow inițial 14-15
Nu prezintă niciunul din criteriile de risc moderat
cu excepția pierderii stării de conștiență
La momentul evaluării neurolgice pacientul este
fără acuze sau semne obiective
Există un însțitor capabil de supraveghere
Pacientul are acces rapid la un mijloc de transport
Nu există suspiciunea violenței domestice/abuz de
minori
PACIENTUL TRBUIE OBSERVAT ÎN SPITAL PENTRU A PREVENI/TRATA
DETERIORAREA NEUROLOGICĂ !!!
3. Risc înalt pentru leziuni intracraniene
• Alterarea marcată a stării de conștiență necauzată de
-alcool
- droguri
- disfuncții metabolice
- postcritică
• Deficite neurologice focale
• Plaga penetrantă a craniului sau o fractură cu înfundare
• Otolicoree / rhinolicoree
Ce facem cu acești pacienți?
• CT craniocerebral de urgență !!!
• Internare
• Dacă există semne neurologice de focar – anunță / pune în standby
blocul operator
• Evaluează necesitatea monitorizării PIC
• Rtg cranian- nu este indicat!!
Ce leziuni căutăm pe CT-ul craniocerebral?

Hematom subdural
Hematom epidural
Hematom intracerebral

SÂNGE

Hemoragie subarahnoidiană Hemoragie intraventricularăl

Contuzie hemoragică
Ce leziuni căutăm pe examinarea CT?
• Edemul cerebral
• Deplasarea liniei mediane
• Fracturi craniene
• Pneumocefalie
Managementul pacientului traumatic internat
• Pacientul cu TCC minor (GCS≥ 14):
- repaus la pat cu extremitatea cefalică ridicată la 30 grade.
- evaluare neurologică la fiecare 2 ore
- evitarea alimentației per os până la trezirea completă a
pacientului – ulterior se reiau treptat lichidele
- fluide IV isotonice (ser fiziologic + 20 mEq KCl) – 100ml/h
- analgezie ușoară –paracetamol, algocalmin
- anti emetice
• Pacientul cu TCC mediu (GCS 9-13)
- aceleași măsuri ca pentru pacientul cu TCC minor – cu excepția
menținerii pacientului a jeun în vederea unei posibile intervenții
chirurgicale

GCS 9-12 – preluare în serviciul terapie intensivă

!! Pacienții cu leziuni minime pe CT ar trebui să se amelioreze
neurologic în primele 12 ore posttraumatic
• Pacientul cu TCC grav (GCS-3-8p):
- Evaluare completă a organelor vitale (în general pacient
politraumatizat)
- preluat în serviciul ATI
- necesită intubare orotraheală – hiperventilația e recomandată doar
pe durate scurte în cazul obiectivării unui sindrom de hipertensiune
intracraniană
- tratament depletiv osmotic cu Manitol 10%, 20%, sau soluții
hipertone de Glucoză sau NaCl
CT-ul de control:
• !! URGENT:
- deteriorare neurologică de 2 puncte sau mai mult în scorul Glasgow
- apariția unui deficit motor sau a unei asimetrii pupilare noi
- vărsături persistente
- agravarea cefaleei
- crize epileptice
- creșterea inexplicabilă a presiunii intracraniene (în cazul
monitorizării acesteia prin dispozitive invazive)
CT-ul de control:
• DE RUTINĂ:
- pentru pacienții cu TCC minor sau moderat:
Daca CT-ul inițial era modificat, CT-ul de rutină se repetă în
primele 48 de ore
Daca CT-ul inițial e normal iar pacientul e stabil cu un TCC minor,
acesta nu necesită CT de control
- pentru pacienții cu TCC grav:
Dacă pacienții sunt stabili CT-ul e repetat la 24 de ore, apoi în ziua
3-5 și în z 10-14
Vă mulțumim pentru
atenție !!!
Scurt istoric.
Principii ale neurochirurgiei
Definiție
Neurochirurgia: este o disciplină medicală și o ramură chirurgicală
ce se ocupă cu
• diagnosticul
• tratamentul chirurgical
• reabilitarea
patologiei care afectează orice parte a sistemului nervos (inclusiv
creierul, coloana vertebrala, măduva spinării, nervi periferici) şi
sistemului cerebrovascular.
DEX: ,,neurochirurgia= ramură a chirurgiei având ca obiect bolile
sistemului nervos care necesită o intervenție chirurgicală,,
Clinica de Neurochirurgie Târgu
Mureș
11 medici seniori (primari, specialiști)
12 medici rezidenți
Peste 2000 operații/ an

üTraumatisme craniene și ale coloanei vertebrale

üTumori craniene şi ale măduvii spinării,
üMalformații arteriovenoase, anevrisme cerebrale,
üPatologie degenerativă spinală
üPatologie nervoasă periferică.
Istoric.
Momente cheie

Perioada PREISTORICĂ
-primele trepanații
! Trepanții realizate cu succes pacienții au
supraviețuit intervenției
Andrushko et al. 2008
 Egiptul antic
- Secolul XVII Î.H. colecția Edwin Smith:
papirusul ,,ais ndjennet,,- ,,viscerele
craniului,,
- Abord transnazal

Fanous et al. 2012

 Grecia antică
Hippocrates ,,părintele medicinii,,-
fondatorul Școlii Hipocratice de Medicină
(300 Î.H.)

,,De capitis vul vulneribus,,

= diagnosticul și managementul traumei craniene

= prima descriere sistematică în literatură a
disecțiilor anatomice
= aspecte tehnice ale trepanației
=cazuri clinice
Evul mediu
Medicină empirică
• Avicena= ,,Canonul medicinei,,
• Abulcasis
• Rhazes
Renașterea
Primele disecții

Descrieri anatomice detailate

Sfârșitul secolulului XIX –
“faza embrionică” a neurochirurgiei

3 dezvoltări majore
-Dezvoltarea primelor anestezice
-Dezvoltarea neurologiei (punerea la punct a semnelor si
sindroamelor a dus la posiblitatea localizarii neurologice a
patologiei)
-Asepsia și antispesie
 Nașterea neurochirugiei

Harvey Chushing: circulatia LCR,

patologia hipofizara, prima
clasificare a tumorilor cerebrale,
patologia tumorilor meningeale

Walter Dandy: introducerea PEG,

monografii despre hidrocefalie,
vetricolul III. Primele interveneții
pentru neurinoamelor acustice,
anevrisme cerebrale.
Neurochirurgia în România

Dimitrie Bagdasar
- A studiat între 1927-1929 în Statele Unite
sub îndrumarea lui Harvey Cushing

- A înființat primul serviciu de neurochirurgie

la București în anul 1935 (și din sud estul
Europei)
Neurochirurgia moderna
1970-
Puternic influențata de evoluția tehnologică a imagisticii
-Introducerea CT (1971)
-Introducerea RMN (1980)
-Introducerea microscopului operator și a tehnicilor microchirurgicale
(anii 70)
-Introducerea sistemelor de neuronavigatie (anii 90)
-Introducerea monitorizării intraoperatorii (anii 90 – 2000)
-Introducerea imagisticii intraoperatorii (CT, RMN intraop.) (anii 2000)
Gazi Yaşargil Albert L. Rhoton Robert F. Spetzler
Specificul intervențiilor
neurochirurgicale
ØPoziționarea adecvată pacientului este esențială pentru succesul intervenției
ØAborduri limitate ca și dimensiuni
ØMarea majoritate a intervențiilor se efectuează la microscopul operator
ØSe utilizează instrumentar specific: fin și angulat
ØGesturi intraoperatorii delicate dar precise
ØControlul hemostazei este extrem de important atât pe parcursul intervenției
chirurgicale cât și la finalul acesteia
ØIntervenții de lunga durata (durata medie a unei intervenții craniene este de
aproximativ 4,5 ore)
Intrumentar specific
Suport de cap de tip “Mayfield”
- Permite fixarea capului în condiții de
maximă siguranță
- Permite poziționarea pacientului în diferite
forme de decubit
- Permite fixarea diferitor ustensile în
câmpul steril (retractoare, markeri de
neuronavigație)
 Pensă de coagulare bipolară

• Este un instrument universal (este folosită la coagulare, disecție,

manipularea creierului, plasarea hemostaticelor)
• Angulată în baionetă pentru a nu incomoda chirurgul în timpul procedurilor
efectuate la microscop Permite coagularea exactă între vârfurile
• Vârfuri de grosimi variabile, din material special ce reduce aderența în
timpul coagulării
Microscopul operator
Este un dispozitiv operator care
măreşte imaginea vizualizată de
către neurochirurg în timpul
procedurilor efectuate pe creier,
maduvă sau nervi periferici.
Oferă un câmp operator extins şi
intens luminat ce ajută
neurochirurgul să poată vedea în
detaliu zona operată.
CUSA (Cavitron Ultrasonic Surgical Aspiration)
Instrumentul constă dintr-un tub gol de titan care oscilează
longitudinal de-a lungul axei sale la o frecvenţă de 23 kHz cu
o amplitudine de 0-1 mm.
Țesutul aflat la o profunzime de 1-2 mm față de vârful său
este fragmentat și aspirat.
Este utilizat în special în cazul tumorilor cu o consistență
crescută.
Nu produce hemostază în zona de lucru.
Chirurgie ghidată:
Neuronavigație
Este un sistem computerizat
care, cu ajutorul unori seturi de
imagini CT sau RMN
achizitionate anterior
intervenției chirurgicale
permite localizarea optimă
intraoperatorie a diferitelor
leziuni.
Cadru pentru
biopsie stereotaxică
Biopsie stereotactica este o procedură
minim invazivă care implică
cartografierea creierului într-un sistem
de coordonate tridimensional.
Cu ajutorul unor seturi de imagini
RMN şi / sau CT şi a unei staţii de
lucru dedicate este posibilă ţintirea cu
precizie milimetrică a oricărei zone a
creierului.
Datele stereotaxice in format 3D
permit a obținerea de probe bioptice
de ţesut cerebral în scopul
diagnosticării.
 Imagistică intraoperatorie
Ecografia intraoperatorie

CT, RMN intraopertor

 Chirurgia în zone elocvente
Zonă elocventă: zone ale creierului care
dacă sunt lezate duc la deficite de
comunicare verbală, de integrare
senzorială sau deficite motorii

RMN funcţional: RMN ce analizează

măsurile de răspuns hemodinamice
(schimbare în fluxul de sânge), legate de
activitatea neuronală în creier sau măduva
spinării.
Este una dintre formele cele mai recent
dezvoltate ale neuroimagisticii, permiţând
determinarea zonelelor elocvente înaintea
intervenţiei chirurgicale.
 Chirurgia în zone elocvente
Mapping cortical: permite identificarea
intraoperatorie a zonelor care controlează
miscarea
Craniotomia trează “awake”: dă posibilitatea de a
identifica zonele elocvente prin aplicarea de
impulsuri electrice corticale și urmărirea efectelor
clinice.
Anevrisme cerebrale
Incidenţa, morfologia şi locația de
anevrismelor cerebrale
Incidenta: 6-8 / 100.000 pe an
factori de risc : bolii aterosclerotice, hipertensiune, fumat
morfologia şi localizare:

35-40%
20-25%

30%
10%
 Tratamentul anevrismelor cerebrale
1. Cliparea directă a anevrismului prin
craniotomie:
- Se efectuează printr-o craniotomie, folosind microscopul
operator, se aplică un clip de titan pe gâtul a
anevrismului, fără a compromite vasele distale sau
proximale
Anevrism cerebral
 Tratamentul anevrismelor
cerebrale
2. Tehnică endovasculară
Coil embolization: mai multe coiluri
helicale de platină sunt plasate la
nivelul anevrismului
Stent assisted coil embolisation: în
cazul anevrismelor cu gât foarte larg
se plasează initial un stent pe vasul
portant și apoi coiluri în anevrism
prin gaurile stentului
Patologie
degenerativa
spinală
 Hernia de disc

Reprezintă una din cele mai dese patologii în practica neurochirurgicală

Este data de hernierea nucleului pulpos în mici fisuri dezvoltate în inelele

concentrice ale anulusului fibros.

Apare în general posterior, paramedian, comprimând o rădăcină lombară și

dând naștere la semne de iritație radiculară în teritoriul radicular.
Aspect imagistice
 Tratament

Standardul de aur în tratamentul

herniei discale este reprezentat de
microdiscectomie.
 Presiune intracraniană.
Hipertensiune intracraniană (HIC).
Noțiuni de bază
Cutia craniană la adult – închisă, lipsită
de elasticitate
3. Legea Monro-Kellie = suma volumelor intracraniene este constantă

orice creștere a unui volum intracranian produce reducerea proporțională a altui volum
• Orice crestere semnificativa de volum a unui
compartiment intracranian poate duce la situatii in care

• Evacuarea prin FM a unui volum intracranian pana la

restabilirea echilibrului
1. Prima linie de adaptare deplasarea LCR prin FM Scaderea taliei
ventriculilor și a volumului de LCR

2. Daca P continuă să

deplasarea sângelui
venos prin FM spre
venele jugulare interne

cantității de sânge
venos intracranian
3. Presiunea continuă să crească

reducerea fluxului de sânge arterial

cantității de sânge arterial intracranian

ichemie cerebrală.

4. Presiunea continuă să crească

deplasarea parenchimului cerebral prin

FM

iminență de moarte
 Valori normale ale ICP
• 1. Adult : ICP < 10-15 mmHg
• 2. Copil : ICP = 3-7 mmHg
• 3. Nou-născut : ICP = 1,5-6 mmHg

Hipertensiune intracraniana
Mortalitate < 20% daca ICP <20 mmHg
Mortalitate foarte mare daca ICP > 25-30 mmHg
Cauze: Difuze - edem cerebral difuz posttraumatic
- hipoventilatia
- hipertensiunea arteriala
- tromboza venoasa cerebrala
- meningoencefalita
- hiponatremia
Localizate – procese expansive tumori
intracraniene
hematoame
intracraniene

- hidrocefalia
- abces cerebral
 Imagistica
Edem cerebral difuz Hematom cerebral
Tumora
cerebrala
Hidrocefalie
 Clinica HIC
• HIC acut HIC cronic
- cefalee - cefalee cronica
- greturi - alterarea progresiva a
- varsaturi vederii pana la cecitate
- alterarea starii de constienta coma
- triada Cushing : - hipertensiune
- bradicardie
- respiratie neregulata

Semne de angajare.
Urgenta absoluta.
Prognostic nefavorabil.
 ATENTIE!!
Functionarea anormala a creierului in cazul HIC
se datoreaza mai putin efectului direct al HIC, cat
mai ales reducerii presiunii de perfuzie cerebrala
(CPP)
CPP = presiune arteriala presiune
medie intracraniana
CPP normal >50 mmHg
 Indicatii de monitorizare ICP
• Trauma - Pacienti in stare comatoasa GCS <= 8
- Afectare organica multipla si
alterarea starii de constienta
- Leziuni hemoragice intracraniene,
atunci cand nu exista o indicatie
chirurgicala certa

Contraindicatii
- Pacienti constienti
- Coagulopatii
- - Afectare hepatica grava cu alterarea
starii de constienta
 Tipuri de monitorizarePreci
1. Intraventriculara A
Avantaje zi precizie crescută
cresc include terapie prin
uta
eliminare de LCR
costuri reduse
Dezavantaje dificil de montat pe
ventriculi mici
posibilitatea ocluziei
cateterului cu un cheag
de sânge
2. Monitorizare intraparenchimatoasă:
- nu ofera posibilitate terapeutică directă
3. Alte tipuri : - subarahnoidiene
- subdurale
- epidurale mai puțin exacte
- la nivelul fontanelei
Tehnici
 Tratament
- daca ICP >= 20-25 mmHg
Măsuri generale:

- ridicarea capului la 30-40 grade

- evitarea hipotensiunii
- controlul hipertensiunii
- evitarea hipoxiei SaO2>90%
- ventilatie adecvata cu mentinerea PCo2 = 35-40 mmH
- sedare usoara
- repeta CT craniu daca HIC se mentine
Măsuri specifice:

- eliminarea cauzei prin interventie

chirurgicala
- monitorizare ICP à evacuare de LCR
- hiperventilatie PCo2 30-35 mmHg
- administrare Manitol +Furosemid
- coma barbiturica
- volet decompresiv
CT cranian preoperator respectiv postoperator, cu
disparitia efectului de masa
CT cranian preoperator respectiv postoperator,
cu disparitia efectului de masa
Voletul decompresiv, dupa HSD ac si edem cerebral
difuz prin TCC
Va multumesc pentru atentie !
PUNCȚIA LOMBARĂ
 Introducere
- procedură diagnostică și uneori terapeutică
efectuată pentru a colecta o mostră de lichid
cerebrospinal pentru analiză biochimică,
citologică și microbiologică, sau, mai rar, pentru
ameliorarea presiunii intracraniene;
- Trebuie efectuată doar după o examinare
neurologică atentă +/- fund de ochi
+ examen CT cap
+ hemogramă/coagulogramă
 ISTORIE
- prima puncție lombară - 1891 - Heinrich
Quincke – pentru a reduce presiunea
intracraniană a pacienților pediatrici cu
meningită tuberculoasă
 Anatomie
• Fetusul de 3 luni are măduva spinării și canalul
spinal de aceeași lungime.
• Ulterior coloana vertebrală și canalul spinal cresc
mai repede decât măduva spinării =>
- conul medular e situat la nivelul corpilor
vertebrali L1-L2 in 55-70% din cazuri.
- sacul spinal se termină la nivelul sacrului –
S2;
- linia intercristală – linia ce unește marginile
superioare ale celor două creste iliace – L4-L5
 INDICAȚII
• Esențială/ extrem de utilă pentru diagnosticul
- infecțiilor SNC – bacteriene, fungice, virale
Uneori utilă în diagnosticul
- hemoragiei subarahnoidiene
- tumorilor SNC
- boli demielinizante
- sindromul Guillain-Barré
 INDICAȚII
• În urgență - indicațiile absolute pentru PL au
scăzut din cauza progreselor în
neuroimagistică, dar rămâne importantă în
- Infecțiile SNC (cu excepția abcesului
cerebral).
- Hemoragia subarahnoidiană – pentru
pacienții cu CT negativ.
 INDICAȚII
• Cronic:
- Hipertensiunea intracraniană idiopatică -
pseudotumor cerebri
- Meningita carcinomatoasă
- Meningita tuberculoasă
- Hidrocefalia normopresivă
- Sifilis SNC
- Vasculita SNC
 INDICAȚII
Utilă, dar nu patognomonică :
- Scleroză multiplă
- Sindromul Guillain – Barré
- Sindroame paraneoplazice
 INDICAȚII
• Ca manevră terapeutică în:
- Anestezia spinală – rahidiană
- epidurală
- Administrarea intratecală de – antibiotice
- chemoterapie
- Injectarea de substanță de contrast pentru
- mielografie, mieloCT, cisternografie
 INDICAȚII
Ca manevră terapeutică în:
- în FISTULA LCR (otolichoree, rhinolichoree
anteriora/posterioară) – atât în cea
posttraumatică cât și în cea iatrogenă
(chirurgia bazei craniului, chirurgia
endoscopică a lojei hipofizare)
- puncțiile lombare repetate pot fi substituite cu
drenajul spinal lombar.
 CONTRAINDICAȚII
• 1. Formațiune tumorală intracraniană
(cunoscută sau suspectată)
• 2. Hidrocefalie obstructivă – non-comunicantă
=> Riscul unei hernieri tonsilare/ transtentoriale
 CONTRAINDICAȚII
• 3. Infecție în regiunea aleasă pentru puncția
lombară – containdicație relativă – alegerea
unui alt nivel
• 4. Coagulopatie
- Trombocitele > 90000/mm cub
- Pacientul nu ar trebui sa fie sub tratament
anticoagulant sau antiagregant
- INR < 1,7
 TEHNICA
POZIȚIONAREA :
- în general în decubit lateral – poziție fetală
- posibilă și în poziție șezândă
 TEHNICA
Materiale folosite:
- mănuși sterile
- câmp de izolare steril
- soluții dezinfectante (betadină)
- anestezic local
- ace de puncție lombară (18-20 Gauge)
- recipiente sterile pentru recoltare LCR
 TEHNICA
• Zona de lucru trebuie pregătită/spălată
chirurgical.
• Punctul de intrare – spațiul interspinos L4-L5 –
situat la nivelul liniei intercristale, sau spațiul
imediat superior (L3-L4).
• Acul orientat cranial (paralel cu procesul
spinos subiacent) este introdus cu mandrenul
păstrat (pentru a evita inocularea de celule
epiteliale)
 TEHNICA
• Dacă:
- este întâlnită rezisență osoasă – devierea este
mai degrabă în plan latero-lateral decât rostro-
caudal
- pacientul acuză dureri iradiate într-unul din
membrele inferioare – lezarea unei rădăcini
nervoase
În ambele cazuri acul e retras și reintrodus
încercând reorientarea acestuia în direcți
controlaterală primeia.
 TEHNICA
• Odată obținut LCR:
- acul de puncție e conectat la un manometru
pentru a măsura presiunea de deschidere;
- este analizată culoarea – incolor, hemoragic,
xantocrom;
claritatea - clar, opacifiat,
purulent;
- recoltare în 3 recipiente: 1-2 ml / recipient
 TEHNICA
• Presiunea de deschidere :
- pacientul așezat, relaxat - nu în pozție fetală
forțată.
- în mod normal corelată cu respirația
- valori normale: în decubit lateral stâng:
- 12,2 +/- 3,4 cm apă
- 8,8 +/- 0,9 mm Hg
 COMPLICAȚII
• Riscul complicațiilor invalidante și
persistente* post PL este estimat la 0,1-0,5%.
• Complicațiile grave ** sunt foarte rare.

*- cefalee severă, lombalgie persistentă,

meningita aseptică, leziuni ale rădăcinilor
nervoase
** - hernierea trunchiului cerebral, infecția SNC,
hematomul subdural/higroma, HSA
 COMPLICAȚII
• HERNIEREA TONSILARĂ –
-acută – în prezența unei formațiuni tumorale
intracraniene sau a edemului cerebral;

- cronică – malformație Chiari tip I secundară,

descrisă în cazul puncțiilor lombare repetate
Hernierea tonsilară -poze
 COMPLICAȚII
• MENINGITA - complicație rară – în jumătate
din cazurile în care apare, a fost asociată cu
anestezia locală preprocedurală
- agenți etiologici frecvenți – Streptococcus
salivarius, Streptococcus viridans,
Streptococcus alfa-hemoliticus,
Staphylococcus aureus
 COMPLICAȚII
• CEFALEEA ȘI LOMBALGIA - cele mai frecvente
complicații postoprocedurale – apar la peste
50% din pacienți (una sau ambele);
- tranzitorii și asociate cu fistulele/colecțiile LCR
epidurale
§ HEMATOMUL SUBDURAL – de obicei asociat
cu coagulopatii
§ LEZIUNILE RĂDĂCINILOR NERVOASE LOMBARE
– radiculopatie tranzitorie
 COMPLICAȚII
• FACTORI CE FAVORIZEAZĂ CEFALEEA POST PL
- vârsta: pacienții tineri
- sexul: feminin
- masa: BMI scăzut
- sarcina
- acul de puncție cu diametru crescut
- orientarea bizoului perpendicular cu fibrele longitudinale
- numărul crescut de PL

• FACTORI CE NU INFLUENȚEAZĂ INCIDENȚA CEFALEEI

- poziția pacientului
- volumul de lichid evacuat
- hidratarea postprocedurală
 DRENAJUL SPINAL LOMBAR
• Inserția unui cateter în spațiul subarahnoidian
pentru a drena LCR;
• Conectat la un sistem de colectare închis
• Utilizat temporar (maxim 7-10 zile)
• Poate fi permanentizat – drenaj
lomboperitoneal
 DRENAJUL SPINAL
• INDICAȚII:
- reducerea presiunii LCR la nivelul unei fistule
(posttraumatice sau iatrogene)
- rducerea presiunii intracraniene în cazul
hidrocefaliei comunicante (hidrocefalia
normopresivă)
- reducerea presiunii LCR pentru a crește
perfuzia măduvei spinării (trauma medulară,
chirurgia anevrismelor aortei abdominale)
 DRENAJUL SPINAL
• COMPLICAȚII:
-infecția
- drenajul excesiv : - hematom subdural
- cefalee
- Pneumocefalie –în cazul fistulelor (drenajul
situat sub locul fistulei)
- Suprimarea accidentală a cateterului
 PUNCȚIA SUBOCCIPITALĂ
• TEHNICA - video
 PUNCȚIA SUBOCCIPITALĂ
• RISCURI:
- hemoragie în cisterna magna prin perforarea unei
artere

- lezarea bulbului rahidian – stop respirator, stop

cardiac

- poziționarea poate compromite fluxul sanguin în

arterele vertebrale (pacienții în vârstă)
 LEZIUNI HEMORAGICE INTRACRANIENE-
EXTRACEREBRALE

SECȚIA DE NEUROCHIRURGIE, SPITALUL CLINIC JUDEȚEAN DE URGENȚĂ

TG. MUREȘ
EXAMENUL
Computer
Tomograf (CT)

!!! Investigație de elecție în

trauma craniană
Unitatea Hounsfield (HU) = unitatea universală utilizată în scanarea CT = analiză
densitometrică a structurilor
 EPIDURAL

HEMORAGIE
SUBARAHNOIDIAN
INTRACRANIANĂ
POSTTRAUMATICĂ SUBDURAL

INTRAPARENCHIMATOASĂ
HEMATOAMELE EPIDURALE
= între tăblia internă a osului și dura mater
= trauma directă a craniului
= origine venoasă
arterială (90%, cel mai frecvent prin ruptura
Arterei Meningeale Medii, Temporal)

= > 90% din cazuri se asociază cu fractură craniană

CLINIC:

Caracteristic: pierderea stării de conștiență

,,interval lucid,, deteriorare neurologică

bruscă (comă)

ASPECTE IMAGISTICE: ! CT cranian= investigație de elecție

- colecție hiperdensă extracerebrală

- lentilă biconvexă
- respectă suturile craniene
 Criterii pentru chirurgia de urgență
• Grosime > 15 mm
• Deplasarea liniei mediane > 5 mm
• Semn de ,,vârtej,,
SAU
• Grosime < 10 mm sau deplasarea liniei mediane < 5 mm
dacă: ❶Scade scorul GCS cu cel puțin 2 puncte
❷Inegalitate pupilară, midriază fixă
❸Presiunea intracraniană >20 mmHg
HEMATOAME SUBDURALE

I. Hematoame subdurale acute

II. Hematoame subdurale subacute
III. Hematoame subdurale cronice
= colecţie extracerebrală (sub formă de
cheag sau lichidă) situată sub dura mater,
dar care nu se extinde în spaţiul
subarahnoidian sau în cisternele bazale
Incidență: 2-25%

ACUT SUBACUT (4-21) CRONIC

< 3zile > 21 zile
 EVOLUȚIA IMAGISTICĂ A
HEMATOAMELOR SUBDURALE
 I. Hematomul subdural acut
Etiologie
accident rutier, cădere de la alt nivel, agresiune, coagulopatii sau medicaţie
anticoagulantă, hemofilie, trombocitopenie
Netraumatică (anevrisme intracraniene, tumori cerebrale – metastaze)
Postchirurgical (craniotomii, shunt VP)
Sindrom “shaken baby” (la pacienţii pediatrici)
Simptomatologie 37 – 80% prezintă la internare scor GCS ≤ 8 pct
30 – 50% prezintă anizocorie la internare
Alte simptome: cefalee, vărsături, alterarea stării de conștiență, confuzie, deficit motor, crize
epileptice, tulburări de vorbire
 Rezultatele relatate în funcție de starea GCS* la
internare
GCS la internare Mortalitate Supraviețuirea
funcțională
3 90% 5%
4 76% 10%
5 62% 18%
6, 7 51% 44%

*GSC - Glasgow Coma Scale

 Examene paraclinice
Rx. Torace
EKG
Coagulogramă (trombocite, PT, INR)
HB, Ht, electroliţi, screening pentru consumul de alcool şi
medicamente
Grup sangvin
CT cerebral nativ + fereastră de os
! Investigație de elecție

Evidenţiat ca zonă hiperdensă, mai puţin uniformă,

de obicei concavă peste suprafaţa creierului (aspect de semilună)
Deplasarea liniei mediane contralateral
Edem cerebral
De obicei convexitar
dar poate fi prezent: interemisferic,
de-a lungul tentoriului
fosă posterioară
De obicei este unilateral
 Criterii pentru chirurgia de urgență
ü Grosime > 10 mm
ü Deplasarea liniei mediane > 5 mm
SAU
ü Grosime < 10 mm sau deplasarea liniei mediane < 5 mm
dacă: ❶Scade scorul GCS cu cel puțin 2 puncte
❷Inegalitate pupilară, midriază fixă
❸Presiunea intracraniană >20 mmHg
 Hematomul subdural subacut
ÎNTRE ZIUA 4 ȘI 21 DE LA
TRAUMATISMUL CRANIO-CEREBRAL

Simptomatologie: asemănătoare cu cea a

hematomului subdural acut sau cronic
(în funcţie de timpul de evoluţie a leziunii)
Tratament - chirurgical în majoritatea
situaţiilor
 Hematomul subdural cronic
v Incidenta:1-5,3 caz/100.000L/an
- M:F=2:1
- Media de vârstă 68–75 ani
- 8,7 – 32% bilaterale
v Clasic HSD cronic conţine un
lichid negricios asemănător
“uleiului de motor”
 Etiologie
o TCC (la pacienţi vârstnici cu
atrofie cerebrală) Factori de risc:
o HSD acut cu/fără v Alcoolul
v Epilepsia
intervenţie chirurgicală v Coagulopatii
v Chiste arahnoidiene
o Spontan Idiopatic ¼ - ½ din pacienţi v Medicamente (aspirină, heparină,
trombostop, plavix, ticlid, etc)
(nu este identificat un TCC în antecedente) v bolile cardiovasculare (HTA, ateroscleroza),
v trombocitopenia
o Dacă există în antecedente un istoric de TCC v diabet zaharat
atunci acesta este de obicei uşor
 CAZ NR. 1
Pacient în vârstă de 58 ani, fără APP semnificative, suferă un TCC în
cadrul unui politraumatism prin accident de moped. Este adus în
serviciul de urgență.
Imagistic: CT protocol de politraumă care evidențiază un hematom
subdural acut emisferial drept.
Examen clinic la internare: pacient conștient, cooperant, GCS-15 puncte,
cefalee, fără semne de iritație meningiană, fără deficit motor sau
senzitiv, nervi cranieni în relații normale, fără semne piramidale
patologice, ROT normale, bilateral.
Examinare CT
cranian nativ

grosime: 13 mm
linia mediană deplasată
controlateral: 10 mm
Se intervine chirurgical de
urgență în anestezie generală
practicându-se: craniotomie
temporo-parietală dreaptă,
evacuarea hematomului,
hemostază, lavaj cu ser
fiziologic.Dren epicranian.
Examinare CT cranian nativ
postoperator
Evoluție: evoluția pacientului este favorabilă, afebril, stabil
hemodinamic și respirator, GCS 15 puncte, fără deficite
neurologice, mobilizat progresiv.

Stare la externare: GCS -15 puncte, conștient, cooperant, fără

deficite motorii, fără sindrom HIC, fără tulburări ale sensibilității,
nervii cranieni în relații normale, se mobilizează progresiv,
afebril.
 Caz nr.2
Pacient în vârstă de 59 ani, fără APP, suferă un traumatism
cranio-cerebral în urmă cu 7 zile în condiții neprecizate, ulterior
starea de conștiență a pacientului se deteriorează, el devenind
confuz și prezentând tulburări de vorbire. Este adus în serviciul
de urgență unde i se efectuează un examen CT cranian.

Ex. Neurologic: GCS 11/12p, afazie mixtă, fără deficite motorii,

nervi cranieni in relații normale, pacient agitat psiho-motor.
Ce mă aștept să găsesc pe examenul CT- cranian?
Examinare CT
nativ craniu
Se intervine chirurgical în
anestezie generală.
Este practicată o craniotomie
fronto-temporo-parietală
stângă, cu evacuarea
hematomului și hemostază.
Evoluție: postoperator pacientul evoluează favorabil, este
afebril, afazia este în remisie, fără deficit motor.

Starea la externare: GCS 15p, fără deficit motor, afazie remisă,

se mobilizează activ, este afebril, plaga chirurgicală este în curs
de vindecare.
 CAZ NR. 3
Pacient în vârstă de 64 ani, etilic, cunoscut cu multiple TCC-uri în
antecedente (vechi de peste 2 luni), este în serviciul de urgență pentru
sindrom confuziv și hemipareză dreaptă. Se efectuează CT cranian.
Examen neurologic: GCS 14p, pacient confuz, hemipareză dreaptă, fără
sindrom HIC sau semne de iritație meningiană, fără tulburări de
sensibilitate, nervi cranieni în relații normale, fără tulburări sfincteriene
sau semne piramidale.
Ce mă aștept să găsesc pe examenul CT- cranian?
Examinare CT
cranian nativ
S-a intervenit chirurgical în anestezie
generală și s-a practicat craniotomie
parietală stângă, evacuarea
hematomului, lavaj abundent cu
ser fiziologic, dren epidural.
AC, bărbat, 50 de ani

Traumatism craniocerebral, cu pierderea stării de conștiență, în cadrul unui

politraumatism prin cădere de la alt nivel ( aprox 5m)

Stare neurologică:
- Glasgow Coma Scale 15p, cefalee, greață, vărsături, fără deficit neurologic,
pupile simetrice reactive

Examen general:
- Escoriații și hematom epicranian biparietal
- epistaxis anterior – nară stângă (tamponament nazal anterior)
- fractură epifiză distală radius drept – imobilizare ghipsată
 Ce este de facut?
De ce?

- hematom epidural fronto-parietal drept

- fractura biparietala, aripa sfenoida stanga si perete sinus sfenoidal cu hemosinus asociat
+ hematom epidural fronto-
temporal stâng
Ce este de facut?
• De ce?
După o supraveghere de 3h, la o nouă reevaluare neurologică:
Glasgow Coma Scale 10p, necooperant, aparent fără deficit
neurologic

Ce este de făcut?
De ce?
hematom epidural fronto-parietal stâng crescut vizibil în dimenisuni, având
diametrul maxim de aproximativ 27 mm, cu efect asupră liniei mediene
(deplasată contralateral aprox 10 mm)

Ce este de facut?
De ce?
 -anestezie generală, se intervine chirurgical
-craniotomie temporo-fronto-parietală dreaptă, evacuarea hematomului, suspendarea durei
circular, drenaj epicranian.

-Trezit imediat postoperator, GCS 15p, fără deficit motor, fără sindrom HIC
-Ex CT cranian la 6 h postoperator
La externare: GCS 15p, fără deficite neurologice
Ex CT cranian:
Reținem!
-Trauma craniană cu risc moderat sau crescut, necesită examen CT cranian – stare neurologică
alterată, pierderea stării de conștiență/amnezie, semne de focar, sdr HIC, criză epileptic….

-Deteriorare de 2 puncte (sau mai multe) pe scala Glasgow impune repetarea ex CT cranian!
VĂ MULȚUMESC!
 TRAUMA SPINALA
HERNIA DE DISC LOMBAR
 ANATOMIE
• ANATOMIE SPINALA-STRUCTURI OSOASE
vCERVICAL-7 VERTEBRE
C1 - ATLAS
C2 – AXIS
C3-C7 – COLOANA CERVICALA SUBAZIALA
vTORACIC- 12 VERTEBRE - SE ARTICULEAZA CU COASTELE
vLOMBAR - 5 VERTEBRE – SUSTINE GREUTATEA CORPULUI
vSACRAL – 5 VERTEBRE
COLOANA VERTEBRALA
CERVICALA-ASPECT
NORMAL
COLOANA VERTEBRALA TORACO-LOMBO-
SACRATA ASPECT NORMAL
1. Corp vertebral
2. Pedicul
3. Lama
4. Canalul spinal
5. Proces articular
6. Proces transvers
7. Proces spinos
• ANATOMIA SPINALA-LIGAMENTE

vCOMPLEXUL LIGAMENTOS ATLANTOAXIAL

vLIGAMENTUL LONGITUDINAL ANTERIOR C1->SACRU
vLIGAMENTUL LONGITUDINAL POSTERIOR- C2-> SACRU
vLIGAMENTUL FLAVUM- C2-C3->L5-S1
vLIGAMENTUL INTERSPINOS-C7->SACRU
vLIGAMENTUL SUPRASPINOUS
• ANATOMIE
SPINALA-
STRUCTURI
LIGAMENTARE
 • ANATOMIE SPINALA-DISCUL
INTERVERTEBRAL
• C2-C3 -> L5-S1
• STRUCTURA: INEL FIBROS (ANULLUS FIBROSUS)+NUCLEUL PULPOS
• PERMITE MISCAREA COLOANEI IN TOATE PLANURILE
• REPREZINTA ARTICULATIA PRINCIPALA DINTRE VERTEBRE
ANATOMIA MADUVEI
CONCEPTUL DE STABILITATE
- Definiția stabilității vertebrale: capacitatea coloanei vertebrale,
sub acțiunea unor forțe fiziologice, de a limita mobilitatea
exagerată a acesteia astfel încât să nu producă leziuni ale
măduvei spinării sau ale rădăcinilor nervoase.
- Conceptul de stabilitate din clasificarea Denis
- Există 3 coloane de stabilitate:
a. Coloana anterioră formată din 2/3 anterioare ale corpilor
vertebrali
b. Coloana mijlocie formată din 1/3 a corpilor vertebrali și
pediculi
c. Coloana posterioară formată din elementele posterioare
inclusiv articulațiile intervertebrale
- Atunci când sunt afectate (prin fracturi, tumori, etc.) două din
cele trei coloane, leziune este una instabilă.
FRACTURI
ALE
COLOANEI
CERVICALE
FRACTURI ALE
COLOANEI
TORACO-LOMBARE
FRACTURI
ALE OSULUI
SACRU
Prezentare clinica
Leziuni complete ale maduvei
• Disociatie cervico-bulbara-moarte iminenta
Leziuni medulare incomplete
• Sindrom medular central
• Sindrom Brown Sequard
• Sindrom de cordoane anterioare
• Sindrom de cordoane posterioare
• Sindrom de con medular
• Sindromul cozii de cal
Managementul pacientilor cu suspiciune de
trauma spinala – pe teren
• Evaluarea și dezobstrucția căilor respiratorii +/- protezare respiratorie
• Evaluarea circulației +/- hemostază
• Evaluarea neurologică rapidă
• Pacienti cu risc de leziune spinala
• Pacienții inconștienți sau cu trauma semnificativă.
• Pacienți conștienți, dar care acuză simptome ce pot reflecta o leziune spinală:
durere si/sau contractură paravertebrală, parestezii la nivelul membrelor,
diminuarea forței musculare.
 Managementul pacientilor cu suspiciune de
trauma spinala - pe teren
1. - Imobilizare înainte sau în timpul descarcerării.
- Imobilizarea coloanei cervicale cu : - saci de nisip laterali
- sau guler cervical rigid (Philadelphia)
- Imobolizarea pacientului în decubit dorsal pe targă.
2. - Menținerea tensiunii arteriale
- soluții perfuzabile
- +/- inotropice (Dopamină)
3. - Menținerea oxigenării
- eliberarea căilor respiratorii
- administrarea de O2 pe mască
- Intubație orotraheală și ventilație mecanică
Atenție! - În cazul suspectării unei leziuni traumatice cervicale:
- intubație fără extensia capului
- intubație nazotraheală
- în ultimă instanță traheostomie
4. – Examinarea neurologică sumară:
- mișcarea membrelor superioare și inferioare și a degetelor
- determinarea unui eventual nivel de sensibilitate sau apariția paresteziilor la nivelul membrelor
Tratamentul fracturilor de coloana cervicala
Leziuni stabile-tratament conservativ
Tratamentul fracturilor cervicale
Leziuni instabile-tratament chirurgical
• Abord anterior
 Tratamentul fracturilor cervicale
Leziuni instabile-tratament chirurgical
• Abord posterior
 Tratamentul fracturilor cervicale

Leziuni instabile-tratament chirurgical

• Abord 360 grade
Tratamentul fracturilor toraco-lombare

• Fracturi stabile = leziuni minore

Tratament conservativ
-Analgetice si repaus fizic relativ
-corset toraco-lombo-sacrat 8-12 saptamani
-radiografii seriate de control
Tratamentul fracturilor toraco-lombare

• Fracturi instabile = cel putin doua coloane sunt afectate

Tratament chirurgical – se prefera abordul posterior – PLIF +
laminectomie
Trauma cervicala - caz clinic

FRACTURA DE ATLAS SI DE ODONTOIDA TIP 2

 TRAUMA CERVICALA – CAZ CLINIC
LEZIUNE C6-C7 PRIN HIPERFLEXIE SI TRACTIUNE CU FATETE ARTICULARE BLOCATE BILATERAL SI FRACTURA
DE CORP VERTEBRAL C6
 PREOP. 3D CT RECONSTRUCTION

TRAUMA
CERVICALA – CAZ
CLINIC
 TRAUMA CERVICALA – CAZ CLINIC
ASPECT CT POSTOPERATOR
FRACUTRA TORACO-LOMBARA – CAZ CLINIC
FRACTURA TORACO-LOMBARA – CAZ CLINIC
FRACTURA TORACO-LOMBARA – CAZ CLINIC
FRACTURA TORACO-LOMBARA – CAZ CLINIC
FRACTURA TORACO-LOMBARA – CAZ CLINIC
 HERNIA DE DISC LOMBAR
• Lombalgia = durere musculoscheletală lombară cauzată de suprasolicitarea musculaturii
paraspinale, ligamentelor sau a articulațiilor intervertebrale.
• Sciatica = durere cu iradiere de-a lungul membrului inferior pe traiectul nervului sciatic.
• Lombosciatică = lombalgie + sciatică.
• Radiculopatie = disfuncție a unei rădăcini nervoase→ simptome în teritoriul rădăcinii respective:
• Durere
• Hipo/hiperestezie
• ± diminuarea forței musculare
• ± ROT diminuate
• Lombalgia este printre cele mai des întâlnite simptome mai ales după 45 de ani.
• Doar 1% dintre pacienții cu lombalgie dezvoltă semne radiculare.
• Doar 1-3% din pacienții cu lombalgie prezintă hernie de disc lombare.
• Peste 90% din pacienții cu lombalgie sau lombosciatică reacționează favorabil la tratamentul
conservator.
FIZIOPATOLOGIE
 FIZIOPATOLOGIE
ZONE DE HERNIERE
SEMNE CLINICE
• Radiculopatie = durere + amorțeală ± scăderea forței musculare ±
diminuarea reflexelor
HDL Rădăcină Hipoestezie Diminuarea forței musc. ROT diminuate

Coapsă anterioară Extensie genunchi, flexie

L3-L4 L4 rotulian
picior anterior dorsală picior

Gambă antrolaterală, deget Extensie deget mare, flexie

L4-L5 L5 -
mare dorsală picior

Achilian,
L5-S1 S1 Gambă laterală, deget mic Flexie plantară
• Atenție sindromul cozii de cal secundar unei HDL este o urgență medioplantar
neurochirurgicală necesitând intervenție chirurgicală cât mai rapidă.
 Examinarea clinica
Semnul Lasègue L5-S1

Semnul de intindere a nervului

femoral L2-L3-L4
Evaluare imagistica
Evaluare imagistica
Evaluare imagistica
Evaluare imagistica
Evaluare imagistica
Evaluare imagistica
 TRATAMENT
• Conservator: - 85% din pacienții cu simptomatologie de HDL se vor
recupera fără tratament chirurgical.
• Durata tratamentului conservator 5-8 săptămâni.
• Constă în:
• Repaus fizic relativ.
• Evitarea ridicării de greutăți, a șezutului prelungit, a întinderilor și a
torsiunilor spatelui.
• Exerciții fizice: înot, bicicletă.
• Tratament medicamentos: antialgice + antiiflamatoare +
decontracturante.
 TRATAMENT
• Tratament chirurgical:
• Indicații:
• Sindrom de coadă de cal ( în urgență)
• Deficit motor progresiv
• Pacienți hiperactivi ce nu pot respecta tratamentul conservator
• Dorința pacientului
•
• Tehnici:
• Discectomie
• Microdiscectomie- gold standard
TRATAMENT CHIRURGICAL