Adenopatia Metastatica

Laterocervicala

Prof. Dr. Ibric Viorel Cioranu

 Introducere

Evaluarea statusului ganglionilor cervicali

reprezinta un factor important de prognostic
in carcinomul cu celule scuamoase al cailor
aerodigestive superioare
Rata de vindecare scade cu 50% in
momentul aparitiei interesarii ganglionilor
 Istoricul evidarilor cervicale
1880 Kocher propune excizia metastazelor
limfonodulare
1906 George Crile descrie evidarea
ganglionara cervicala clasica (radical neck
dissection RND)
1933 si 1941 Blair si Martin impun RND
1953 Pietrantoni recomanda pastrarea
nervului accesor
 Istoricul evidarilor cervicale
1967 Bocca si Pignataro descriu evidarea
ganglionara cervicala functionala ( functional
neck dissection FND )
1975 Bocca demonstreaza siguranta
oncologica a FND comparata cu RND
1989, 1991 si 1994 Medina, Robbins si Byers
propun clasificari ale evidarilor ganglionare
cervicale
 Sistemul
ganglionar
profund si
superficial
cervico-
facial
Stadializarea adenopatiilor
cervicale
Staging of the Neck
 Stadializarea adenopatiilor cervicale
Clasificarea N AJCC(1997)
Aplicata tuturor regiunilor mucosale cu
exceptia nasofaringelui
Tiroida si nasofaringele prezinta stadializari
diferite bazate pe prognosticul si evolutia
tumorala
Bazata pe extensia bolii inaintea oricarei
forma de terapie
 Stadializarea adenopatiilor cervicale
NX : nodulii limfatici nu pot fi decelati,
nepalpabili
NO : fara noduli clinic pozitivi
N1 : un singur nodul homolateral clinic pozitiv
cu diametrul egal sau mai mic de 3 cm
N2a : un singur nodul homolateral clinic
pozitiv cu diametrul mai mare de 3 cm dar nu
mai mare de 6 cm
 Stadializarea adenopatiilor cervicale
N2b : noduli multipli homolateral clinic pozitivi
dar nici unul mai mare de 6cm.
N2c : metastaza in noduli bilateral sau
controlateral cu diametrul mai mic de 6cm
N3 : metastaza in nodul cu diametrul mai
mare de 6 cm
Niveluri limfonodulare

Triunghiuri cervicale
 Niveluri limfonodulare

Stadializare propusa de Memorial Sloan-

Kettering Cancer Center
Propusa in vederea uniformizarii stadializarilor
preexistente a neoplaziilor capului si gatului.
Cea mai uzitata clasificare la momentul actual
cuprinzand cele mai multe detalii.
 Niveluri limfonodulare

Nivel I
- grupul submentonier nodulii
situatii intre pantecele anterioare
ale muschilor digastrici si cranial
fata de osul hioid
- grupul submandibular nodulii
localizati in triunghiul delimitat de
pantecele anterior si posterior al
muschiului digastric si marginea
inferioara a mandibulei. Nodulii
adiacenti glandei submandibulare
si arterei faciale sunt inclusi in
acest grup
 Niveluri limfonodulare

Nivel II
- grupul jugular superior
nodulii localizati in jurul
portiunii superioare a venei
jugulare interne si
portiunea superioara a
nervului spinal extinzandu-
se de la baza craniului pana
la bifurcatia carotidei sau
osul hioid ca reper clinic.
Limita posterioara o
reprezinta marginea
posterioara a m. SCM si
marginea anterioara este
fasciculul posterior al
digastricului
 Niveluri limfonodulare

Nivel III
- grupul jugular mijlociu
nodulii localizati in treimea
media a venei jugulare
interne de la marginea
inferioara a nivelului II pana
la intersectia cu muschiul
omohioidian sau cartilajul
cricoid ca reper clinic.
Marginea anterioara m.
sternohioidian si
posterioara marg. dorsala a
m. SCM
 Niveluri limfonodulare

Nivel IV
- grupul jugular inferior
nodulii localizati in
treimea inferioara a
venei jugulare interne
de la marginea
inferioara a nivelului III
pana la nivel clavicular.
Marginile anterioare si
posterioare sunt
aceleasi nivelului III.
 Niveluri limfonodulare

Nivel V
- grupul posterior nodulii
localizati in portiunea
inferioara a nervului spinal
si insotitori ai pachetului
transvers cervical. Este
delimitat de laturile
triunghiului formate de
marginea post a m SCM si
marginea anterioara a m.
trapez iar inferior clacicula.
 Niveluri limfonodulare

Nivel VI
- grupul central nodulii
prelaringieni,
pretraheali (delphieni),
paratraheal, si ai
santului
traheoesofagian.
Delimitari: osul hioid
pana la incisura
suprasternala si
marginile mediale ale
vaginei carotica.
 Niveluri limfonodulare
Nivel VII
- grupul mediastinal superior nodulii
mediastinului superior anterior si santurilor
traheoesofagiene cu extensie de la incizura
suprasternala la artera inominata.
CLASIFICAREA EVIDARILOR
GANGLIONARE
CLASIFICAREA EVIDARILOR GANGLIONARE

Bazata pe 4 principii:
1) evidarea ganglionara radicala(RND) este
procedura principala standard de
limfadenectomie cervicala fata de care sunt
comparate celelalte tehnici.
2) Modificari ale evidarii ganglionare
radicale(RND) care includ pastrarea oricarei
structuri nonlimfatice este denumita evidare
ganglionara radicala modificata(MRND)
CLASIFICAREA EVIDARILOR GANGLIONARE

3) Orice disectie cervicala care pastreaza una

sau mai multe grupe ganglionare este
denumita evidare ganglionara selectiva(SND)
4) Evidarea ganglionara extinsa(END)
reprezinta excizia a grupe ganglionare
adtionale sau structuri nonlimfatice aditional
fata de evidarea ganglionara radicala(RND)
 Clasificarea Academiei IFHNOS
(International Federations of Head and Neck Oncologic Societies)

1) Radical neck dissection RND

2) Modified radical neck dissection MRND
3) Selective neck dissection SND
- supraomohioid type
- lateral type
- posterolateral type
- anterior compartment type
4) Extended radical neck dissection END
 Evidarea ganglionara radicala
Definitie :
- Grupele ganglionare I
V incluzand nervul
spinal,
sternocleidomastoidian
ul si vena jugulara
interna
 Evidarea ganglionara radicala
Indicatii :
- Invadare extinsa
cervicala sau
limfadenopatie cu
invazie extracapsulara
sau invazie in nXI,
m.SCM sau VJI.
 Evidarea ganglionara radicala modificata

Definitie
- Excizia grupelor ganglionare I-V cu prezervarea
unei sau mai multor structuri nonlimfatice(VJI,
m.SCM, nXI)
 Evidarea ganglionara radicala modificata

Trei tipuri dupa Medina 1989

- tip I prezervarea nervului accesor
- tip II prezervarea n.XI si VJI
- tip III prezervarea n.XI, VJI si m. SCM
(functional neck dissection)
 Evidarea ganglionara extinsa
Definitie
- oricare din tehnicile anterior prezentate cu includerea
uneia sau mai multor structuri limfatice sau non-limfatice
Indicatii
- Invazia arterei carotide - disectia nodulilor mediastinali
- Rezectia n. hipoglos - disectia nodulilor retrofaringieni
- Rezectia m. digastric
 Diagnostic Diferential
Cu afectiuni maligne

- metastaze cu pct de plecare necunoscut

- carcinom spinocelular mucosal cap si gat
- melanomul malign al cap si gat
- adenocarcinoamele
- tiroida
- limfoamele/leucemiile
- salivare
- bulb carotic
- rabdomiosarcoamele
 Diagnostic Diferential
Cu afectiuni congenitale si de dezvoltare

- chist sebaceu
- chist punga branhiala
- chistul canalului tireoglos
- limfangiomul
- hemangiomul
- chistul dermoid
- tesut tiroidian ectopic
- laringocelul
- diverticulul faringian
- chistele timice
- ranula plonjanta
- lipoame localizate
- lipoame simetrice (Madelung)
 Diagnostic Diferential
Cu afectiuni traumatice

- hematomul perinatal(forceps)
- pseudoanevrismele vasculare
- hematoamele fibrozate posttraumatice ale adultului
- neuroamele post evidare ganglionara
- emfizemul cutanat si subcutanat
- hematomul in pelerina
 Diagnostic Diferential
Cu afectiuni neuro vasculare

- trunchi carotidian ectopic - anevrism carot C si I

- ectazii arteriale carotidiene - paraganglioamele
- asimetria VJI - schwannoame n.c.
- tromboflebita VJI - meningiomul g jug.
- tromboza VJI - neurofibroame n.c.
- tromboza trunchi carotic
- disectia carotida interna
- tromb mural carot int
 Diagnostic Diferential
Cu afectiuni inflamatorii

- supuratii localizate, difuze si difuzabile

- mononucleoza infectioasa CMV
- toxoplasmoza
- HIV
- Limfomul Burkitt
- boala ghearelor de pisica - bartonella henselae
- boala Castleman
- sarcoidoza
- amiloidoza
- actinomicoza
- tuberculoza
- granulomatozaWegener
- chistul hidatic
 Concluzii
Metastazele cervicale in ccs a cailor aerodigestive
superioare prezinta un prognostic infaust
Stadializarea va permite alegerea unui tip de
disectie cervicala
Unificarea clasificarilor evidarilor ganglionare este
relativ noua
Indicatia si tipul de evidare ganglionara in special
gatul No in asteptarea unor metaanalize ramane
o problema controversata