STUDIU DE CAZ AL PACIENTULUI A.

P CU DIAGNOSTICUL Urticarie Acut

Surse de culegere a datelor: pacient ,documente medicale,echipa de ngrijire
Metode de culegere a datelor: interviu,studierea documentelor medicale, observaia

I. DATE PRIVIND IDENTITATEA PACIENTULUI

1. DATE RELATIV STABILE

Nume: A

Prenume: P

Vrsta: 36 de ani

Sex: Feminin

Religia: Ortodox

Naionalitatea : Romn

Stare civil : casatorit

Ocupaie: salariat

2. DATE VARIABILE

Domiciliu: urban

Condiii de via i de munc: condiii salubre ,locuiete la apartament 2 camere +buctarie

Gusturi personale:prefera dulciurile consuma bauturi carbogazoase, fructe nu consuma

alcool , nu fumeaza,nu bea cafea

Mod de petrecere a timpului liber : vizioneaza filme cu familia ,apropiai (activiti

recreeative)

II. DATE PRIVIND STAREA DE SNTATE ANTERIOAR

 2.A DATE ANTROPOMETRICE

Greutate: 70 kg

nlime: 1,70

Grup danguin; Rh: Rh +, A II

2.B LIMITE SENZORIALE

Alergii: pacienta nu se stie alergica

Proteze: nu prezinta

Acuitate vizuala i auditiv: buna in limite normale

Somn : perturbat

Mobilitate: -

Alimentaie: dezechilibrata

Eliminri : 1000ml/24 h

2.C ANTECEDENTE HEREDO-COLATERALE

Fara importanta

ANTECEDENTE PERSONALE PATOLOGICE

Neaga alte afectiuni

ANTECEDENTE PERSONALE FIZIOLOGICE

Numar avorturi: 0
Numar nasteri: 2
Menarha :12 ani

INFORMAII LEGATE DE BOAL

Motivele internrii: pacienta acuza tulburari digestive (dureri abdominale, balonari, diaree,
inapetenta), tulburari nervoase (ameteli, cefalee, insomnie) tulburari insotite de manifestari
cutanate (prurit, urticarie)
Istoricul bolii:Pacient in varsta de 35 de ani se prezinta la Spitalul Buna Vestire , Sectia
Dermatologie pentru dureri abdominale ,diaree, ameteli, insomnie, cefalee ,prurit + urticarie
simtomatologie instabila de circa 3 zile dar care s-a accentuat progresiv.
Diagnosticul la internare: Urticarie cu semne de deshidratare
Diagnosticul la 72 de ore: Urticarie acuta

Examenul clinic pe aparate:

Examen clinic general: -stare generala:alterata
-Tegumente si mucoase: palide, fara semne particulare
presinta pe suprafata lor eruptii papuloase, piele depigmentata
-sistem ganglionar:limfatic, nepalpabil
-sistem osteoarticular: integru,normofunctional
- aparat respirator torace normal conformat; mplitudinea
miscarilor respiroatorii simetrice; respiratie linistita cu pauze egale intre inspiratii;
Auscultatie: murmur vezicular prezent in ambele areole pulmonare; amplitudine profunde;
respiratie = 18 r/min
-aparat cardio respirator: -cord in limite normale ; puls 76
p/min; valoarea tensiunii arteriale sub limite normale 90/50 mmHg
-aparat renal : loje renale nepalpabile ;urine cu aspect si
coloratie inchise;diureza 1000 ml/24 de ore
- sistem nervos, endocrin: ROT prezent bilateral; fara semne
de iritatie meningeala

ANALIZA I INTERPRETAREA DATELOR

1. ANALIZA SATISFACERII NEVOILOR FUNDAMENTALE

 Nevoia fundamental Manifestri de Surse Probleme
dependena de de
dificultate dependen
1. Nevoia de a bea si a Greturi Stare depresiva
manca Varsaturi Durere
Balonari slabiciune Alimentatie inadecvata
Diaree
Scadere ponderala
Deshidratare moderata
2. Nevoia de a elimina Dureri abdominale Obiceiuri alimentare
Balonari deficitare
Diaree Neliniste Eliminari inadecvate
Semne de deshidratare Agitatie
anxietate
3. Nevoia de a-si Frisoane Anxietate Hipertermie
mentine Eruptie cutanate Deshidratare
temperatura Tegumente umede ,calde Proces inflamator/infectios
corpului in limite
normale
4. Nevoia de a fi curat Leziuni la nivelul Proces inflamator existent Alterarea mucoasei bucale si
si ingrijit mucoasei bucale si Anxietate perineale
perineale Stres
Prurit
Stare generala alterata
5. Nevoia de a se Incapacitate de a se Diminuarea mobilitatii Dificultatea de a se imbraca si
imbraca si dezbraca imbraca si dezbraca organismului dezbraca
Tinuta dezolanta Anxietate
Stres
Apatie
6. Nevoia de a Inchidere in sine Lipsa cunoasterii mijloacelor Comunicare insuficienta la
comunica Izolare de comunicare nivel afectiv
Refuz de a comunica
7. Nevoia de a dormi Somn perturbat Anxietate Insomnie
si a se odihnii Oboseala Stres
Facies crispat Prurit
Dificultate in a se odihnii Urticarie

III. Problemele de dependenta actuale:

Alimentatie inadecvata
Eliminari intestinale inadecvate
Hipertermie
Alterarea mucoasei bucale si perianale
Dificultatea in a se imbraca si dezbraca
Comunicare ineficienta la nivel afectiv
Insomnie
II. Probleme de dependenta potentiale: Risc de complicatii

II.Diagnostic nursing:
 Alimentatie inadecvata din cauza greturilor si varsaturilor manifestata prin
deshidratare moderata si pierderi in greutate
Eliminari intestinale inadecvate din cauza obiceiurilor alimentare deficitare
manifestate prin diaree si semne de deshidratare
Hipertermie din cauza unui proces infectios/inflamator manifestata prin
frisoane, tegumente unede ,calde
Alterarea mucoasei bucale si perianale din cauza procesului inflamator existent
manifestat prin leziuni ale mucoasei si prurit
Dificultate in a se imbraca si dezbraca din cauza diminuarii mobilitatii
organismului manifestat prin durere si prurit
Comunicare ineficienta la nivel afectiv din cauza lipsei cunoasterii mijloacelor
de comunicare manifestat prin inchidere in sine si refuz de a comunica.
Insomnie din cauza mediului spitalicesc si a pruritului ,urticatiei manifestat
prin somn perturbat si facies crispat

EXAMENE PARACLINICE

Examenul cerut Mod de recoltare Valori Normale Valoarea obtinuta

Creatinina Dimineata pe nemancate 0,6-1,2 mg%0 0,6 mg%o
prin punctie venoasa 2-3
ml de sange
Glicemie Se recolteaza in 0,8-2%0 0,89%0
vacuumtainer de culoare
rosie prin punctie
venoasa
Colesterol Se recolteaza 5-10 ml 1,80-2,80 gr%0 1,55gr%0
sange prin punctie
venoasa
Timp de protombina 0,5 ml oxalat de k 12-14 12
T.Quick 4,5 ml sange 130-230 1,3
T. Howell
Hemoleucograma Punctie capilara 4200-8000 mm3 5300 mm3
Leucocite Punctie capilara 1-3% 3,5%
Euzinofile Punctie capilara 0-1% 1%
bazofile

TRATAMENT

Dexametazona (derivat corticosteroid, administrare injectabil i.m)- fiola la 2 zile

Loperamid 4 mg (tratament simtomatic al diareei acute)
Ca gluconic 1g /zi
Vitamina C 1 g /zi
Perfuzie ser glucozat 10%- 2 flacoane intravenos
Aplicatii locale e 2,3 ori/zi cu solutii antiseptice de tip alcool iodat,rivanol,metosept
 EXTERNAREA PACIENTULUI

Data externarii : 07.05.2014

Starea la externare: vindecat clinic
Recomandari la externare: respectarea regimului alimentar
Continuarea tratamentului conform retetei prescrise de medic
Prezentarea la control medical daca apar complicatii

coala Postliceal Sanitar Thoma Ionescu

Ploieti
 PORTOFOLIU

-Stagiu nvatamant Clinic -

Spitalul Buna Vestire Ploiesti
Sectie Dermatologie

Studiu de caz al pacientului A.P cu diagnosticul

Urticarie Acuta

Coordonator:
Prof: Corina Covaci

Brbulescu Cristina
II C
Asistent Medical Generalist