Sunteți pe pagina 1din 85

CIROZA HEPATICA

Definitie - stadiu de afectare hepatica cronica ,


consecinta a unei varietati de afectiuni cronice hepatice - necroza - regenerare pierderea arhitectonicii ficatului - fibroza

Clasificare 1.Morfologica a). micronodulara (Laennecs) b). macronodulara c). mixta 2.Etiologica a. Alcool b. Hepatite virale B,C si D c. Droguri / toxine d. Hemocromatoza e. Boala Wilson f. Deficit de 1-antitripsina

g. Hepatite autoimune h. Steatohepatita nonalcoolica g. Obstructii biliare -ciroza biliara primitiva -ciroza biliara secundara h. Obstructie venoasa - sindrom Budd-Chiari -boala venoocluziva g. Insuficienta cardiaca - ICC dreapta - insuficienta tricuspidiana l. Malnutritie -bypass jejunoileal -gastroplastie m. Boli infectioase

MANIFESTRI CLINICE

Durerea (hepatalgia)
sediul hipocondrul drept iradiere epigastric, hemitorace drept posterior, umr drept. intensitatea

redus, (HC, ICC), puternic (abcesul i C.H.).

MANIFESTRI CLINICE

Manifestri nervoase:
astenie - frecvent somnolen;

agitaie; delir; com;

n EHP

MANIFESTRI CLINICE

Sindrom hemoragipar Simptome cutanate:

MANIFESTRI CLINICE

Tulburrile dispeptice frecvente dar nespecifice !


inapeten intoleran la alimente grase; gust amar matinal; greuri, vrsturi; eructaii, pirozis; balonri postprandiale, flatulen; tulburri de tranzit

MANIFESTRI CLINICE

Tulburrile dispeptice frecvente dar nespecifice !


inapeten intoleran la alimente grase; gust amar matinal; greuri, vrsturi; eructaii, pirozis; balonri postprandiale, flatulen; tulburri de tranzit

EXAMENUL OBIECTIV

Faciesul: teleangiectazii la nivelul pomeilor i stelue vasculare (HC, C.H.). Semne cutaneo-mucoase Starea de nutriie

EXPLORAREA PARACLINIC

Diagnostic funcional Diagnostic morfologic Diagnostic etiologic

EXPLORAREA PARACLINIC

SINDROMUL BILIO-EXCRETOR : SINDROMUL DE CITOLIZ:

SDR. DE ACTIVITATE MEZENCHIMAL


SINDROMUL HEPATOPRIV SINDROMUL DE TRAVERSARE

EXPLORAREA PARACLINIC

Rx abd pe gol sensibilitate i specificitate Rx baritat de importan istoric Ecografia CT RMN Scintigrafie Laparoscopia Puncia aspiraie cu ac fin (leziuni circumscrise) PBH

EXPLORAREA PARACLINIC
RADIOLOGICE

Arteriografia hepatic

Splenoportografia

ERCP

EXPLORAREA PARACLINIC

Alte explorri
EDS

paracenteza

SINDROMUL DE HIPERTENSIUNE PORTAL (HTP)

Definitie:

Sindrom aproape obisnuit in evolutia hepatopatiilor cronice caracterizat prin cresteri patologice peste 5 mmHg a gradientului presional portal (diferenta intre presiunea portala si cea din cava inferioara) In evolutia HTP sunt 2 etape :

Gradient presional portal >5 dar <10 mmHg fara manifestari clinice Gradient presional portal >10 mmHg in care apar manifestari clinice ale HTP : varice esofagiene, ascita , PBS, sindrom hepatorenal.

Consecintele HTP sunt :


- varice esofagiene si gastrice - anastomoza cavo - cava superioara - hemoroizi - anastomoza cavo-cava inferioara - cap de meduza - anastomoza porto-cava

VARICELE ESOFAGIENE 40 % din pacientii cu ciroza hepatica compensata au varice esofagiene, creste la 60% in momentul aparitiei ascitei.

Singura metoda de punere in evidenta a varicelor esofagiene este endoscopia: - evideniaza prezena i marimea varicelor - evidentiaza locul sangerarii - rol terapeutic

- risc de sangerare - 25%-35% n primul an - factori de risc : - marimea varicelor - severitatea afectarii hepatice (scor Child) - consumul de alcool - mortalitatea generala - 70%-80%

TRATAMENT
A. PROFILAXIA PRIMEI SANGERARI PRIN VARICE ESOFAGIENE:

B. TRATAMENTUL HEMORAGIEI ACTIVE

4. LIGATURAREA ENDOSCOPICA

5. TRATAMENTUL MEDICAMENTOS

6. MECANIC :tamponament cu balonas (SengstakenBlakemore)

7.Obliterarea percutana transhepatica (in varicele gastrice)


8.Sunt porto-sistemic transjugular intrahepatic(TIPS)

9. Sunturi porto-sistemice 10. Alte metode chirurgicale 11. Transplant hepatic

PROFILAXIA SECUNDARA IN HDS VARICEALA

ASCITA

ETIOLOGIA ASCITEI askos = geanta , sac


Ciroza hepatica Carcinomatoza peritoneala (cancer digestiv sau genital) TBC peritoneala Insuficienta cardiaca globala Peritonita microbiana Sindrom nefrotic HTP de origine subhepatica (tromboza venei porte) sau suprahepatica (sindromul BuddChiari) Obstacol in circulatia limfatica( tumori , adenopatii, traumatism) Hemoperitoneul Peritonia biliara Sindromul Meigs Pancreatita acuta Pericardita constrictiva

CAUZE FRECVENTE

CAUZE RARE

DIAGNOSTIC CLINIC Anamneza : istoric de boala hepatica obisnuit alcoolica sau virala,
Examenul fizic: - abdomen marit de volum
- matitate deplasabila pe flancuri - semnul valului - hernie ombilicala - edem scrotal sau penian - hidrotorax drept - icter - circulatie colaterala - stelute vasculare - eritem palmar, plantar - hepatosplenomegalie

debut insidios : distensie abdominala, crestere in greutate edeme, hernie ombilicala

A. Explorri paraclinice a functei hepatice: sindroame hepatice B. Radiografie abdominala pe gol

C. Ecografie D. Tomografie computerizata

E. EDS

DIAGNOSTIC DIFERENIAL

obezitate meteorism glob vezical uter gravid tumori etiologia ascitei

Caracteristicele lichidului de ascita


Paracenteza

Diagnosticul etiologic

Coninutul n proteine
Clasificarea noua in functie de gradientul albumina serica / albumina in lichid de ascita reflecta balanta dintre presiunea oncotica si cea hidrostatica

CLASIFICAREA ASCITEI*

GRADUL 1 GRADUL 2 GRADUL 3

*Consensus conference of the International Ascites Club, 2003

TRATAMENT

Ascita refractar

5-10 % din ascite Nu rspunde la doze maxime de diuretice(400mg Spironolactona, 160 mg Furosemid) Dezvolt efecte adverse (hiperkaliemie, hiponatriemie, EHP, IR) care mpiedic folosirea diureticelor

Factori favorizanti

Ascita refractar
Paracenteze repetate TIPS

Transplant hepatic
-

PERITONITA BACTERIAN SPONTAN

DEFINIIE PBS

infecie monobacterian a lichidului de ascit cu tratament non chirurgical, care apare la un vechi cirotic cu ascita sub tensiune, consecina multiplelor alterri imunitare

Mecanisme patogene n PBS

Sursa de infecie: colonul, tractul urinar, respirator, pielea. 3 mecanisme patogene:

Factorii precipitani n PBS

Diagnosticul pozitiv n PBS


anamneza simptome nespecifice simptome frecvente simptome rare Investigaii paraclinice: leucocitoz, afectare funcional hepatic sever Paracenteza diagnostica

Diagnosticul diferenial

Diagnosticul de peritonit bacterian secundar prin perforarea unui viscer trebuie avut n vedere dac sunt ndeplinite dou din urmtoarele criterii:

proteine totale > 1g/dl glucoz < 50 mg/dl LDH > 225 mg/ml Raspuns la tratament germeni multipli n culturi

Profilaxia n PBS

Indicaiile pentru decontaminarea intestinal selectiv

ciroz cu HDS- 7 zile de tratament; ciroz cu ascit cu proteine <1g/dl pe perioada spitalizrii; ciroza care a supravieuit unui episod de PBS pn la transplant, cunoscut fiind frecvena mai mare a recurenelor n aceste situaii.

Tratamentul n PBS

complicaii letale: oc septic, insufien renal, hepatic. Regul: diagnostic precoce + tratament imediat cu cefalosporine din generaia a III a cu bun penetrare n lichidul de ascit i toxicitate redus .

Prognosticul

Imediat: Tardiv: Ideal: transplant hepatic.

SINDROMUL HEPATO RENAL

Definitie : insuficienta renala de tip prerenal fara


leziuni histologice renale semnificative care apare in ciroza hepatica avansata cu ascita datorata vasoconstrictiei din circulatia renala consecinta anomaliilor circulatorii sistemice

Factori favorizanti :

Clasificare
TIP 1: TIP 2:

Diagnostic (Baveno IV)


Criterii

MAJORE: MINORE:

Numai 1 criteriu major necesar pentru diagnostic!

Patogeneza

Diagnostic pozitiv : se pune pe baza criteriilor majore +/- cele minore Diagnostic diferential: - orice forma de insuficienta renala acuta - SHR se poate intalni ca si complicatie in atrezia biliara , neoplazii hepatice
Prognostic - mortalitate>90%

TRATAMENT
1.
2. 3. 4. 5.

Profilactic
Administrare de fluide Medicamente Hemodializa Metode chirurgicale:

SPLENOMEGALIE/HIPERSPLE NISM

- distrugerea celulelor sanguine - neutropenie - trombocitopenie - hemostaza alterata - crioprecipitate - administrare de plachete - splenectomie

ENCEFALOPATIA HEPATO PORTAL (EHP)

Definitie: sindrom neuropsihic potential reversibil cu patogeneza multifactoriala , complicatie in bolile hepatice acute si cronice; este consecinta insuficientei hepatice sau/si sunturilor portosistemice venoase in absenta altor afectiuni.

Etiologie: EH fulminanta : EH cronica

Clasificare

Tipul A : Tipul B : Tipul C : EH din ciroza hepatica sau sunturi portosistemice Acuta Cronica : recurenta persistenta Minima( subclinica)

Factori precipitanti ai EH:

Patogeneza EH

Diagnostic clinic
Tabloul clinic

1. Semne de insuficienta hepatica:

2. Semne de HTP:
3. Semne neurologice si psihiatrice:

4. Alte semne nespecifice

Diagnostic pozitiv: simptome neuropsihice la un pacient cunoscut cu ciroza hepatica Diagnostic diferential:

Investigatii paraclinice
I. Biochimice: II. Electroencefalograma III. Potentiale evocate IV. CT V. RM VI. Spectroscopia de rezonanta magnetica

Stadializarea mai simpla I , II , III, IV

Stadiul I - euforie sau depresie - usoara stare de confuzie - tulburari ale somnului - exprimare neclara - +/- asterix Stadiul II - confuzie moderata - letargie - + asterix , fetor hepatic Stadiul III - stupoare - raspuns slab la stimuli durerosi - + asterix - hiperreflexie ,clonus ,rigiditate Stadiul IV - coma profunda - reflexe abolite - absenta tonusului muscular

Tratament
1. Tratamentul afectiunii hepatice 2. Identificarea si inlaturarea cauzei precipitante 3. Inlaturarea medicamentelor sedative 4. Reducerea toxinelor

SINDROMUL ICTERIC

DEFINIIE

Icterul = coloraia galben a tegumentelor i mucoaselor hiperbilirubinemie evident clinic - bilirub > 2,5 mg%, subicter = hiperbilirubinemie > 1,8 mg%, icter scleral simptom nu boal se asociaz sau nu cu colestaz.

CLASIFICARE ETIOLOGIC
TIPUL ICTERULUI Prehepatic CAUZE
hemoliz sindrom Gilbert sindrom Crigler-Najjar infecii virale (hepatit A, B, C, E) boli autoimune toxice ciroz boala Wilson sindrom Dubin-Johnson sindrom Rotor ciroz biliar primitiv toxice litiaz biliar cancer de cap de pancreas i a cii biliare

Hepatic

Posthepatic

ICTERUL PREHEPATIC
distrugere excesiv a eritrocitelor creterea bilirubinei neconjugate creterea ciclului enterohepatic al urobilinogenului (urobilinurie).

Simptomatologie
icter uor sau moderat fr prurit, scaun hipercrom urini normale sau hipercrome paloare splenomegalie moderat.

Investigaiile paraclinice
hiperbilirubinemie neconjugat stercobilinogen urobilinogenurie teste hepatice normale, reticulocitoz, anemie normocrom, Scderea duratei de via a hematiilor (marcate cu Cr51)

ICTERUL HEPATOCELULAR
Clasificare
premicrosomal - boala Gilbert microsomal
hepatite acute i cronice, C.H. icterul fiziologic al nou-nscutului, sindromul Crigler-Najjar,

postmicrosomal
sindromul Dubin-Johnson sindromul Rotor

Simptomatologie
icter de intensitate variabil semnele afeciunii hepatice emonctorii culoare variabil

Laborator
Bilirubin conjugat i neconjugat Sindrom de citoliz Hipocolesterolemia, hipoalbuminemia , hipergamaglobulinemia

ICTERUL POSTHEPATIC

obstacol pe cile biliare


Laborator

intrahepatice

CBP, Hep.cr. colestatice Benigne maligne

extrahepatice

hiperbilirubinemie conjugat, hipercolesterolemie, fosfataza alcalin , GGT probele hepatice iniial normale TP -poate fi corectat cu vit K1

Tablou clinic

Ecografie Colangio-RMN

icter intens, prurit, scaune acolice (absena stercobilinogenului) urini hipercrome (bilirubinurie) diaree (steatoree); tulburri n absorbia vitaminelor liposolubile

ERCP

CANCERUL HEPATIC

EPIDEMIOLOGIE

ETIOPATOGENIE
Factori de risc majori Sexul masculin i vrsta peste 50 de ani Virusul hepatitei B si C Ciroza hepatic

ETIOPATOGENIE

Displazia hepatocitar Nodulii hepatici Hemocromatoza ereditar Dieta

TABLOUL CLINIC
HCC este o complicaie frecvent a cirozei hepatice simptomatologia proprie este mascat de cea a bolii de baz

Sindroame paraneoplazice frecvent asociate HCC:

Principalele simptome 1. agravarea brusc a CH : 2. apariia (descoperit de pacient) a unei formaiuni superficiale n epigastru sau hipocondrul drept 3. prezena sindroamelor paraneoplazice: 4. pacient asimptomatic, descoperit la un examen de rutin

Examenul clinic obiectiv

Inspecia Palparea Percutia Ascultatia

EXPLORAREA PARACLINIC

1. Explorarea funcional hepatic 2. Tabloul hematologic 3. Markeri tumorali 4. Examenul histopatologic 5. Echografia standard i Doppler color 6. Computer tomografia 7. Rezonana magnetic nuclear 8. Tomografia cu emisie de pozitroni

COMPLICAII

invazia vascular extensia intrahepatic sau la distan hemoperitoneul prin necroz tumoral.

Clasificarea OKUDA a HCC.


Factori Scor supravieuire

Dimensiuni < 50% din ficat

Dimensiuni > 50% din ficat Ascit absent Ascit prezent Albumin seric > 30 g/l Albumin seric < 30 g/l Bilirubin < 3 mg/dl Bilirubin > 3 mg/dl

Stadiul I = 0 - supravieuire 8 luni Stadiul II = 1-2 supravieuire 1-3 luni Stadiul III = 3-4 supravieuire 0,5-2 luni.

TRATAMENT

Prevenia primar Prevenia secundar Prevenia teriar

TRATAMENT

Tratamentul chirurgical ideal n HCC este transplantul hepatic Chirurgia de rezecie Chimioterapia sistemic Metodele terapeutice percutane