PERCEPȚII TERAPEUTICE ÎN CHIRURGIA

ONCOLOGICĂ TIROIDIANĂ
TIROIDECTOMIA TOTALĂ. LIMFADENECTOMIE
CERVICALĂ EXTINSĂ (RND)

Autor: Faur Flaviu Ionuț

Coordonator: Dr. Ciurdariu Daniel

Arad, 2019
1
 Cuprins

1. Introducere
2. Anatomia chirurgicală a zonei cervicale
anterioare
3. Drenajul limfatic cervical
4. Tiroidectomia totală
5. RND- Clasificarea, Tipurile de incizii
6. Complicații
7. Future

2
 1. Introducere

Surgery is the oldest and the most reliable

form of treatment for cervical malignancy.

3
Emil Theodor Kocher (n. 25 august 1841 -
d. 27 iulie 1917)
2. Anatomia chirurgicală a tiroidei
Mecanismul embriologic de apariție a nervilor
recurenți după Sadler
Variantele Nervului laringeu superior după Friedman

67,5
%
Clasificarea Kierner
Traiectul NLI în raport cu șanțul traheo-esofagian- după Chiricuță
Simon’s triangle
Clasificarea Shindo- demonstrează importanța distanței dintre
manubriul sternal și c. cricoid
NLI non recurent
3. Drenajul limfatic cervical
Grupele ganglionare cervicale
 4. Tiroidectomia totală
-TT extracapsulară clasică se referă la tehnica de disecţie a tiroidei la nivelul spaţiului
de clivaj dintre teaca Charpy şi capsula proprie a tiroidei, cu evidenţierea
paratiroidelor şi mai ales a recurentului.

-Tehnica de rezecţie prin disecţie capsulară („capsular dissection”) se referă la

varianta de TT care se realizează tot în planul tecii Charpy, cu ligatura ramurilor
terţiare ale arterei tiroidiene inferioare, tangent la parenchimul tiroidian, prezervându-
se o atmosferă de ţesut conjunctiv lax, localizată posterior şi intern de lobii tiroidieni,
la nivelul căreia se află paratiroidele şi recurentul; prin această tehnică paratiroidele şi
recurentul nu sunt disecate.

INDICAȚII: - guşile multinodulare

-boala Basedow
-carcinoame tiroidiene diferenţiate cu dimensiuni de sub 1 cm.
Pentru celelalte malignităţi operaţia trebuie completată cu limfadenectomie.
 Tiroidectomia totală

- Cum o facem?
- Care sunt servituțile de care trebuie să ținem
cont în realizarea intervenției?
 Evaluarea preoperatorie
1. Ecografie tiroidiană, Rx cervicală, Rx toracic, Trazit baritat
2. FNAC- Fine needle aspiration cytology
3. Teste funcționale ale glandei tiroidiene ( TSH, T3, T4, RIC,
TRAb, ATPO, Atgl, scintigrafie tiroidiană)
4. CT, PET-CT
5. Laringoscopie- cazuri selective
6. Calciul seric, PTH
ANESTEZIA
Anestezia optimă este cea generală, cu intubaţie oro-traheală.
Anestezia locală este de asemenea, posibilă .

INSTRUMENTAR
Instrumentarul constă în bisturiu, pense hemostatice fine, pense
anatomice,foarfece de disecţie, depărtătoare Farabeuf şi Kocher,
pense de disecţie, bisturiu electric.
Utilizarea disectorului cu ultrasunete şi a sistemului LigaSure este
posibilă. De asemenea, pentru abordul minim-invaziv este necesar
instrumentar specific.
DISPOZITIV OPERATOR
Pacientul este aşezat în decubit dorsal, având capul în extensie,
pentru o bună expunere a regiunii tiroidiene. Antiseptizarea
regiunii se realizează cu soluţii iodate (Betadine), clorhexidină
sau derivaţi de alcool.
Câmpurile sunt plasate după tehnica obişnuită, fixându-se la
nivelul mastoidei şi de o parte şi de alta a incizurii sternale.

Chirurgul este situat de partea controlaterală lobului care va fi

abordat iniţial, cu ajutoarele de parte opusă.
INCIZIA: - tip Kocher , Caloghera
- se evectuează la 2-2,5 cm de incizura sternală, la
nivelul pliului de flexie
Poziția pacientului
Incizia, decolarea și suspendarea lamboului cutanat
Mușchiul platisima
Arcul jugular anterior
Loja tiroidiană
Disecția și ligatura pediculului tiroidian superiror
Ligatura ATI și a ramurilor terțiare
Ligatura pediculului tiroidian inferior
Tracțiunea spre medial a lobului tiroidian
Secționarea ligamentelor tiro-traheale (Gruber și
Sapey) respectiv ligamentului Bery
Evidențierea NRD
Drenajul lojei tiroidiene
 Complicații
1. Hemoragiile intraoperatorii pot fi venoase sau arteriale
2. Embolia gazoasă
3. Compresiunea regiunii carotidiene prin depărtătoare sau
manevre intempestive poate produce sindromul sinusului carotidian
(bradicardie, hipotensiune, bradipnee).
4. Sincopa cardiacă
5. Lezarea traheei, rară, poate apărea in guşile aderente, cu
tulburări de compresiune, traheomalacie; se suturează traheea sau,
dacă nu este posibil, se efectua traheostomia.
6. Leziunea nervului recurent se poate produce prin elongare
sau secţionare, prindere in ligatură. Descoperirea sistemică nu pare
lipsită de riscuri. Leziunea bilaterală este urmată de insuficienţă
respiratorie acută fiind necesară traheostomia.
5. RND- radical neck dissection

WHAT’S NEXT???
Dr George Crile (1864-1943)

In 1906 paper

“Exicision of cancer of the

head and neck ”

Gold standard procedure :

“Radical Neck dissection”

53
Dr. Hayes Martin (1892-1977)

In 1951paper

“Neck Dissection”

“Routine prophylactic RND was

impracticle”

54
Clasificarea RND

57
Academy's classification

1. Radical neck dissection (RND)

2. Modified radical neck dissection (MRND)
3. Selective neck dissection (SND)
• Supraomohyoid type
• Lateral type
• Posterolateral type
• Anterior compartment type
4. Extended radical neck dissection

58
 MEDINA CLASSIFICATION(1989)
• Comprehensive neck dissection
1. Radical neck dissection (RND)
2. Modified radical neck dissection (MRND)
• MRND I – Preserves spinal accessory nerve.
• MRND II – Spinal accessory and sternocleidomastoid
muscle but sacrifices internal jugular vein.
• MRND III – Requires preservation of SAN,
sternocleidomastoid muscle and internal jugular vein
• Selective neck dissection (SND)
• Supraomohyoid neck dissection – I, II, III
• Jugular neck dissection – II, III, IV
• Anterior triangle neck dissection – I, II, III, IV
• Central compartment neck dissection – VI
• Posterolateral neck dissection – II, III, IV
59
 Spiro’s classification

– Radical (4 or 5 nodes levels resected)

• Conventional RND
• MRND
• Extended RND
– Selective (3 node levels resected)
• SOHND
• Jugular dissection (level II-IV)
• Any other 3 levels
– Limited (no more than 2 node levels resected)
• Para tracheal node dissection
• Mediastinal node dissection
• Any other 1 or 2 node levels resected

60
Tipuri de incizii

61
Hockey stick incision (Lahey 1940)

62
65
Disecția triunghiului posterior începe la nivelul
marginii anterioare a m. trapez

66
 Disecția triunghiului posterior duce la expunerea unor
filete adiacente plexului brahial, n. frenic și respectiv filete
cutanate ale plexului cervical

67
Expunerea polului sternal a SCM

68
Limfadenectomia la nivel ACC și VJI

71
Expunerea în câmpul disecției a ACC și nervului vag, respectiv
ligatura VJI

72
Limfadenectomia stațiilor IIA, IIB, III, IV, VI, VII.
Limfadenectomia stațiilor III, IV
6. Complicațiile RND

• Intraoperatorii
• Postoperatorii
• Complicații pe termen lung

76
 Intraoperatorii

• Leziuni ale nervului frenic

• Leziuni ale nervului vag
• Leziuni ale plexului brahial
• Leziuni ale complexului arterio-venos cervical
• Leziuni ale nervului hipoglos
• Leziuni ale nervului lingual

77
 Postoperatorii

• Hemoragie
• Disfagie
• Limfedem

78
 Complicații tardive
• Afectarea kineticii scapulo-humerale
• Leziuni ale plexului brahial
• Stricturi

79
7. Future

80
 Concluzii

-Primum non nocere

-Cunoașterea anatomiei este temelia unei
interveții chirurgicale
-Alegerea unui mentor
-Echipa medico-chirurgicală- coroborare perfectă
- Perseverența

81
Vă mulțumesc !

83