RINOLOGIA

(EXAMENUL NASULUI, FOSELOR NAZALE I A

SINUSURILOR PARANAZALE)

EXAMENUL OBIECTIV
1. Inspecia se adreseaz att piramidei nazale ct i feei n general. Se
inspecteaz regiunea att n repaos ct i cernd bolnavului s execute
anumite micri cu muchii mimicii, pentru a depista o paralizie facial (s
se ncrunte, s ridice sprncenele, s strng pleoapele, s arate dinii, s
fluiere, s-i umfle obrajii). Piramida nazal poate avea forme diferite n
raport de sex, ras dar vom considera malformaii acele modificri care au
un aspect inestetic: deviaii laterale, nasul n a, nasul coroiat excesiv,
defecte tegumentare. Cele mai multe afeciuni ntlnite la nivelul piramidei
sunt cele dermatologice.

Fig. 4 Examinarea nervului facial (VII)

2. Palparea: se palpeaz regiunea cu delicatee, pe rnd pentru fiecare

parte. La nivelul piramidei se poate palpa o deformare posttraumatic ,
durere n punct fix, crepitaii gazoase n emfizemul subcutanat sau crepitaii
osoase n fracturi. Mobilitatea anormal a piramidei n jumtatea sa
superioar este semn sigur de fractur.
Proiecia superficial a sinusurilor feei poate deveni dureroas la
palpare n caz de sinuzit acut. Fiecare dintre sinusurile anterioare are
puncte palpatorii de elecie, unde durerea provocat este maxim. Astfel,

sinusul frontal se palpeaz la nivelul unghiului supero-intern al orbitei i

secundar la nivelul incizurii supraorbitare (la unirea treimii interne cu
treimea mijlocie a rebordului orbitar superior).
Celulele etmoidale anterioare se palpeaz n unghiul intern al orbitei
iar pentru sinusul maxilar sunt dou puncte: fosa canin (depresiunea
situat imediat napoia bosei canine, ce corespunde rdcinii caninului
superior) i orificiul infraorbitar (la aproximativ 5 mm. sub mijlocul rebordului
orbitar inferior).
Tumorile sinusurilor pot provoca deformri ce se palpeaz ca senzaie
de duritate.

Fig. 5 Sinusurile anterioare ale feei

Este util cercetarea sensibilitii cutanate la nivelul feei, care se face

cu ajutorul unei scame de vat ce se plimb pe tegument, cernd bolnavului
(care are ochii nchii) s spun ori de cte ori simte vata i s fac
comparaii ntre puncte simetrice dreapta-stnga. Hipoestezia sau anestezia
tegumentar poate fi determinat de afeciuni neurologice sau O.R.L.,
tumori de sinusuri, tumori ale rinofaringelui extinse n endocraniu, tumori ale
unghiului ponto-cerebelos

3. Examenul endocavitar:
a) Narinoscopiaeste metoda prin care se examineaz vestibulul
nazal. Acesta este partea cea mai anterioar i inferioar a foselor nazale i
este cptuit cu tegument care prezint fire de pr (vibrise) i glande
sebacee.

Fig. 6 Tehnica narinoscopiei

Tehnica:
se proiecteaz lumina oglinzii
frontale la nivelul orificiilor narinare (narinelor), mna medicului se sprijin
cu 4 degete pe fruntea bolnavului, iar policele ridic vrful piramidei nazale.
Se observ astfel vestibulul nazal care comunic larg cu fosele nazale. n
mod patologic putem vedea: atrezie (congenital) sau stenoz (dobndit de
obicei posttraumatic), corpi strini, secreii nazale, afeciuni dermatologice
(foliculit, furunculi, eczeme, tumori), deviaia poriunii cartilaginoase a
septului nazal.
b)

Rinoscopia anterioarexamineaz cavitile foselor nazale.

Fosa nazal este o cavitate aplatizat n plan sagital. Peretele intern,

septul nazal, este rareori plan i median, prezint n partea antero-inferioar
o zon bogat vascularizat, cu vase superficiale i fragile, pata vascular
Kiesselbach. Peretele inferior este orizontal i neted. Peretele anterior este
ngust, practic redus la un an ce rezult din unirea peretelui intern cu cel
extern. Peretele superior este i el ngust, anul olfactiv, corespunztor
lamei ciuruite a etmoidului, la acest nivel mucoasa are o culoare glbuie i
prezint receptorii olfactivi. Peretele posterior are o poriune superioar ce
corespunde corpului osului sfenoid, unde se deschide orificiul sinusului
sfenoidal i o poriune inferioar ce comunic larg cu faringele, orificiul coa

nal. Peretele extern este anfractuos i prezint 3 formaiuni osteo-mucoase

denumite cornete, inserate cu marginea extern de-a lungul fosei. Marginea
lor intern este liber n lumenul fosei. Faa superioar privete intern i este
convex, cea inferioar este orientat extern i este concav. Extremitatea
anterioar a cornetelor este mai voluminoas i se numete cap, cea
posterioar este mai mic i se numete coad. Cornetul inferior este cel
mai mare, cel superior este cel mai mic.
Sub fiecare cornet exist un an denumit meat. n meatul inferior se
deschide canalul lacrimo-nazal. n meatul mijlociu se deschid sinusurile
anterioare ale feei: sinusul frontal n partea cea mai anterioar a meatului,
celulele etmoidale anterioare i sinusul maxilar. n meatul superior se
deschid sinusurile posterioare ale feei, celulele etmoidale posterioare i
sinusul sfenoidal.
Mucoasa care cptuete fosele nazale este roie, umed, avnd
structur de mucoas respiratorie, cilindric-ciliat cu multe glande mucoase.

Fig. 7 Cornetele nazale (seciune sagital)

Fig. 8 Rinoscopie anterioar

Tehnica: se proiecteaz lumina oglinzii frontale la nivelul orificiilor narinare,

mna stng a medicului este aezat pe capul bolnavului pentru a-l fixa, n
mna dreapt medicul ine speculul nazal ale crui valve le introduce n

vestibul dup care deschide valvele prin apropierea uoar a mnerelor.

Dup direcia luminii i a privirii deosebim 2 incidene:
Incidena orizontal, cnd speculul trebuie s ridice puin vrful piramidei,
cu care ocazie se vede partea inferioar a etajului respirator al foselor
nazale: cornetul inferior, intrarea n meatul inferior, planeul fosei i
poriunea inferioar a septului.
Incidena oblic, care se obine prin extensia capului bolnavului: se vede
cornetul mijlociu, parial meatul mijlociu i poriunea corespunztoare a
septului nazal. Mai sus de meatul mijlociu se gsete etajul olfactiv al fosei,
ce nu poate fi vzut la rinoscopie anterioar, ntruct marginea liber a
cornetului mijlociu se apropie de sept, lsnd un spaiu ngust (fanta
olfactiv), ce nu permite vizualizarea elementelor de deasupra sa.

Fig. 9 Tehnica rinoscopiei anterioare ( incidena orizontal i oblic)

n mod patologic, fosa nazal poate prezenta un calibru prea strmt

(deviaii de sept, atrezii, hipertrofia cornetelor n rinite) sau prea larg (rinite
atrofice); putem vedea congestia mucoasei (inflamaii), paloarea ei (anemie,
vasoconstrictoare, alergie), corpi strini, secreii seroase, mucoase,
mucopurulente, snge proaspt sau cheaguri, cruste, polipi, tumori.
Uneori rinoscopia anterioar este dificil din cauza secreiilor: vom cere
bolnavului s-i sufle nasul sau vom aspira secreiile (la copil). Alteori

tumefierea mucoasei este att de important nct nu putem vedea dect

partea anterioar a fosei; se vor aplica mee de vat sau stilete cu vat
mbibat n vasoconstrictoare ( Adrenalin 1/1000, Efedrin 1-2%, Cocain
5%) i dup cteva minute fosele devin vizibile.
c) Rinoscopia posterioar:examineaz fosele nazale privindu-le dinspre
faringe. Tehnica se descrie odat cu metodele de examinare ale faringelui.

d) Examenul endocavitar al sinusurilorse poate face cu ajutorul

sinusoscopului pentru sinusul maxilar. Este un instrument ce se introduce n
sinus prin peretele lateral al fosei, transfixiant, n meatul inferior, ntocmai
ca la puncia sinusului maxilar. Sinusoscopul are o surs de lumin puternic
(bec cu halogen) transmis prin fibr de sticl pn n sinus. Alturi de calea
luminii exist o cale optic, cu unghiuri de privire diferite, pe unde putem
inspecta toi pereii sinusului i putem recolta fragmente de mucoas pentru
biopsie.
Chiar puncia sinusului maxilar, trepano-puncia sinusului frontal sau
cateterismul sinusului sfenoidal reprezint metode de explorare sinusal.

Bucofaringoscopiaeste

metoda de investigare a etajului mijlociu al

farigelui. Se mai numete orofaringe sau mezofaringe. Anatomic, este limitat
superior de un plan orizontal care prelungete bolta palatin, inferior de un
plan care trece prin baza limbii. Detaliile anatomo-clinice sunt: peretele
lateral
are n partea anterioar loja amigdalei palatine, de form
triunghiular, constituit din dedublarea vlului, care formeaz stlpul
anterior (sau pilierul anterior, muchiul palato-glos) i stlpul posterior (sau
pilierul posterior, muchiul palato-faringian), latura inferioar a triunghiului
fiind limba. n interiorul lojii amigdaliene se gsete amigdala palatin, de
form ovoid, cu 1/3 din volum proeminent n lumenul faringian i 2/3
situat intravelic. Partea vizibil prezint 18-20 mici depresiuni unde se
deschid criptele amigdaliene i unde adesea se observ o substan albglbuie, fetid, denumit cazeum care este format din resturi de mncare,
germeni microbieni i exudatul glandei. Partea intravelic a amigdalei este

nvelit ntr-o capsul fibroas iar ntre capsul i loja muscular exist un
esut celular lax.
napoia lojii amigdaliene se gsete un an vertical care continu
peretele lateral al rinofaringelui. Peretele posterior, n raport cu coloana,
este presrat cu mici proeminene care reprezint foliculii limfatici
aparinnd inelului limfatic Waldayer.
Istmul buco-faringian separ cavitatea bucal de faringe i este
delimitat de luet, marginea liber a vlului, stlpul anterior i limb.
Tehnica: se invit bolnavul s deschid gura, se proiecteaz lumina la
nivelul peretelui posterior al cavitii bucale, se apas 2/3 anterioare ale
limbii cu apstorul de limb, se solicit bolnavului s pronune vocala A.
Greeli de tehnic: limba se proiecteaz n afar i apstorul o apas pe
dinii inferiori sau se apas pe 1/3 posterioar i se provoac reflex de vom.

Fig. 12 Tehnica bucofaringoscopiei

Constatrile patologice cele mai fecvente:

- Paralizii ale vlului (nv. X) cnd vlul deviaz spre partea sntoas.
- Paralizii ale constrictorilor faringieni (nv. IX) cnd apare semnul perdelei
- peretele posterior al farigelui este tras n sens orizontal spre partea
sntoas ca o cortin.

- Modificri ale mucoasei vlului: congestii, edeme (inflamaii sau alergie),

ulceraii (tumori), vegetaii (tumori benigne, maligne, sarcom Kaposi n
SIDA), false membrane (difterie, plgi), erupii diverse (sifilide, herpes, zona
Zoster), peteii (sindroame hemoragice).
- Modificri ale amigdalelor palatine: congestii, depozite pultacee (pe fond
congestiv), false membrane (difterie), ulceraii (angina Plaut-Vincent,
hemopatii, tumori, sifilis primar sau teriar). Amigdalele pot fi hipertrofiate
cnd prin volumul lor strmteaz mult istmul buco-faringian, sau atrofice,
cnd sunt mici i ascunse napoia stlpului anterior. O hipertrofie unilateral
sugereaz o tumor de natur limfatic. Dac bolnavul a fost
amigdalectomizat, cicatricea va ngloba de obicei ambii stlpi. Resturile
amigdaliene se observ ca grmezi de esut amigdalian nconjurate de
aspectul cicatriceal postoperator. Corpii strini sunt mai frecvent oase de
pete nfipte n cripte.
- Pe pereii faringelui se pot vedea noduli i ulceraii tuberculoase, sifilitice,
mucoasa uscat din ozena faringian i din uremie.
- Peretele posterior poate bomba n adenoflegmonul retrofaringian al
copilului, abcesul rece cervical, tumori.
- Stlpul anterior sau posterior pot bomba n caz de colecii purulete
subiacente (abces loj amigdalian, tumori, anevrisme).
Bucofaringele se poate palpa instrumental sau digital. Se pot constata
sensibilitatea i consistena esuturilor, eventualele tumefacii pulsatile.
c) Rinoscopia posterioareste manevra prin care se
examineaz rinofaringele i posterioar a foselor nazale. Rinofaringele se
mai numete nazofaringe, epifarige sau cavum. Anatomic se ntinde de la
baza craniului pn la un plan orizontal ce prelungete posterior palatul dur.
Peretele anterior este perforat de orificiile coanelor, separate de marginea
posterioar a septului. Peretele superior prezint un depozit de esut
limfatic, amigdala faringian a lui Luschka, amigdal ce se continu pe
peretele posterior. Sub nivelul amigdalei faringiene, o cut a mucoasei
reprezint marginea constrictorului superior. Pe pereii laterali se gsete un
orificiu de form triunghiular, orificiul faringian al trompei lui Eustachio, iar
napoia buzei sale superioare, o depresiune numit foseta lui Rosenmller,

loc de elecie pentru debutul cancerului de rinofaringe. La adult amigdala lui

Luschka este atrofiat.
Tehnica:
se proiecteaz lumina oglinzii frontale la nivelul istmului
bucofaringian, se invit bolnavul s respire concomitent pe gur i pe nas
(sau s i lase gtul relaxat), se apas 2/3 anterioare ale limbii cu
apstorul i se introduce oglinda de rinoscopie posterioar pe dedesubtul i
napoia vlului palatin, cu suprafaa reflectant n sus. Oglinda de rinoscopie
posterioar este mic, cu diametrul de 1-1,5 cm., aezat n unghi de 45
fa de mner. Ea trebuie nclzit imprealabil n ap cald sau la flacra
lmpii de spirt, innd-o cu suprafaa reflectant n flacr i controlnd
temperatura prin aplicarea monturii n tabachera anatomic a
examinatorului.
Din cauza dimensiunilor reduse ale oglinzii, imaginea care se vede
este fragmentar, motiv pentru care mnerul trebuie micat uor n sens
vertical i rotat pentru a examina pe rnd toat regiunea.

Fig.13a - Tehnica rinoscopiei posterioare

Tehnica rinoscopiei posterioare

Fig.13b. -

Tehnica
rinoscopiei
Rinoscopia posterioar

Fig. 13c
posterioare

Fig. 14

In mod normal, se vd cele dou orificii coanale, cozile celor trei

cornete i extremitatea posterioar a meatelor, peretele superior al
rinofarigelui, cu amigdala faringian ce prezint aspect de esut limfatic
brzdat de cute antero-posterioare. Pe pereii laterali se vd orificiile
faringiene ale trompei lui Eustachio, de form triunghiular, cu buza
posterioar proeminent (torus tubaris), iar ntre ea i peretele posterior al
faringelui apare o depresiune, foseta lui Rosenmller.
Din tehnica expus rezult c rinoscopia posterioar este un examen
dificil, care, pe lng o tehnic adecvat, necesit i colaborarea bolnavului.
Reflexele de vom care apar la atingerea accidental a mucoasei faringelui
pot fi reduse printr-o anestezie de suprafa cu Xilin sau Cocain. Reflexele
se pot produce i pe fond psihic, acestea necesitnd adesea o preanestezie
cu un opiaceu (Mialgin) i Atropin. Pentru un examen amnunit care s
permit i recoltarea unui fragment de esut, vlul palatin se poate ridica cu
un instrument special sau cu dou sonde Nelaton introduse pe fosele nazale
i extrase pe gur, traciunea pe aceste sonde trage vlul nainte i l ridic.
Tot pentru uurarea examinrii se poate folosi un specul cilindric special, cu
mner puternic (speculul Yankauer), care se introduce pe sub vl i expune
direct peretele posterior i parial pe cei laterali. n ultimul timp, investigaia
se face cu un instrument special denumit postrinoscop format dintr-un tub
metalic ce conine 2 ci, una optic i alta din fibr de sticl ce duce lumina
de la o surs extern n rinofaringe.

n cabinet i mai ales la copil, se poate folosi tueul faringian: medicul

introduce degetul arttor n rinofaringele copilului, pe dinapoia vlului.
Uneori se poate produce spasm laringian.
Patologic se pot vedea:
Obstrucia coanei (imperforaie coanal)
Secreii purulente n meate
Hipertrofia cozilor de cornete
Hipertrofia amigdalei faringiene
Atrofia mucoasei cu cruste (ozena)
Procese infiltrative, ulcerative, vegetante (tumori, TBC, sifilis)
d) Examinarea hipofaringelui:
se face n cadrul examenului
laringelui (laringoscopia indirect).

Laringoscopia indirect:

este examenul de rutin. Ea se

practic cu ajutorul unei oglinzi de laringoscopie, cu diametrul de 2-2,5 cm.
situat la 45 fa de mner, oglind ce trebuie nclzit nainte de
examinare ca i la rinoscopia posterioar.
Tehnica: bolnavul deschide gura la maximum i i proiecteaz limba afar.
Medicul prinde limba cu ajutorul unei buci de tifon ntre policele minii
stngi (pe faa dorsal a limbii) i index sau medius (pe faa ventral) i o
tracioneaz uor n afar. Traciunea puternic rnete limba de incisivii
inferiori. n mna dreapt ine oglinda de laringoscopie pe care o introduce
n cavitatea bucal. n acest moment solicit bolnavului s pronune lung
vocala E i aplic oglinda la baza luetei cu suprafaa reflectant n jos.
Dup terminarea aerului expirator bolnavul trebuie s inspire adnc. Ceea ce
se vede n partea superioar a oglinzii este de fapt anterior, ceea ce se vede
n partea inferioar este posterior.
Imaginea normal a laringoscopiei cuprinde o parte a hipofaringelui
(ceea ce se gsete n afara coroanei laringiene) i laringele (nuntrul
coroanei laringiene). n partea anterioar se observ baza limbii cu V-ul
lingual i depozite de esut limfatic ce poart numele de amigdala lingual.
Mai posterior apare epiglota, de forma literei . ntre epiglot i baza

limbii se gsete o depresiune desprit n dou printr-o plic mucoas

(plica gloso-epiglotic) formnd fosetele gloso-epiglotice sau valeculele. n
partea posterioar a imaginii se gsesc dou proeminene mai albicioase,
cartilajele aritenoide iar de la acestea la marginile epiglotei, dou plici,
plicile ariteno-epiglotice. ntre cei doi aritenoizi se ntinde plica
interaritenoid. De pe pereii laringelui pn la marginea epiglotei se ntind
dou plici, plicile faringo-epiglotice.
Epiglota, plicile ariteno-epiglotice, aritenoizii, plica interaritenoidian
formeaz mpreun coroana laringian care este orificiul superior al
laringelui. n interiorul coroanei laringiene se observ dou plici sidefii, unite
n partea anterioar i care se ndreapt posterior, pentru a se insera pe
aritenoizi - corzile vocale.
Deasupra corzilor vocale (lateral pe imaginea n oglind) se observ
dou proeminene roz, paralele cu corzile vocale benzile ventriculare. ntre
corzi i benzile ventriculare se gsete o depresiune denumit ventriculul lui
Morgagni care nu se poate vedea n oglind. ntre peretele posterior i cei
laterali ai faringelui i laringe exist spaiul faringelui, spaiu virtual care se
deschide la trecerea bolului alimentar. Acest spaiu nconjoar posterior i
lateral laringele, de form semilunar, iar n partea anterioar peretele
faringelui cu cel al laringelui formeaz dou unghiuri denumite sinusuri
piriforme sau anuri faringo-laringiene.
Imaginea laringelui n fonaie va arta corzile vocale apropiate, n
adducie. Spaiul glotic cuprins ntre corzile vocale va avea forma unei fante,
este glota fonatorie. n inspir forat corzile vocale se deprteaz n partea lor
posterioar (prin deprtarea i rotirea cartilajelor aritenoide) realiznd glota
n abducie, respiratorie, de forma unui triunghi echilateral. n respiraia
obinuit, triunghiul glotic seamn cu unul isoscel iar corzile sunt n poziie
intermediar.
Mucoasa hipofaringelui i a laringelui este de culoare roz, umed, cu
desen vascular vizibil, numai corzile vocale contrasteaz prin culoarea albsidefie.

Fig. 16 Tehnica laringoscopiei indirecte

n mod patologic se pot vedea: congestie a mucoasei (laringite),

paloare (anemie, TBC), plgi, hematoame, corpi strini, false membrane
(difterie, micoze), edeme (inflamaii, edeme alergice), stenoze (congenital,
posttraumatic), chiste, ulceraii, tumori, paralizii ale unei corzi vocale sau
ambele.
Din cele expuse reiese c laringoscopia indirect presupune
colaborarea bolnavului. Aceasta este uneori greu de obinut, datorit unor
reflexe vii, ce pot fi sedate prin anestezia vlului i a faringelui prin
pulverizare de Xilin 4% sau Cocain 5%, gargar cu Xilin sau bomboane
anestezice. Alteori, din cauza unei epiglote poziionat prea posterior
imaginea laringelui este ascuns privirii. La copii colaborarea este adesea
imposibil i au fost imaginate metode speciale de laringoscopie prin
apsarea limbii cu o spatul special dar care provoac uneori spasme
glotice redutabile.
b) Laringoscopia directeste o metod superioar precedentei, permite
manevre instrumentale endolaringiene (vizualizare ventricul Morgagni, a
feei inferioare a corzii vocale, biopsii) dar necesit o preanestezie cu un
opiaceu i Atropin i o bun anestezie de suprafa a hipofaringelui i
laringelui. Ea se practic cu instrumente metalice, tuburi cu mner puternic
i surs de lumin. Bolnavul este culcat n decubit dorsal, cu capul n
extensie forat, tubul laringoscopului se introduce pn n faringe, apas
baza limbii i ptrunde napoia glotei, n lumenul laringelui.

Otoscopiaeste

manevra
membrana timpanic.

prin

care

se

examineaz

CAE

Tehnica: se proiecteaz lumina la nivelul orificiului extern al CAE, se trage

de pavilion n sus i napoi (la sugar n jos) i cu mna omonim urechii se
introduce speculul auricular n conduct. Se alege cel mai larg specul care
ptrunde cu uurin n conduct i se mpinge treptat pn depim zona
extern care are fire de pr.
CAE are o lungime de 2,5 cm. i o lrgime care variaz ntre 6 i 10
mm. partea cea mai ngust fiind la mijloc, unde scheletul cartilaginos al
jumtii externe este nlocuit cu scheletul osos al timpanului (istmul
conductului). Pielea care l cptuete este foarte subire, n jumtatea
extern cu fire de pr i glande care secret cerumen , n jumtatea intern
este lipsit de fanere i esut subcutanat. Conductul nu este rectiliniu, el are
forma de S att n seciune orizontal ct i frontal. Traciunea
pavilionului n sus i napoi redreseaz curbura extern, cartilaginoas.

Fig. 23 Tehnica otoscopiei

cu ajutorul otoscopului

Fig. 24 Otoscopia

Membrana timpanic nchide conductul n partea intern. Are un

diametru de aproximativ 10 mm. i o poziie oblic de sus n jos i din afar
nuntru, la nou nscut fiind aproape orizontal, iar la adult tinde spre 45.
Membrana nu este plan ci conic-concav, are grosimea de aproximativ 1/10
mm. Structura ei este fibroas, cu fibre radiare i circulare, acoperite la
exterior de o membran foarte subire iar la interior de epiteliul urechii
medii. n partea superioar stratul conjunctiv este slab reprezentat. Culoarea
lui este cenuie, translucid, strlucitoare. n centrul membranei se vede o
pat albicioas, alungit, cobornd de sus n jos i dinainte napoi, este
mnerul ciocanului, care se oprete la mijlocul membranei, poriunea cea
mai deprimat, denumit umbo. n poriunea sa superioar, mnerul
ciocanului are o apofiz ascuit, proeminent, scurta apofiz a ciocanului.
Inseria membranei pe osul timpanal se face ntr-un an (sulcus
tympanicus) printr-un ligament vizibil, ligamentul lui Gerlach. n poriunea
superioar osul timpanal lipsete, este nlocuit de scuama temporal i aici
inseria se face direct pe os. Ligamentul lui Gerlach prsete timpanul n
poriunea superioar i traverseaz membrana timpanic pn la mnerul
ciocanului, realiznd dou ligamente timpano-maleare anterior i posterior.
Astfel, ligamentul Gerlach i cele dou ligamente timpano-maleare mpart
membrana n dou zone: cea inferioar, 4/5 din suprafa, denumit pars
tensa circumscris de formaiunile ligamentare i pars flaccida situat
superior, deasupra ligamentelor timpano-maleolare i a mnerului
ciocanului. Aceast parte, 1/5 din suprafa, are un strat conjunctiv subire,
se mai numete membrana Schrapnell. n partea antero-inferioar a pars
tensa se observ un reflex luminos de form triunghiular, triunghiul
luminos al lui Politzer. Postero-superior se vede uneori, prin transparena
membranei, o pat albicioas, care este apofiza descendent a nicovalei.
Din punct de vedere topografic, pars tensa a fost mprit n cadrane, prin
dou axe: una care continu inferior mnerul ciocanului i cealalt,
perpendicular pe prima, trecnd prin umbo i care delimiteaz cadranele
antero-inferior, antero-superior, postero-inferior, postero-superior.
Patologia CAE i a urechii medii se poate manifesta astfel la otoscopie:
Absena conductului (atrezia) sau stenoze cicatriciale.
Corpi strini ineri (dop de cerumen brun nchis sau deschis, dop
epidemic albicios, vat, pietricele, usturoi) sau animai (insecte, larve).

 Puroi mucos sau cremos, fetid sau nu (otite externe sau medii);
sanghinolent, uneori cu concreiuni colorate cu aspect de carton
nmuiat (micoze).
Snge lichid sau cheaguri (traumatisme, polipi auriculari, tumori).
Tegument subiat cu descuamaii (eczem), tumefiat n jurul unui fir de
pr (furuncul), tumefiat difuz (otit extern difuz), pustule
(otomastoidit), granulaii (histiocitoza X, tumori, otite cronice),
flictene hemoragice (otita gripal).
Peretele anterior mpins n lumen (fractur) sau cel posterior mpins n
lumen (mastoidit acut).
Membrana timpanic poate fi aspirat, cu mnerul ciocanului orizontalizat
(otit fibroadeziv) sau poate bomba (otita supurat acut). Putem observa
congestie a membranei, edem cu tergerea reperelor (otita acut), flictene
hemoragice (otita gripal), perforaii diverse:
Cele posttraumatice recente prezint cheaguri cu cruste pe margini.
n otita acut perforaiile sunt greu de observat din cauza edemului
membranei.
n otitele cronice perforaiile n pars tensa, care nu ajung la inseria
osoas, denot o otit benign, cele postero-superioare marginale, n
contact cu osul, precum i cele din pars flacida sunt martore ale
prezenei colesteatomului.
n otita tuberculoas se vd multiple perforaii timpanice.
Prin perforaie se poate vedea coninutul urechii medii, uneori pn la
peretele intern al casei timpanului: puroi, mucus, cheaguri, membrane
epidermice albicioase ale colesteatomului, granulaii, polipi, toate n otite. n
tumori se vd granulaii i zone infiltrate.
Din cauza dimensiunilor reduse ale reperelor este util ntrebuinarea
diferitelor sisteme optice mritoare:
lup care mrete de 2 ori i care trebuie aezat n apropierea
speculului auricular uor oblic (pentru a nu reflecta n ochiul nostru
lumina oglinzii).
Speculul Siegel care are din construcie o lup montat oblic n partea
sa extern.
Otoscopul cu lumin distal este un instrument format dintr-un specul
auricular montat pe un mner (n mner exist baterii electrice),
speculul are un bec miniaturizat ce arunc fasciculul luminos spre
membrana timpanic i este prevzut cu o lup ce poate fi introdus
sau scoas din axul optic.

 Otoscopul cu fibr de sticl prezint avantajul unei lumini suficient de

intense pentru a permite fotografierea.
Microscopul operator este cel mai bun sistem optic, are privirea
binocular, lumin bun i poate mri ntre 5-50x.

PROBELE VESTIBULARE
Otoscopia
timpanic.

este manevra prin care se examineaz CAE i membrana

Tehnica: se proiecteaz lumina la nivelul orificiului extern al CAE, se trage

de pavilion n sus i napoi (la sugar n jos) i cu mna omonim urechii se
introduce speculul auricular n conduct. Se alege cel mai larg specul care
ptrunde cu uurin n conduct i se mpinge treptat pn depim zona
extern care are fire de pr.
CAE are o lungime de 2,5 cm. i o lrgime care variaz ntre 6 i 10
mm. partea cea mai ngust fiind la mijloc, unde scheletul cartilaginos al
jumtii externe este nlocuit cu scheletul osos al timpanului (istmul
conductului). Pielea care l cptuete este foarte subire, n jumtatea
extern cu fire de pr i glande care secret cerumen , n jumtatea intern
este lipsit de fanere i esut subcutanat. Conductul nu este rectiliniu, el are
forma de S att n seciune orizontal ct i frontal. Traciunea
pavilionului n sus i napoi redreseaz curbura extern, cartilaginoas.

Fig. 23 Tehnica otoscopiei

cu ajutorul otoscopului

Fig. 24 Otoscopia

Membrana timpanic nchide conductul n partea intern. Are un

diametru de aproximativ 10 mm. i o poziie oblic de sus n jos i din afar
nuntru, la nou nscut fiind aproape orizontal, iar la adult tinde spre 45.
Membrana nu este plan ci conic-concav, are grosimea de aproximativ 1/10
mm. Structura ei este fibroas, cu fibre radiare i circulare, acoperite la
exterior de o membran foarte subire iar la interior de epiteliul urechii
medii. n partea superioar stratul conjunctiv este slab reprezentat. Culoarea
lui este cenuie, translucid, strlucitoare. n centrul membranei se vede o
pat albicioas, alungit, cobornd de sus n jos i dinainte napoi, este
mnerul ciocanului, care se oprete la mijlocul membranei, poriunea cea
mai deprimat, denumit umbo. n poriunea sa superioar, mnerul
ciocanului are o apofiz ascuit, proeminent, scurta apofiz a ciocanului.
Inseria membranei pe osul timpanal se face ntr-un an (sulcus
tympanicus) printr-un ligament vizibil, ligamentul lui Gerlach. n poriunea
superioar osul timpanal lipsete, este nlocuit de scuama temporal i aici
inseria se face direct pe os. Ligamentul lui Gerlach prsete timpanul n
poriunea superioar i traverseaz membrana timpanic pn la mnerul
ciocanului, realiznd dou ligamente timpano-maleare anterior i posterior.
Astfel, ligamentul Gerlach i cele dou ligamente timpano-maleare mpart

membrana n dou zone: cea inferioar, 4/5 din suprafa, denumit pars
tensa circumscris de formaiunile ligamentare i pars flaccida situat
superior, deasupra ligamentelor timpano-maleolare i a mnerului
ciocanului. Aceast parte, 1/5 din suprafa, are un strat conjunctiv subire,
se mai numete membrana Schrapnell. n partea antero-inferioar a pars
tensa se observ un reflex luminos de form triunghiular, triunghiul
luminos al lui Politzer. Postero-superior se vede uneori, prin transparena
membranei, o pat albicioas, care este apofiza descendent a nicovalei.
Din punct de vedere topografic, pars tensa a fost mprit n cadrane, prin
dou axe: una care continu inferior mnerul ciocanului i cealalt,
perpendicular pe prima, trecnd prin umbo i care delimiteaz cadranele
antero-inferior, antero-superior, postero-inferior, postero-superior.
Patologia CAE i a urechii medii se poate manifesta astfel la otoscopie:
Absena conductului (atrezia) sau stenoze cicatriciale.
Corpi strini ineri (dop de cerumen brun nchis sau deschis, dop
epidemic albicios, vat, pietricele, usturoi) sau animai (insecte, larve).
Puroi mucos sau cremos, fetid sau nu (otite externe sau medii);
sanghinolent, uneori cu concreiuni colorate cu aspect de carton
nmuiat (micoze).
Snge lichid sau cheaguri (traumatisme, polipi auriculari, tumori).
Tegument subiat cu descuamaii (eczem), tumefiat n jurul unui fir de
pr (furuncul), tumefiat difuz (otit extern difuz), pustule
(otomastoidit), granulaii (histiocitoza X, tumori, otite cronice),
flictene hemoragice (otita gripal).
Peretele anterior mpins n lumen (fractur) sau cel posterior mpins n
lumen (mastoidit acut).
Membrana timpanic poate fi aspirat, cu mnerul ciocanului orizontalizat
(otit fibroadeziv) sau poate bomba (otita supurat acut). Putem observa
congestie a membranei, edem cu tergerea reperelor (otita acut), flictene
hemoragice (otita gripal), perforaii diverse:
Cele posttraumatice recente prezint cheaguri cu cruste pe margini.
n otita acut perforaiile sunt greu de observat din cauza edemului
membranei.
n otitele cronice perforaiile n pars tensa, care nu ajung la inseria
osoas, denot o otit benign, cele postero-superioare marginale, n
contact cu osul, precum i cele din pars flacida sunt martore ale
prezenei colesteatomului.

 n otita tuberculoas se vd multiple perforaii timpanice.

Prin perforaie se poate vedea coninutul urechii medii, uneori pn la
peretele intern al casei timpanului: puroi, mucus, cheaguri, membrane
epidermice albicioase ale colesteatomului, granulaii, polipi, toate n otite. n
tumori se vd granulaii i zone infiltrate.
Din cauza dimensiunilor reduse ale reperelor este util ntrebuinarea
diferitelor sisteme optice mritoare:
lup care mrete de 2 ori i care trebuie aezat n apropierea
speculului auricular uor oblic (pentru a nu reflecta n ochiul nostru
lumina oglinzii).
Speculul Siegel care are din construcie o lup montat oblic n partea
sa extern.
Otoscopul cu lumin distal este un instrument format dintr-un specul
auricular montat pe un mner (n mner exist baterii electrice),
speculul are un bec miniaturizat ce arunc fasciculul luminos spre
membrana timpanic i este prevzut cu o lup ce poate fi introdus
sau scoas din axul optic.
Otoscopul cu fibr de sticl prezint avantajul unei lumini suficient de
intense pentru a permite fotografierea.
Microscopul operator este cel mai bun sistem optic, are privirea
binocular, lumin bun i poate mri ntre 5-50x.

PROBELE AUDITIVE

Metode de investigare ale auzului pot fi simple, la ndemna

medicului din cabinetul de medicin general i poart numele de metode
acumetrice, sau pot fi de resortul medicului specialist, cnd se folosete
aparatura electronic i se numesc metode audiometrice.
Acumetria folosete n prezent, ca surse de sunet, vocea uman i
diapazoanele.
1. Acumetria fonic se bazeaz pe faptul c, ntr-o camer obinuit,
vocea optit se aude n mod normal de la 6 metri iar cea de conversaie la
30 metri. Examinatorul va folosi, pentru limba romn, cifre i grupuri de
cifre, care au att frecvene nalte (5, 6, 10) ct i frecvene grave (1, 9, 4,
8). Va opti deci grupuri ca 59, 94, 85, 25 solicitnd ca examinatul s repete
cu voce tare ce aude. Examinatul este orientat cu urechea testat spre
examinator, iar cealalt ureche i este mascat de ctre sor, prin
introducerea degetului n CAE i executarea cu mna a unei vibraii. Cealalt
mn a sorei mpiedic ochii pacientului s vad buzele examinatorului (unii
surzi fac labiolectur). Dac examinatul repet corect peste 80% dintre
cuvinte, atunci probabil c auzul su este normal. Dac nu suntem siguri de
rezultat, putem modifica unele cuvinte: n loc de unu s spunem tunu
sau tutunu, sau n loc de doi pronunm noi sau moi. Dac
examinatul nu aude, ne vom apropia la 3m. ,la 1m. ,la pavilion sau vom
utiliza vocea de conversaie. Vom trece apoi la examinarea urechii opuse.
Folosit corect, acumetria fonic este o metod destul de fidel, uoar,
orientnd medicul n privina auzului pacientului.
2. Acumetria instrumental folosete diapazoanele. Acestea sunt
instrumente metalice formate dintr-un mner i dou brae. Mrimile lor
sunt diferite: cele grave au braele mai lungi, cele acute au braele mai
scurte. Se utilizeaz n mod obinuit diapazoanele de 64, 128, 256, 512,
1024, 2048 Hz. Ele se pun n vibraie prin lovirea lor de un corp dur, de
preferat rotula examinatorului (cele sub 500 Hz.) i ciupirea braelor cu
unghiile degetelor police i medius (cele peste 500 Hz.). Diapazoanele emit
sunete calibrate ca frecven, cu armonice care dureaz puin. Intensitatea
sunetului diapazonului scade destul de repede (se amortizeaz).

Fig. 26 Set complet de diapazoane

Cu diapazonul se efectueaz urmtoarele probe:

a) Cmpul auditiv: se ofer la fiecare ureche, fiecare diapazon n vibraie,
inndu-l de mner, cu braele la o distan de 1-2 cm. de pavilion i
ntrebnd bolnavul dac aude. Se noteaz cu plus sau minus, n dreptul
frecvenei auzite.
b) Proba Weber face comparaie ntre cele dou urechi, pe conducerea
osoas (CO). Diapazonul 256 n vibraie este aezat pe linia sagital a
craniului (pe vertex, pe frunte sau oasele proprii nazale) i se solicit
bolnavului s spun n care ureche aude sunetul. Sunt trei posibiliti de
rspuns:
Aude n ambele urechi, sau n craniu, sau nu poate preciza n care ureche
aude (Weber indiferent) care semnific auz normal sau sczut identic
bilateral.
Aude n urechea surd sau mai surd (Weber lateralizat la urechea surd)
semnific hipo-acuzie de tip transmisie.
Aude n urechea bun sau mai bun (Weber lateralizat la urechea bun)
semnific hipoacuzie de tip neurosenzorial
c) Proba Rinncompar ntre ele conducerea osoas (CO) cu cea aerian
(CA). Diapazonul 256 (sau 512) n vibraie, este aezat pe apofiza mastoid
a urechii testate, solicitnd bolnavului s ne spun cnd nu mai aude
sunetul (n mod normal dup 20 sec.). n acest moment mutm diapazonul
cu braele n dreptul CAE i ntrebm dac mai aude. Sunt trei posibiliti de
rspuns:

 Rinn pozitiv, cnd diapazonul care nu se mai aude pe mastoid se aude n

continuare la conduct, de obicei tot att timp ct a fost auzit i la mastoid.
Arat auz normal.
Rinn negativ, cnd diapazonul nu se mai aude pe mastoid nu se mai
aude nici la conduct, semnificnd hipoacuzie de tip transmisie.
Rinn pozitiv prescurtat patologic, cnd diapazonul pe mastoid a fost
auzit un timp scurt (de exemplu 5 sec.) dar a mai fost auzit la conduct un
timp egal. Este caracteristic pentru hipoacuzie de tip neurosenzorial.

Fig. 27 Proba Weber

Proba Rinn

Fig. 28

Probele de acumetrie instrumental aduc mai degrab informaii

calitative asupra hipoacuziei (tipul ei) dect cantitative (nivelul hipoacuziei).
n cazul unei hipoacuzii de tip mixt, probele de acumetrie dau rspunsuri
contradictorii.