'\

)
s B-ff
"212 AFECTIUNI ALE PERETELUI ABDOMINALLA NOU-NAsCUT SI COPIL

mentine intubatoresi sau

de mai multe este zile.
conectat la aparatul de respiratie mecanica timp.
S2-f()I 7
Rezultate. Cu toate eforturile, mortalitatea globala n H.D.C. se
mentine n jur de 30-40%. Singura cale de ameliorare a rezultatelor o EVENTRA TIILE
~onstituie diagnosticul precoce urmat prompt de interventia chirurgicala,
care trebuie executata n primele ore dupa nastere. n seria noastra, de
32 de cazuri, nu am nregistrat nici un deces. Rezultatele bune obtinute
snt nsa aparente, deoarece cazurile au fost operate tardiv, parvenindu-ne
.numai cele care au rezistat primelor zile. Ca atare, numai o treime din ca-
zuri au fost operate n primele trei zile de viata.
n concluzie, efortul de stabilire a diagnosticului precoce trebuie
"facut n serviciile de neonatalogie, acolo unde se consuma, adeseori nedes-
cifrata, drama acestor bolnavi.

Eventratia este definita ca situatia patologica n care, printr-un defect

Bibliografie selectiva mUBculoaponevrotic,viscerele abdominale protruzioneaza sub tegumente,
de obicei prin intermediul unui sac peritoneal. n cazuri rare, nvelisul
1. BAFFES T. G., Pediatric Surgery, Year Book Medical Publishers, Chicago, 1972. peritoneal poate lipsi.
2. BUTTLER N., CLAIREAUX A. E., Congenital Diaphragmat ichemia as a cause of perinalal
mortali/y, Lancet, 1962; 1, 659. Eventratia se deosebeste de hernie prin caracterul nesistematizat
3. DUHAMEL B., Chirurgie D'urgence, Masson, Paris, 1976. al bresei parietale si al traiectului sau. Pe de alta parte, ea nu se pro-
4. FEVRE M., Chirurgie Infantile et Orthopedie, Flammarion, Paris. 1967. duce printr-o simpla dehiscenta parietala, orificiul ei reprezentind o ade-
5. GERMAN J. C., GAZZANIGA A. B., AMLIE R, Management of pulmonary insufficiency varata pierdere de substanta musculoaponevrotica, care implica parti-
in diaphragmalic
na/or (ECMO),
hernia
using ex/racorporeal circulalion with a membrane oxyge-
J. Pediat.
Surg., 1977, 12, 905.
cularitati n tratamentul chirurgical.
~. HARRISON M. R, BYORDAL R J., LANGMARG F., Congenital diaphragmalic hernia: n functie de localizarea lor, deosebim: eventratii ale peretelui
The Mdden morlalily, J. Pediat. Surg., 1978, 13, 227. ventral al abdomenului, care, la rndul lor, pot fi mediane si laterale,
7. PURI P., GORMAN FREDA, Lelhal nonpulmonary anomalies asocia/ed wilh congenilal eventratii ale peretelui dorsal, ale planseului pelvin si ale diafragmului.
diaphragmalic hernia, J. Pediat. Surg., 1984, 19, 29. n functie de mecanismul etiopatogenic, eventratiile pot fi con-
8. RAMENOFSKY M. L., LUCK S. R., in Sruenson's Pedia/ric Surgery, Appleton Century
Ctofts, New York, 1980. genitale sau cstigate, traumatice san netraumatice.
9. RAVITCH M. R, BARTON. A., The need for pediatric surgeolls as determined by Ihe
volume or work and the mode of delivery of surgical care, Surgery, 1974 76, 754.
10. REYNOLDS MARLETA, LUCK S. R, LAPPNE R, The Critical neonalal Wi/h, diaphrag- 7.1. EVENTRATIILE CONGENITALE
malic hernia. A 21. Year perspective. J. Pediat. Surg. 1984, 19, 364.
11. SIEBERT J. R., BASS J. R, BECKWITH L., Left venlricular hipoplasia in con.genital
diaphragma/ic hernia, J. Pediat. Surg., 1984,. 19, 567. Snt reprezentate de eventratia ombilicala a nou-nascutului (omfa-
12. SOPER R T., PRINGLE K. C., SCOFIELD J. C., Crealion and repair of diaphragmalic, locelul), diastazisul congenital al muschilor drepti abdominali si even-
hernia in tlle retallamb., J. Pcdiat. Surg.; 1984, 19, 33.
13. TOULOHIAN R J., COLE D. A., A State wide sUJ'wey of index'pediafric surgical cond itions tratia laterala'{l, peretelui abdominal (laparocelul) (vezi cap. 6).
J. Pediat. SUl'g., 1975, 10, 725.

7.2. EVENTRATIILE CISTIGATE NETRAUMATICE

(SPONTANE)

Constituie aplazii parietale de etiologie diferita, n functie de vrsta

la. ef<'::'c ll'Ilar.

Eventratiile netraumati~e ale copilului

Se deosebesc doua forme etiopatoge:r...ice:

I
I
Eventratia rahitiea, care poate aparea .l~ cursul primului an sau
la copilul mic (5 -10 ani). Ea intereseaza linia ,",~b~ abdominala supl'a-
:si/sau subombilicala. n cursul efortului, ntre marginile ~..;~~l:.~l~~
drepti

!
214 EVENTRATIILE EVENTRATIILE ClSTIGATE NETRAUMATICE 215

abdominali, care snt ndepartati, apare boselura eventratiei. Eventratia muschilor drepti abdominali. Se creeaz~Luoua lambouri aponevrbtice din
rahitka fie corecteaza partial prin tratament antirahitic, gimnastica foita anterioara a tecii muschilor ili:epti abdominali, prin doua. incizii
medieala. paramediane vel'ticale si paralele (fig. 164 a), apoi se everseaza cele doua
lambouri spre linia mediana si se sutureaza Cu fire neresorbabile (fig.
Eventratia paralitica (sechela poliomielitica), foarte rar ntlnita, 164 b). Deasupra planului aponevrotic astfel creat se apropie marginile
apare ca o zona flasca, depresibila, a peretelui abdominal, consecutiva muschilor drepti abdominali pe linia mediana cu fire de catgut si se
tulburarilor trofice musculoaponevrotice (vezi cap. (3). sutul'eaza, pe linia mediana, marginile aponevI'otice ale tecii (fig. 164 c).
Eventratiile netraumatice ale adultului
Diastazisul muschilor drepti abdominali apare mai frecvent la,
femei multipare, nsotit, de obicei, de prolaps genital, precum si la ba-
trnii obezi, nsotit de visceroptoza si hernii cu alte localizari. Este o
forma patogenica mai Tara.
Eventratia paralitica consecutiva unor leziuni radiculomedulare
(tabes) sau nevrite periferice (diabet) este o fonna rara.
Din punctul de vedere al aspectului lezional, anatomopatologio;
caracteristica acestor eventratii consta n faptul ca integritatea stra-
turilor aponevrotice parietale este pastrata, ele fiind doar subtiate si
flaste, iar n ab@lomennu exista aderente interviscerale si visceroparie-
tale (cauza ocluziilor n eventratiile posttraumatice), fapt ce are implicatii
asupra conduitei terapeutice.
Eventratia poate fi situata juxtaombilical pe distanta variabila,
ntinzndu-se uneori de la apendicele xifoid la pube.
Simptomatologia clinica
n majoritatea cazurilor simptomatologia este absenta; uneori pot
aparea tulburari functionale gastrointestinale (dureri cu senzatie de tracti-
une, balonari). n decubit dorsal, abdomenul este etalat, bombnd n flancuri.
Contractia musculaturii parietale abdominale face sa apara proeminenta
eventratiei pe linia mediana. Ea este depresibila si permite palparea mar-
ginilor ndepartate ale muschilor drepti abdominali, care delimiteaza
defectul ce poate avea dimensiuni variabile, atingnd uneori 8 -10 cm.
Tratament
n formele asimptomatice si cele de mici dimensiuni se recomanda
tratament conservator: bandaj elastic abdominal, gimnastica medicala,
corectare ponderala.
n formele paralitice, electroterapia poate determina, uneori, o
Fig. 164. - Cura diastazisului mu~chilor drepti abdominali, procedeul
evolutie regresiva. Ed. Quenu.
Tratamentul chirurgical are indicatii restrnse: eventratii volumi- a. Crearea a doua lambouri aponevrotice din Ioita anterioara a tecii
noase cu tulburari functionale importante ale presei abdominale, defect muschiului drept abdomi nal. b. Sutura pe linia mediana a celor doua
estetic. Obiectivul operatiei: reducerea diastazisului si ntarirea peretelui lambouri ap()nevrotice. c. Sutura pe linia mediana a muschilor drepti
abdominali si refacerea tecii aponevrotice a tecii muschilor drepti.
abdominal pe linia mediana.
Tehnica operatorie. Particularitatea tratamentului chullrgical al
eventratiei netraumatice a adultului consta n aceea ca poate fi execu- 2. Procedeul D'Allain si Oontiades. Consta dintr-o plicatura pe linia
tata extraperitoneal, exceptie facnd cazurile cnd e necesara explorarea mediana a elementelor aponevrotice: dupa evidentierea printr-o incizi~
cavitatii peritoneale. xifoombilicala a aponevrozei si a marginii mediane ale muschilor drept~
1. Procedeul Ed. Quenu. Incizia mediana depaseste lungimea even- abdominali, se ncarca n bloc marginea mediana a tecii celor doi muschi
tratiei, dupa care se evidentiaza linia mediana aponevrotica si teaca si se sutureaza cu fire neresorbabile (fig. 165).
 216 EVENTRATIILE
)
Fig. 165. - Cura diestazisu!ui muschilor drepti abdominaJi
procedeul D'Allain si Contiades: plicatura pe linia mediana
a muschilor inveliti In teaca lor aponevrotica.
7.3. EVENTRATIA POSTTRAUMATICA (CICATRICEALA)
Eventratia posttraumatica poate sa apara dupa o contuzie abdo-
minala cu nlptura musculoaponevrotica care nu a fost recunoscuta ini-
tial si/sau nu a suferit actiune terapeutica.
n etiopatogenia unor eventratii snt incriminate hematoamele
posttraumatice (de ex., hernia lombara posttraumatica). Cele mai frec-
vente eventratii apar dupa plagi abdominale: fie plagi accidentale pene-
tnmte sau nepenetrante nsotite de distructii musculoaponevrotice mari
sau urmate de procese supurative locale, fie plagi operatorii. Se apreciaza
ca aproximativ 2 -3 % din laparotomii snt urmate de constituirea unei
eventratii printr-un defect de cicatrizare a plagii operatorii (9).
Clasificare
1. n functie de topografie deosebim:
- eventratii dupa laparotomii mediane si paramediane (mai frec-
vent dupa inciziile verticale subombilicale) ;
- eventratii dupa laparotomii subcostale (oblice), care pot suma
aspecte de eventratie paralitica (prin sectiunea filetelor nervoase) Cu cele
de eventratie cicatriceala;
- eventratii lombare;
- eventratii perineale, dupa amputatie de rect cu rezectia larga
a planseului pelvin si supuratie locala prelungita.
2. n functie de dimensiunile bresei musculoaponevrotice : eventratii
mici (diametru sub 2,5 cm), eventratii mijlocii (diametru sub 5 cm),
eventratii mari (diametru peste 5 cm).
3. Eventratii complexe, cu orificii parietale multiple, de dimensiuni
diferite, separate ntre ele prin punti aponevrotice de dimensiuni variabile.
Etiopatogenie
n etiopatogenia eventratiilor postoperatorii distingem factori lo-
cali si generali, ca si factori ce tin de tehnica operatorie.
Factori generali. 1. Obezitatea. Frecventa eventratiei la bolnavul
obez este mai mare att datorita incidentei crescute a proceselor supura-
tive parietale postoperatorii, ct si datorita presiunii intraabdominale
crescute prin infiltrati a grasoasa a mezourilor si epiploanelor. De aceea,
EVENTRA TIA POSTTRAUMATIOA 217
de o deosebita importanta la bolnavul obez este acuratetea hemostazei
>lubcutanate si desfiintarea spatiilor "moarte" pentru pi'ofilaxia hema-
toamelor si a seroamelor postoperatorii cu risc mare de suprainfectie.
2. Vrsta. Incidenta eventI'atiei la cazuri comparabile creste cu vrsta.
3. Debilitatea, generalii, cu stare catabolica, hipoproteinemie, anemia
severa conseeutiva unei afectiuni Repticemice generale sau unei afectiuni
cronice (teren neoplazie, diabetie, ciroza etc.), implica defecte majore
n procesul de cicattizare tisulara.
4. Complicatiile bronhopulmonare postoperatm'ii, mai frecvente la
bolnavul obez si vrstnic, determina o cre~tere a incidentei eventratiilor
datorita eforturilor de tuse.
a. Alti frwtori incriminati de a influenta proee:ml de cicatrizare parie-
tala si de a creste incidenta eventratiilor snt: tratamentul cu steroizi
n scop imuno8upresor, anticoaglliantele, n special cele de tip dicuma-
rinic, pot afeeta procesul de fibrogeneza si pot creste incidenta hema-
toameloI'.
Factori locali. 1. Supu,ratia plagii operatorii eonstituie cea mai im-
portanta cauza a eventratiei. n 30 -40 % elin eventratii se gaseste n
antecedente supuratia plagii operatorii. Trebuie subliniate unele aspecte
elementare de profilaxie ale acestui factor de risc:
- incizie si disectie cu bisturiul pentru a evita constituu:ea de plagi
zdrobite;
- hemostaza ngrijita pentru profilaxia hematoamelor si seroa-
melor si "tintita" pentru a nu lasa n plaga mult tesut devitalizat n
ligaturi j
- izolarea atenta a buzelor plagii parietale, deoarece, n chirurgi a
digestiva, eontaminarea se face de obicei de la procesele septice intra-
abdominale sau timpii operatori septici j
- lavajul plagii naintea suturii tegumentelor pentru ndepartarea
detritusurilor necrotice, a sngelui si a corpilor straini;
- n caz1l,lunei contaminari sigure este preferabil de a nu sutlira
tegumentele, efectund o sutura n ziua a doua sau a treia (sutura ntr-
ziata) sau per secunda-m, dupa stingerea supuratiei (14) ;
- evitarea suturilor n tensiune si ischemiante;
- exteriorizarea drenajelor, colostomiilor, ileostomiilor etc. prin
contraincizie si nu prin plaga operatorie;
-la cazuri selectionate (bolnavi obezi cu afectiuni acute inf1ama-
torii, chirurgie colorectaIa), antibioterapia profilactica da rezultate bune,
administrata 6 ore preoperator, intraoperator, si trei zile postoperator,
principiul fiind de a asigura concentratia tisulal'a maxima n momentul
contaminafii (operatia).
2. Drenajele largi, multiple, mentinute mult timp constituie o cauza
locala importanta att prin faptul ca mentin ndepartate marginile musculo-
aponevrotice, ct si prin procesul supurativ local pe care-l favorizeaza.
218 EVENTRATIILE
3. Tipul il1C'iziei. Tnciziilctransvcrsale produc de 3 -5 ori mai putine
cventratii decit inciziile verticale, Laparotomiile verticale au inconve-
nientul ca ~eetioneaza perpendicular fibrele aponevrotice, iar contractia..
musculaturii abdominale, data fiind orientarea lor, tinde sa departeze
buzele pla,gii. Cele mai frecvente eventratii apar dupa inciziile verticale
pararectale (Jalaguter) mediane subombilicale, mediane epigastrice si
subcostale Rocher. In cazul laparotomiilor cu directie transversala, fiind
facute de-a lungul fibrelor aponevrotice, o data cu contractia muscula-
turii, ma,rginile au tendinta de a se apropia, constituind o buna profilaxie
a eventrat.iilor postoperatorii, mai ales ca permit o sutura solida, firele
fiind plasate perpendicular pe fasciculele aponevrotice. Cu toate acestea"
inciziile transversale nu snt frecvent practicate, deoarece snt mai labo-
rioase dect cele verticale.
4. Tensiunea mare n suturi. Existenta intraoperator a unei contrac-
turi musculare n cursul suturii parietale, fie datorita unei anestezii super-
ficiale, fie datorita unei, relaxari inadecvate, poate duce la defecte de
nchidere. PostoperatoI', distensia viscerala paretica si eforturile repetate
de voma, necontrolata prin aspiratie nasogastrica, complicatiile bronho-
pulmonare prin eforturile de tuse etc. pot duce la "taierea" firelor de sutura.
Factori favorizanti co tin de tehnica chirurgicala. Utilizarea mate-
rialului de sutura resorbabil (catgutul) are efecte negative asupra solidi-
tatii cicatricei. Avantajul folosirii lui (absenta materialului strain care sa
dea reactia de corp strain sau pe care sa se grefeze factorul microbian)
a devenit nesemnificativ prin introducerea n uzul chirurgical a firelor
sintetice. Defecte de tehnica (hemostaza insuficienta, sutura ischemianta,
afrontare incorecta, fire prea "rare" sau prea "n margine") pot constitui
factori favorizanti pentru eventratiile postoperatorii.
Anatomie patologica. Orificiul de eventratie, de dimensiuni variabile.
are margini fibroase, de care adera sacul peritoneal al eventratiei, ele-
mentele musculoaponevrotiee fiind mai mult sau mai putin ndepartate.
Sacul peritoneal, de dimensiuni variabile, poate prezenta o cavitate
unica. sau poate fi multicompartimentat prin cloazonari intrs,saculare
cta.1ndu-se sub piele. n interior contine, n mod obisnuit, epiploon ~ere a eventratiei, ele refuleaza pe lnga mna examinatorului, deoarece
sau/si anse intestinale. Existenta unor aderente interviscerale si viseero-
parietale face ca acestea sa fie ireductibile. Tegumentele ce acopera zona,
de eventratie poarta urmele cicatricei operatorii si snt subtiri.Paniculul
adipos este uneori foarte redus, alteori, la bolnavii obezi, ascunde n gro-
simea lui volumul real al eventratiei. n unele cazuri, tegumentele pot
prezenta tulburari trofice (ulceratii, infectii).
Tablou clinic
Simptomatologia clinica este caracteristica: n cursul primului
an postoperator si mai rar dupa 2 -3 ani, de regula n urma unui efort
fizic, apare sub tegumente, boselura eventratiei, cu tendinta de a se
mari progresiv. Acuzele subiective snt reprezentate de dureri locale
exacerbate de efortul fizic, senzatie de tractiune, balonari, mai accentuate
postprandial, fenomene subocluzive, constipatie.
EVENTRATIA POSTTRAUMATIOA 219
B xanienul obiEctiv ef'te concludent pentru diagnosticul pozitiv.
La inspectie se constata cicat1'icea postoperatorie, de obicei vicioasa
purtnd urmele unor supuratii prelungite sau drenaje multiple, sub care
bo~elura eventratiei este mai mult sau mfti putin vizibila n functie de
marimea sacului si de grosimea paniculului adipos ce o poate masca. Ca
si n cazul herniilor, snt caracteristice pulsiunea si expansiunea sacului
de eventratie la efortul de tuse sau contractura peretelui abdominal.
Priu palpare se constata formatiunea tumorala a eventratiei, iar prin
perclltie se precizeaza continutul (epiploon-matitate, anse intestinale -
sonoritate). Examenul obiectiv trebuie sa precizeze caracterul reductibil.
sau ireductibil al eventratiei, marimea si numarul breselor aponevrotice
El poate fi dificil la bolnavul obez, la care grasimea subcutanata mas-
<:heazaleziunEa.
Nu exista o relatie directa ntre marimea orificiului aponevrotic si
aceea a sacului de eventratie. Uneori, eventratiile voluminoase se exterio-
rizeaza printr-un orificiu aponevrotic mic, sub tegumente fiind etalata
"ciuperca" sacului de eventratie, care diseca tesutul celular subcutanat.
Eventratiile cu orificiu mic au simptomatologia dureroasa zgomotoasa,
n timp ce unele eventratii foarte voluminoase, cu defect parietal mare,
pot fi bine tolerate.
Eventratiile reductibile pot fi coercibile (dupa reducere se mentin
n cavitatea abdominala si nu se exteriorizeaza dect la efort) sau incoer-
cibile (odata reduse, ele reapar atunci cnd mna examinatorului nu mai
obtureaza orificiul de eventratie),
Eventratiile devin ireductibile prin mai multe mecanisme:
- prin ncarcerare: constituirea unor aderente viscerosaculare nu
mai permit reducerea continutului eventratiei si prin sumatie pot duce la
instituirea ocluziei intestinale;
- prin strangulare: este o complicatie grava, care aduce adesea
bolnavul purtator de eventratie la medic. Ea poate fi produsa de ori-
ficiul rigid al bresei aponevrotiee. n punga de eventratie sau n cavitatea
abdominala, strangularea se produce prin volvulus pe bride aderentiale
sau compresiune extrinseca prin brida sau coarda epiploica;
- prin pierderea "dreptului la domiciliu".La tentativele de redu-
cavitatea peritoneala s-a remodelat pe un continut mai mic visceral. Acest
tip de eventratii pune probleme terapeutice complexe.
Evolutie si complicatii
Evolutia naturala a unei eventratii este spre cresterea progresiva
n volum, att a sacului, ct si a bresei parietale, cu instituirea compli~a-
tiHor, dintre care accidentele ocluzive snt cele mai frecvente.
n ordinea frecventei, complicatiile snt:
- strangulare cu ocluzie intestinala;
- traumatismul sacului de eventratie cu leziunile viscerelor con-
tinute;
- necroza ischemica prin compresiune si ulcerare a tegumentelor
supraiacente eventratiei si/sau ruptura acestora, cu constituirea unei evis-
.ceratii.
220 EVENTRATIILE
)
Tl'utument
Progref\elenregistrate in rezolvarea chirurgicala a eventratiilor au
fost obtinute prin reevaluarea principiilor tratamentului chirurgical pe
baza unor notiuni mai exacte de anatomie, fiziologie si fiziopatologie.
n p1incipiu, indicaf'ia de tratament a eventratiilor este exclusiv
chirurgicala, avnd drept obiectiv rezectia sacului de eventratie; reinte-
grarea viscerelor dupa o pre3,labila explorare si refacerea continuitatii
peretelui musculoaponevrotic. Cu ct indicatia terapeutica este pusa mai
precoce, cu att bresele parietale snt mai reduse, problemele tratamen-
tului chirurgical vor fi mai mici si rezultatele mai bune. Cu toate acestea,
exista unele situatii (bolnavi vrstnici, tarati cardiorespirator, obezi,
diabetici, cu atrezie musculara, cu eventratii voluminoase cu "pierderea.
dreptului de domiciliu") la care se va indica un tratament conservator
(centura de contentie). n afara acestor cazuri, exista unele situatii cnd
se va face o contraindicatie temporara: procese supurative de vecina-
tate pna la asanarea lor, obezitatea n vederea eliminarii excesului pon-
deral etc.
La bolnavul la care eventratia survine precoce, n primele luni dupa
cura radicala a unui neoplasm visceral, este recomandabil a se astepta
6 -12 luni dupa interventia initiala, cura eventratiei permitnd un "se-
cond !ook" asupra cavitatii peritoneale.
In fata unei strangulari cu ocluzie intestinala nu exista contraindi-
catie. n situatiile cnd n afara complicatiei s-ar fi facut o contraindicatie,
se va rezolva cauza ocluziei, fara a se tenta cura radicala a eventratiei.
Abordul chirurgical de principiu va fi pe cale intraperitoneala, deoa-
rece face posibila explorarea viscerelor intraabdominale si liza aderentelor,
ct si depistarea altor brese parietale.
Pregatirea preoperatorie poate avea urmatoarele obiective:
- scaderea ponderala la bolnavul obez, prin dieta hipocalorica.
Reprezinta un element esential al pregatirii preoperatorii si presupune
o buna colaborare cu pacientul;
- asanarea proceselor supurative parietale. Momentul operator
va fi la 4 -6 luni dupa stingerea procesului inflamator;
- toaleta preoperatorie a tegumentelor este importanta la bolnavul
obez cu intertrigo, diabet zaharat si are drept scop reducerea florei micro-
biene pentru a facilita asepsia intraoperatorie;
- tratamentul afectiunilor asociate. Dintre acestea, o atentie deose-
bita trebuie acordata bronsiticilor cronici, tabagici de obicei, la care com-
plicatiile anestezice si chirurgicale postoperatorii snt mai frecvente. Supri-
marea fumatului si tratamentul specifical bronhopneumopatiei cronice, ct-
si tratamentul altor afectiuni asociate (hipertensiunea arteriala, diabet
zaharat, cardiopatii ischemice constitnie obiective importante ale prega-
tirii preoperatorii) ;
- pneumoperitoneu terapeutic;
- profilaxia complicatiilor tromboembolice la lotul de bolnavi cu
risc crescut prin bandaje elastice ale gambelor, tratament anticoagulant
profilactic (heparina 5000 DT la 8 ore, subcutanat). Desi unii autori
EVENTRATIA POSTTRAUMATICA 221
ncep administrarea cu o zi preoperator, experienta noastra (3) ne-a de-
monstrat ca dozele mici de heparina administrata imediat postoperator
dau rezultate semnificative, fara a creste incidenta complicatiilor locale
(hematoame, seroame).
Anestezia trebuie sa asigure o buna relaxare musculara.
Rahianestezia pentru eventratiile mici, f\ituat la etajul abdominal
inferior, este suficienta. n rest, este de preferat anestezia generala prin
intubatie orotraheala.
Tratamentul chirurgical ai eventl'lltiilol' mici si mijlocii trebuie sa
respecte principiul clasic de a ndeparta toate structurile cicatriceale si
a reface peretele, folosind planuri aponevrotice ~anatoase.
Timpii operatori:
1. Incizia va fi eliptica n jurul vechii cicatrice si va depasi marginile'
defectului parietal. n cazul femeilor cu eventratii n etajul abdominal
inferior, incizia cutanata poate fi transversala n "felie de pepene", nso-
tindu-se de lipectomie. Lamboul cutanat, ee cuprinde eicatricea, va fi
ndepartat prin disectie de la margine spre centru, unde este aderent si
Racul de eventratie, prin intermediul unui plan fibros.
2. Sectionarea tesutului celular subcutanat se face cu prudenta,
pentru a evita deschiderea accidentala a sacului si lezarea unui viscer
aderent la el. Obiectivul este reperarea suprafetei aponevrotice normale
n jurul defectului parietal si izolarea sacului din grasimea subcutanata
de care acesta, de obicei, nu adera.
3. Daca sacul de eventratie este evident gol, se poate patrunde n
abdomen prin deschiderea lui. n caz de dubiu, e preferabil sa se patrunda
n cavitatea peritoneala inciznd planul aponevrotic sanatos, deasupra
sau dedesubtul inelului de eventratie. Prin bresa astfel creata, se introduc
1-2 degete care exploreaza inelul de eventratie si coletui sacului si sub
control digital se deschide sacul si marginea fibroa~:l a orificiului de even-
tratie.
4. Examinarea continutului sacului cu liza aderentelor visceroparie-
tale si interviscerale. Reintegrarea n abdomen a viscerelor.
5. Explorarea, pe fata interna a peretelui abdominal, pentru depis-
tarea altor defecte parietale sau puncte slabe, ct si pentru a verifica daca
nu exista alte pungi de eventratie dezvoltate n interstitiile musculoapo~
nevrotice din vecinatatea defectului parietal.
6. Izolarea marginilor aponevrotice sanatoase.
7. Rezectia n bloc a sacului si a marginilor fibroase ale orificiului
de eventratie.
8. Refacerea peretelui abdominal. n cazul unui orificiu rotund se
recomanda refacerea lui n sens transversal. Exista mai multe procedee
de a rezolva acest timp operator:
- sutura "n bloc" a marginilor orificiului de eventratie unde peri-
toneul, muschii si aponevroza snt solidarizat,i de catre inelul de eventratie
222 EVENTRA TIILE
este procedeul cel mai frecvent utilizat (fig. 166). Carp (15) recomanda
pastrarea inelului de eventratie, pe care-l foloseste pentru primul plan al
suturii, peste care, n scop de ntarire, sutureaza un guleras pastrat din
sacul de eventratie; dupa aceea, deasupra, plicatureaza foita ventrala
;:"i
b
~'
~ 11. Sutura tgumentelor si, la nevoie, n cazul unui exces tegumen-
~~~f~
---
~~- ---- "~-~"'~---_::::':::":::~)~7 -:.:.::-:-
~~"V/
./
.....
Fig. 166. - Procedeul Carp de sutura in "bloc".
a. E'Ccizia sacului de eventra tie cu pastrarea unui "gu)eras"
din sacul de eventratic. b. Sutura inelului de eventratie peste
care se suprapune al doilea strat din marginile sacului.
c. ntarirea peretelui prin plicalura pe linia mediana a foitei
ventrale a tecii rnuschiului drept.
a tecii dreptilor. cest procedeu se dovedeste util n special n eventratiile
mediane, unde marginile aponevrotice ale orificiului de eventratie ofera
o priza solida.
- procedeul Maycll (15): disectia si izolarea diferitelor planuri
constitutive ale peretelui abdominal: peritoneu, aponevroza, muschi
si sutura lor n planuri separate (fig. 167). Este un procedeu util n even-
tratiile laterale, unde exista planuri aponevrotice si musculare separate.
- sutura n redingota a marginilor aponevrotice n maniera proce-
deului Judd; posibil numai cnd defectul nu este mare. n varianta ori-
EVENTRA TI A POSTTRA UMA TICA 223'
ginala, folosita n eventratiile mari, la care marginile aponevrotice nu
pot fi apropiate, Judd recomanda confectionarea a doua lambouri din
tesuturile cicatricale si sutura lor n redingota, pentru nchiderea brese~
parietale.
Fig. 167. - Procedeul l\Iaydl.
a. Excizia sacului de eventratie si a inelului orificiului de evcntratic. b. Sutura in planuri
separate a peretelui abdominal.
9. Hemostaza si lavaj al tesutului celular subcutan.
10. Capiton.ajul tesutului celular subcutan. n eventualitatea
unor decolari mari, este mai prudent a se lasa pentru 48 de, ore un
drenaj aspirativ.
taI', excizia modelanta a pielii. .
- Procedeul Maingot reprezinta o tehnica de abord extraperitoneaL
Dupa ndepartarea cicatricei cutanate, se decoleaza tesutul subcutanat
si se izoleaza ma,rginile defectului aponevrotic. Se sutureaza marginile
orificiului aponeV-t'otic,nflmdnd sacul de eventratie, fara arI deschide.
Se ntareste aceasta sutura cu un al doilea strat aponevrotic suprapus,
-.:~~'.~.
care nfunda prima sutura. n caz de tensiune n suturi, se fac incizii
de relaxare n teaca dreptilor.
,<.: ~
Tratamentul chirurgical al eventratiilor mari
Eventratiile voluminoase, avnd defect parietal mare, cu sau fara
pierderea "dreptului la domiciliu", cer o tactica chirurgicala adaptata
att implicatiilor fiziopatologice respiratorii, ct si conditiilor 'locale, n
care structurile anatomice normale snt mult reduse. Particularitatile
tratamentului chirurgical snt determinate de rezolvarea a doua deziderate
majore:
- reintegrarea viscerelor sa nu determine tulburari respiratorii.
Reducerea anselor intestinale, la care se 'adauga pneumoperitoneul si
durerea postoperatorie, pot declansa o insuficienta respiratorie de tip
restrictiv prin limita;rea excursiilor diafragmatice. Pregatirea preopera-
tarie trebuie sa mpiedice aparitia tulburarilor respiratorii, eventual prin
pneumoperitoneu terapeutic si reducere ponderala;
- refacerea trainica a peretelui abdominal, tinnd cont ca acest
lucru nu poate fi obtinut dect folosind material aponevrotic sanatos,
evitnd suturile n tensiune. Diferitele artificii de tehnica si folosirea
22'1 EVENTRATIILE
plastiilor (allo- si heteroplastii) au imbunatatit substantial rezultatele
tratamentului chirurgical.
Pregatirea pl'eoperatol'ie. tn afara masurilor obisnuite de pregatire
preoperatorie, n cazul eventratiilor voluminoase de o reala utilitate
poate fi pneumoperitoneul preoperator, preconizat si introdus n prac-
tica de 1. Goni Moreno (1947).
n eventratiile voluminoase au loc modificari importante parietale
. cu rasunet asupra functiei respiratorii, datorita dezechilibrului dintre
presiunea abdominala si cea toracica. Deoarece o parte din viscerele abdo-
minale au parasit cavitatea abdominala, are loc o scadere a presiunii
intraabdominale si o remodelare a peretilor' abdominali pe un continut
mai redus. Diafragmul coboara, devine aton, capacitatea respiratorie
vitala se reduce cu 40 -50%. Pe de alta parte, se produce o distensie
a viscerelor cavitare, o ectazie a venelor viscerale si o suprancarcare a
mezourilor siepiploanelor cu grasime, elementecefac dificilareintegrarea lor.
Injectarea aerului sub presiune n cavitatea peritoneala va restabili
echilibrul presional normal dintre cavitatea peritoneala si cea toracica,
va ridica diafragmul si i va creste tonusul, va mari capacitatea cavitatii
peritoneale, att prin distensie parietaIa, ct si prin compresiunea viscere-
lor cavitare si va avea un efect pozitiv asupra stazei venoase. Prin acest
procedeu se asigura usurarea executiei tehnice (disectia sacului si a ade-
rentelor visceroparietale, suturi parietale fara tensiune), si evitarea com-
plicatiilor respiratorii si tromboembolice.
Moreno a comunica,t la o serie de peste 500 de cazuri pregatite cu
pneumoperitoneu 3 accidente fatale. El precizeaza urmatoarele contra-
indicatii: stare generala alterata; cardiopatii descompensate si situatii
ce impun o interventie chirurgicala de urgenta (eventratii strangulate,
,ocluzie intestinaIa).
Tehnica: Pimctia cavitatii peritoneale se face cu un ac de punctie
rahidiana, la jumatatea liniei dintre ombilic si spina iliaca anterosupe-
rioara. Unii autori, introduc prin acul de punctie, n cavitatea peritoneala,
un cateter venos care are avantajul de a ramne pe loc pe toata durata
pregatirii. Prin ac cu o siringa de 50 mI se injecteaza aer (Moreno reco-
manda introducerea a 1 000 -2 000 mI la 2 -3 zile; alti autori 500-
2 000 mI zilnic, pna cnd pacientul acuza o distensie disconfortabila sau
dispnee; Moreno, masurnd presiunea intraabdominala, gaseste ca 30 -40
<lm H20 este media pe care o pot suporta pacientii.) Timp de 7 -21 de
zile, bolnavului i ile injecteaza 20 -30 1 aer n total. Nu s-au semnalat
accidente de tipul emboliei gazoase. . ale cn.reimargini a,ponevrotice se fixeaza.
Se considera pregatirea efectuata atunci cnd contractura muschi-
lor lateroabdominali a disparut si capacitatea vitala respiratorie a fost
recuperata partial. Datele din literatura nu precizeaza daca peretele
abdominal destins prin pneumoperitoneu nu revine la starea de tensiune
initiala si daca aceasta tensiune nu duce la o crestere a ratei recidivelor.
Nici un studiu publicat nu precizeaza rezultate tardive sau comparative
cu utilizarea procedeelor plastice (plasa de nylon).
Durata lunga de pregatire, ct si 'folosirea plastiilor (piele, nylon)
a facut ca acest procedeu sa nu aiba o mare raspndire.
GREFE SI PLASTll 22.,
Procedee folosind materialul parietal local
Procede~ll J1.ldd (21). Dupa ce se ndeparteaza
cicatricea cutanata, se
disecu,tesutul fibros preherniar. Se deschide sacul de eventratie n axul
ei. Se trateaza continutul si se repune n abdomen. Din tesuturile cica.
triceale ce formau peretele sacului de eventratie se croiesc doua lambo-
uri, ca,rese sutureaza suprapuse "n redingota" (fig. 168).
Fig. 168. - P"ocedeul Judd.
3. Crc:ln'a a doua lambouri din tesuturile cicatricea le a le sacului de evcntratie.
b. Sutura In "redingota".
Procedeul Welti este aplicabil n eventratiile mediane. Dupa ce se
trate<lzi"tsacul de eventratie si se pregatesc marginile aponevrotice, se
creeaza doua lambouri aponevrotice din foita anterioara a tecii celor doi
muselJi c1n'pti,prin doua incizii paralele cu marginile orificiului n maniera
proeedeului Ed. Quenu. Cele doua lambouri se rastoarna pe linia mediana
si, prin sutura marginilor, nchid defectul parietal. Pentru a nu crea ten-
f;iune n sutUl'ile aponevrotice, spre deosebire de procedeul Ed. Qminu,
Welti laf;a nesuturate marginile musculare ale muschilor drepti si foita
allterioaJa a tecii, aeeasta nefiind indispensabila pentru soliditatea
lJeIl'tt'lui. '
Procedwl La'/I/son recomanda, n C'ventratiile paramediane, nta.-
rirea l)('retelui ('u un lambou aponevrotie croit din foita antelioara a tecii
muscl1iului drept alaturat si care se rastoal'lla peste bresa parietala, de
Grefe si }Jlastii
n tratamentul eventratiilol' volumiJ)oa~e, doui:i. situatii implica
particulurituti terapeutice:
1, bolnavi la care nu se gaseste mat('rial anatomic de calitate
pentru a realiza o .refacere eorespunzatoal'c a peretelui abdominal cu teh-
nicile cunoscute. In acefite cazuri este necesar un element de ntarire
suplimE.'ntar,care sa consolideze un perete abdominal refacut pe baz a
unui material anatomic de slaba calitate (pla8i'ie de consolidare).
15 - c. 1?5
226 EVENTRATIILE
)
GREFE SI PLASTlI 227

2, eventratii foarte mari, la care riscul operator obligii.~iL,;e e\"iLe

micsorarea cavitatii peritoneale prin nchiderea defectului mu,:;culoapo- de a repara unele c1ert:'c!:e parietale cu ajut,orul lor. Dintre acestea, util
nevrotic, rezolvnd situatia prin oclmdonareadefectului printr-un "petic" in defectl:'le parietalc este lamhoul din muschiul tensor faseia lata acoperit
solid (grefa de substitutie). de tegume-nte si te:;;utul celular subcutanat. Valoarea ~cestor procedee,
Aceste tehnici folosesc fie ma'j.rial autoplastic (fascia lata, perio~t, comparativ cu plaf\tia cu plasa de nylon, n repararea prin substitutie a
unor defecte parietale abdominale este nca n studiu.
os, muschi, piele), fie material heteroplastic (placi sau plase metalice ori
de material sintetic).
l\JIioplastii.n cazul unor pierderi importante de substanta musculo-
aponevrotica au fost imaginate tehnici de mioplastie. Muschiul transplan-
tat pentru repararea defectului trebuie sa-si conserve integritatea pedi-
culului vasculonervos si sa aiba o directie de contractie similara cu cea
a muschiului pe care l nlocuieste. Cu toata ingeniozitatea lor, datoriti1.
modificarilor locale musculoaponevrotice, n majoritatea cazurilor, refa-
cerea peretelui abdominal nu este de durata, fapt ce a faout ca miu-
plastiile sa aiba indicatii de exceptie.
n eventratiile paramediane, unilaterale, consecutive sectiunii.
muschiului drept abdominal, Daniel recOmanda acoperirea defectului
palietal printr-o dublare a muschiului de aceeasi parte. Se deschide teaca
muschiului drept abdOIninal deasupra si dedesubtul zonei unde muschiul
este distrus si se evidentiaza cele doua extremitati musculare, retractate,
din care se confectioneaza. doua lambouri necesare pentru acopel'ire~],
defectului. Din teacamuschiului drept contralateral se creeaza un lambou
aponevrotic n maniera Lamson, pe care-l sutureaza deasupra mioplastiei.
n eventratiile mediane voluminoase hipogastrice au fost pl'opUf'e
mai multe variante de mioplastii (10), folosind muschii coapsei: lll'cptul
intern (Comolli), muschiul croitor (Ruet).
Procedeul Nuttal (fig. 169): Fig. 169.-"Procedeul Nuttal : artificiu mioplastic in tratamentul c\"entratiilor n.edianc hipo-
gastrice.
. ~ Se diseca sacul de eventratie mediana hipogastrica, i'ie rcilltc- :l. Pregatirea extremitatii distale a muschilor drepti abdominali. h. S"tllra ncrucisata a lnser-
greaza viscerele prolabate si se ndeparteaza tesuturile eicatri(;eale; tiilor pubicne si celor doi muschi drepti abdominali.
- Se deschide teaca muschilor drepti abdominali stng ~i drept ele-a
lungul marginii mediane;
- Se diseca din teaca cei doi muschi, respectndu-:>ecu grija vaseu-
larizatia (vasele epigastrice) si se mobilizeaza n portiunea lor caudala
prin sectionarea tendonului de insertie pubian;
- Se nchide pe linia mediana peritoneul ; .. ; .....'.
.. -: ..::
-:' ':,- .'. ".:-~----~
- Se sutureaza ncrucisat insertiile pubiene ale celor doi muschi --.:::-;'~ :, .. ..__
..... :.. .. ~
drepti, obtinnd o suprapunere pe linia mediana a tendoanelor de in~ert,ie -"'~":'.-~;
inferioara a acestora. ..0 _ __===-

-=:':::;.:;:
- Se apropie masele musculare pe linia mediana cu cteva fire de ::::: =.":."

catgut, dupa care se sutureaza foita anterioara a tecii muschilor, rpm- :.-:::.'.... ==::1 a
cndu-se planul aponevrotic.
. Fig. 170. -Procedeul Burton.
Plastii cu ;,fascia lata". n unele situatii, cnd defectul parietal nu Il. Grefon de fascia lata cu "digitatii mar-
poate fi nchis, utilizarea unui gr~fon de fa:;;cialata n seo}) de suhsti- gil1ale". b. Substilutlu pa rietala cu faseia
tutie parietala (procedeul Burton) (15) poate fi utila (fig;. 170). lata.

Plastii cu lambouri musculocutanate. Punerea la Tmnct a tehnicilor (Jt'efade piele. Pielea este utilizata ca grefa integrala sau dezepi-
de rotare a unor lambouri.lliusculocutanate a facut sa ereasc8Jinteresul dermizata, de obicei libera, datorita tolerantei imunologice perfecte, fiind
o autogrefa, si pentru rezistent.a mecanica considerabila conferita de tex-
:i2il EVENTRAtii:LE GREP'!': SI PLASTII ::l29

tura colagenica a dermului. Fsii de 3 cm rezista la o forta de 90 kg,

iar suturile pna la 8,5 kg, situatii care nu se nt.ln('f:;(',n mod practic
n conditii de activitate normala a omului.
Pielea libera dezepidermizata a fost folosita pentru prima data.pentru
rezolvarea defectelor parietale abdominale de Rohn si Lowe (1912). Me-
toda a fost reactualizata si popularizata de :Mair d'Aberdeen (1938);
acesta publica rezultate tardive bune (1945). La noi n tara metoda a
fost introdusa si facuta cunoscuta de R. Djuvara (1955) si N. Condeescu
(1964). Experienta noastra. (3), este reprezentata de 134 de bolnavi
operati cu acest procedeu, ntr-un interval de 15 ani (1964 -1978). Ana-
liza rezultatelor tardive a evidentiat doar doua recidive (3,2%).
Grefa de piele libera dezepidermizata este indicata ca plastie de
consolidare a unei suturi parietale efectuate cu tesuturi calitativ infe-
rioare. Ca grefa de substitutie, grefa de derm ramne, totusi, nesigura.
Ea poate suferi uneori o colagenoliza, reproducnd orificiul de eventratie. Fig. 171. - Grefa de piele libera dezepidermizata de
Sub forma. de siret, a fost propusa ca material de sutura. ,,!ntarire" plasata deasupra liniei de sutura parietala.
Tehnica. Se recolteaza un lambou cutanat din tegumentele
regiunii pe care se opereaza, care prin nsasi natura leziunii prezinta un :x:a:u ti II ! '1 j " CrTi7
exces tegumentar. Se va evita lamboul ca sa nu nglobeze o eventuala
cicatrice cheloida si sa nu fie prelevata din zone paroase. Orice urma de
inflamatie locala contraindica procedeul. Lamboul va depasi cu 2 -3 cm
marginile defectului ce urmeaza a fi consolidat.
~~~=f'
~o~
-
Dupa dezepidermizare, prin radere cu un bisturiu ascutit, si curatire
cu foarfeca a fetei profunde a dermului de grasime pna, la "alb", grefonul Fig. 172. - Grefa de piele libera dezepidermizata.
se depune ntr-o baie de solutie salina izotonica cu un antibiotic. Acest Schema de pe sectillnea transversala.
timp operator este efectuat de un membru ale echipei operatorii, ceilalti
continund operatia. . 3. Procedeul Seror si Stoppa (12) foloseste tegumentul eventratiei
situat n dreptul inelului parietal de eventratie, n scopul de substitutie'
Timpi operatori: El este delimitat pe marimea orificiului de eventratie printr-o incizie
- Rezolvarea.sacului de eventratie si pregatireamarginilormusculo' eliptica care l separa marginal de tesutul subcutanat si aponevrotic.
aponevrotice ; Nedecolat, si deci atasat prin fata sa profunda de elementele sacului,
- Sutura planului musculoaponevrotic ; este nfundat si suturat la marginile defectului. Deasupra se sutureaza
- Fixarea grefonului pregatit ntre timp peste sutura, se face cu tesutul celtl1ar subcutanat si tegumentul.
fire separate neresorbabile distantate la 1 cm si in tensiune, egal reparti-
zata in toate sensurile cu fata dezepidermizataaplicti.ta peaponevroza Plastia cu ,plasa de nylon. Folosirea materialului sintetic n trata-
(fig. 171, 172). Sutura n tensiune constituie una din conditiile esentiale mentul eventratiilor voluminoase s-a impus datorita. calitatilor bune:
ale reusitei, fapt motivat de o serie de argumente : mecanice (rezistenta, toleranta tisulara, nealergizant, netoxic, chimic-inactiv, posibilitatea unei
orientarea structurii fibrilare pe linii de forta), biologice (usurarea per~ sterilizari corecte, usurinta stocarii, confectionarea rapida si adecvata
meatiei la revascularizatie), evolutive (evitarea dezvoltarii chisturilorepi- a "peticului", posibilitatea repararii unor defecte foarte mari, rezistenta.
dermice, aderenta la tesuturile subiacente evita formarea unor colectii mecanica mare, dar si o elasticitate ce o face pliabila cu misca.rilecorpului.
serosanguinolente) ; Plasa denylon induce o reactie tisulara de corp stra.in, ce va duce la
- Sutura tesutului celular subcutanat si a tegumentelor; nglobarea ei ntr-un tesut fibrovascular care se insinueaza. n ochiurile
- n cazul unor decolari intinse, se va lasa pentru 48 de ore un plasei si care o solidarizeaza cu restul peretelui musculoaponevrotic. Cnd
drenaj aspirativ exteriorizat prin contraincizie. plasa se afla asezata intraperitoneal, suprafata ei se acopera. cu un endo'
teliu seros, iar aderentele la viscerele cu care se gaseste n contact direct
Variante: snt minime. n practica curenta se folosesc materiale sintetice confec-
1..Grefa de piele libera poate sa fie plasata n spatiul preperitoneal, tionate n doua variante: plase de nylon, teflon, dacron, la care fiecare
fir al plasei reprezinta o lmpletitura de filamente si plase din polipropi-
procedeul Wybert (19).
2. ;Pot fifolosite grefe de piele libera integrala. lena, la care firul este mOnOfil(1111ent; Dupa, o lunga experienta cu Itla.-
tefial autolog - piele dezepidermizata - si rezultate bune (3) n cura-
?J9' ,EV'ENTRA 'tII!:.!!; GREFE SI PLASTII 2:)1

herniilor si eventrat.iilor, n ultima vreme, llm trect/,t la fol()~il'ca con- _..- Se pregate~tl' marp:inea l\tllscnlua]JoJ1t~\TOLica
prin decolarea l,pI:'U-
stanta a materialului aloplastic tip plasa de nylon (il). Aceast~,are indicatie Luluigrii:-;ospe ntreg conturul bre~ei, IJl-' o latime de 2 -3 cm;
ori de cte ori materialul musculoaponevrotic este de: slaba. calitate ~au - Se croieste o fisie de plasa care sa depaseasca marginile aponevro-
ocluzionarea defectului implica tensiune n suturi, n special n cazul ticc cu 2 -3 cm n toate sensurile;
eventratiilor recidivate. n situatia unor eventratiigigante sau cu "pier- - Se aseaza plasa intraperitoneaJ si se fixeaza ('u fire de nylO1Iill
derea dreptului la domiciliu" la care exista si riscuri majore, cardiores- "U" transfixiante prin perete la 2 -3 I'lllde margine, nnodate 8upraapo-
piratorii, nu trebuie sa ezitam a folosi plasa de nylon n scop de substi- nevrotic si plasatc la intervale de 1-1,5 cm (plasa trebuie sa fie foarte
tutie. Interpozitia, n aceste situatii, a unui "petic" de plasa ntre buzele bine ntinsa);
defectului parietal mar~ste capacitatea abdominala si evita complicat,iile
functionale postoperatorii. Utilizarea plastiei de substitutie cu plasa de - Se sutureaza deasupra plasei marginile museuloaponevroti<.;e;
nylon a facut sa nu mai fie necesar pneumoperitoneul terapeutic. - Se face sutura tesutului celular subcutan si a tegumentelor ;
Una dintre co'ntraindicatiile majore ale folosirii materialului sintetic - n cazul decoh'il'ilorntinse, "e la,saun f1l'ena.jaspirativ suben1an
este prezenta unui proces supurativ local sau de vecinatate. InterventiIle pent I'U -lR (le ore.
chirurgicale cu timpi septici (de exemplu, chirurgia tubului digestiv)
reprezinta o contraindicatie relativa pentru plastia cu plasa de nylon. 2. Plusa ele IIltbstittt!il! (fig. 176) :
Infectia grefonului constituie o cauza majora de respingere si eliminare Daca dupa deschiderea sacului si tmta,l'e,bcontinutului se constati.\,
a lui, cu compromiterea rezultatelor (3). ca uefectul parietal nu permite nici macar apropierea marginilor musculo-
Rezultatele bune obtinute (5) sustin utilitatea procedeului att n aponevrotice, este recomandabil sa se realizeze substitutia pa,rietala cu
scop de ntarire, Ct si n scop de substitutie parietala. plasa de nylon. Aceai:ltaoperat,ie prC1mpune:
Tehnica
1. Plasa (le ntarire (fig. 173,. 174, 175):
=rlnz,ld' II,lIit"lililili "''''III' n:I1=~ill' itlll//lIIT=

~q-i~
Fig. 173. - Plastiecu plasa de nyloll,
pregatirea marginilor parietale si Fig; 176, - Plastic eli plasa de nyloll ele "substit.utie".
fixarea plasei la peretele abdonlinaJ.

- Din sacul de eventratie, care nu se rezeca n totalitate, se p~is-

treaza doua lambouri, cu care se separa plasa de t,esutul celular subcuta-
nat;
- Se dccoleaza tesutul grasos tie lle aponevroza sanatoasa 1)(' ()
latime de 2 -3 cm. Se fixeaza intra parietal o plasa a,1e carei margini sini
lJrinse prin fire de nylon trecute transfixiallt prin perete si n "U", nno-
:aIr..J17Lll.rI='lJl
'iJ:'Zl":Z'Zl':Z'Zl' tI'=~""" IL run'! Ij Xl) L1.AllJD
date la exterior (fig. 173, 174);
- Se sutureaza, peste plasa, lamboul'ile rezultate dil] saeul de evell-
tratie;
~~.' .. ~ - Se face sutura planurilor superficialc.
~
~~4<X.;~ Va1'iante:
- Plasa poate fi asezata n spa1,iulpreperitoneal (2), dar necesita
Fig. 174.-Secthme transversala: pla- un timp operator suplimentar si crearea unui spatiu n care se pot acu-
sa de nylon plasata intraperjtoneal si mula revarsate liehidiene. Apreciem ca cea mai buna integrare si toleranta
fixata la marginile plasei parietale. Fig. 175. - Plastic cu plasa !le nylon de "lntaIil'e,". se obtin prin montare intral)eritoneala. Este recomandabil sa se evite
- Se f~ce o incizie cutanata eliptica, cu excizia vechii cicatrice; montarea supraaponevrotica pentru a nlatma riscul de contaminare a
- Se trateaza sacul de eventratie, se reintegreaza viscerele si se re- grefonului, avnd. n vedere ca majoritatea supuratiilol' llost.open),tol'iise
zeca sacul; , produc n tesutul grasos subcutan.
23~ EVENTRATIILE
S<j

- Elbaz si Flageul (1977)* recomanda n defectele parietalc mari

8
acoperirea lor prin doua lambouri aponevrotice el'oite din foit.aanterioara
a tecii muschilor drepti dupa procedeul Welti si ntari.l'ea peretelui cu o
plasa, ce se fixeaza napoia acestor muschi.
- Procedeul n "sandwich" (Usher): sint montate' doua straturi
EVISCERA TIILE
de plasa, n scop de substitutie pari etala, unul deasupra si altul de-
desubtul marginii aponevrotice a orificiului de eventratie, si se fi-
xeaza cu aceleasi fire trecute transfixiant si nnodate deasupra stra-
tului superficiaL
- Procedeul n ,.manson" (Usher): plasa mbraca ca un mansf)n
marginile aponevrotice ale bresei parietale, care, astfel ntarite, snt
ulterior suturate.

Bibliografie selectiva Evisc~ratiile reprezinta entitati patologice caracterizate prin iesirea unor
viscere abdominale n afara cavitatii peritoneale printr-o bresa completa,
1. BOURGEON R, BORELLI J. P., AFRANCHE J. J., Ulilizalion des pro/heses de Mar, .. peritoneo-musculo-aponevrotico-tegumentara, sau prin plasarea lor Rub-
si/ene dans les euentralions
postoperatoire, Ann. Chir., 1972, 26, 541. cutanata printr-o bresa incompleta, peritoneo-musculo-aponevrotica. Evis-
2. BUCUR A., MARCU C., FLOREA C., Proteze-plase din material sintetic in Iratamentul ceratia nu poseda, asadar, sac peritoneaL
marilor euen/ratii si hemiilor recidivate, Chirurgia, 1968,27,235.
3. CALOGHERA C., II'IIHAILESCU AL., POPOVICI P., LAZAR F., Gre(a de piele Iibcra Du ~ na cauzei O'eneratoarea bresei parietale, se disting doua
dezepidermiza/a in tratamentul euenlratiilor si hernii/or, Chirurgia, 1980, 29, 93. tipufl e eVlsceratii : trauma lce SI postoperatorii. Primele (vezi,cap. 9)
4. CONDEESCU M., Gre(ele de piele tolala in tratamenlul eventratii/or pos/operalorii, Chirurgia, ItU pun probleme deosebite sub raport terapeutic si prezinta, n general,
1964, 13, 21.
5. CHISAN G., CALOGHERA C., NICA C., BORDOS O., NICOLA T., LAZAR F., Cura un prognostic favorabiL Evisceratiile postoperatorii au, n schimb, o
herniilor si euentratii/or cu material aloplastic (plasa tip mcrsiJene), Chirurgia, evolutie dificila si o mortalitate nca ridicata, cu toate progresele obtinute
]981, 30, 57. n profilaxia si n tratamentul lor; asupra acestora vom starui n
6. DJUVARA R, CONDEESCU M., L'autolrallsplallt de peau desepidermisee dans la cure continuare.
des hernies recidiuees, Lyon Chir., 1967, 63, 363.
7. FAGARASANU 1., IONESCU-BUJOR C., BUCUR A., Masele plastice in tratamenlul n biologia cicatrizarii plagilor postoperatorii se descriu, clasic, doua
operator al hernii/or si euenl/'afii/or, In : Contribufii la progresele chirurgiei si ana- faze evolutive: una initiala, de latenta (Oare11)sau de inertie (Howes),
tomiei cliniee, Editura Academiei, Bucuresti, 1983.
8. LABURTHE-TOLRA Y., CHOME J., Le gre((e /ibre de peau totale (raiche retoul'/lce, J.
care dureaza primele 4-6 zile, si alta de proliferare fibroblastica din urma-
Chir., 1970, 100, 399. toarele 6-8 zile de evolutie (4). Du a momentul aritiei Moulonguet
9. NYHUS L. M., CONDON R.E., IIernia, ed. a 2-a, Lippincott, Philadelphia,. 1978. si Baumann descriu evisceratii ce survin prin defecte de umre (mal union),
10. QUt~NU J:, PERROTIN J., Cure operatoire des euentrations, in Trai/i de technigue chirur- din prima perioada de evolutie a plagii, si evisceratii prin dezunire (de-
gicale, voI. VI, Masson, Paris, 1955.
11. RIVES J., LARDENNOIS B., PIRE J. C., HIBON .1., Les !lraJ~des eoenlrations, Mem.
8union), datorate defectelor de cicatrizare din a doua etapa de evolutie.
Acad. Chir., 1973, !l!l, 547. Etiopatogen~
12. SEROR J., STOPPA R, Cure auloplastigue des euelltralions pC/' lam beau culanec ilIe/zis,
Presse Med., 1965, 73, 489. Frecventa evisceratiilor variaza ntre 0,5 si 3 % din totalullaparoto-
13. TEODORESCU O., La peau malerial de su/ure dans les grandes eueJltratiofls, Chirurgia, miilor (1, 8), proportie cunoscuta nca din primele trei decade ale secolu-
1971, 21, 147.
14. TEODORESCU O., ALEONTE M., Tralamentul euentratiilor prin aulotransplant-sire/ lui nostru, fara a scadea semnificativ n ultimele decenii.
tegum~ntar, Chirurgia, 1965, 327, 14.
15. TROIANESCU O., Tratamenlul el/entratii/or, In: Chirurgia hernii/or, Editura Medita]a, Cauzele determinante. ale complicatiei snt considerate: presiunea
Bucuresti, 1959. ridicata intraabdominala si calitatea deficitara a cicatrizarii.
16. USHER F. C., The repair o( incisional and inghuinal hernias, Surg. Gynec. Obstet., 1970, Numerosi factori favorizansau posibil favorizanti snt incriminati
131, 525.
17. VILAIN R, SOYER R, Tratament chirurgical des euentrations, Anll. Chir., 1964, 18, 277. tu producereareventratiilor:
18. VOYLES C. R., RICHARDSON J. O., BLAND K. 1. et al., Emergenc!J abdominal ilJall - factori generali, cu rasunet nefavorabil asupra cicatrizarii pla-
reconstruclion /Uitlzpol!/prop!Jlene mesh. Ann. Surg., 1981, 194, 219.
19. \VYBERT A., Grefe inuerlie et properUoneale de pecm totale dans le trailement chirurgicale gilor: vrsta naintata, nutritia deficitara, cu hipoproteinemie si hipo-
des euenlralion e/ lzemies, Mem. Acad. Chir., 1954, 80, 79. vitaminoze, anemiile, fibrinogenopeniile primare, obezitatea, diabetul,
tumorile maligne, ca afectiuni de baza, corticoterapia n antecedente,
afecti1inilehepatice severe generatoare ale unor tulburari de coagulare
,. Chhurgie plaslique de I'abdomen, Masson, Paris. .'.
sanguina, fibrinoliza etc. ; alti factori care cresc presiunea intraabdominala :
)
~

234' EvrSCERA TIILE
afectiuni le respiratorii, prm;tatice, ileusul dinamic postoperator, efortul de
ridicare precoce, anestezia nesa.tisfacatoare din punctul de vedere al rela-
xi1rii, aspiratia bronsieu, intra- si postoperatorie etc.
- faetm'i locali: tipul de incizie, materialul si tehnica de sutUl'a"
traumatismul tisular, infectia plagii. Inciziile mediane genereaza, dupa
Conti si Pastore (dupa 1), o proportie de 1,91 % evisceratii fata de 0,69%
dupa cele orizontale sau oblice. Materialul de sutura neresorbabil ofera
peretelui o rezistenta mai mare dect catgutuI. Whiple reduce cu 80 %
frecventa evisceratiilor prin nlocuirea catgutului cu fire neresorbabile
(4), iar Altemeier si Karnbaum (8) considera tehnica chirurgicala drept
principala cauza a evisceratiilor postoperatorii. Hematoamele si seroa-
mele pHilgilor prin suprainfectie secundara, zgomotoasa sau torpida, com-
promit cicatrizarea; snt implicate n acest proces toxinele microbiene
necrozante si enzimele proteolitice, care macereaza prematur aponevro-
zele si relaxeaza firele de sutura.
Anatomie patologica
n functie de straturile peretelui interesate n complicatie si de cauza
ce le-a generat, deosebim trei tipuri de evisceratii.
Eviscel'31ia subcutanata (incompleta) survine, de regula, ~
~ta.mna. '])08tO])e2:.ator prin dehiscenta planurilor peritoneb-"'musculo-
aponevtotlCe, exceptnd tegumentele; ansele intestinale se plaseaza 8ub
piele, pastrndu-si peristaltica sau uneori Se pot strangula.
Evisceralia suprategumentura libera (completa) consta n dezuni-
rea tutlU'or straturilor peretelui si asezarea anselor intestinale; libere sau
acolate, deasupra plagii operatorii, sub pansament. Este tipul cel mai grav
de evisceratie prin necesitatea reinterventiei precoce si prin, complicatiile
redutabile pe care le poate
,Ql)erato:r:,datorndu-se mai genera; survine, de
ales defectelor de tehnica
obicei,~m~l~ zLle~
sCde tactiCaOpera':
torie ,sau cresterii bruste a presiunii intraabdominale (de exemplu, prin
tuse la marii fumatori etc.).
Eviscel'atia manifesta aderenta (dehiscenta parietala bloeata), inte-
reseaza toate straturile peretelui, dar continutul abdominal ramne blocat
n fundul plagii, fara a exterioriza vreo componenta; o intensa reactie
plastica peritoneala, iritativ-inflamatorie, fixeaza ansele intestinale ntre
ele, permitnd, totusi, pastrarea tranzitului intestina!.
Clinica
Dintre cele trei tipuri de evisceratii amintite, eviscerathi. suprtegu-
mentara libera survine prima, n perioada imediat postoperatorie; snt
incriminate n producerea ei cresterea brusca a presiunii intraabdominale
si defectele de tehnica chu111'gicala, motiv pentru care nici nu prezinta
vreun semn premonitoriu. Celelalte doua tipuri apar, ceva mai trziu,l~
7 -10 zile postoperator, precedate fiind n mod obisnuit de semne min.ore
prodromale : neliniste, dureri la nivelul plagii, senzatie de plenitudine,
meteorism, varsaturi etc,. ; alteori se instaleaza ,brusc o secretie abundenta.
seroasa, serosanguinolenta sau purulenta la nivelul plagii. Cu oc~zia uIlui
EvrSCERATIILE 235,
efort de tuse ~au a unei C'Olltnwtul'i abdominale marca te, bolnavul simte
o durere vie si perCt'pe o senzatie de ruptura la nivelul plagii. Obiectiv
se constata fie dehiscenta tuturor straturilor abdominale, cu anRe exterio-
rizate RUbpansament sau blocate la nivelul plagii, fie numai dehiscenta
})artiala a peretelui, cu respectarea tegumentelor si deformarea plagii prin
migmrea Rubcutanatil a intestinului; acesta din TII'ma si poate pastra
peri~taltica nemodificata, ori se poate strangula, oferind tabloul clinic al
unei ocluzii mecanice. n evisceratia aderenta blocata, buzele plagii ope-
ratorii apar atone, cu firele de sutura relaxa te ta.ind peretele ~i eu secretie
purulenta n fundullcziunii.
Profilaxie
n prevenirea evi::;ceratiiloI' trebuie,sa se tina seama de toti factorii
generatori sau favorizanti ai acestora, eate Revor eorecta. sau nlatura pe
ct l)osibil.
Preope-rator, se va insista asupra corectarii deficitelor pl'oteiee,
licJlidiene si vitaminice.
Intraoperator, se va aplica o tehnica chimrgicalfL ngrijita, atraum~1-
tie;, o hemostaza minutioasa, fara, delabrari de tesuturi si sutura pe pla-
nnri aBatomice a peretelui. La bolnavii cu risc crescut (casexie, vrstnici
t-ar,'Lti,peritonite neglijate, astmatici, bronsitici etc.), sutura peretelui poate
fi intal'it[L cu fire totale de nylon dublu sau cu fire de otel sprijinite pe
placi de plumb, daca gnt la dispozitie (8,9). Este criticabila aplica,rea de
glucoC'orticoizi la nivelul plagii, datorita efectelor inhibitorii ale ac('stora
a,mpra ('.icatl'izftrii (8).
P08topemtol', orice 1,laga suspecta va fi sustinuta eu bandaje strm:\(:,
din material in extensibil, sau chiar eu benzi late de romplast, care sa dellt"t-
se,rb;;ca, la distanta marginile plagii. Concomitent, se va calma imea, i;(' va
mentine o vacuitate vczicalapermanenta prin sonda Foley si se va sti-
mula periRtaltica prin medicatie a, ~-blocanta.
Tratament
TI'lttamentul cUl'ativ al evisceratiilor poate fi conRcrvator Rau chi-
rurgical.
Tml:um'ntu! (OUSIll'V'ltlll', rar nll'elmintat, se adreseaza mai ales
0viscerat.iilol' aderente, fa,ru,exteriorizari de anse, sau face parte integranta
elin tratamentul preoperat01' al cazurilor grave (casexie, dezechilibrtl.ri
hidl'Odectrolitice si metabolice, st[Lri septice etc.). Tratamentul con:>cT'-
va,tor llk'1i poate fi utilizat n contraindicatiile chinugicale absolute:
bolnavi muribullzi, tarc asociate grave etc. El consta n apropierea buze-
lor plagii, dupa, Jll'calahila toaleta locala" si ('ventuala reducere a anselor
u abdomen, cu benzi de l'omplast sau baJldaje din nylon conform tehnicii
lui ::\iareel Guivarc'h (6). Plaga poate fi drenata Rub chinga de uylon abdo-
minala cu drenuri de tip aspirativ (fig. 177). Pentru evisceratiile bloc3,te
~i cu supuratie ntinsa a peretelui se poate utiliza, vna la asanarea pla,gii,
l.lDsistem de il'iga\;ie-,tspiratie cu ,clOl:amina (fig. 178).
 236
EVlSCERATIILE
EVISCERATIILE 237

tranzitului intestina!. Cavitatea }leritoneal8. Re dreneaza, de rutina. La

nivelul plagii, zonele de nel'I'oza, se excizeaza. pna n tef;ut sanatos.
b) R4acel'Ub pel'etelni abdominal. Este un timp dificil, ntruct, la
majoritatea cazurilor, tesuturile snt friabile si infiltrate. Atunci cnd dia-
metml tranRversal al plagii permite apropierea marginilor acesteia fara ten-
siune, se poate practica Rutura ntr-uri strat cu fire nercsorbabile si priza
't~ /

!J~OC\
ih1A
L~
..~.
. /Ij.W i.'~...'.~
'1
Fig. 179. - SlItlll'C\ pIagii ..pc tall1poanc".

\\~(IJ
,\~t
l\~. :.,:iJj;1
Fig. 177. - Sustinerea perclelui Fig. 1'78. - Asep-
abdomina I prin bandaj inextensibil tizarea plagii prill-
din fibre policstcriee. tr-un sistem de iri-
ga tic - aspira tie
cu cloranl ina.

Tratamentul chh'U1'fli(ml i>einstituie de urgenta n cazul f'vi~('era_ Fig. 180. - SlItura plagii in strat total sprijinita pc tllh de
tiilor supl'a,tegumentare libere si al evisceratiilor subcutanate, cu S:CbU fii!';'\, cauciuc.

anse strangulate, si electiv n cazul evisceratiilor aderente cu lipsa mare

de substanta. Primele doua constituie urgl'nte chirurgicale absolute.
Numai dezechilibrele hidroelectrolitice si metabolice grave (hipopotaAe-
mie sub 3 mEq, hipoproteinemie sub .5,5 g%etc.) justifica amnarea
,;t
interventiei chirurgicale pentm o durata limitata, cu recehilibrarea prea- i~'~'f;
labila adecvata. Anestezia, de preferat generala, trebuie sa utilizeze dro-
guri ct mai putin toxice si sa ofere o bun~~relaxare musculara Ilcee;.;a!':),
reintegrarii viscerelor si suturarii pel'et;ilOl'fara tensiune. Anestezia locala , .;:;='-
t-~:~.)
trebuie sa fie o except,ie, doar la bolnavii tarati care nu ar suporta aneste-
zia genemla" ~I~~
.. ~<;; __ J ./' ..
Interventia chiI'Ul'gicala propriu-zisa cuprinde doi timpi: toaleta .' -'" ,),-"",:-::< .
pla,gii si a peritoneului si refacerea peretelui abdominal. .' efi/, 41111 h J'- -
_3':'t:_::.,: '" ,'--< -'
~~,'ft,!f!tr,t/l1J/I' ,,1//;111/1/"" ~.~<==.
a) Toaleta plag'ii ;~i(~peritoneulm. Plaga abdominala se d('sface n ! . , ' 'I! (17'"
".,.', '. ---~
tota,litate, daca n-a fost dezunita complet, si se patmnde n cavitatea pe- / / ,'/. /, ,f.c.... :./ .. ;/!It~~.
~I i "Il(~'" A'!T'~
J
"
-
,)r~/'~'
?JiJk: ~
~) -
l'itonealiL Se rezolva eventualele complicatii intra,abdominale: abeese,
fistule, aderente oeIuzive etc. n final, ansele in1.cRtinale se spalo. cu ser
fiziologic ea.ld si se repun n cavitatea peritoneala. n mod cu totul deoi'\P- Fig. 181. - SlItllra peretelui cu fir metalic in ,,8"
'bit, atunci cnd amele sint aderente si sintem siguri de absent,a llIlOl' sprijinit pe atele de lemn.
colectii pUI11lente,intestinul eviscerat se poate introduce "n bloc" n cavi- aponevrotica buna. l,a nevoie, sutura se ntareste cu fire n ,,8" sau in
tatea peritoneala, fara !iza aderentelor; este evident obligatorie prezenta "U", eare se scot la distanta de plaga si se fixeaza pe tampoane (fig. 179)
pe tuburi de cauciuc (fig. 180) sau atele de lemn (fig. 181).
 ;.

:238
EVISCERA TIILE
EVISCERATIILE 23!f

ChoIlletow:-;ki (2) dCAcrie o tehnic;I, (le lllellt.in('n~ a. ('unientiei phigii

cu hro~e metalic(' tramnuu:-;euloapOlll'Vrotiee, ]llasa,t(~ extraperitOlwal,
care au avunta.jnl, spre tlcOflct)irede firele C'lasicl', (le n, nu ti iseJH'IlliaaLe
~i tie a crea peretelui o rigitlitate :mficicnta eicn,trizi'il'ii (fig. 182). Autorul
mentine 4-;) bro~e cel put:in 21 de zile.
litice. Prin urmfl.l'c, :';0 \'or al1ministra att ])reoperator, ct si pOBtopemtor :
plasma uma.na" snge, Rolutii cristaloide si vitamine, n functie de constan-
tele biologice. Antibioticele se aleg dupa indicatiile de sensibilitate ale
antibiogramei. Al\piratia gastrid'~ se mentine pni:"'tla reluarea tranzitului,
dupa. Cf11'ealimentatia va fi hipercalorica, hiperproteiea si bogata n vitamine.

~
\

Fig. lS~. -- lnlntiren p~rclt'Juj d

~i"~:'u-<---:-'( ~-;; .o,/i;--,7u.,ST'i7/<,;~=:';::':::=
(, ""."L,~J\.\,,/,j
'.>-' G.,.i'<1Y~(,.).~t
,-=-~., ...
;-:::.:.-::::
CII bl'o~e JI1(~t:lliec.
.'t'
J

i
! n. Vede!'\' "de fal,l", Il. ~ee!.iulle.
t!'allsv~rs3h1. a peretelui.
~,
~,; 4,
,W'*4'f,;~' ~
'.'.,'.~ ...
'";.,,
-;;?tr' Ld:: ,'-,.,u /,/
~ - ~'-'!J-c-~.il"~~"""\
-/' ,.'.-'--
>'
'j ..- ,-_..,), '"
. ,3~ -~,.--=-;.
-"--' -
t.t'1f:~,.. ;1-.. ~~ .. :=l':,~,~;n;,'~~';;:::----;;;"
:!'l"
\
~ '~ii;':,;; <f.'
'III" ..;;zu. ;'1'.;"''1')'" ,/ )./ ,.I.l/~/t,",,;; //'.". ',".
I I ~
q$
~Jiti,~1.;';t~
,;':::~;;;;"
f;fylt</; ~_. ::(
~c~:r{;i'tj :;;j:l-~,;~/;i:::11,; ,';;
;:,~;,,;t/:r:.~)(Ii::~J '(":".:
,,~~~ ---,'fi'"" ",,{<
,"'I/tl ~;lIt1

\
I
1
( ~ ~ .~h.-,rC'a p('rctelui -~~~~~
cu rq'cl"-l
elin pide lilwr,{ "ele subsUtu\"ie"
I
\
<

I
i \

a b

Alti autori recomanda utilizarea srmei de 0(;('1,n locul nylonului,

sprijinita, pe rondele de plumb cu cauciuc sub ele (8) Aau pe bare Jlleta-
liee (9).
Metodele au avantaje multip10; "llliI~tim doar cteva tlintre ele :
soliditate crescuti:"'~a lJeretelu, atriti(' ('utanata. minima" vai'.cularizatie
parietala respectatii, libertatea, liniei de sutura ce permite eventuala tle-
brida,re :;;iprevenirea supuratiei pl;'l,gii.
n conditiile in care marginile plagii nu pot fi apropiate sau tmturate,
sa,u al' avea un grad mare de tensiune ce genereaza, tulburari l'CHpiIatorii
grave, Repot folosi materiale de substitutie apOllevrotica : l)ie1c autologa,.
})iele homologi:"'~eonRcrvata sau plase de nylon. Pielea uegw:;aEt ~i deze-
pitelizati:'~ Resutmeaza la, marginile bresei ;:~IJOnevrotjce,cu fat,a, cpidcrmiea
spre viseere (fig. 183). Exista, evident, riscul infectiei.
Pentru eviscemtiile cu pierderi mari de substanl;;1 ROpot ntrebuinta
J)lase de nylon (n scop de SubBl;itutie parietala), caro Reprind fie la mar-
ginile aponevrozei, fie se asazi:"'~subperitoneal, del)i1.sind cu mult bresa
aponevrotici1 (fig. 184).
Plaga se nchide prin sutura pielii, cladi, exiBt~,~mfi~ient material de
sutura, dl'enindu-se subcutanat, Rau se lJanseazil, eu c.ompreso steril!' sim-
I)le, a~teptndu-se granularca. Exista de8igur, u a,semellca situat.ii, ris-
cul unor posibile complicatii, n special a celor de res])iYigere ~tma,terialu-
Jui heterolog utilizat, de cele mai multe ori, ntr-o plag:l infeetata,.
Tratamentul general urmareste imhunM[Ltirea starii genera.}e si de
n'u tritie a bolnavului, combaterea infectiei si a dezechilibrelor hidroelectro-
Fig. 181. - TJ'~taJllentul eviseerntiei cu ]Jla~a polie~tcJ'iea
(uyloll, elonon ete.) a~ezata illtl'aperitonea! si sutura a pere-
telui in strat total, ~prijinitii pe tub de cauciuc.
Ht'znItate si Pl'Ofjlloslic
Freeventa eviRceratiilor postope1'3,tol'ii continua ~a fie erescuta,
legata indiBcutabil de abordarea chirurgica.la. a unor boli din ce n ee mai
grave si de vrsta tot mai naintati1, il, holnavilor. Este de ast('ptat, prin
urma,re, ca si mortalitatea sa fie ridicata. Aceasta variaza, dupa diversi
autori ntre 14 ~i 80 % (2). Gravitatea maxima, se ntlneste la bolnavii eu
evisceratii numite astenice, determinate ele defecte ale eicatriza,l'ii si ndeo-
sebi la, cei cu infcetii varietale sau peritonea,lc tOl'pic1e. '
Eviseel'al;iile mecanice, geneI'ate de defcete de tehnica ehil"lU'gicala
sau de cresterea, brusci:"'~a presiunii intraabdominale, au un prognostie
n general bun, eu conditia reinterventiei la momentul adecvat.
Reducerea morbiditat;ii si a mortalitatii ln'in evisceratie se obtine
prin combaterea cauzelor generale si locale, generatoare ale complicat,iei,
}Jrintl'-o indicat,ie operatorie corecta, ~i }Jl'intr-o tehnica chirurgicala. cle;::~'t,-
vrsita.
 ,,

240
EVISCERA TIILE

\5. 1.
i i
B Il J Il !J l' :l f j (' ~(' 1 (' (' ti" ii 9
7.
2,
9,
:1, C1fIP.\IL GII.. f)J.-\'CO:\ESCI; ,'r.. KHEISLEH G.EH'I'IH 'IH. 1(eilJlrmrlJ/iill' ifill'diOlc
Il.
6.
4.
CI-lO~/ETO\VSKI
iVled"
,~i prccocc
H17fi,
in ehirurgia
1,
S" Fe.rm'llIre
1654,
abdominal';,
abdominale
Editura
par poinlc
JunilTl('u. lu~i. 197:1,
lolnll,l' nlrallll1aliques, "'OU\', l'rl'sse CONTUZIILE
DE:\JS C" AKA E"
cloSLll'c
T!lc /,igure
will1 IOOlll1d spliJl!e:
,~,j !leOrs" Surger.\', HJ70, 73, 171,
nI' 8 l!lrnug!l-(JlJd-I!lroll.'l!l
J~'lim,illatioll
1I1OlJo/,ilwnclJl abdominol
01' ('{)isCCI'u/ioll in pool'l'isi,' U'(Junele
1II01//U[
over
SI PLAGILE
IJETI{IE Pl 1., Cl1il'llrr;ic d'urgence, ~Jassoll, Paris, 1077.
1::\\',\1.1) 1\'" 1..-\NG1.O IS-ZANTAIN O, ; COCOLYH IS 'r" KOSEI.EFI,' Il,. THO~/ASSON ,J"
1987, 7,
Trailemenl des
155:1, ef}iseera/ions pal' la lee!lniqae des broe!les, Nou\', PI'~SSC "Ied"

Gt:/\'ARC'Hoptiraloire,
"1., 'IOLCfJET :\" Snn.'llGge
Prcsse ~[{~d" /969, n,abdomifl(lle
101. pal' bas nylofl dafls I,'vise/ralio/! posl-

NEIDflAHDT J, F, 1-1" Perles de subslanee." palhologiqal's, iu: CHE\'HEL J, p,. (ed,),

Tokyo,
Chirurgie 1985,
des parois de l'abdomcn, Spl'ingcr-\'crfag, BCl'lin, l!ci<!elucrg, :'\C\\' York,

Sef nIlDT 1981,

W., KlENE S" Chirurgie dcl' In/'eelione/!, .Johann ,\nJ!Jl'osias Bnrtll, Leipzig,
Cresterea, n COlluitiile vietii si activita.tii umane model'lle, a frecventei
Sl:\lICr P" HATIU
poslopcmlorii,
C" POPA FL" .lbdome/llli dese/iis, 1IIelo(/,i de 1/'(/lome1l1 a perilO/lilclor
Chirul'gia, (Buc.), 1982, :11, 401, traumatismelol', n general, a condus, implicit, si la sporirea traumatis-
melor abdominale; acestea din mma., desi n minoritate ca frecventa
(14-18 %) fata de afectarile altor segmente ale eOl'pului, se afla pe primul
loc dupa gravitate datorita mOltalitatii ridicatc pe care o genereaza.
Traumatismul jzolat al I)Cretelui ahdominal nu constituie, prin el
nsusi, o entitate IJatoJogica gn1vi"1~i nici JlU pune probleme deosebite de
diagnostic sau de tratament. Experienta clinica a dovedit nsa ca traullla-
tismul parietal ~e nsot,este de leziulli viscerale ntr-o proportie de 50 - 60 %
din cazuri (4). In cOll8ccinta, orice traumatizat abdominal trebuie coni>i-
derat, pna la pl'oh:1 contrarie, ea pe un posibil agresionat visceral. Se
ntelege ca, pentl u excluderea leziunilol' viseerale, este necesar un examen
elinie minutios si competent, fa.ra preeipitare si repetat al ntregului orga-
nism, completat, eventual, de explorari paracJinice capabile sa ofere, n
final, un dia,gno:;tic prompt si corect, ca premisa esentiala pentru tratarea
adecvata ~i la timp a accidentatului.
. ntr-o clasificare anatomopatologica (4), alcatuita dupa critel'iul
eointeresal'ii diverselor componente abdominale n procesul patologic,
t.raumatismele peretelui abdominal se plaseaza n cadrul (lontuziilor si
al plagilol' l:;imple : .
Contuzii ?15gi
i ----
simplc I complexe .nepenel.rante I pencl.rante

simple simple
Profunde
Supcrfjci~le I cu
viscerale
Ieziuni viscerale viscerale
(retl'operi- uni-
tOllca le) pluri-

Cauzele care produc traumatismele abdominale snt, n ordinea frec-

ventei : aceidentcle de circulatie (pe primul loc cele de automobil), acci-
dentele de munca. (indmtrie, agricu1tUl'a,, constlUctii, comert etc.), acci-
dentele casnice; :-;poI'tive, agresiunile cu arme albe, tentativele de sinuci-
.Icre, agresiunile cu arme de foc sau improvizate (puIIlnal, lant, maciuca)
etc. Mecanismul de producere a traumatismelor peretelui abdominal nu
16 - c. 175