Fig. 4-130.

- Se scoate pensa clampa si se sutureaza

Fig. 4-129. - Fixarea sulului de n- capetele sulului de nfasurare.
fasurare la peretele anterior al duo-
denului. cu fire separate.

sebita n ceea ce priveste modul de orientare al gurii de

nchiderea se poate face de asemenea prin fire
transfixiante n "U", etajate, cu sutura finala a margi-
nilor transei anterioare si posterioare.
- Rezectia gastrica cu anastomoza gastrojejunala
se va executa dupa tehnica descrisa avnd o grija deo-
anastomoza pentru a preveni refluxul n ansa aferenta
(vezi rezectia gastrica).
- Interventia trebuie completata n mod obligator
printr-o vagotomie tronculara.

4.2.
VAGOTOMIA N TRATAMENTUl UlCERElOR GASTRO-DUODENAl

Propusa n 1912 de Exner indicatiile pentru vagotomie n ulcerul duodenal. Ele

si Schwarzman, pentru tratamentul crizelor gastrice ta- snt de ordin clinic, fiziologic, anatomic si de ordin
betice, operatia a fost aplicata mult timp sporadic de special.
unii chirurgi care, ulterior, au parasit-o. De-abia n
1945, n urma studiilor de fiziologie gastrica ntreprinse 4.2.1.
de Dragstedt si scoala sa din Chicago, operatia a fost
INDICATIILE VAGOTOMIEI
reluata pe scara larga, avnd de a'ceasta data o funda-
mentare fiziopatologica. a) Indicatii de ordin clinic:
Interventia este bine codificata, indicatiile, contra- '/ - la tarati:
indicatiile si rezultatele fiind bine cunoscute. Este una- - ciroza hepatica;
nim admis astazi ca vggotomia--tronCl\lara __trep],li~_. sa - tuberculoza pulmonara;
fie asociata unei ope_r~ti.Lde__ dren;:ljga~tric, care, execu- - decompensare cardiaca;
tata' n conditii tehni'ce optime, potenteaza efectul va- - alcoolism cronic; .
gotomiei. - obezitate;
la vrstnici, cu risc mare operator.
Este cunoscut de asemenea ca vagotomia selectiva,
b) Indicatii de ordin fiziologic:
care nu intereseaza dect filetele gastrice si vagotomia
supraselectiva, care sectioneaza filetele ce asigura se- hiperaciditate neurogena;
hiperaciditate mixta;
cretia gastrica, snt acceptate din 'ce n ce mai mult de
conditii favorabile de distribuire a nervilor
unii chirurgi. vagi.
La noi n tara, vagotomia tronculara a nceput sa c) Indicatii ele ordin anatomic:
fie aplicata sistematic n chirurgi a u1cerului duodenal ul-cerul piloric;
de C. Constantinescu (1963), iar apoi de G_ Chipail, ulcerul bulbar anterior sau marginal;
O. Alexiu, M. Gherasim. ulcerul bulbar posterior simplu sau penetrant;
O. Alexiu a studiat amplu vagotomia n diferitele dublu ulcer bulbar;
ei variante tehnice si monografia pe care a publicat-o ulcerul duodenal perforat;
vine n sprijinul acestei interventii, privita mult timp ulcerul postbulbar jos situat, cnd nu poate fi
'cu rezerva de majoritatea chirurgilor. extirpa~;
gastritele hemoragice.
Vagotomia tr6ncuiara sau selectiva, urmata de elife-
rite tipuri de drenaj gastric, asociata sau nu cu o rezec- d) Indicatii de ordin special:
tie limitata a antrului gastric si a Ibulbului duodenal, u1cerele duodenale restante evolutive;
ulcerul peptic duodenal sau anastomotic, dupa
adaptata deci de la caz la caz, ofera n prezent o gama Pean;
mai larga de posibilitati tactice si tehnice n tratamen- ulcerul de fir dupa anastomoza gastro-duode-
tul ulcerului duodenal ndeosebi. Odata stabilita nece- nala; .
sitatea interventiei chirurgi'cale, este necesar a cunoaste ulcerul duodenal de stress .sau post-'Cortizonic;
68
 operatii corectoare de reintegrare a duodenu- INDICATIILE SI ALEGEREA OPERATIEI
lui n tranzit cu ibont gastric cu aciditate res- DE DRENAJ GASTRIC ASOCIATA
tanta (fig. 4-131, 4-132). VAGOTOMIEI IN ULCERUL DUODENAL

Drenajul gastric dupa vagotomie este la fel de im-

Fig. 4-131. - Actiunea
vagului asupra secretiei
aci de (Pichlmayer si
Hollander). Efectele va-
gului: determina secre-
tia de gastrina si secre-
tia celulelor parietale,
potenteaza efectul gas-
trinei si al bontului ali-
mentar asupra celulelor
parietale.
Fig. 4-132. - Efectul
vagotomiei selective asu-
pra secretiei acide.
portant ca si vagotomia tronculara, care trebuie execu-
tata n conditii tehnice ireprosabile.
Am aratat, n diferite lucrari, ca ti'pul de operatie
asociata, prost ales din punct de vedere al patogeniei
aciditatii gastrice, care nu extirpa leziunea ulceroasa;
nu mentine duodenul n tranzitul digestiv, nu este pla-
sata ntr-un punct decliv si nu este corect executata,
va compromite efectul vagotomiei chiar daca aceasta C!
fost bine executata.
Ori de cte ori vom constata suferinte dupa vagoto-
mie, mai ales pe linia aciditatii gastrice, va trebui sa
exploram cu atentie acesti bolnavi pe linia functionali-
tatii operatiei de drenaj gastric.
Controlul radiologic trebuie fa'cut cu multa atentie
pentru a descoperi uneori micile defectiuni tehnice care
au putut genera, n timp, tulburari morfofunctionale la
ntregul complex gastro-duodenal.
Dupa experienta pe care o avem n prezent, obiec-
Jiy~!e operatiei de asociere la vagotomie, n ulcerul duo-
denaIsnt urmatoarele: ele onli~g.tQgenic - rtzolva- _,
rea aciditatii gastrice mixte; ele on/in lezional _ extii'- C,'
parea lezIuriif li1cer01ise; ele O1'elinfiziologic - menti-
nerea duodenului n tranzitul digestiv; de ordin tactic
- alegerea procedeului care asigura drenajul optim si
de ordin tehnic - executarea corecta a tipului de
drenaj.

4.2.2.

TEHNICA VAGOTOMIEI TRONCUlARE

1. Pozitia bolnavului: decubit dorsal, cambrat dor-

so-lombar.'
CONTRAINDICATIILE VAGOTOMIEI 2. Incizie mediana xifo-onibiliC'ala, care se poate
TRONCULARE N ULCERUL DUODENAL prelungi cranial sau caudal n raport cu necesitatile
peroperatorii de ameliorare a vizibilitatii la nivelul
- Hipersecretia cu normo- sau hipoaciditate neu- esofagului abdominal.
rogena; 3. Explorarea stomacului, a pilorului si a duoele-
- stomac mare, aton, akinetic, decompensat (marile nului, pentru precizarea modificarilor anatomice care
stenoze); se ncadreaza n grupa indicatii10r pentru vagotomie.
- disfagii, diskinezii manifeste esocardiale; Explorarea veziculei biliare, chiar daca examenul co-
ulcere multiple eluoelenale si gastrice; langiografic preoperator nu a pus n evidenta o cole-
cistopatie litiazica sau nelitiazica. Anumite malforma-
hipatonie marcata a cailor biliare; tii congenitale sau cstigate se pot complica n timp
insuficienta exocrina pancreatica marcata;
diabet elecompensat; N v0f) of/fenor -- --, -"'"
enterocolite cronice; N. viif).poslenor ---71 /~
megacolon functional; IV.vag.l7epal/c(aa.)
t. ~ ~,
hipertensiune arteriala si tulburari de ritm car- Iram celitlc "
diac;
IV.prif/c;PiJ/ ,pos! - _ :
n u~cerele endocrine de tip Zollinger-Ellison;
conditii anatomi'ce locale nefavorabile (obezitate IV. jJr!f7cjJiJ/ al7! - -
marcata, proces inflamator peri tone al, circulatie ve- Ramp/lor/c --
noasa corelata periesocardiala, n ciroze sau afectiuni IV g,8sIrO-
splenice etc.; 'l7e,oal/c
- distributia atipica si nesigura a nervilor vagi.
Indicatiile vagotomiei selective snt asemanatoare cu
acelea ale vagotomiei tronculare. Multi chirurgi pre-
fera vagotomia selectiva, desi din punct de vedere teh-
nic este mai dificila mai ales la bolnavii grasi, iar din
Fig. 4-133. - Distributia intraabdominala a nervi-
pUnct de vedere al eventualelor tulburari functionale lor vagi (Hollander).
care ar putea sa apara dupa vagotomie tronculara, noi
nu am observat particularitatile deosebite.
Contraindicatiile vagotomiei selective snt, de aseme- cu O litiaza veziculara; odata cunoscuta preoperator, cu
nea, aceleasi ca pentru vagotomia tronculara, ncadrate ocazia vagotomiei, afectiunea veziculara nu va fi pusa
n grupa celor de ordin fiziologic si anatomic. pe seama acestei interventii (fig. 4-133).
69
 4. Izolarea esofagului abdominal. Este un timp ca-
ruia multi chirurgi i acorda o atentie exagerata, n
sensul disectiei ntregului segment abdominal al eso-
fagului, dezvelindu-l pe toata ntinderea sa de nveli-
sul peritoneal, care se gaseste, ndeosebi pe fata ante-
rioara a conductului. Aceasta disectie pentru care s-au
descris multe artificii de tehnica, este urmata uneori
de disfagii importante, de hematoame compresive sau
chiar de hemoragii care necesita o hemostaza urgenta,
uneori dificila. Noi am renuntat la o astfel de disectie
a esofagului abdominal, deoarece nu o consideram
necesara.
Pentru vagul anterior, dupa instalarea departato-
rului, care trebuie sa ofere o lumina larga asupra lojei
subdiafragmatice stngi, ajutorul care este n stnga
bolnavului, tractioneaza stomacul n jos si la stnga de
marea curbura, aproape de marginea inferioara a liga-
mentului gastro-splenic. Tractiunea trebuie sa ntinda
bine esofagul abdominal fara nsa a depolisa stomacul
s'au a produce rupturi vasculare la nivelul arcului gas-
tropiloric stpg (fig. 4-134). Fig. 4-135. - Sectiunea foitei peritoneale si
punerea n evidenta a nervului vag anterior.

Fig. 4-134. - Individualizarea digitala a va-

gului sau a ramurilor vagale anterioare, puse
n tensiune, prin tractiunea caudala si spre
stinga a stomacului Ia nivelul marii curburi.

Fig. 4-136. - Disectia nervului vag, cu o pensa

Cu mna stnga, ndeosebi cu mediusul, chirurgul curba.
palpeaza si individualizeaza pe fata anterioara a eso-
fag ului, vagul anteriOl" care poate fi unic, dublu sau
cu mai multe ramuri care se ndreapta catre fata an-
terioara a fundului gastric.
Odata nervul sau nervii fiind reperati, se sectio-
neaza foita peritoneala cu o foarfeca lunga, ghidata
n profunzime pe fata dorsala a mec1iusului. Esofagul
abdominal este vizibil prin transparenta foitei perito-
neale care l acopera, lobul stng al ficatului fiind re-
clinat n sus si la dreapta cu o valva abdominala diri-
jata, dupa necesitate, de mna dreapta a ajutorului.
Cele doua margini ale foitei peritoneale snt recli-
nate n sus si respectiv n jos, pentru a pune n evi-
denta un segment din trunchiul vagal sau fibrele de
bi- sau trifurcatie vagale (fig. 4-135).
Cu o pensa curba se izoleaza vagul anterior pe o
distanta de cel putin 2 cm si se sectioneaza ntre doua
pense (fig. 4-136). Capetele nervului snt legate cu
fire de catgut 00 pentru hemostaza eventuala a l.tnor
vase nervorum; sngerarea acestor vase pot fi cauza
unor hematoame postoperatorii (fig. 4-137, 4-138).
Pozitia nervului vag anterior variaza. El poate fi Fig. 4-137. - Rezectia unui segment din trun-
gasit ncepnd de la jumatatea fetei anterioare catre chiul vagal si ligatura cu catgut a capetelor
marginea dreapta a esofagului. nervului.

70
 Fig. 4-139. - Individualizarea vagului
posterior, pe fata posterioara a esofa-
guluL

Fig. 4-138. - Rezectia unui segment din trunchiul v~-

gal anterior; n cartus, disectia si sectionarea trun-
chiului vagal posterior.

Daca snt mai multe fibre nervoase, datorita unor

particularitati de distributie subdiafragmatica a vagu-
lui anterior, ele trebuie cautate prin palpare, cu aten-
tie, stomacul fiind permanent tractionat pentru pune-
rea lor sub tensiune.
Si aceste fibre necesita de cele mai multe ori lega-
turi dupa sectiune pentru a nu avea surpriza unor
hemoragii.
Pentru vagul posterior, care se prezinta de cele mai
multe 'ori sub forma unui trunchi mai voluminos si,
bine individualizat pe fata posterioara a esofagului ab-
dominal, tehnica este urmatoarea: cu mna dreapta chi-
rurgul tractioneaza de marea curbura a stomacului,
nlocuind astfel gestul care pentru vagul anterior era
facut de primul ajutor. Cu indexul minii stngi intro-
Fig. 4-140. - Tractiunea catre margi-
dus prin "pars flacdda" a micului epiploon, sub mar- nea dreapta a esofagului, a unor filete
ginea inferioara.a segmentului "pars condensa", pe fata din vagul posterior.
posterioara a esofagului, se palpeaza si se individua-
lizeaza vagul posterior; uneori, acesta este mai depar- culare a dus la ameliorarea evolutiei postoperatorii.
tat, aproape de fata anterioara a aortei abdominale sau Gesturile eliminate au fost: .
de unul din stlpii de insertie 10mbara ai diafragmu- a) rezectia apendicelui xifoid;
lui. Se ncarca pe deget vagul posterior si se depla- b) eliberarea lobului stng al ficatului;
seaza catre marginea dreapta a esofagului; sub con- c) decolarea sau disectia circumferentiala a esofa-
trolul vederii se penseaza si se sectioneaza ntre doua gului abdominal.
pense. Capetele de sectiune este bine de a fi ligaturate Eliminarea lor a dus, n primul rnd, la absenta
cu fire de catgut 00. Si fragmentul de vag posterior sngerarii la polul superior al plagii, sngerare produsa
este trimis pentru examen histopatologic (fig. 4-139, de rezectia apendicelui xifoid; la scurtarea duratei in-
4-140). terventiei, prin lipsa timpului ele eliberare a lobului
Odata controlul hemostazei terminat, se poate trece stng hepatic; si n sfrsit, la absenta disfagiilor, a he-
la operatia complementara de drenaj gastric. moragiilor si a hematoamelor postoperatorii periesofa-
giene, prin renuntarea la disectia circumferentiala a
Cu aceasta tehnica pe care am aplicat-o n toate esofagului abdominal.
cazurile de vagotomie tronculara, esofagul abdo,tninal
nu este dilacerat, unghiul lui His nu este alterat si
TEHNICA VAGOTOMIEI IN SITU
deci nu trebuie refacut, surprizele hemoragice post-
operatorii snt excluse. Operatia are drept scop pe de o parte, denervarea
Odata cu experienta capatata de-a lungul anilor, vagala, iar pe de alta parte, respectarea integritatii
consideram ca simplificarea tehnicii vagotomiei tron- jonctiunii esogastrice.
71
 Laparatomie xifo-ombilicala. o valva lata ndepar-
teaza lobul hepatic stng, punnd n evidenta esofagul, dexul minii stngi, se prinde nervul si se exteriori-
abdominal. Se practica o tractiune blnda cu mna
dreapta, pe fata anterioara a stomacului, n axul eso-
fagului care este pus astfel n tensiune. Sectiunea pe-
ritoneului de pe fata anterioara a esofagului, cu aten-
tie deosebita n asigurarea unei foarte corecte hemo-
staze. Se decoleaza blnd, cu ajutorul unei comprese, n
sens cranial, peritoneul preesofagian. Se cerceteaza pal-
pator cu indexul minii stngi, precum si vizual, pre-
zenta trunchiului principal anterior si a eventualelor
filete colateral, care se sectioneaza progresiv cu liga-
tura prealabila.
Situatia este putin mai delicata n ceea ce priveste
vagul posterior. Se continua tractiunea la nivelul sto-
macului, se ndeparteaza cu o pensa de disectie lunga
pilierul diafragmatic spre dreapta si esofagul spre
stnga. Se palpeaza n profunzime cu indexul minii
stngi, pna se simte cordonul vagului posterior,' de
Fig. 4-142. - Cu o pensa curba se ncarca
vagul posterior.
obicei unic. Cu o pensa Kocher lunga, dirijata pe in
zeaza prin tractiune (fig. 4-141). Se ncarca nervul pe
o pensa curba (fig. 4-142). Extremitatea inferioara a
vagului posterior este mai ngrosata si are un traied
descendent. ntre doua pense (fig. 4-143) se sectionea-
za nervul exciznd un fragment (fig. 4-144). Se prac-
tica ligatura capetelor. .
La sfrsitul interventiei se face un control palpator
atent, n special pe fata anterioara a esofagului, pentru
verificarea corectitudinii vagotomiei.
Procednd astfel esofagul nu este mobilizat, iar
jonctiunea eso-gastrica nu este interesata.
Fig. 4-141. - Vagul anterior a fost sectionat. Pi-
!ierul diafragmatic si esofagul snt ndepartate.
O pensa Kocher repereaza vagul posterior.

Fig. 4-144. - ntrc cele doua pensc a fost
excizat un fragmcnt din vagul posterior;
se observa cum in portiunea sa inferioara
acesta este ngrosat; se plaseaza ligaturi.
pe capetele sectionate.
Controlul hemostazei. Pna la terminarea interven-
tiei, care implica timpii gastrici, se tamponeaza cu o
mesa regiunea operatorie.
4.2.3.
TEHNICA VAGOTOMIEI SElECTIVE
In dorinta de a nlatura complet unele tulburari
determinate de vagotomia tronculara, la nivelul tubu-
lui digestiv si uneori si la pancreas si caile biliare
externe, au fost introduse n practica vagotomiile se-
lective. Prima varianta tehnica consta n sectionarea
fibrelor vagale care snt destinate numai st~~';"acului,
pastr'ndu-se astfel neatinsa interventia vagala a' res-
tului tubul\li digestiv. A doua varianta tehnica consta
n sectiune1'l fibrelor care prind regiunea acido-secre-
10 - Chirurgia stomacului
Fig. 4-143. - Doua pense snt fixa te pe
vagul posterior.
t,mta, pastrnd inervatia ~lI1trului si deci motilitatea
s~-.Daca n prima vari~nta de vagot~mie seleetiva, este
nevoie de o operatie de drenaj gastric asociata vago-
tomiei, n varianta a doua majoritatea chirurgilor nu
mai recomanda aceasta asociere ca gest chirurgical
obligator. Aceasta a doua varianta tehnica mai este
cunoscuta si sub urmatoarele denumiri: vagotomia se-
lectiva proximala (HoHe si Hart), vagotomia. suprase-
lectiva (Johnston si Wilkinson) si vagotomia selectiva
acido-fundica (Androp si Inberg).
BAZELE ANATOMICE
1. Ramurile nel'vului vag anterior. Dupa traver-
sarea orificiu lui diafragmatic, vagul anterior are multe
variante de distributie, dar ntotdeauna o parte din
73
 aceste fibre se distribuie catre ficat, iar alta parte catre
stomac (vezi fig. 4-131).
a. RamU1'Ue hepatice se desprind de' pe flancul
drept al vagului anterior si merg n grosimea portiu-
nii "condensa" a micului epiploon, fie sub forma unui
trunchi unic (nervul gastrohepatic al lui Latarjet), fie
sub forma unor ramificatii plex ale (plexul hepatic al
lui Burge). n grosimea portiunii "condensa" a micu-
lui epiploon, aceste fibre se orienteaza diferit: un grup
de fibre se ndreapta cranial si primesc numele de fi-
bre ascendente, cu destinatie hepatica si biliara, altele
cu directie caudala, recurente, care inerveaza antrul,
pilorul si portiunea proximala a duodenului.
b. RamllTile gastTice. Aceste fibre nasc de p2 flan-
cul stng al trunchiu;ui anterior vagal, snt n numar
variabil si se distribuie diferitelor segmente ale fo1'-
nixului si corpului gastric, terminndu-se la nivelul
antrului la aproximativ 5-7 cm de pilor.
Restul trunchi ului vagal si continua drumul des-
cendent n grosimea micului epiploon, pe marginea
anterioara a micii curburi. (El a primit numele de ner-
vul principal anterior al micii curburi descrise de La-
tarjet.) n drumul sau, aceasta ramura trimite catre
fata anterioara a stomacului 4-5 filete, care inerveaza
vagal portiunea verticala a stomacului. Inferior el se
termina ramificndu-se pe fata anterioara a antrului,
la 5-7 cm de pilor.
2. Ramurile nervului vag posterior. Mult mai b~nc
individualizat tronc ulaI' dect cel anterior, vagul pos-
terior se ramifica n ramura celiaca si ramuri gastrice.
a. Ramura celiaca este un ram constant si destul
de bine individualizat; cI reprezinta de fapt continua-
rea caudala a trunchiului vagal, pentru a prinde lega-
turi cu plexul celiac. i\cest ram ceHac este bine vizi-
bil n timpul vagotomiei tronc ula re, cnd vagul poste-
rior este luat de deget si reclinat catre dreapta. i\cest
gest pune sub tensiune ramura celiaca a vagului pos-
terior si de ce;e mai multe ori chiar legatura sa C\l
ganglionul semilunar drept.
b. Ram.urile gastrice provin din flancul stng al Vel-
gului posterior, snt n numar de 6-7 si se distribuie
pe fata posterioara a cardief, n regiunea fornixului
si pe o parte din portiunea verticala a stomacului. Un
trunchi mai important este cel al micii curburi (ner-
vul principal al micii curburii si care, la fel ca cel an-
terior, este situat n grosimea micului epiploon, vis-
a-vis de cel anter'\)r. Se termina pe fata anterioara a
antrului, la aceeasi distanta de pilor ca si cel anterior.
Din cunoasterea acestor date de anatomie topogra-
fica a nervilor vagi, s-a putut trece la tehnica vagu-
tomiei selective, prin pastrarea nervului gastro-hepa-
tic si a ramului ccHae.
Pastrarea si a inervatiei antrale, realizeaza o vago-
tomie supraselectiva sau selectiva proximala.
BAZELE FIZIOLOGICE
Din toata complexitatea fiziologiei gastrice p,entru
ntelegerea introducerii n practica a vagotomiiIor se-
lective, trebuie sa retinem urmatoarele:'
- din punct de vedere fiziologic, cele doua porti-
uni ale stomacului, verticala si orizontala, se comporta
diferit fata de diferi tii stimuli care actioneaza asupra
trunchi ului vagal. Portiunea verticala care cuprinde
fornixul si corpul gastric, are rolul de rezervor gas-
tric si de producatoare a secretiei aci de.
Portiunea orizontala care corespunde antrului gas-
tric, reprezinta segmentul motor de golire a stomacu-
lui prin pilor n duoden si este n acelasi timp seg-
74
.
mentul gastric unde iau nastere secretiile alcaline si
, hormonale (gastrina).
Actiunea vagului asupra secretiei aci de se face pe
mai multe planuri si anume:
n) Provoaca liberarea acidului clorhidric ele catre
celulele parietale si liberarea gastrinei de catre celu-
lele an tropilorice.
b) Creste sensibilitatea celulelor parietale la stimu-
larea hormonala.
c) Creste sensibilitate a celulelor parietale la sti-
mularea mecanica (distensia gastrica).
Actiunea asupra motricitatii antro-piloro-eIuodenale
se exercita ndeosebi prin intermediul celor doi nervi
principali ai micii curburi.
n concluzie, ambele vagotomii (selectiva si supra-
selectiva) urmaresc un scop precis si comun, anume
acela ele a suprima toate ramurile ele care depinde
secretia gastrica. n plus, vagotomia supraselectiva ur-
mareste pastrarea inervatiei care asigura motricitatea
antrala, n scopul unei bune evacuari postoperatorii a
stomacului hipo- sau anacid, realizat prin vagotomie.
VARIANTE TEHNICE
i\LE VAGOTOMIEI SELECTIVE
Tehnicile ele vagotomie selectiva sint n parte dife-
rite de la autor la autor, nsa gesturile chirurgicale
principale snt aceleasi.
Cele mai folosi te tehnici snt: tehnica lui Harold
Burge, tehnica lui Lesur si Pe tit, tehnica lui Griffith,
tehnica lui Grassi, practicata de multi chirurgi si la
noi n tara si tehnica lui Alexiu, tehnica care cuprinele
unele gesturi de deosebita imjJortanta practica.
TEHNICA ALEXIU
Vagotomia se executa de sus n jos, pe masura ce
disectia progreseaza ele la trunchiul vagal pe fata ante-
rioara a esofagului, catre ramurile terminale din por-
tiunea caudala a nervului anterior principal al micii
curburi si al celui posterior.
V clgotomia selectiva anterioara. Se ncepe cu sec-
tiunea portiunii "flacciela" din micul epiploon, eviden-
tiindu-se prin transparenta nervul gastro-hepatic. Se
incizeaza peritoneul fetei anterioare a esofagului ab-
dominal. Incizia este transversala si elupa decolarea
celor doua lambouri, se repereaza prin palpare trun-
chiul vagal anterior. Uneori, datorita tractiunii pe ma-
rca curbura a stomacului, snt puse sub tensiune si
iiletele ele distributie pentru fata anterioara a forni-
xului gastric.
Se sectioneaza toate aceste fibre nervoase si se re-
zeca pe o lungime ct mai mare (fig. 4-145, 4-146,
4-147).
Vagotomia seleetiva posterioara. Se repereaza digi-
tal vagul posterior, ca n cazul vagotomici tronculare
si prin manevre ele reclinare la dreapta a vagului si la
stnga a stomacului, se pun n evidenta fibrele gas-
trice posterioare, care se rezeca pe o distanta ele ctiva
centimetri dupa sectiune (fig. 4-148).
Daca prin manevra de tractiune a vagului poste-
rior si a stomacului se repereaza unele fibre vagale
care vin direct din torace pentru fata posterioara a
fo}'nixului gastric, ele se vor sectiona; daca este posi-
bil, se vor rezeca, n scopul realizarii unei vagotomii
selective ct mai complete. Este aelevarat ca la boli1a-
vii grasi, vagotomia selectiva ntmpina greutati deo-
sebite si este posibil ca unele din aceste fibre sa nu
poata fi inelividualizate. n aceste cazuri, este de pre-
 .. '

."
#.:: .'., ' .

. ,.
I'

)/
.. "'
. " .....

. ..
'1

: .,
I ~~
I

.
,,"
I
,"
"" ... .! ....

Fig. 4-145. - Sectionarea "pars flaccida" si evidentie- Fig. 4-147. - Reelinarea capatului distal evidentiaza fi-
.rea ramurilor vagului anterior. letele nesectionate ce snt, astfel, interceptate .

~

I
'.
,,

,


,,,.

I
I

:' .." ,.,,.

.'
"
"
.:
, oC'~:I
: \ .
: "
't'
"
~ ,~, :
I
;~
"
, ,/ .
t
~ ( I

Fig. 4-148. - Vagotomia selectiva posterioara; sectio-

narea filetelor posterioare evidentiate prin ti'actiunea
Fig. 4-146. - Sectionarea ramurilor vagului anterior, spre dreapta a trunchiului vagal drept si spre stnga a
pastrnd nervul hepatic (trecut prin fir tractor). stomacului.

ferat vagotomia tronculara daca nu snt contraindica- 4.2.4.

tii majore pentru acest tip de interventie. TEHNICA VAGOTOMIEI SUPRASElECTIVE

Vagotomiile tronculare si selective trebuie comple-
tate cu o operatie de drenaj gastric, de preferinta o
piloroplastie, mai rar o gastro-enteroanastomoza. Ele
vor fi prezentate dupa descrierea tehnicii de vagotomie
supraselectiva.
10'
Tehnici de vagotomie acidofundica sau supraselec-
tiva. Aceasta interventie a fost imaginata si efectuata
de HoHe ~i Hart in 1976. Scopul interventiei este de a
realiza la nivelul stomacului o aciditate ct mai aproape
75
de normal si a ~\lita. deci anaciditatea sau hipoaddi-
tatea marcata, ambele putnd fi generatoare eTe tulbu- '
rari dispeptice grave si chiar diaree rezistente la tra-
tament. Faptul ca prin acest tip de vagotomie este pas-
trata n totalitate inervatia antrului, functia de eva-
cuare a stomacului nu este tulburata. Aceasta face po-
sibila renuntarea la operatia complementara de dre-
naj gastric. Pentru ca acest tip de interventie sa fie
cu adevarat eficient, este nevoie de testare peropera-
torie a integritatii functionale a antrului si a inhibi-
ti ei functionale a segmentelor acido-secretante ale sto-
macului. Interventia este de cele mai muHe ori un
exercitiu delicat de disectie.
Unii autori folosesc pH-metri intragastrici introdusi
prin gastrostomie peroperatorie (testul lui Grassi), sau
prin sonda lui Andrup si Jensen.
doua ligaturi. Dupa terminarea operatiei se pot face
testele de control asupra motricitatii antrului si a aci-
ditatii continutului gastric.
Un gest obliga tor este controlul permeabilitatii pi-
lor ului care se face cu ajutorul unei bujii HegaI'. Dia-
metrul hegarului admis pentru a aprecia ca buna per-
meabilitatea pilorului, este de 20 mm. Sub acest dia-
metru, autorii recomanda efectuarea unei pilorecto-
mii. Operatia se termina cu nchiderea gastros tomiei
ce a servit pentru introducerea hegarului de control,
nchiderea sau mai bine zis refacerea unghiului lui
Ris si peritonizarea micii curburi cu prinderea celor
doua seroaSe cu fire separa te de ata (fig. 4-149, 4-150,
4-151, 4-152).
Tehnicile de vagotomie selectiva si supraselectiva
n;l snt dificile, nsa executarea lor cere ndemnare,
rabdare si, acolo unde este posibil, un control perope-
rator al rezultatului obtinut asupra aciditatii gastrice.

Fig. 4-149. - Disectia filetelor vagale anterioare, res-

pectnd nervul motor antropiloric Latarjet, progresnd
din zona antrala spre cardie (sageata).

Indicatiile uneia sau alteia din tehnici nu este ntot-

Au fost folositi si indicatorii colorati de catre Ku-
sakari. Le preconiz~aza. folosirea unui ~olorant pentru
nervul pneumogastric, pentru a usura disectia trun-
chiului si a ramurilor sale.
Toate aceste adjuvante la tehnica propriu-zisa, mar-
cheaza de fapt dificultatile tehnice pe care le ntlnim
de regula n realizarea unei vagotomii supraselective
corecte.
deauna usor de stabilit. Dupa parerea noastra, ambele
tipuri de vagotomii trebuie asociate cu operatii de dre-
naj gastric, ca si vagotomia tronculara, la cele mai mici
ndoieli asupra bunei permeabilitati a pilorului sau a
segmentului bulbar al duodenului.

TEHNICA LUI HOLLENDER SI OTTENI

Bolnavul este asezat pe masa de operatie n decu-
bitus dorsal si n hiperextensie dorso-lombara. Incizia
este xifo-ombilicala, la nevoie prelungita sub ombilic,
pentru a avea o lumina suficienta asupra zonei sub-
diafragmatice stngi.
Disectia ncepe de jos n sus, de la nivelul antru-
lui, unde trebuie sa respectam filetele nervoase prove-
nite din nervii principali ai micii curburi. Pe masura
ce disectia se apropie de cardia, toate filetele ntlnite
n drum vor fi sectionate, iar micile vase vor fi liga-
turate. Ajunsi cu disectia n vecinatatea cardiei, se
va inciza peritoneul fetei anterioare a esofagului ab-
dominal si se vor sectiona toate filetele nervoase cu
destinatie carclio-tuberozitara anterioara. Dupa acest
timp operator, se trece la individualizarea fibrelor car-
dio-tuberozitare posterioare. Pentru reperarea lor se
trece un lat tractor mprejurul esofagului, care fiind
tras nainte si la: stnga, pune sub tensiune aceste Fig. 4-150. - Sectionarea filetelor cardiotuberozitare anteri-
filete; ca si cele anterioare, ele vor fi sectionate ntre oare.

76
 TEHNICA VAGOTOMIEI
SUPRASELECTIVE (H. BURGE)
Incizie mediana supraombilicala sau paraombilicala.
Nu este nevoie de a mobiliza lobul stng al ficatului.
Pozitia usor decliva a mesei usureaza accesul la nive-
lul ~sofagului abdominal. Int~rventia are drept scop
realizarea denervarii proximale a stomacului cu con-
servarea inervatiei antrale (nervul lui Latarjet ante-
rior si posterior).
Timpul 1. Dupa plasarea departatorului abdominal
si punerea n evidenta a esofagului cu ajutorul unei
valve late, se practica o incizie a peritoneului de par-
tea stnga a esofagului (fig. 4-153).
Indexul mediu de la mna dreapta este introdus
prin acest orificiu napoia esofagului, sub plexul he-
patic, deasupra arterei coronare, strabatnd micul epi-
ploon n portiunea sa avasculara. Vagul posterior va fi
de asemenea antrenat (fig. 4-154).
Timpul Il. Stomacul este tras anterior si spre stn-
ga. Indexul minii stngi este introdus prin micul epi-
ploon sub artera coronara, pna la nivelul micii curburi.
Se perforeaza micul epiploon la rasul marginii sto-
macului cu o pensa. Acest orificiu va fi plasat ct mai
sus pe mica curbura (fig. 4-155).
Fig. 4-151. - Incizarea peritoneului fetei anteri- Timpul IJl. O pensa curba va fi introdusa prin ori-
oare a esofagului abdominal si sectionarea filetelor ficiul micii curburi si scoasa sub artera coronara. Cu
nervoase cu destinatia cardio-tuberozitara anteri- ajutorul acesteia, se va trece un tub subtire de cau-
oara.
ciuc pentru tractiune. Nervul lui Latarjet anterior si
posterior ca si ramura descendenta a coronarei, snt
astfel izolate n anse tractoare (Tractor 1) (fig. 4-156).
Timpul IV. Din orificiul executat la nivelul micii
curburi, cu ajutorul unei pense curbe se introduce un
tub ele cauciuc tractor, ce este scos la nivelul micului
epiploon deasupra arterei coronare, prin orificiul exe-
cutat n primul timp (tractor 2) (fig. 4-157).
In fine, tot prin orificiul de la nivelul micii curburi
introducem un al treilea tub ele cauciuc ce iese prin
orificiul paraesofagian stng (tractor 3) (fig. 4-158).

Fig. 4-152. - Trecerea unui lant tractor mprejurul

esofagului; tractionarea sa nainte si la stnga (sa-
geata), pune suh tensiune filet ele eardiotuberozitare
posterioare.

Fig. 4-153. - Inervatia stomacului; se vad ramurile ner-

vului vag anterior si artera coronara; linia punctata
marcheaza incizia peritoneului pe marginea stnga a
esofagului.
 Fig. 4-154. - Indexul miinii drepte trecut n
spatele esofagului perforeaza micul epiploon ri-
dicnd vagul mpreuna cu esofagul.

Timpu~ V. Odata cele trei anse de tractiune plasa te,

este nevoie de a stabili locul unde nervul lui Latarjet
se distribuie la nivelul antrului. Acesta se gaseste la
distanta de 8-10 cm de la pilor, la nivelul micii
curb uri. Se introduce un nou lat la rasulmicii curburi,
la 10 CI11 de pilor (tractor 4) (fig. 4-158).

Fig. 4-155. - Mna dreapta tractioneaza stomacul

n sus si spre stnga; indexul minii stngi pcrfo-
reaza micul epiploon ncarcnd mtera coronara si
ramurile distale ale vag ului anterior.
78
 Fig. 4-156. - Pe locul unde a fost trecut indexul
minii stngi o pensa va trece un siret (tractor 1) care
va ridica artera gastrica stinga si ramurile distale ale
vag ului.

Stoma~ul este tras spre stnga iar tuburile trac-

toare 1 si 4 spre dreapta, ceea ce permite sectionarea
din aproape n aproape a micului epiploon, de-a lun-
gul curburii gastrice, rea-liznd astfel denervarea micii
curburi cu conservarea nervilor Latarjet (linIa punc-
tata) (fig. 4-159). J

Odata acest timp terminat se pot suprima tractoa-

rele 1 si 4 (fig. 4-160).
Timpul VI. Tractiunea la nivelul tuburilor T 3 si
T 2 pune n evidenta ramurile gastrice ale vagului ante-
rior care vor fi sectionate (linia punctata) (fig. 4-160).

Fig. 4-157. - Prin orificiul din micul epiploon

realizat initial, se trece un siret (tractor 2) care
va fi exteriorizat deasupra crosei arte rei co-
ronare.
'"
...
 Fig. 4-158. - Tractiunea combinata pe tractorul 1 si 2
va pune n tensiune nervul Latarjet; se trece tracto-
rul 3 n jmul esofagului ridicnd si filetele proximale
ale nervului vag.

~
I

Fig. 4-159. - Se trece tractorul 4 care ncarca

strict nervul Latarjet; tractiunea combinata pe
toate tractoarele pune n evidenta nervii micii
curburi care vor fi sectionati (linia punctata).
80
 Fig. 4-160. - Tractorul 1 si 4 au fost eX-
trase; nervul Latarjet a fost respectat; se
completeaza denervarea micii curburi prin
tractiuni pe tractoarele 2 si 3 care pun in
evidenta ramurile superioare ale vagului
anterior, care vor fi sectionate (linia
punctata)
i

~I

Timpul VII. Ramne de sectionat foita profunda a

micului epiploon napoia esofagului. Att nervul lui
Latarjet ct si vagul posterior snt n siguranta fiind
ndepartate de ansa tubului de tractiune 2 (fig. 4-161).
Prin aceasta manevra se sectioneaza o ramura cola-
terala a vagului poster-ior, ce merge la stomac
(fig. 4-162).
Tesutul retroesofagian este prins n pensa si este
sectionat dupa ligatura sa prealabila (fig. 4-163).
n continuare se va executa o piloroplastie.

Fig. 4-161. - Tractorul 2 protejeaza nervul La-

tarjet si vagul posterior; se sectioneaza foi ta
profunda a micului epiploon care va fi ridicat
si reperat pe fir tractor (sageata).
11 - Chirurgi a stomacului
fI
 Fig. 4-162. - n continuare se pune n evi
denta foita profunda a micului epiploon,
dinapoia esofagului, care va fi incizata (linia
punctata) sectionnuu-se ramul proximal din
vagul posterior. .

Fig. 4-163. - Sectiunea tesutului periesofagian

ancorat cu o pensa.
4.2.5.
METODE DE DERIVA TIE DUPA VAGOTOMIE
Majoritatea chirurgilor care practica diferitele ti-
puri de vagotomie prefera sa termine operatia cu o
operatie de drenaj gastric. Dintre operatiile derivative,
cele mai folosite snt piloTOplastiile si gastro-entero-
anast01noza.
Asa cum am aratat mpreuna cu C. Constantinescu
(1974), experienta lui L. R. Dragstedt de a efectua, n
ulcerul duodenal, vagotomia tronculara bilaterala ca
singura operatie, a demonstrat definitiv ca aceasta
interventie patogenica, care coboara evident valorile
aciditatii gastrice, conduce n timp la tulburari n chi-
netica si evacuarea' stomacului, urmate de staza. Ce-
lulele parietale de la nivelul glandelor gastro-fundice,
ramase intacte, snt capabile sa raspunda stimulilor
nervosi extravagali si actiunii secretgoge a hormo-
nilor antrali, secretati n exces n conditiile stazei
gastrice.
Astfel, aciditatea predominant neurogena din ulce-
rul duodenal este nlocuita dupa vagotomia pura, cu
aciditatea de tip umoral, care, n conditiile unei eva-
cuari deficitare a stomacului, genereaza recidiva
ulceroasa.
Aceste observatii au fost publica te si de alti au-
tori. Astfel, Moore, pe 150 de bolnavi operati, mentio-
neaza recidiva ulceroasa n 14% din cazuri. De aceea,
ncepnd din 1950, vagotomia tronculara este asociata
cu gastro-enteroanastomoza, apoi cu bulb-antrectomia
sau hemigastrectomia, iar mai trziu cu piloroplastiile si
antro-duodenostomia. Toate aceste tipuri de interven-
tii asociate vagotomiei, mai ales tronculare, au efecte
pozitive asupra evo.]utiei postoperatorii a bolnavului;
uneori ele se pot repercuta nsa negativ asupra efec-
tului vagotomiei tronculare. De aceea, alegerea tipu-
lui de operatie de drenaj gastric are mare importanta
pentru asigurarea unei evolutii corespunzatoare post-
operatorii.
Gastro-enteroanastomoza a fost primul procedeu de
drenaj gastric asociat vagotomiel; ea a rezolvat per-
fect staza gastrica, dar marile ei defecte (excluderea
blocului bilio-duodeno-pancreatic din tranzitul diges-
tiv; lasarea pe loc a Ieziunii ulceroase si expunerea
jejunului la chimul alimentar nemacerat, neuniformi-
zat, nediluat si de multe ori defectuos alcalinizat), au
perturbat de cele mai multe ori fiziologia digestiei si
a tubului digestiv. n prezent este utilizata din ce n
ce 'mai rar.
Rezectia de stomac asociata vagotomiei, de aseme-
nea nu a dat rezultatele scontate, deoarece n multe
cazuri au aparut complicatii evolutive, ca rezultat al
H EIN ECKE-
Fig. 4-164. - Variantele de' piloroplastie' mai
frecvent folosi te,
11'
diminuarii functiei de rezervor gastric si al excluderii
blocului bilio-duodeno-pancreatic din tranzitul digestiv
n cazul anastomozelor gastro-jejunale. n prezent,
noi am redus mult ntinderea rezectiei gastrice limi-
tnd-o la' bulb-antrectomie n majoritatea cazurilor, iar
restabilirea tranzitului este de preferat prin anasto-
moza gastto-duodenala.
Piloroplastiile. Snt descrise mai multe variante teh-
nice, nsa mai frecvent snt folosite cele de tip Hei-
nicke-Mikulicz si Judd. Aceste piloroplastii snt simple
din punct de vedere tehnic, conserva foarte bine func~
tia de rezervor gastric, mentinnd duodenul n tranzi-
tul alimentar. Defectele acestor tipuri de operatii aso-
ciate vagotomiei constau n faptul ca nu creeaza o
gura de drenaj suficient de larga, situata decliv si
supla. Sutura se executa uneori n tesutul infiltrat din
vecinatatea ulcerului, ceea ce duce tardiv la o cicatri-
zare vicioasa. Aderentele pe care le contracta piloro-
plastia cu fata inferioara a ficatului si cu tesuturile
nconjuratoare, fixeaza zona pilorobulbara n pozitie
nalta, n timp ce stomacul vagotomizat, aton si une-
ori marit de volum, coboara apreciabil, crend astfel
o diferenta de nivel defavorabila unui drenaj gastric
corect. Am fost nevoiti, ca si alti chirurgi, sa reinter-
venim pentru a corecta tardiv un drenaj gastric defec-
tuos, oferit de piloroplastii, care genereaza staza si
hiperaciditate de tip antraI. Este de mentionat ca ma-
joritatea piloroplastiilor nu extirpa leziunea ulceroasa,
care poate uneori determina postoperator complicatii
si tulburari secretorii si kinetice gastro-duodenale.
Gastro-duodenostomiile (antro-duodenostomiile) si
n special procedeele Finney, Villard-Jaboulay, snt
tipuri bune de drenaj care creeaza o gura de anasto-
moza situata decliv (la aproximativ acelasi nivel cu
portiunea orizontala a marii curburi gastrice), execu-
tata n tesut sanatos (deci supla tardiv) si de o lungi-
me convenabila (2-3 cm), care dreneaza bine, fara
nsa a favoriza evacuarea rapida a rezervorului gas-
tric. Prin faptul ca mentin duodenul n tranzitul di-
gestiv, ca si piloroplastiile, nu greveaza semnificativ
fiziologia digestiei si a absorbtiei. Defectul gastro-duo-
denostomiei, ca si al unor tipuri de piloroplastii, este
acela ca nu se adreseaza Ieziunii ulceroase bulbare, care
uneori este complicata sau poate produce tulburari si
suferinte postoperatorii (fig. 4-164).
Antro-duodeno-anastomoza latero-laterala cu pilo-
l'o-duodenostomie sectoriala anterioara (D. Burlui)
Se degajeaza si se mobilizeaza zona piloro-duode-
nala, inclusiv genunchiul superior al duodenului, fara
decolare duodeno-pancreatica, manevra pe care noi o
contraindicam n general, chiar si n rezectia gastrica
cu anastomoza gastro-duodenala. Se elibereaza zona
MICKULICZ JUDO
83
antrala si marea curbura gastrica n vecinatatea pilo- ,
rului, de eventualele aderente, fara a se scheletiza prin
ligaturi si sectionari epiploonul gastrocolic.
~ Timpul I. ncepnd de la extremitatea distala a pi-
lorului, se acoleaza marea curbura a antrului gastric
cu mica curbura (marginea inferioara) a primei por-
tiuni a duodenului, pe o lungime de 2-3 cm, prin
5-6 fire separate de ata subtire, trecute sero-muscu-
lo-extramucos si nnodate posterior.
Doua fire de pozitie marcheaza extremitatea cau-
dala a pilorului si punctul cel mai distal al suturii an-
tro-duodenale (fig. 4-165).
Fig. 4-165. - Executarea primului plan al antro-cluocle-
nostomiei latero-laterale; traiectul inciziei pilorectomiei
anterioare cU incizia ulcer ului bulbar anterior.
Timpul 11. Paralel cu sutura seroasa antro-duode-
nala si la 3-4 mm de aceasta, att pe versantul gastric
ct si pe cel duodenal se incizeaza peretele anterior al
stomacului si al duodenului, deschizndu-se astfel ca-
vitatea antrala si duodenala (vezi fig. 4-165).
Urmeaza timpul de piloro-duodenectomie anteri-
oara sectoriala, n care se extirpa pilorul anterior si
un sector din peretele anterior al bUlbului duodenal, a
carui marime si forma este variabila, n functie de
localizare a Iezi unii ulceroase (anterior sau marginal,
juxta.piloric sau distal). :"
Operatorul introduce indexul de la mina stnga prin
fanta duodenala si l scoate prin fanta gastrica; cre-
eaza astfel un calus digital care anteriorizeaza si tine
sub tensiune zona antro-piloro-bulbara, usurnd mult
E'xereza piloroduodenala n limitele amintite.
Sectionarea peretelui antero-duodenal se face cu
foarfeca, n forma de romb, oval, elipsa etc., n func-
tie de localizare a leziunii ulceroase ce trebuie inclusa
in fragmentul extirpat (fig. 4-166).
84
Dupa sectiunea peretelui antroduodenal, fragmentul
ce urmeaza a fi extirpat se mai tine distal n inelul
piloric, la locul unde aceasta se curbeaza posterior,
Fig. 4-166. - Executarea pilorectomiei anterioare.
n vecinatatea primului fir de ata din sutura sero-
seroasa antroduodenala. Se aplica pe pilor pensa he-
mostatica si fragmentul de deasupra se excizeaza cu
foarfeca sau cu bisturiul (fig. 4-167).
Uneori este nevoie de a se face hemostaza unor
vase mari pe transa de sectiune gastrica sau duode-
nala.
Prin fereastra gastrica si cea duodenala (n forma
de racheta de cele mai multe ori) se poate explora cu
usurinta si eventual trata alte leziuni antro-piloro-
duodenale (u1cere duble, polipi, prolaps al mucoasei
gastrice etc.).
Timpul III consta n efectuarea, cu fire separate
de catgut subtire, a celui de al doilea plan posterior
al anastomozei gastro-duodenale. Firele snt trecute
total si ele au rolul de a acoperi planul sero-seros,
realiz~ld n acelasi timp si o buna hemostaza pe transa
de sectiune ramasa dupa exereza pilorului anterior
(fig. 4-168).
Timpul IV. Urmeaza nchiderea transei anterioare
a anastomozei antro-duodenale si nchiderea anterioa-
ra a fantei antro-bulbare ramase dupa piloro-duode-
nectomie sectoriala anterioara. Linia de sutura este
marcata de cele doua fire de pozitie; se executa ntr-un
singur strat, cu fire separate de ata, nnodate n afara.
Reamintim ca firele trebuie trecute sero-musculo-sub-
mucos.
n final se obtine o gura larga de comunicare gas-
tro-duodenaIa, decliva, si supla (fig. 4-169, 4-170).
n statistica noastra acest tip de interventie a fost
executat dupa cum urmeaza:
- ca operatie asociata vagotomiei bilaterale, n
ulcerul duodenal, n special n cel cu localizarea ante-
rioara sau marginala;
 Fig. 4-169. Inchiderea transei anterioare a antro-duo-
Fig. 4-167. - Completarea exciziei peretelui an denostomiei.
terior al pilorului si partial al celui posterior

Fig. 4-168. - Efectuarea celui de al doilea plan' poste- Fig. 4-170. - Aspectul final al antro-duodenostomiei cu
rior al an tro-duodenostomiei latero-laterale. pilorectomie anterioara si partial posterioara (Burlui).
85
 n gastritele hemoragice difuze asociate cu va-
gotomia;
- n hipertrofia de pilor la adult;
- n prolapsul de mucoasa antrala transpiloric;
- n re interventiile corectoare dupa diferite tipuri
de piloroplastii (Heinicke-Mikulicz, Judd) ineficiente
imediat dar mai ales tardiv;
- ca operatie asociata dupa eso-gastrectomia pola-
ra superioaril pentru neoplasm eso-cardiotuberozitar.
Efectuata n' conditii tehnice bune, acest tip de
piloroplastie s-a aratat a fi superior altora pe care
le-am folosit la nceput n clinica.
4.2.6.
VAGOTOMIA CU ANTRECTOMIE
Antrectomia (antro-pilorectomie, bulb-antrectomie)
asociata vagotomiei tronculare subdiafragmatice sau
selective, urmareste crearea unui stomac anacid, prin
suprimarea ambilor factori care determina hiperaci-
ditatea. Este indicata n ulcerul duodenal si ulcerul
gastric prepiloric, care are caractere secretorii simi-
lare cu ale ulcerului duodenal. Antrectomia realizeaza,
ca si rezectia gastrica, ndepartarea Ieziunii, dar men-
tine o capacitate gastrica mai mare si permite resta-
bilirea tranzitului prin anastomoza gastroduodenala,
fara tractiune n sutura si fara riscul recidivei ulce-
rului (datorita vagotomiei). Prezinta riscurile depen-
dente de ndepartarea ulcerului si nu este lipsita de
unele urmari nefavorabile dependente de anaciditate
(disbacterie, malabsorbtie) sau" de nlaturarea pilor ului
(sindrom de evacuare precipitata, gastrita a1calina prin
reflux duodeno-gastric).
Primul timp al interventiei l constituie vagotomia.
Daca vagotomia nu a fost realizata tehnic cu certitu-
dine, se va renunta la antrectomie si se va extinde
rezectia spre stnga.
Al doilea timp l constituie antrectomia, antrul
delimitndu-se prin linia verticala conventionala care
prelungeste mica curbura spre marea curbura (fig. 4-
171). Mucoasa antrala nu corespunde ntotdeauna, ca
ntindere, acestei zone topografice, ea putnd fi mai
putin ntinsa (deai antrectomia depaseste necesarul);
,sau mai extinsa (deci antrectomia este o rezectie prea
" .
.......... - .................
Fig. 4-171. - Antrectomia (linia ntrerupta groasa) si hemigas-
trectomia (linia ntrerupta subtire).
redusa). Pentru a corecta neajunsurile antreetomiei
descrise, s-a propus rezectia de tip hemigastreetomie,
iar pentru a adapta mai corect rezectia la ntinderea
mucoasei antrale, s-a propus delimitarea ei intraope-
ratoI', cu hrtie de turnesol, rosu de Congo sau prin
pH-metrie.
Despuierea marii curburi se face la 3-4 cm pro-
ximal de linia care delimiteaza antrul. Avnd n vedere
ca acest timp se desfasoara n jumatatea dreapta a
ligamentului gastrocolic, unde contactul cu mezoco-
lonul transvers este mai intim si perigastrita posteri-
oara frecventa, se va proceda cu atentie la izolarea
vaselor marii curburi, pentru a nu leza vasele colice.
Pna la patrunderea n cavitatea retrogastrica, pentru
prudenta, se pot lega vasele marii curb uri ntre stomac
si arcada gastro-epiploica, sau se poate repera liga-
mentul gastrocolic patrunznd cu indexul prin micul
epiploon si retrogastric, daca procesul de perigastrita
posterioara permite manevra. Degajarea micii curb uri
se va face legnd vasele pe segmentul vertical al micii
curburi, cranial de unghiul gastric.
Segmentul de stomac rezecat va include deci toata
portiunea orizontala a micii curburi (8-10 cm) si 10-
12 cm pe marea curbura. Degajarea duodenului si a
ulcerului nu prezinta particularitati.
Segmentul cranial al sectiunii stomacului se n-
chide (ca la rezectia de tip Pean-Billroth 1) pastrn-
du-se o gura gastrica adaptata la calibrul duoden ului.
Anastomoza gastro-duodenala constituie modul de
restabilil'e a tranzitului cel mai indicat, chiar n cazu-
rile de "duoden dificil", pentru ca peretele gastric este
un foarte bun material de sutura, iar rezectia limitata
permite aplicarea gurii gastrice pe duoden fara trac-
tiune "n ventuza", ceea ce asigura sutura chiar daca
materialul de sutura oferit de duoden este foarte re-
dus. Pentru a asigura' si mai mult suturai se poate
fixa peretele posterior gastric "n tractiune" spre
dreapta dp capsula capului pancreatic (fig. 4-172).
Fig. 4-172. Detensionarea anastomozei gastro-duo-
denale prin fixarea stomacului spre dreapta, la
capsula pancreatica.
Daca se opiniaza pentru anastomoza gastro-jejunala,
antrectomia favorizeaza o derivatie cu ansa aferenta
foarte scurta. Vagotomia cu antrectomie poate fi folo-
sita si ca rezectie de exclud ere (cu anastomoza gastro-
jejunala), cu risc redus de recidiva a ulcerului restant,
sau a ulcerului anastomotic.