1

PATOLOGIA CHIRURGICAL A PANCREASULUI .................................................. 1

PANCREATITA ACUT .................................................................................................. 1
Etiologie...................................................................................................................... 1
Tablou clinic............................................................................................................... 3
Explorri paraclinice ................................................................................................. 3
Tratament ................................................................................................................... 4
Tratamentul endoscopic............................................................................................. 5
Tratamentul chirurgical ............................................................................................ 5
PLEUREZIA PANCREATIC ..................................................................................... 6
Diagnostic ................................................................................................................... 6
Tratament ................................................................................................................... 6
PANCREATITA CRONIC .......................................................................................... 6
Morfopatologic ........................................................................................................... 7
Tablou clinic............................................................................................................... 7
Explorri paraclinice ................................................................................................. 7
Complicaii ................................................................................................................. 8
Tratament ................................................................................................................... 8
PSEUDOCHISTUL PANCREATIC ............................................................................. 9
Etiologie...................................................................................................................... 9
Tablou clinic............................................................................................................... 9
Complicaii ............................................................................................................... 11
Tratament chirurgical .............................................................................................. 11
CANCERUL PANCREATIC....................................................................................... 12
Morfopatologie ......................................................................................................... 12
Tablou clinic............................................................................................................. 12
Explorri paraclinice ............................................................................................... 13
Diagnostic diferenial............................................................................................... 14
Stadializare ............................................................................................................... 14
Tratament ................................................................................................................. 15
Operaii paliative ...................................................................................................... 15

PATOLOGIA CHIRURGICAL A PANCREASULUI

PANCREATITA ACUT

Se poate defini ca o afeciune inflamatorie non-infecioas caracterizat prin

activarea i difuziunea interstiial a propriilor enzime urmat de autodigestia
parenchimului pancreatic.

Etiologie
1. Pancreatita biliar - 40% din cazuri sunt asociate unei afeciuni biliare
litiazice, 25% prezint litiaz coledocian. Rezolvarea chirurgical a afeciunii
biliare previne de regul recurena episoadelor de pancreatit acut.
 2

2. Pancreatita etanolic - 40% din pacieni recunosc consumul unor cantiti de

peste 500 ml alcool zilnic, cu cel puin 5 ani nainte de apariia primului episod de
pancreatit acut.
3. Hipercalcemia - frecvena pancreatitei acute este semnificativ crescut la cazurile
cu hiperparatiroidism.
4. Hiperlipidemia - n special n formele cu creterea semnificativ a lipo-proteinelor
cu densitate foarte sczut i chilomicronilor
5. Pancreatita postoperatorie - apare cu predilecie dup interveniile chirurgicale
pe pancreas, pe cile biliare (explorarea CBP, sfincterotomie) sau pe zonele
nvecinate (chirurgia ulcerului gastro-duodenal).
6. Pancreatita medicamentoas - apare dup o serie de preparate coninnd
corticosteroizi, contraceptive estrogenice, azatioprin, diuretice tiazidice.
7. Pancreatita idiopatic - reprezint 15% din cazuri fiind a treia grup ca
frecven, la aceti pacieni neexistnd o cauz evident a afeciunii.
Teorii care ncearc s explice activarea proenzimelor pancreatice:
- obstrucia-secreia: se bazeaz pe dovezi experimentale cu ligatura canalului
Wirsung i stimularea secreiei
- canalul comun: se bazeaz pe refluxul biliar n sistemul canalar pancreatic
- refluxul duodenal: apare n condiiile realizrii unei anse nchise (dup rezeciile
gastrice Bilroth II). Experimental poate reproduce pancreatita acut prin activarea
proenzimelor pancreatice de ctre kinazele duodenale
- retrodifuziunea prin peretele ductular: integritatea peretelui ductular este
compromis de alcool sau acizi biliari - dovezile sunt preponderent experimentale
Modificrile fiziopatologice care constituie numitorul comun al oricror
explicaii patogenetice par s fie amorsate la nivelul fosfolipazei A (Fig.1.)
Morfopatologie
Exist dou etape evolutive distincte prin gravitatea i implicaiile
terapeutice:
- Edemul - caracterizeaz pancreatita edematoas cu evoluie clinic n general
benign, rspuns favorabil la tratamentul medicamentos i care se vindec fr
sechele morfologice. Parenchimul glandular este mrit de volum, edemul se poate
extinde la ntreaga loj pancreatic fr s existe o suferin celular evident.
- Hemoragia - traduce o suferin vascular manifestat prin subfuziuni sau
hematoame intra i peripancreatice. Creterea presiunii n loja pancreatic va
diminua fluxul arteriolo-capilar rezultatul final fiind necroza parenchimului
pancreatic.
Acest fenomen conduce la autoactivarea enzimelor proteolitice de ctre
kinazele rezultate n urma citolizei i n felul acesta se nchid dou cercuri vicioase:
1- autodigestia glandular
2- accentuarea hipoxiei datorit hemoragiei i edemului
Aceast etap este cea de pancreatit necrotico-hemoragic. Necroza
hemoragic are dou particulariti:
- respect esutul endocrin o perioad de timp
- se extinde n retroperitoneu prin fuzee necrotice care pot s ajung pn
n pelvis
In ambele etape, seroasa peritoneal este acoperit de mici depozite lipo-
 3

necrotice impregnate cu calciu - pete de cito-steato-necroz, asemntoare cu

picturile de cear. Acestea pot fi ntlnite i n afara cavitii peritoneale - pleur,
sistem nervos central, esut celular subcutanat - atunci cnd atacul enzimatic
lipolitic este sever.

Tablou clinic
Debutul este brusc, dup o mas abundent, cu coninut important de
grsimi i alcool. Durerea este simptomul dominant, cu urmtoarele caractere:
- iniial epigastric, iradiaz posterior sau spre cele dou hipocondre realiznd
aspectul n centur
- este continu, de intensitate extrem (drama pancreatic)
- greuri i vrsturi incoercibile, intoleran digestiv
- oprirea tranzitului intestinal
Examen obiectiv
Pune n eviden un pacient aflat n stare grav, cu instabilitate
hemodinamic - tahicardie, tendin la hipotensiune sau colaps. Prezint distensie
abdominal dureroas difuz, mai accentuat n epigastru sau numai la acest nivel.
La palpare exist o mpstare dureroas epigastric, imprecis delimitat. Se
pot observa echimoze n flancuri (semnul Turner) sau echimoz periombilical
(semnul Cullen). Prezena acestora semnific o hemoragie retroperitoneal n
cadrul unei pancreatite severe. La examenul toracelui exist uneori o reacie
pleural, deobicei n stnga.

Explorri paraclinice
Laborator:
- hematocritul - poate fi crescut (deshidratare) sau sczut (hemoragie
retroperitoneal
- leucocitoza - este normal sau moderat crescut (n absena unei complicaii
supurative)
- testele funcionale hepatice - sunt deobicei normale (eventual uoar
hiperbilirubinemie)
- calcemia - se produce o scdere marcat consecutiv saponificrii leziunilor de
steato-necroz. Are semnificaie prognostic sever.
Enzimele pancreatice:
- creterea lipazei serice este precoce, specific i dureaz cteva zile dup debutul
pancreatitei
- creterea amilazei serice - este precoce, dureaz 24-48 de ore, valori peste 1000 ui
sunt ntlnite mai ales n pancreatitele acute biliare. Testul nu are valoare
diagnostic deoarece hiperamilazemia se mai ntlnete n colecistita acut, ulcerul
perforat, infarctul intestino-metenteric
- creterea amilazei urinare - are valoare diagnostic dac depete 5000 ui/24 ore,
este constant i persistent, oglindind evoluia bolii. Raportul clearance amilaze /
clearance creatinin este un test diagnostic util.
Examenul radiologic
Modificri caracteristice apar la 2/3 din cazuri
Radiografia abdominal simpl arat:
 4

- aspectul ansei sentinel - dilatarea paralitic a unui segment intestinal adiacent

pancreasului (prima ans jejunal, colonul transvers, duodenul)
- semnul colonului amputat - distensia gazoas a hemicolonul drept care se
ntrerupe brusc n dreptul pancreasului
- calcifierile n loja pancreatic - sunt patognomonice pentru pancreatita cronic
La radioscopia pulmonar se deceleaz revrsatul pleural stng
CT
- este obligatorie la orice pacient suspectat de pancreatit acut, la care evoluia
dureaz de peste 72 de ore
- poate evidenia zonele de necroz i extensia lor extrapancreatic
- poate decela apariia unei complicaii - abcesul pancreatic, pseudochistul
- poate evidenia fuzeele necrotice retroperitoneale
Ecografia
Valoarea metodei const n posibilitatea urmrii n dinamic a evoluiei bolii.
Este o metod neinvaziv, explorarea se poate face la patul bolnavului n
secia de terapia intensiv. Elementele diagnostice evideniabile sunt:
- creterea volumului pancreasului cu tergerea limitelor anatomice
- aspectul inomogen cu zone hipoecogene (necroze) alternnd cu zone normale
- prezena coleciilor lichidiene peripancreatice
- situaia cilor biliare - litiaz, dilatarea CBP, colecistit acut
- situaia sistemului canalar pancreatic - dilatare wirsungian, litiaz pancreatic
- tromboza venei splenice
- ascita pancreatic
- lichid n pleura stng

Tratament
1. Tratamentul medical - are ca obiective terapia antisecretorie pancreatic i
reechilibrarea hidro-electrolitic. Acest tratament se va ghida dup aprecierea
severitii pancreatitei acute conform scorului de risc al lui Ranson care stabilete
urmtoarele criterii de severitate:
La internare:
- vrsta > 55 de ani
- leucocitoza > 16.000/mmc
- hiperglicemia > 200 mg%
- LDH seric > 200 UI/l
- SGOT > 250 UI/l
Dup 48 de ore:
- scderea hematocritului > 10%
- deficitul lichidian > 4000 ml
- calcemia < 8 mg%
- pO2 < 60 mm Hg
- creterea azotemiei > 5 mg% dup administrarea de lichide intravenos
- albuminemia < 3,2 g%
Ali factori de gravitate deosebit sunt - lichid peritoneal hemoragic la
puncia exploratorie i obezitatea.
Rata mortalitii se va calcula astfel:
 5

0 - 2 criterii = mortalitate 2%
3 - 4 criterii = mortalitate 15%
5 - 6 criterii = mortalitate 40%
7 - 8 criterii = mortalitate 100%
Aspiraia gastric continu asociat cu restricia alimentar complet - vor fi
meninute pn la reluarea tranzitului intestinal i ameliorarea evident, clinic i
biologic. In aceast perioad se va trece la alimentaia parenteral total.
Reechilibrarea hidro-electrolitic - are de compensat cantiti importante de
lichid sechestrate n loja pancreatic, n retroperitoneu, n intestinul paralitic. Se
adaug transfuzia de snge n formele necrotico-hemoragice i administrarea de
albumin pentru combaterea hipoosmolaritii plasmatice.
Este esenial pentru meninerea funciilor cardiac i renal i va fi
monitorizat invaziv pe baza TA, PVC i diurezei
Antibioterapia - este utilizat profilactic datorit riscului major de infecie a
retroperitoneului
Administrarea de calciu i magneziu - ntruct scderea accentuat a acestora
poate cauza disritmii cardiace. La nevoie se poate administra i parathormon.
Oxigenoterapia - este necesar din cauza afectrii pulmonare i va ncepe dac
pO2 scade sub 70 mm Hg.
Analgezia peridural continu - se plaseaz un cateter n spaiul peridural i se
administreaz continuu sau intermitent un anestezic (xilin, bupivacain). Pe lng
efectul analgezic, simpaticoliza n teritoriul splanhnic va combate efectele restriciei
circulatorii i va preveni cercul vicios ischemie - hemoragie - necroz - edem -
ischemie. Evoluia pancreatitei va fi semnificativ ameliorat i poate diminua
extensia leziunilor necrotico-hemoragice.

Tratamentul endoscopic
Sfincterotomia endoscopic - este utilizat n pancreatitele biliare la care
exist un calcul coledocian inclavat n papil. Dac se reuete extragerea calculului
i dezobstruarea papilei evoluia pancreatitei va fi semnificativ ameliorat. Acest
lucru este valabil n primele 72 de ore de la debut. Uneori este posibil realizarea
unei sfincterotomii wirsungiene sau chiar plasarea unui stent care va asigura un
drenaj optim al sistemului canalar pancreatic cu efecte benefice rapide i
semnificative.

Tratamentul chirurgical
Trebuie s in cont de dou considerente majore :
A. Diagnosticul diferenial al pancreatitei acute fa de alte afeciuni ca:
- ulcerul gastro-duodenal perforat
- colecistita gangrenoas perforat
- infarctul intestino-mezenteric
- ocluzii intestinale de alte cauze
B. Fiecare din aceste afeciuni are un risc vital major dac nu este operat
Este preferabil o laparotomie exploratorie n scop diagnostic dect o
temporizare exagerat care poate duce la decesul pacientului. Laparotomia
exploratorie nu modific cu nimic prognosticul unei pancreatite acute necomplicate.
 6

Dac s-a intervenit chirurgical tactica va fi orientat de starea lezional a

pancreasului:
1. n pancreatita edematoas :
- se va face un simplu drenaj al cavitii peritoneale
- dac exist o litiaz biliar - se va face colecistectomie, explorarea i drenajul
CBP, drenajul cavitii peritoneale
2. dac pancreatita este necrotico-hemoragic :
- se vor exciza zonele necrozate i se va drena larg loja pancreatic. Drenajul
coledocian este util chiar dac nu s-a evideniat o leziune a cilor biliare.

PLEUREZIA PANCREATIC
Este considerat o complicaie a pancreatitei acute. Se produce prin necroza
cilor limfatice din retroperitoneu i realizarea unei fistule pancreatico-pleurale.

Diagnostic
- cantitatea de lichid pleural depete 500 ml
- se reface rapid dup evacuare
- dozarea amilazelor n lichidul pleural arat valori peste 3000 UI%
- CT i ERCP confirm diagnosticul clinic

Tratament
- aspiraia pleural
- tratamentul corect al pancreatitei
- rezecie pancreatic sau derivaie fistulo-digestiv

PANCREATITA CRONIC

Este o afeciune inflamatorie cronic de etiologie neprecizat care afecteaz

prepoderent brbaii, ntre 30 - 50 de ani. Etio-patogeneza este n cea mai mare
parte obscur iar eventualele relaii cu pancreatita acut nu au putut fi dovedite,
deoarece :
- la pacienii cu litiaz biliar i episoade frecvente de pancreatit acut s-au
nregistrat foarte puine cazuri de pancreatit cronic
- la pacieni cu pancreatit acut etanolic care au decedat la primul episod, la
examenul morfopatologic al pancreasului s-au gsit modificri evidente de
pancreatit cronic
- ntruct o leziune larg ntlnit n pancreatita cronic este litiaza canalar sau
calcifierile parenchimatoase s-a incriminat hipercalcemia ca i cauz a afeciunii
aceasta este frecvent la pacienii cu hiperparatiroidism
- exist forme familiale la care modificarea biochimic comun este hiperlipidemia
- posttraumatic, prin cicatrizarea leziunilor apar stenoze canalare cu dilataie
retrograd i atrofie acinar
- la 25% din cazuri nu se poate decela o cauz aparent
Sucul pancreatic conine o protein specific stabilizatoare a soluiei de
carbonat de calciu. La pacienii cu pancreatit cronic nivelul acestei proteine este
semnificativ sczut ceea ce permite carbonatului de calciu s precipite formnd
 7

calculi. Acetia obstrueaz canalele pancreatice, cu hiperpresiune retrograd,

atrofia acinilor glandulari, fibroz extensiv.

Morfopatologic
Modificrile finale vor consta din:
- litiaz canalar i parenchimatoas
- dilataii ductulare
- atrofia acinilor glandulari
- fibro-scleroz extensiv

Tablou clinic
- durerea - este localizat profund n epigastru, cu iradiere posterioar, n coloana
vertebral. Iniial moderat, cu perioade de acalmie, ulterior persistent, de
intensitate progresiv, necesit doze mari de analgetice, chiar opiacee
- malabsorbie i steatoree - sunt consecina insuficienei pancreatice exocrine, se
accentueaz progresiv ducnd la deficit ponderal important
- diabet - 75% din cei cu pancreatit calcifiant i 30% din cei fr calcifieri
prezint un diabet insulino-dependent. Restul prezint o curb de toleran
anormal la glucoz i valori constant sczute ale insulinemiei
- pe acest fond pot surveni atacuri de pancreatit acut realiznd forma de
pancreatit cronic recurenial
Obiectiv - sunt puine modificri caracteristice: deficitul ponderal i durere
la palparea profund a epigastrului

Explorri paraclinice
Laborator
- testele funcionale pancreatice - n practic se msoar eliminarea urinar a
PABA (acid paraaminobenzoic) i excreia fecal de grsimi
- testul de toleran la glucoz - la cei care nu au un diabet manifest evideniaz o
curb patologic datorit deficitului de insulin
- testele de colestaz - sunt pozitive la cei cu obstrucia distal a CBP prin procesul
de fibroz pancreatic
- modificri hematologice - poate s apar hipersplenismul datorit trombozei venei
splenice cu splenomegalie i hipertensiune portal sectorial
Ecografia - cele mai importante modificri sunt:
- litiaza canalar i parenchimatoas
- dilataiile ductulare (Fig.2.)
- apariia unor complicaii de tipul psudochistului sau trombozei de ven splenic
Diagnosticul diferenial cu cancerul pancreatic rmne o problem deschis,
nici o metod imagistic nu este suficient de performat pentru a trana singur
diagnosticul.
Endosonografia este cea mai performant metod de diagnostic n vederea
stabilirii unei strategii terapeutice
 8

Examenul radiologic
- ERCP (endoscopic retrograde cholangio-pancreatography) este metoda de elecie
n diagnosticul pancreatitei cronice evideniind topografia i modificrile sistemului
ductular pancreatic. Concomitent apreciaz starea CBP (Fig.3.Fig.4.)
- angiografia - are indicaie mai ales n complicaiile vasculare
- CT contribuie substanial la diagnosticul diferenial cu cancerul pancreatic prin
aspectele obinute dup injectarea substanei de contrast (Fig.5.Fig.6.)

Complicaii
- pseudochistul pancreatic
- obstrucia distal a CBP
- obstrucia duodenal
- decompensarea diabetului zaharat
- tromboza venei splenice, splenomegalie, hipersplenism, hipertensiune portal
sectorial, varice esofagiene, hemoragie digestiv superioar
- pseudoanevrisme ale arterelor pancreatice cu hemoragii intra-pseudochistice
Incidena cancerului pancreatic este semnificativ crescut la pacienii cu
pancreatit cronic familial.

Tratament
Tratamentul chirurgical - are dou obiective majore:
A - combaterea durerii
B - prezervarea funciei pancreatice restante
NICI O METOD TERAPEUTIC NU VA FI EFICIENT DAC
PACIENTUL NU RENUN DEFINITIV I COMPLET LA ALCOOL
Pacienii la care durerea persist dup renunarea complet la alcool, sunt
candidaii cei mai indicai pentru tratamentul chirurgical
Procedeele chirurgicale urmresc:
- asigurarea drenajului sistemului canalar pancreatic
- extirparea zonelor de parenchim definitiv compromise
- asigurarea drenajului biliar n caz de obstrucie a CBP
- asigurarea drenajului gastric n obstruciile duodenale
Operaii de drenaj
- pancreatico-jejunostomia longitudinal (operaia Puestow) n cazul n care canalul
Wirsung are un diametru peste 8 mm. Se deschide canalul Wirsung pe toat
lungimea lui i se anastomozeaz latero-lateral cu o ans jejunal, asigurndu-se un
drenaj larg al ntregului sistem canalar pancreatic (Fig.7.)
- pancreatico-jejunostomia distal (operaia Du Val) - se rezec o poriune din coada
pancreasului iar bontul pancreatic se anastomozeaz termino-lateral cu o ans
jejunal. Se poate tenta o dezobstrucie retrograd a canalului Wirsung.
Rezeciile pancreatice - sunt indicate n pancreatitele cronice cu dilatare
canalar minim :
- pancreatectomia subtotal distal - n leziunile pancreatice difuze, are mai mult
rolul combaterii durerii, a trombozei venei splenice i pentru a facilita o eventual
dezobstrucie canalar (Fig.8.)
 9

- duodeno-pancreatectomia cefalic (operaia Whipple) - n leziunile predominent

localizate la capul pancreatic, sau cnd nu se poate exclude un cancer pancreatic
(Fig.9.)
- pancreatectomia total - este indicat de obicei n cazurile de eec ale metodelor
precedente. este un procedeu cu indicaii retrnse din cauza rezultatelor
nefavorabile pe termen lung
Drenajul endoscopic - utilizeaz proteze sau stenturi din material plastic
sau metal auto-expandabil. Dup executarea sfincterotomiei wirsungiene i
extragerea calculilor din zona terminal se inser proteza care va fi schimbat la
diferite intervale de timp. Se poate proteza concomitent i CBP.
Terapia analgetic- este o component important a tratamentului ntruct
majoritatea pacienilor au ca principal simptom durerea progresiv, tenace, care nu
cedeaz dup un timp dect la doze progresiv crescnde de analgetice i n final la
opiacee :
- neuroliza plexului celiac este o metod chirurgical dificil de realizat i
cu rezultate inconstante. Se poate practica n timpul interveniei chirurgicale
pancreatice sau se poate utiliza metoda injectrii percutane sub ghidaj ecografic sau
CT.
- analgezia peridural continu - este o metod elegant i eficient dar
numai pentru utilizarea intraspitaliceasc. Se introduce un cateter n spaiul
peridural i se injecteaz periodic sau continuu cantitatea de analgetic care asigur
confortul pacientului.

PSEUDOCHISTUL PANCREATIC

Reprezint o colecie lichidian cu coninut bogat n enzime

pancreatice, cu peretele format din esut inflamator fibros n constituirea cruia
intr seroasa peritoneal, mezenterul, epiploonul sau pereii organelor vecine.
Punctul de plecare este pancreasul, colecia dezvoltndu-se n general
intra sau peripancreatic. Termenul de pseudochist se refer la lipsa unui epiteliu
propriu care s tapeteze la interior cavitatea.

Etiologie
- ca i complicaie a pancreatitei acute severe, cnd n urma necrozei i efraciei
canalelor pancreatice se formeaz o colecie lichidian ce nu mai poate fi resorbit
spontan
- ca i complicaie a pancreatitei cronice sau posttraumatic, cnd prin obstrucia
unui canal pancreatic se formeaz n amonte un chist de retenie ce crete progresiv
n volum pierzndu-i epiteliul propriu
Pseudochistele pancreatice apar n 2% din pancreatitele acute i n 85%
din cazuri sunt solitare.

Tablou clinic
Apariia unui pseudochist pancreatic trebuie suspicionat cnd:
- la pacientul cu pancreatit acut, dup o sptmn de tratament corect,
simptomatologia clinic nu se amelioreaz
 10

- la pacientul cu pancreatit acut, dup ameliorarea progresiv a simtomatologiei

i o perioad de acalmie de 8 - 10 zile, acuzele recidiveaz
- exist i posibilitatea mai rar, de evoluie insidioas a episodului de pancreatit
acut i trecere direct la faza de pseudochist
Durerea - este prezent n peste 50% din cazuri, localizat n epigastru,
continu, de intensitate moderat, se accentueaz la ortostatism sau la tuse
Febra - uneori numai subfebriliti, pe tot parcursul zile. Atunci cnd are
aspectul de ascensiune major vesperal indic deobicei infecia pseudochistului i
transformarea lui ntr-un abces
Scderea ponderal - este progresiv, nu foarte marcat, nsoit de steatoree
Icterul - cu caracter obstructiv, deobicei fr fenomene de colangit, prin
compresiunea coledocului terminal de ctre pseudochistul dezvoltat n capul
pancreasului
Obiectiv - n epigastru se palpeaz o formaiune tumoral imprecis
delimitat, fix, cu suprafaa uor neregulat, de consisten elastic, uneori
fluctuent, dureroas la palpare
Explorri paraclinice
Laborator
- 50% din pacieni prezint hiperamilazemie i hiperleucocitoz
- hiperbilirubinemia apare n cazurile cu compresiune coledocian
Dintre pacienii cu pancreatit acut care dup 3 sptmni de evoluie
prezint nivele ridicate ale amilazelor serice, 50% vor dezvolta un pseudochist
pancreatic.
Radiologic - la examenul baritat apar semne de compresiune:
- dislocarea anterioar a stomacului sau amprent la nivelul marii curburi
- lrgirea cadrului duodenal
- dislocarea inferioar a colonului transvers
Ecografia
- permite urmrirea n dinamic a evoluiei leziunilor pancreatice
- confirm colecia lichidian n loja pancreatic (Fig.10.)
- relev starea parenchimului pancreatic i a sistemului ductular
- apreciaz situaia cilor biliare i stabilete relaia pseudochistului cu CBP
- poate decela (mai ales cu doppler) tromboza venei splenice
CT - fa de ecografie are doar avantajul evidenierii coleciilor lichidiene de
mici dimensiuni sau a celor situate la distan de loja pancreatic (Fig.11.)
ERCP
- este indicat la pacienii icterici care prezint i pseudochiste
- stabilete comunicarea pseudochistului cu sistemul ductular pancreatic
Diagnostic diferenial
Abcesul sau flegmonul pancreatic
- pacientul are aspect toxico-septic cu febr >420 C, frisoane starea general se
altereaz rapid
- instabilitate hemodinamic, oligurie, ileus paralitic
- leucocitoz > 15.000/mmc
Cancerul capului pancreatic - mai ales la pacienii icterici, cu colecist
destins, fr episod evident de pancreatit acut prealabil. Ecografia va face
 11

diferena ntre imaginea transonic a coleciei lichidiene i cea hipoecogen a

tumorii.
Chistadenomul sau chistadenocarcinomul pancreatic - diferenierea
este uneori dificil i numai diagnosticul histopatologic extemporaneu
intraoperator
poate trana diferena.

Complicaii
- infecia - duce la formarea unui abces sau flegmon. Evolueaz cu stare septic
grav, necesit evacuare i drenaj de urgen
- ruptura - duce la peritonit de gravitate maxim cu sfrit de cele mai multe ori
fatal. Tratamentul vizeaz drenajul de urgen al cavitii peritoneale i al
pseudochistului
- hemoragia intrachistic - se produce prin erodarea unui vas din perete. Se
manifest cu durere intens, insuficien circulatorie acut i creterea brusc a
volumului pseudochistului. Dac vasul sanghin aparine peretelui gastric sau
duodenal poate s apar hemoragia digestiv superioar. Necesit hemostaz
chirurgical de urgen.
- tromboza venei splenice - se prodce prin compresiune sau prin nglobarea
pedicolului splenic n procesul inflamator. Evolueaz cu splenomegalie progresiv,
uneori cu hipersplenism.

Tratament chirurgical
Dac evoluia clinic este favorabil, intervenia chirurgical va fi
temporizat 4 - 6 sptmni, timp n care peretele pseudochistului se matureaz (se
fibrozeaz) i se poate executa o derivaie intern (anastomoz).
Extirparea pseudochistului - este posibil n localizrile distale, cnd se
practic o spleno-pancreatectomie stng (Fig.12.Fig.13.)
Drenajul extern - se folosete la pacieni cu evoluie grav, cu pseudochiste
infectate sau dac pseudochistul constituie descoperirea intraoperatorie a unei
echipe chirurgicale puin antrenat n chirurgia pancreasului. Dup evacuarea
coninutului, n cavitatea pseudochistului se las 2 - 3 tuburi de dren.
Drenajul intern - va realiza o comunicare (anastomoz) ntre cavitatea
pseudochistului i un segment digestiv, n funcie de localizarea topografic:
- pentru cele superioare - anastomoza se poate face cu stomacul (pseudochisto-
gastrostomie)
-pentru cele inferioare -anastomoza se face cu o ans jejunal n Y (pseudochisto-
jejunostomie Roux)
- pentru cele din capul pancreasului - se poate realiza o comunicare cu duodenul
Drenajul endoscopic - este posibil n centrele medicale care dispun de echipa
ment de chirurgie endoscopic. Metoda este aplicabil n cazul pseudochistelor
dezvoltate n proximitatea peretelui gastric posterior sau a duodenului. Operaia
se execut sub ghidaj ecografic. Se introduce endoscopul n stomac, se repereaz
ecografic zona de maxim apropiere ntre cavitatea pseudochistului i stomac i se
creeaz o comunicare ntre cavitate i stomac. Aceast comunicare este protezat
cu un cateter dublu pig-tail timp de 10 zile dup care, tot cu ajutorul
 12

endoscopului cateterul este scos. Se creeaz astfel o anastomoz pseudochisto-

gastric.
Drenajul percutan eco-ghidat - este o metod modern de salvare a
pacientului cu pseudochiste supurate sau flegmoane ale lojei pancreatice. Starea
general a acestor pacieni este att de grav nct o intervenie chirurgical, chiar
minor, ar greva serios prognosticul. n aceste condiii, n anestezie local, sub
ghidaj ecografic, se puncioneaz colecia purulent, se preleveaz probe pentru
examenul bacteriologic i cu ajutorul unui fir-ghid se inser un tub de dren prin
care se evacueaz puroiul. Starea septic se amelioreaz evident i pacientul poate fi
pregtit corespunztor pentru intervenia chirurgical propriuzis.

CANCERUL PANCREATIC
Este o afeciune cu evoluie aproape totdeauna fatal - peste 98% din
pacienii afectai nu vor supravieui bolii.
Factori de risc
- singurul dovedit prin studii aprofundate este fumatul
- regimul alimentar bogat n grsimi
- cafeaua
- pancreatita cronic
- diabetul zaharat

Morfopatologie
>75% au originea n celulele epiteliului ductular
>30% sunt sincron sau metacron multicentrice
70% sunt localizate n capul pancreasului, 20% la nivelul corpului iar 10% n
coad
85% din tumori prezint extensie extrapancreatic n momentul diagnosticului
Clasificarea este ngreunat de multitudinea aspectelor - exocrine sau
endocrine, benigne sau maligne, mai mult sau mai puin difereniate. Au fost
descrise urmtoarele forme:
- adenocarcinomul - are mai multe varieti : cu celule gigante, adeno-scuamos,
coloido-chistic. Sunt localizate mai ales n capul pancreatic. Prognosticul este ru.
- adenocarcinomul mucipar - mai frecvent la femeile tinere, localizat n capul
pancreatic. Tumora este mare, cu calcifieri, iar la ERCP apar numeroase dilataii
ductulare din care se dreneaz mucus. Prognosticul este mai bun dect al formei
precedente.
- adenocarcinomul microchistic - tumori mari, localizate corporeal
- carcinomul cu celule acinare - se asociaz cu leziuni de poliartrit, leziuni oculare,
steatonecroz diseminat. Prognosticul este foarte ru.

Tablou clinic
Marea majoritate a pacienilor au un istoric al bolii mai scurt de 4 luni.
- durerea - localizat mai frecvent epigastric sau n hipocondrul stng, cu iradiere
posterioar. Se amelioreaz n clinostatism i n poziie de flexie, devine progresiv
mai intens, continu i rezistent la analgeticele uzuale.
 13

- icterul - apare la 50% din pacieni, datorit invaziei CBP. Este permanent,
progresiv, acompaniat de prurit, nedureros la >30% din pacieni.
- scderea ponderal - este impresionant, datorat inapetenei, malabsorbiei i n
stadiile avansate prin obstrucie duodenal
- depresia psihic apare la 75% din pacieni
- diabetul zaharat - este prezent la 15% i n peste 50% din cazuri are debut
recent
- pancreatita acut - apare la 15% din pacieni i uneori constituie semnul de debut
al bolii
- tromboflebitele migrante (semnul Trousseau), poliartrita - sunt considerate
manifestri paraneoplazice
Obiectiv:
- icterul
- denutriia
- hepatomegalie
- colecist destins (semnul Courvoisier) la 50% din cazurile de pacieni cu icter
- tumora epigastric palpabil, ascit - sunt semnele unui stadiu avansat de boal
Suspiciunea de CANCER PANCREATIC trebuie emis ntotdeauna cnd la
un pacient n vrst de peste 50 de ani apare una din urmtoarele situaii:
1. debut recent, inexplicabil, cu dureri epigastrice sau toraco-lombare sugernd
originea retroperitoneal, i cu investigaii paraclinice negative
2. icter obstructiv extrahepatic
3. scdere ponderal inexplicabil cu >10%
4. pancreatit acut fr etiologie evident
5. diabet zaharat cu debut recent, fr antecedente familiale, obezitate sau consum
de steroizi
n aceast faz, investigaiile paraclinice pot stabili diagnosticul n mai puin
de 50% din cazuri.

Explorri paraclinice
Ecografia
- poate evidenia prezena tumorii pancreatice, dilatarea ductului pancreatic,
dilatarea cilor biliare, metastazele hepatice, invazia extrapancreatic
- modificarea tipic este prezena unei formaiuni hipoecogene i modificarea
conturului pancreatic
- depinde n cea mai mare msur de experiena examinatorului
- n 20% din cazuri nu se pot obinute relaii din cauza obezitii sau a distensiei
gazoase a intestinului
CT
- este mai sensibil dect ecografia la aceeai specificitate
- ar trebui utilizat la toi pacienii cu suspiciunea de cancer pancreatic
- ca i ecografia, nu poate detecta tumori sub 2 cm diametru
- evideniaz n general aceleai modificri ca i ecografia (Fig.14.)
ERCP
- este indicat mai ales la pacienii icterici
 14

- teoretic toi pacienii cu cancer pancreatic au modificri ale pancreatogramei

(Fig.15.)
Ecografia endoscopic - poate decela tumori sub 1 cm diametru, mai ales cele
localizate n capul pancreasului. Traductorul ultrasonic este ataat endoscopului
introdus n stomac i apoi n duoden. Examinnd pancreasul de la o distan de 2-3
cm se poate obine o rezoluie maxim (Fig.16.).
Angiografia - ofer relaii importante privind invazia vascular, tromboza
venei splenice. Contribuie substanial la stabilirea strategiei operatorii.
Puncia-biopsie cu ac fin i examenul citologic
- este esenial pentru stadializare
- se efectueaz sub ghidaj ecografic sau CT
- rezultatul pozitiv confirm diagnosticul. Rezultatul negativ nu exclude cancerul
pancreatic
- nu se va practica la cei cu tumori potenial rezecabile

Diagnostic diferenial
Va lua n discuie n primul rnd cancerele regiunii periampulare :
- ampulomul vaterian - evolueaz cu icter ondulant i hemoragii digestive
superioare. Examenul endoscopic (cu ocazia ERCP) poate preleva biopsie i
traneaz diagnosticul
- cancerul coledocului inferior - poate fi evideniat la explorarea radiologic (fie
retrograd, fie transhepatic percutan)
- cancerul capului pancreatic - este de departe cel mai frecvent (80%) din cancerele
periampulare
Toate aceste localizri ale cancerului evolueaz cu o simptomatologie cli nic
foarte asemntoare - apar la pacieni vrstnici, durata de evoluie este de cteva
luni, icterul este de tip obstructiv - tumoral (nedureros - apiretic), semnele de
impregnaie malign sunt greu de difereniat. Atunci cnd explorrile paraclinice
indicate - endoscopia, CT, ERCP - nu reuesc confirmarea unui diagnostic, oricum
aceti pacieni au indicaie operatorie absolut iar intervenia chirurgical este
aceeai - duodeno-pancreatectomia cefalic.
Pancreatita cronic - pune cele mai dificile probleme de diagnostic
diferenial deoarece :
- simptomatologia clinic este extrem de asemntoare
- multe cazuri nu prezint o etiologie evident
- prezena calcificrilor pledeaz pentru benignitate
- examenul histopatologic extemporaneu poate trana uneori diagnosticul dar este
necesar ghidarea ecografic intraoperatorie

Stadializare
T1 - tumor fr invazie extrapancreatic
T2 - tumor cu invazie limitat la duoden, coledoc sau stomac
T3 - tumor cu invazie extins, inextirpabil chirurgical
N0 - fr metastaze ganglionare
N1 - cu metastaze ganglionare loco-regionale
M0 - fr metastaze viscerale
 15

M1 - cu metastaze viscerale
Stadiul I = T1 - 2, N0 M0
Stadiul II = T3 N0 M0
Stadiul III = T1 - 3 N1
Stadiul IV = orice T, orice N, M1

Tratament
Diagnosticul unui cancer pancreatic trebuie s rspund urmtoarelor
ntrebri:
1 - dac este cancer pancreatic ?
2 - dac este rezecabil ?
3 - dac nu, ce metod de tratament paliativ se poate utiliza ?
Pentru ntrebarea a 2-a trebuie luat n considerare faptul c majoritatea
pacienilor sunt n vrst de 65 - 70 de ani, cu probleme de teren chirurgical care
pot face inacceptabil riscul unei rezecii pancreatice.
Rata supravieuirii la 5 ani n cazurile cu rezecie pancreatic potenial
curativ este n medie 15 - 18%.
Indicatorii de prognostic nefavorabil dup rezecia pancreatic sunt:
- tumora >2,5 cm
- grad redus de difereniere histologic
- prezena metastazelor ganglionare
Tumorile localizate n corpul i coada pancreasului pot beneficia de spleno-
pancreatectomie stng (Fig.17.)
Tumorile localizate n capul pancreasului pot beneficia de duodeno-
pancreatectomie cefalic (Fig.18.)
Tumorile multicentrice i uneori recidivele pot beneficia de pancreatectomie
total.

Operaii paliative
- derivaiile bilio-digestive - au fost n mare msur nlocuite cu protezarea
endoscopic a CBP prin plasarea de stenturi ce se schimb periodic
- derivaii gastro-jejunale n cazul stenozei duodenale - n cursul acestei intervenii
se poate executa concomitent i o derivaie bilio-digestiv chirurgical
Radioterapia - poate fi folosit n cancerele local-avansate i nerezecabile.
Adugarea de 5-Fu ca i radiosensibilizator a crescut durata supravieuirilor.
Chimioterapia - folosete 5-Fu i Gemcitabina, cu rezultaten curs de
evaluare.
Hormonoterapia - se bazeaz pe evidenierea receptorilor hormonali sexuali
la celulele neoplazice pancreatice. Au fost utilizai tamoxifenul i agonitii sistemului
LTH-LH dar cercetrile nu sunt finalizate.
Tratamentul paliativ al durerii - se realizeaz prin neuroliza plexului celiac -
este dificil tehnic i riscant, sau prin analgezia peridural continu.
Concluzie : problema tratamentului cancerului pancreatic rmne departe
de a fi rezolvat. Singura ans este descoperirea ntr-o faz terapeutic util.