1

TIROIDA ___________________________________________________________1
EVALUAREA FUNCIONAL A TIROIDEI _____________________________1
EVALUAREA MORFO - CLINIC A UNUI NODUL TIROIDIAN ____________2
HIPERTIROIDISMUL ________________________________________________4
Boala Graves-Basedow ________________________________________________4
Boala Plummer ______________________________________________________5
Tratamentul hipertiroidismului__________________________________________6
GUA SIMPL ______________________________________________________7
TIROIDITELE_______________________________________________________8
Tiroidita Hashimoto___________________________________________________8
Tiroidita Riedel_______________________________________________________8
CANCERUL TIROIDIAN______________________________________________9
Carcinomul papilar ______________________________________________________ 9
Carcinomul folicular _____________________________________________________ 9
Carcinomul medular _____________________________________________________ 9
Carcinomul anaplazic ___________________________________________________ 10
Tabloul clinic al cancerului tiroidian _______________________________________ 10
Tratamentul cancerului tiroidian __________________________________________ 11

TIROIDA

Este situat n regiunea cervical anterioar, sub cartilajul tiroid al

laringelui (Fig.1.). Din punct de vedere chirurgical prezint trei repere anatomice
importante pediculii vasculari (superior, mijlociu i inferior), glandele
paratiroide i nervul laringeu inferior (Fig.2.). Ultimele dou elemente trebuiesc
protejate n interveniile chirurgicale de rezecie ale parenchimului tiroidian,
leziunea lor conducnd la manifestri patologice uneori de gravitate
semnificativ crize hipocalcemice, pareza sau paralizia corzilor vocale.
Funcia tiroidei const n sinteza, stocarea i eliberarea hormonilor
tiroidieni, aceste procese aflndu-se sub un control adecvat cu numeroase relee
neuro-vegetative (Fig.3.).

EVALUAREA FUNCIONAL A TIROIDEI

Determinarea nivelului seric al hormonilor implicai n funcia tiroidia-
n :
- Tiroxina (T4 ) cu valori normale de 50-150 nmol/l. Rezultatele
sunt influenate de administrarea de salicilai, fenitoin, fenilbutazon,
contraceptive, sarcin. Utilizat mai ales n diagnosticul mixedemului.
 2

- Tri-iodtironina (T3) cu valori normale de 1,2-3,1 nmol/l.

Rezultatele sunt influenate de aceleai medicamente ca i pentru T4 . Este util
mai ales n diagnosticul hipertiroidismului cu valori normale ale T4 .
- T3 i T4 libere, determinate prin radio-imunodozare sunt testele
cele mai utilizate deoarece rezultatele nu sunt influenate de factori externi.
Valorile normale sunt de 8-26 pmol/l pentru T4 i 3-9 pmol/l pentru T3
- TSH cu valori normale 0,5 - 5 mm/l - determinarea radio-imuno-
metric este cea mai util pentru diagnosticul hipertiroidismului i al
hipotiroidismului
- testul TRF - msoar nivelul seric al TSH dup administrarea
intravenoas a TRF. Lipsa de rspuns pledeaz pentru hipertiroidism
- testul supresiei TSH - msoar radioiod-captarea dup
administrarea exogen de T3. Lipsa de rspuns pledeaz pentru boala Basedow.

Radioiod-captarea i scintigrafia tiroidian. RIC este tot mai puin

utilizat n practic din cauza multitudinii de situaii care influeneaz
determinrile. n schimb scintigrafia ofer relaii importante despre
topografia tiroidei, mai ales n guile retrosternale, n depistarea nodulilor
hiperfuncionali.
n cazul unui proces patologic tiroidian examenul clinic trebuie s
stabileasc urmtoarele date tiroidiene :
- mrimea
- conturul
- consistena
- mobilitatea la deglutiie
- nodularitatea
- sensibilitatea dureroas
- deplasarea traheei
- modificri de fonaie
- modificri de deglutiie
- prezena sau absena adenopatiei latero-cervicale

EVALUAREA MORFO - CLINIC A UNUI NODUL TIROIDIAN

Nodulul tiroidian - se definete ca o modificare morfologic circumscris
care proemin la nivelul tiroidei. Se pot decela prin palpare la 4% din
populaie, fiind de aproximativ patru ori mai frecveni la femei dect la brbai.
De rutin, acestor pacieni li se indic scintigrafia tiroidian - zona cu
fixare modificat a radiotrasorului va fi definit ca nodul numai dac ea
corespunde cu nodulul palpat la examenul clinic.
Este obligatorie evaluarea morfo-funcional corect, prin :
- examen clinic
- examen ecografic
- examen radioizotopic
- examen citologic sau histologic

Orice proeminen a esutului tiroidian poate fi un nodul !!!

Orice nodul tiroidian poate fi un cancer !!!

Examenul radioizotopic - nu este specific pentru cancerul tiroidian

 3

Nodul funcional - este definit de cantitatea de radiotrasor fixat n

nodul. Fixarea trasorului n zona nodular confer acestuia calitatea de nodul
funcional. Acesta conine esut tiroidian funcional - de cele mai multe ori este
un adenom.
Un nodul funcional care s conin un cancer tiroidian clinic semnificativ
este extrem de rar - din raiuni practice nodulii funcionali sunt considerai
tumori benigne
Nodul funcional = nodul cald = nodul care fixeaz radiotrasorul (Fig.6)
Nodul autonom este definit ca un nodul care se dezvolt independent de
reglarea prin TSH. Se poate demonstra prin supresia TSH n urma administrrii
exogene de T3 . La repetarea scintigrafiei, numai nodulul va fixa radiotrasorul,
restul esutului tiroidian rmne nefixant.
Nodul toxic este definit ca un nodul funcional asociat cu tablou clinic de
hipertiroidism
Dac aspectul scintigrafic nu este concludent n sensul caracterului de
nodul funcional, acesta va fi considerat nodul nefuncional.
Nodul nefuncional sau nodul rece - semnific absena esutului
tiroidian funcional, substratul morfopatologic este deobicei un chist sau un
adenom tiroidian (Fig.7) .
Orice nodul cu caractere scintigrafice incerte va fi considerat nodul
rece. Incidena cancerului tiroidian pe un nodul rece este de 5-25%.
Diferenierea se poate face prin scintigrafia secvenial:
- la scintigrafia cu 131I - aspect de nodul rece
- la scintigrafia cu 99mTc - aspect de nodul cald
Semnificaie: formaiunea tumoral este vascularizat, dar nu conine
esut tiroidian funcional - ridic o suspiciune major de cancer !!!
Examenul ecografic - nu este specific pentru cancerul tiroidian
Avantajele incontestabile ale metodei:
- cost redus, rezultate reproductibile, permite urmrirea n dinamic
- neinvaziv
- permite localizarea topografic a leziunii
- permite evidenierea caracterului invaziv i al adenopatiei regionale
- faciliteaz, prin eco-ghidare, puncia-biopsie a nodulului
Aspecte morfo-clinice:
- imagine transonic, bine delimitat - coninut lichidian, mai probabil chist
- imagine solid, delimitarea variabil, coninut omogen sau heterogen
Algoritm diagnostic utilizabil n prezena unui nodul tiroidian (Fig.4.)
 4

HIPERTIROIDISMUL
hipertiroidism = creterea activitii metabolice a glandei tiroide
tireotoxicoz = efectele sistemice ale excesului de hormoni tiroidieni, care pot
avea i origine exogen

Boala Graves-Basedow
- reprezint cea mai obinuit form morfo-clinic de hipertiroidism
- apare cu maximum de frecven ntre 20 i 40 de ani
- reprezint cea mai frecvent cauz de tiretoxicoz la copii i adolesceni
Patogenetic, este o afeciune imunologic cu caracter sistemic. Se
consider fie existena unui defect genetic ce confer limfocitelor T proprietatea
de sintez a unor imunoglobuline ce blocheaz receptorii normali ai celulei
tiroidiene, fie apariia la un moment dat a unor modificri structurale ale
receptorilor tiroidieni (sub influena unor factori diveri) care devin antigenici i
mpotriva crora sunt sintetizai autoanticorpi ce pot reproduce capacitatea de
stimulare a creterii i hiperfunciei celulei tiroidiene.

CELULA TIROIDIAN
RECEPTORI PENTRU T S H

De cretere De stimulare

IgG de cretere IgG de stimulare

Defect genetic al celulelor T supresoare

Morfopatologic - gu difuz: tiroida apare global i uniform mrit de

volum, cu capsula groas i aderent, parenchimul tiroidian este intens
vascularizat, de consisten elastic.
Funcional - hipersecreie de hormoni tiroidieni
Tablou clinic
Sindromul neuro-vegetativ:
-hiperexcitabilitate psiho-afectiv caracterizat prin iritabilitate,
hiperemotivitate, instabilitate psihic, agitaie, astenie, diminuarea ateniei,
insomnie. Ulterior pot apare sindroame psihice de tip maniacal sau depresiv.
-tremurturile - pot interesa tot corpul dar sunt mai evidente la mini, persist
n repaus i sunt accentuate de oboseal sau emoii.
Sindromul metabolic:
 5

- creterea temperaturii cutanate, intoleran la expunerea la cldur

- transpiraii,
- scdere ponderal progresiv, uneori rapid, pn la caexie.
Sindromul cardio-vascular:
- tahicardia - este semnul cel mai precoce i mai constant. Ea are dou caractere
distincte - este regulat i permanent. Se accentueaz la efort, diminu la
repaus i n somn, dar fr s dispar.
- cardiotireoza se traduce prin apariia tulburrilor de ritm - extrasistole,
tahicardie paroxistic sau fibrilaia atrial. n evoluie duce deobicei la
insuficiena cardiac rezistent la cardiotonice
Modificri extra-tiroidiene: sunt specifice bolii Graves-Basedow, nu
sunt prezente n alte forme de hipertiroidism.
- oftalmopatia infiltrativ - se manifest prin dureri oculare, hiperlacrimaie,
vedere nceoat, diplopie. Obiectiv: retracie palpebral, edem periorbitar,
nevrit optic, edemul musculaturii perioculare. Exoftalmia se produce att prin
edemul retrobular ct i prin deschiderea accentuat a fantei palpebrale
- mixedemul pretibial - se manifest prin infiltrarea edematoas, ferm, a
esuturilor moi pretibiale
Alte semne de visceralizare:
- digestive - vrsturi, diaree rezistent la tratament
- uro-genitale - poliurie, hipo sau amenoree, impoten sexual
- locomotorii - miodistrofie, osteoporoz
Explorri paraclinice
Ecografia - evideniaz o tiroid global mrit de volum, cu structur
omogen, bine vascularizat sau chiar hipervascularizat
Testele radioizotopice:
- creterea nivelului seric de T4, T3, T3 RU i radioiod-captrii (RIC)
- testul supresiei T3 pozitiv - dup administrarea exogen de T3 nu apare
scderea semnificativ a RIC
- testul TRF pozitiv - dup administrarea exogen de TRF nu apare creterea
nivelului seric al TSH
- la scintigrafie, aria de fixare este mrit, cu forma pstrat, fixarea este
omogen
Teste biochimice: scderea colesterolemiei, limfocitoz, hipercalcemie,
hipercalciurie, glicozurie
Diagnostic diferenial va lua n discuie o serie de manifestri clinice n
cadrul unor boli ca tuberculoza, cardiopatiile, feocromocitomul, afeciuni gastro-
intestinale cu diaree, miastenia i alte miopatii, oftalmopatiile primare, neuroza
anxioas.

Boala Plummer
Pacientul prezint o gu nodular nsoit de semne clinice de
hipertiroidism.
Morfopatologic:
- tiroida este mrit de volum, uneori de dimensiuni impresionante, se poate
extinde n mediastin
- conine multipli noduli alternnd cu zone de fibroz i calcificare
- gua multinodular este mult mai frecvent dect nodulul solitar
 6

Tablou clinic
- parte din pacieni recunosc originea n zone endemice caracterizate prin
carena n iod
- marea majoritate a pacienilor sunt eutiroidieni i se prezint la medic din
cauza fenomenelor de compresiune prin masa de esut tiroidian hipertrofiat -
jen respiratorie, jen la deglutiie, aspect estetic particular
- evoluia natural este n majoritatea cazurilor spre tireotoxicoz n caz de
nodul unic va realiza tabloul clinic al adenomului toxic tiroidian.
Explorarea radioizotopic - este dificil de interpretat din cauza
alternanei zonelor cu captare diferit a radiotrasorului. Este important
evaluarea nodulului dominant, definit ca cel mai mare nodul dintr-o gu
multinodular. Dac nodulul dominant este rece, va fi tratat n maniera
nodulului solitar - dac este palpabil va urma biopsia.
RIC crescut i captare inomogen pe o arie mrit reprezint modificri
semnificative n gua multinodular toxic
Examenul ecografic - evideniaz o gu de mari dimensiuni, cu aspect
inomogen, multinodular. Aspectul nodulilor este de regult heterogen, cu zone
parenchimatoase de ecogenitate diferit din cauza proceselor de fibroz i
calcificare. Este important stabilirea nodulului dominant i apoi puncia-
biopsie cu ac fin ecoghidat.

Tratamentul hipertiroidismului
Indicaia terapeutic va ine cont de vrsta pacientului, starea general,
dimensiunile tiroidei, caracterele procesului patologic, posibilitile de urmrire
postterapeutic.
Medicaia antitiroidian
Cele mai utilizate preparate sunt propiltiouracilul (300-1000mg/zi) i
metimazolul (30-100 mg/zi). Aceste preparate interfereaz cu sinteza hormonilor
tiroidieni. Medicamentele antitiroidiene au avantajul c inhib funcia
tiroidian fr a distruge parenchimul i fr a cauza un hipotiroidism secundar.
Ele pot fi utilizate fie ca tratament definitiv fie ca pregtire preoperatorie.
Tratamentul iradiant - folosete administrarea 131I la urmtoarele
categorii de pacieni:
- cei care au devenit eutiroidieni dup administrarea antitiroidienelor de sintez,
pentru consolidarea rezultatului
- pacieni vrstnici, femei dup menopauz
- pacieni cu risc chirurgical inacceptabil
- recidiva hipertiroidismului dup alte tratamente anterioare
Acest tratament are ca i particulariti :
- este mai eficient i mult mai ieftin dect alte metode
- nu s-au semnalat apariia de leucemii sau alte cancere dup iradiere
- dup 10 ani incidena hipotiroidismului este de 100%
- nu se va administra radio-iod la copii i femei gravide
Tratamentul chirurgical. Are ca i avantaje rezolvarea rapid a bolii i
incidena sczut a hipotiroidismului. Indicaiile tratamentului chirurgical se
refer la urmtoarele categorii de pacieni :
- pacieni cu gu mare i radioiod-captare sczut
- dac exist suspiciunea unei leziuni maligne
- copii i femeile gravide
- femeile care doresc s devin gravide la mai puin de un de la tratament
 7

- pacieni cu deficite psiho-mentale care nu pot urma timp ndelungat o alt

form de tratament
Tratamentul chirurgical va fi precedat de o pregtire preoperatorie:
- un antitiroidian, deobicei propiltiouracilul
- iodur de potasiu sau soluie Lugol
- propranolol dac frecvena pulsului > 100/minut
Dup 10-15 zile pacientul trebuie s devin eutiroidian frecvena
pulsului n jur de 80/minut, minimum 8 ore de somn, curb ponderal
ascendent
Concomitent se administreaz - sedative n doze mari (barbituric +
tranchilizant major), reechilibrare hidro-electrolitic, oxigenoterapie,
corticoterapie, tratamentul energic al infeciilor asociate. Operaia indicat este
tiroidectomia subtotal (Fig.5.).
Exist situaii n care un pacient cu hipertiroidism netratat sau tratat
incomplet trebuie operat de urgen pentru o alt afeciune (de ex. apendicit
acut, hernie strangulat, etc). Controlul de urgen al hipertiroidismului se va
face dup schema de tratament a crizei tireotoxice, ntruct aceasta poate fi
declanat de actul anestezico-chirurgical:
- blocajul tiroidian prin administrarea de soluie Lugol. n caz de intoleran
gastric se vor badijona tegumentele cu tinctur de iod, pe suprafa ct mai
mare
- administrarea de alfa i beta-blocante adrenergice (plegomazin, propranolol)
- antitiroidiene de sintez
- sedative n doze mari
- reechilibrare hidro-electrolitic, oxigenoterapie, corticoizi, antibiotice
Tratamentul oftalmopatiei specifice va consta din purtarea de ochelari
de culare nchis sau pansamente protectoare mpotriva luminii i prafului iar
pentru reducerea edemului retrobulbar se recomand meninerea capului n
poziie ridicat, administrarea de diuretice, picturi oculare cu guanetidin 5%
sau metilceluloz 1%, corticoizi n doze mari. Dac boala progreseaz se mai
poate utiliza blefarorafia lateral, iradiere retrobulbar sau decompresiunea
chirurgical a orbitei.
Pacientul trebuie atenionat asupra posibilitii evoluiei nefavorabile a
oftalmopatiei n ciuda tratamentului corect al hipertiroidismului.

GUA SIMPL
Mrirea de volum a tiroidei poate s apar n mod fiziologic la puberate,
n timpul menstruaiei, n cursul sarcinii, fr s produc semne clinice.
Gua simpl este ntlnit cu inciden maxim n regiunile geografice
srace n iod - regiuni endemice - boala a mai fost numit distrofie endemic
tireopat.
Tablou clinic - este dominat de creterea n volum a tiroidei. Aceasta
poate fi simetric, cu suprafaa neted n guile difuze, sau asimetric, cu
suprafaa lobulat n guile multinodulare. Cu timpul apar semnele de
compresiune - dispnee, disfagie, jen n circulaia venoas.
Explorri paraclinice
T3, T4, T3RU sunt n limite normale. RIC poate fi moderat crescut iar
scintigrafia arat o hipocaptare pe o arie tiroidian mrit.
Tratamentul chirurgical - tiroidectomia subtotal, este indicat la cazurile
cu prezena semnelor de compresiune, n guile voluminoase, suspiciunea de
 8

malignitate - descoperirea la palpare a unui nodul dur sau care a crescut rapid -
evaluarea nodulului tiroidian.

TIROIDITELE
Sunt afeciuni inflamatorii acute i subacute ale tiroidei. Ele se manifest
de regul prin urmtorul tablou clinic :
- hipertrofie tiroidian difuz, dureroas
- febr i frisoane
- adenopatie regional palpabil
- hiperleucocitoz
Investigaiile paraclinice evideniaz o scdere global a funciei
tiroidiene.
Tratamentul este medicamentos: antibiotice, antiinflamatoare, corticoizi.
n caz de complicaii supurative se indic tratamentul chirurgical puncie sau
incizie, evacuare, drenaj.

Tiroidita Hashimoto
Este o afeciune inflamatorie cronic a tiroidei, fiind considerat o boal
autoimun nrudit patogenetic cu boala Graves-Basedow. n serul pacienilor
cu tiroidit Hashimoto se pot evidenia nivele ridicate de auto-anticorpi
antitiroidieni (anti-microzomali i anti-tiroglobulin), sunt prezente IgG care
stimuleaz creterea tiroidian dar lipsesc IgG care stimuleaz funcia
tiroidian. Din punct de vedere morfopatologic parenchimul tiroidian este
nlocuit n mare parte printr-un infiltrat limfo-plasmocitar cu zone de fibroz.
Tablou clinic
- incidena maxim la femei ntre 30-50 de ani
- gu difuz, sub tensiune, dureroas
- lipsesc semnele clinice de hipertiroidism
- evoluia natural a bolii conduce la hipotiroidism
Investigaiile paraclinice nu ofer rezultate specifice testele funcionale
tiroidiene evideniaz hipotiroidismul, explorrile imagistice confirm o gu cu
aspect inomogen scintigrafic i ecografic. Puncia-biopsie cu ac fin poate stabili
diagnosticul.
Tratament
Atunci cnd exist suficiente date diagnostice protocolul terapeutic
antiinflamator bazat pe corticoterapie poate s duc la remisiuni ale
simptomatologiei dar cu necesitatea unei terapii substitutive.
Tratamentul chirurgical este necesar n cazul apariiei fenomenelor de
compresiune dar mai ales n cazul suspiciunii unei leziuni maligne. Acest lucru
apare de regul n dou circumstane : suspiciunea unui limfom care nu poate fi
exclus doar pe baza punciei-biopsii cu ac fin ci este necesar o biopsie
chirurgical, i n cazul suspiciunii asocierii unui carcinom difereniat (care
poate s fie prezent n peste 30% din cazuri, de multe ori multicentric la nivel
microscopic). Tot mai muli autori prefer tiroidectomia total de principiu
pentru tiroidita Hashimoto.

Tiroidita Riedel
Este o afeciune rar de origine necunoscut se mai numete tiroidita
fibroas invaziv i se manifest clinic asemntor att bolii Hashimoto ct i
cancerului tiroidian. Morfopatologic exist un proces de fibroz extensiv care
 9

intereseaz i structurile anatomice nvecinate. n evoluia clinic apar relativ

precoce dispneea, disfagia, paralizia corzilor vocale. Nici explorrile imagistice
nici puncia-biopsie cu ac fin nu reuesc de-obicei s stabileasc diagnosticul. n
cazul unui diagnostic precoce rezolvarea const n tiroidectomia total. Pentru
rezolvarea fenomenelor compresive se utilizeaz de-obicei tiroidectomia parial
asociat cu corticoterapie i tratament antifibrotic.

CANCERUL TIROIDIAN
esutul tiroidian normal este format n 99% celule epiteliale cuboidale,
aranjate n foliculi, care sintetizeaz tiroxina, i n 1% din celule parafoliculare
C care sintetizeaz calcitonina. Aceste celule fac parte din sistemul APUD
(Amine Precursor Uptake and Decarboxilation).
Cancerul tiroidian provine morfopatologic din :
- 80% din foliculii tiroidieni (carcinoame papilare i carcinoame foliculare)
- 5% din celulele C parafoliculare (carcinoame medulare)
- 10% sunt carcinoame nedifereniate (carcinoame anaplazice)
- 5% sunt cancere cu alte origini - limfoame, sarcoame, teratoame, metastaze

Carcinomul papilar
Este cea mai comun form de cancer tiroidian. Este mai frecvent la
femei (3:1) ntre 30-70 de ani. Este cancerul cel mai frecvent ntlnit:
- n cazurile cu iradiere prealabil a capului i gtului
- la copii
- descoperire incidental la autopsii
Morfopatologic sunt obligatorii dou aspecte: prezena nucleilor clari sau
lptoi i prezena psamomelor(sferule calcificate) n tumor sau esutul
peritumoral. n 40% din cazuri apare metaplazia scuamoas. n 75% din cazuri
tumora este multifocal. Formaiunea tumoral crete lent n volum, este
nedureroas, infiltreaz local i d metastaze n ganglionii regionali. n 50% din
cazuri metastazele ganglionare sunt prima manifestare a bolii.
Supravieuirea postterapeutic este 90% la 5 ani i 80% la 10 ani

Carcinomul folicular
Este al doilea ca frecven ntre cancerele tiroidiene, incidena maxim
apare la femei (2-3:1) ntre 50-60 de ani.
Morfopatologic poate avea aspect ncapsulat sau invaziv. Neoplasmul
poate fi foarte bine difereniat sau mai puin difereniat - agresivitatea crete cu
scderea gradului de difereniere. Este de-obicei unifocal i crete lent, invadnd
local. Metastazeaz hematogen n oase, plmn, creier. Recurena local
postterapeutic sau metastazele rmn staionare clinic perioade lungi de timp.
Prognosticul depinde de aspectul morfopatologic - formele ncapsulate au
supravieuirea la 5 ani de 80-90%, formele invazive de 30-80%.

Carcinomul medular
Are originea n celulele parafoliculare C. Apare cu frecven egal la
ambele sexe, ntre 50-70 de ani. n 90% din cazuri sunt forme sporadice, 10% au
caracter familial. Formele familiale pot apare n copilrie, cele mai multe se
ncadreaz n sindromul MEN 2 (Multiple Endocrine Neoplasia). Sindrom MEN
2 nseamn asocierea carcinom tiroidian medular + feocromocitom + adenom
paratiroidian. Tumora are de-obicei aspect nodular, localizat n jumtatea
 10

superioar a glandei. n formele sporadice tumora este de-obicei solitar pe cnd

n formele familiale tumora este de-obicei bilateral sau multicentric.
Microscopic - este caracteristic prezena amiloidului n stroma tumoral.
Histochimic - n celulele tumorale se detecteaz calcitonina sau ali hormoni -
ACTH, serotonin, somatostatin, prostaglandine.
n esutul glandular netumoral se constat o hiperplazie a celulelor C -
aceast modificare poate fi ntlnit la membrii familiei fr manifestri clinice
i este considerat ca o stare precursoare a carcinomului medular.
Cazurile sporadice i cele familiale au evoluie clinic asemntoare - cele
ncadrate n MEN 2 sunt cu mult mai virulente. Supravieuirea global la 5 ani
este 50%

Carcinomul anaplazic
Reprezint de cele mai multe ori variante de transformare anaplazic a
carcinoamelor foliculare sau parafoliculare. Sunt mai frecvente la femei (4:1)
ntre 50-80 de ani iar incidena este mult mai mare n regiunile cu gu
endemic.
Tumorile se dezvolt de-obicei pe o gu preexistent, sunt de dimensiuni
mari i invadeaz rapid regiunile nvecinate. Ele au un grad foarte ridicat de
malignitate - omoar pacientul n mai puin de un an de la diagnostic.

Etiologia cancerului tiroidian

Se recunosc o serie de circumstane - iradierea capului i gtului n
copilrie pentru timus, amigdale, acnee, iradierea prin accidente nucleare,
guile din regiunile endemice prin deficit de iod (mai ales pentru carcinomul
anaplazic i sarcoame), nivelul ridicat de TSH de diverse cauze, transmisia
genetic (n carcinomul medular), tiroidita Hashimoto (n limfoame), factorul
imunologic (n cancerele asociate bolii Graves-Basedow sau Hashimoto).

Tabloul clinic al cancerului tiroidian

Cei mai muli noduli tiroidieni sunt asimptomatici, fiind descoperii de
ctre pacieni ntmpltor sau cu ocazia unui examen medical.
Modul de prezentare a unui cancer nodular difereniat poate fi:
- ca un nodul solitar ntr-o tiroid de aspect normal
- ca un nodul mai mare ntr-o gu multinodular
- ca o gu multinodular
- ca o adenopatie laterocervical sau supraclavicular
Prezena n tiroid a unui nodul dur, fixat la musculatur, trahee sau
laringe, i acompaniat de rgueal (paralizie recurenial ipsilateral), dureri
faciale sau auriculare - sunt semne certe de malignitate pn la proba contrarie.
n caz de nodul tiroidian solitar, incidena cancerului este mai mare:
- la copii dect la aduli
- la femei dect la brbai
- la ambele sexe peste 50 de ani

Explorri
ORICE GU paraclinice
NODULAR LA UN PACIENT PEDIATRIC TREBUIE
TRATAT PRIN TIROIDECTOMIE
 11

Ecografia - are valoare diagnostic neglijabil evideniind o structur cu

caracter inomogen - poate ghida biopsia.
CT - este important mai ales n tumorile cu invazie mediastinal pentru
aprecierea topografiei cilor respiratorie i digestiv. Este foarte important n
urmrirea postoperatorie.
Scintigrafia - valoarea diagnostic este discutabil. Scintigrafia
secvenial poate descoperi un cancer prin evidenierea discordanei aspectelor
n cele dou etape de investigare. Are importan capital n monitorizarea
postterapeutic a pacienilor.
Biopsia chirurgical - este alternativa preferat punciei-biopsie cu ac fin
ntruct pentru un diagnostic de certitudine e necesar un fragment mai mare de
esut.
Puncia-biopsie cu ac fin i examen citologic - rata rezultatelor pozitive
depinde esenial de experiena citologului.
Pentru evidenierea determinrilor secundare:
- radiografia pulmonar (pentru metastazele pulmonare)
- ecografia abdominal (pentru metastazele hepatice)
- scintigrafia osoas (pentru metastazele osoase)
- CT (pentru metastazele cu alte localizri)
Etapele obligatorii ale diagnosticului n cancerul tiroidian :
- anamneza atent i examenul local
- ecografia regiunii cervicale
- testele funcionale tiroidiene, inclusiv anticorpii antitiroidieni
- examen citologic prin aspiraie cu ac fin
Stadializare:
stadiul I - localizat strict tiroidian
stadiul II - interesarea tiroidei + metastaze ganglionare regionale
stadiul III - invazia altor esuturi ale gtului + / - metastaze ganglionare
stadiul IV - prezena metastazelor la distan.

Cancerul tiroidian anaplazic se consider n stadiul IV indiferent de extensia

morfopatologic a leziunii.

Tratamentul cancerului tiroidian

Pentru carcinomul papilar:
- tiroidectomia total i limfadenectomie regional
- postoperator, supresia TSH cu L-tiroxin
- dup 6 sptmni, investigaie scanner global pentru depistarea esutului
tiroidian restant
- doz terapeutic de 131I (150-200 mCi)
- iradierea extern va fi utilizat dac tumora invadeaz traheea sau dac
evolueaz anaplazic i nu concentreaz suficient iod
Pentru carcinomul folicular:
- pentru tumorile ncapsulate, protocolul terapeutic este identic cu cel pentru
carcinomul papilar
- pentru formele invazive, se tenteaz tiroidectomia total, indiferent c aceasta
va fi complet sau nu
- postoperator, supresia TSH cu L-tiroxin este obligatorie timp indefinit
 12

- administrarea dozelor mari de 131I

- iradierea extern dac tiroidectomia a fost incomplet sau tumora nu
concentreaz suficient iod
Pentru carcinomul medular:
- tiroidectomia total i disecia gtului
- supresia TSH i administrarea de 131I nu au indicaie
- radio i chimioterapia au rezultate inconstante
- cazurile cu sindrom MEN 2 au evoluie foarte grav, de-obicei exploziv
- monitorizarea postterapeutic se face prin dozarea calcitoninei
Pentru carcinomul anaplazic:
- tratamentul este n general paliativ
- se ncearc extirparea chirurgical a ct mai mult esut tumoral
- radioterapie extern cervical, supraclavicular i mediastinal cu doze mari
- traheostomia postoperatorie este cel mai adesea necesar
- supresia TSH este necesar - uneori metastazele concentreaz mai mult iod
dect tumora primar