tual leza calea biliara principala. De a'ceea, la
ULCERELE GASTRICE PERFORATE
acest nivel, firele de sutura vor fi trecute dinaun-
tru n afara, cu nodul n lumenul digestiv. Restul
firelor de sutura snt trecute extramucos si nno-
date n afara.
Pentru a evita strmtoarea anastomozei prin punc-
tele, de sutura, este recomandabil ca nsai:area si nno-
darea firelor sa fie facuta mentinndu-se n tensiune
permanenta firele de reper la capatul de sus si de jos
(vezi fig. 6-3).
Se asociaza vagotomia tronculara, iar tratamentul
peritonitei se executa conform celor mentiona te mai
sus.
6.2.
ULCERUL SNGERND
Diagnosticul de hemoragie
digestiva superioara de origine ulceroasa poate fi sta-
bilit, n situatii diferite, dupa cum urmeaza:
- prin examen clinic, anamneza, istoricul sufe-
rintei;
- existenta ulcerului gastric sau duodenal confir-
mata ele examenul radiologic, nainte de a surveni he-
moragia;
- examenul radiologic baritat executat de urgenta,
n plina hemoragie, da rezultate pozitive n 60-70%
din cazuri;
- fibro-gastroscopia poate preciza sediul hemora-
giei si morfologia ulcerului; la fel arteriografia selec-
tiva';
- laparatomia exp~oratorie.
Indicatia interventiei chirurgicale este n functie de
abundenta hemoragiei, continuarea sngerarii si de re-
zultatul unei reanimari corecte:
a. n caz de hemoragie masiva se va interveni de ur-
genta dupa o scurta reanimare facuta n mediul chi-
rurgical.
b. Interventia chirurgicala de urgenta este indicata
n cazurile repetarii hemoragiei n primele ore sau zile.
c. Continuarea sngerarii obiectivata prin prezenta
de snge rosu exteriorizat prin sonda de drenaj gas-
tric, impune interventia de urgenta. A ten tie: sonda
nazogastrica ne pdate induce n eroare n cazul in care
stomacul este plin cu cheaguri sau 'n cazurile cnd sn-
germ'ea nwsiva si are sm'SClla nivelul duodenului, fara
reflux gastric.
ntruct evolutia hemoragiei digestive de origine ul-
ceroasa este mult mai imprevizibila, bolnavii trebuie sa
fie internati n serviciile de chirurgie si urmariti n-
deaproape de chirurg si anestezist-reanimator, prin
toate mijloacele clinice si de laborator privind echilibra-
rea hemodinamica.
Interventia chirurgicala are drept scop pe de o parte
hemostaza, iar pe de alta parte tratamentul bolii de
fond, adica a ulcerului. Tactica si tehnica operatorie
snt diferentiate n functie de sediul si de forma anato-
mo-patologica a u1cerului.
A. TEHNICA HEMOST AZEI DIHECTE,
VAGOTOMIE, PILOROPLASTIE
n cazul n care la explorarea directa intraoperatorie
nu se depisteaza sediul ulcerului, se va practica o gas-
trotomie verticala nalta, la nivelul corpului gastric, ce
permite o explorare completa intragastrica si la nivelul
cardiei. n cazul cnd aceasta explorare ramne nega-
C.
In ulcer ele gastrice perforate se poate executa exci-
zia partiala a ulcerului, piloroplastie si vagotomie. Ex-
cizia ulcerului gastric se face cu dificultate la nivelul
micii curburi, datorita conexiunilor vasculare. De aceea,
in asemenea situatii este de preferat rezectia.
D. REZECTIA GASTRICA
Rezectia gastrica n perforatia ulcer eloI' duodenale
sau gastrice si gaseste indicatia n functie de starea ge- .
nerala a bolnavului, timpul scurs de la perforatie pina
la interventie. n ulcerul perforat, cu hemoragie, rezec-
tia gastrica este operatia de electie.
(~ )
tiva, se va executa o incizie n axul bulbului duodenal,
depasind cranial pilorul.
Ulcerul duodenal care produce o sngerare masiva
este situat de obicei pe peretele posterior al duodenu-
lui, cu fistula vasculara prin eroziunea arterei gastro-
duodenale, a arterei pilorice sau a arterei pancreatico-
duodenale superioare. Prin duodenotomie longitudinala
se ajunge direct la nivelul ulceratiei.
Pot exista mai multe situatii:
a. Singerarea n jet din fundul ulceratiei, care nu
poate fi oprita prin pensarea directa a arterei, datorita
tesutului de scleroza. Comprimarea ntre poli cele si in-
dexul minii stngi a arterei gastro-duodenale, permite,
sub aspiratie continua, executarea hemostazei prin D.-
sailare n "X" a uneia sau a doua fire de nylon subtire
(dubla liga tura) , trecute prin peretele sc1eros al ulce-
rului (fig. 6-4).
n cazul cnd aceasta sutura directa nu poate fi exe-
cutata, se va proceda la liga tura arterei gastro-duode-
nale la origine. Hemostaza temporara compresiva, prin-
tr-o compresa sau mesa care tamponeaza fundul u1ce-
rului, usureaza disectia arterei gastro-duodenale la ori-
gine, adica la nivelul marginii inferioare a arterei he-
patice. Artera gastro-duodenala se desprinde din artera
hepatica n portiunea ei supraduodenala. Este necesar
sa se puna n evidenta artera hepatica la nivelul treimi!
inferioare a micului epiploon si apoi, prin disectie din
aproape n aproape, se va identifica pe marginea ei in-
ferioara n portiunea supraduodenala, artera gastro-
duodenala care coboara ntre portiunea fixa si mobila
a duodenului pe fata sa posterioara. Ligatura arterei
gastro-duodenale va fi plasata la 1 cm de emergenta ei
din artera hepatica. Dupa ligatura arterei gastro-duo-
denale, mai poate persista o sngerare redusa n fundul
ulcerului, provenita din anastomozele cu artere din ar-
cada pancreatico-duodenaIa. n aceasta situatie, sutura
directa complementara la nivelul ulcerului se impune
(fig. 6-5).
Nu se constata singerare la nivelul ulcerului datorita
unui cheag ce acopera fistula vasculara. Singerarea n
jet apare odata ce se sterge craterul ulceros cu o com-
presa. Odata hemostaza realizata, piloro-duoclenotomia
va fi nchisa transversal cu fire separate extramucoase.
Se va asocia vagotomia tronculara, sonda nazogastrica
de drenaj si drenajul subhepatic prin tub de cauciuc,
exteriorizat prin contraincizie n flancul drept. Daca
ulcerul este situat pe fata anterioara a duoclenului, va
fi excizat si se va executa o piloroplastie de tip Judcl,
cu vagotomie. tronculara.
b. n ulcer ele gastrice situate n imediata vecina-
tate a cardiei, n care conditiile generale ale bolnavu-
96
 Fig. 6-4. - Ulcer duodenal cu evolutie posterioara; fistula
\'asculara; hemostaza prin insailarea unui fir de nylon
deasupra oriiieiului fistulei; se va plasa o a doua ligatura
sub sediul fistulei pentru o hemostaza completa; vagotomia
tronculara; plaga de antro-duoc1enotomie reperata la cele
doua extremitati va fi suturata in sens transversal cu puncte
. separate.

\
.\

;""l,.,~
"
.,

, I
:'
~:,
..

lui nu permitrezectia, se va executa gastrotomia ~nalta,

reperarea exacta a cardie pi'in introducerea ti-nsesofa-
giana a unui tub Fauchet si hemostaza directa prin fire
ele nylon. Biopsia extemporanee din marginile ulcerului,
piloroplastia si vagotomia tronculara vor completa ope-
ratia (fig. 6-6 si 6-7). .00 00,

c. n cazul cnd sngerarea este secundaril 'unei 'ulce':'

ratii simple gastrice sau eluo~lenale.suturadirecta, va-
gotomia si piloroduodenoplastia snt de preferat rezec-
'fiei gastrice. .' Fig. 6-6. - Ulcer gastric singerind situat pe mica curbura,
in imediata vecinatate a cardiei; gastrotomie nalta; punerea
n evidenta a ulcerului care va fi suturat cu fire separate de
nylon trecute in "X"; vagotomie tronculara. linia punctata
mal'cheaza sediul piloroplastiei.

Fig. 6-5. - Vascularizatia stomacului; rapoartele

arte rei gastro-duodenale cu duodenul; ligatura ar-
terei se va face la circa 1 cm deasupra marginii
superioare a duodenului.
13 - Chirurgia stomacului

B. REZECTIA GASTRICA
Se recomanda rezectia gastrica pentru hemostaza n
urmatoarele situatii:
- n ulcerele gastrice situate pe mica curbura;
- n ulcerele gastrice caloase, mari; rezectia va fi
executata dupa tehnica "n scara" (Fauchet) (vezi teh-
nica);
- n ulcerele duodenale complicate de stenoza par-
tiala piloroduodenala cu stomac dilatat.
C. EXCIZIA ULCERULUI GASTRIC,
VAGOTOMIE, PILOROPLASTIE
Aceasta tehnica constituie o atitudine de exceptie,
ntruct excizia ulcerului poate uneori ridica probleme
foarte delicate de executie.
Excizia unui ulcer situat la nivelul micii curburi
implica eliberarea micii curburi cel putin 3 cm
deasupra si dedesubtul ulcerului. Aceasta ma-
nevra trebuie facuta cu multa atentie, din aproape n
aproape, cu o hemostaza minutioasa. In cazul unui ul-
cer situat pe fata posterioara a stomacului, va fi nece-
sara sectiunea ligamentului gastrocolic, ceea ce permite
un acces larg la nivelul fetei posterioare a stomacului.
F'ig. 6-7. - Hemostaza directa cu ire trecute prin margi.
nile craterului unui ulcer gastric singernd.
Fig. 6-8. - Ulcer gastric al 111lCll cmburi; timpul de eliberare
a micii cmburi deasupra si dedesubtul ulcerului; micul epi-
ploon inconjurat ntr-o mesa este tras spre dreapta; vagoto-
mie tronculal'a; linia punctata marcheaza piloroplastia.
Odata eliberata marea curbura gastrica, excizia ulce-
rului poate fi condusa prin abord combinat intra:- si
extragastric. Biopsia extemporanee este obligatorie. Pla-
ga gastrica va fi nchisa cu fire separate extramucoase.
Vagotomie tronculara, piloroplastie (fig. 6-8).
In 1l1cerele postbulbm'e sngernde se va executa
eluodenotomia, hemostaza directa la nivelul ulcerului,
rezectie de excludere cu vagotomie sau rezectie gas-
trica cu anastoll1oza gastro-duodenala.
Anastomoza gastro-cluoelenala este posibila, bontul
gastric acoperind n ntregime defectul duodenal (anas-
tomoza ele acoperire a plagii duodenale) (vezi rezectia
n ulcerele postbulbare).
n aceste cazuri, trebuie sa fim deosebit de atenti la
nsailarea firelor de hemostaza la nivelul ulcerului.
avnd n vedere rapoartele apropiate cu C.B.P. si cana~
luI Wirsung.