Capitolul IX

INCIZIA, HEMOSTAZA, SUTURA

CHIRURGICAL I DRENAJUL
Oltean Mihaela

CUPRINS
1. Incizia
2. Hemostaza chirurgical
3. Sutura chirurgical
4. Drenajul

1. Incizia
Definiie
Incizia este actul chirurgical prin care se secioneaz unul sau mai
multe esuturi cu scopul de a realiza o cale de acces la o leziune, la un organ
bolnav sau la o colecie patologic.
Principii
1. Cunoaterea amnunit a anatomiei regiunii pe care se opereaz
2. Respectarea regulilor de asepsie i antisepsie referitoare la
chirurg, instrumentar i bolnav, obligatorii la orice operaie
3. Anestezia corespunztoare care s permit explorarea i tratarea
leziunilor
De exemplu:
n interveniile chirurgicale mari (rezecii gastrice, colectomii,
intervenii pe cile biliare, ficat, pancreas, splin) se recomand anestezia
general prin intubaie orotraheal pentru a asigura relaxarea muscular, a
menine parametri hemodinamici n limite normale i a asigura o bun
oxigenare a pacientului.
n interveniile chirurgicale medii pe abdomenul inferior i
membrele inferioare (apendicectomie, cura herniei inghinale sau crurale,
amputaie de membru inferior, safenectomie) se indic rahianestezia.
n interveniile chirurgicale mici (incizia unei colecii purulente
superficiale, excizia unei tumori de pri moi) se utilizeaz anestezia local
sau intravenoas de scurt durat.
4. Locul inciziei este n funcie de topografia leziunii sau a
organului pe care se opereaz.
144
 De exemplu:
ntr-o leziune superficial, incizia este centrat pe aceasta.
n intervenii pe esuturi i organe profunde, incizia se face n zona
de proiecie superficial a organului respectiv.
5. Lungimea inciziei este n raport cu regiunea pe care se opereaz,
cu grosimea peretelui, cu profunzimea organului respectiv. Ea trebuie s
asigure o cale de acces bun i o vizualizare clar pentru a permite o
explorare i un tratament corespunztor al leziunilor.
6. Orientarea inciziei trebuie sa respecte traiectul formaiunilor
anatomice (vase, nervi, muchi), funcionalitatea segmentului operat i
estetica regiunii respective).
7. Incizia tegumentului, ca i a altor planuri, trebuie fcut dintr-o
singur trstur, pe toat lungimea.
8. Respectarea riguroas a planurilor astfel nct incizia s se fac
plan cu plan i pe aceeai linie. Aceasta mpiedic formarea fundurilor de
sac i permite o sutur corect care duce n final la o cicatrice supl.
9. Secionarea planurilor subiacente n lungime se face la nivele
diferite, dar nu mai mult dect pielea, astfel nct, privit de sus, incizia are
aspectul unui crater.
Instrumentar
Pentru secionarea esuturilor moi se folosesc instrumente tioase:
bisturiu, cuit pentru amputaie, foarfece, bisturiu electric.
Seciunea oaselor se face cu: ferstru, osteotom, costotom.
Tehnica
1. Incizia tegumentului
Bisturiul se ine n mna dreapt, ca un creion; pentru inciziile lungi,
bisturiul se ine ca arcuul de vioar.
Cu policele i mediusul de la mna stng, plasate de o parte i de
alta a viitoarei incizii, se ntinde uniform tegumentul.
Se aeaz vrful bisturiului pefect perpendicular pe suprafaa pielii
ntinse; prin apsare se introduce prin toat grosimea ei. Se nclin apoi
mnerul, astfel nct s se fac cu pielea un unghi de 30-40 grade i se
traseaz incizia (Fig. 1).
Incizia esutului celular subcutanat se face n acelai timp cu incizia
pielii i pe aceeai lungime.

145
 Fig. 1 Incizia pielii i esutului celular subcutan cu bisturiul

2. Incizia somatic
a. Incizia aponevrozei
Se efectueaz n acelai plan vertical cu incizia pielii i a esutului
celular subcutan, fr a depi unghiurile inciziei la piele (Fig. 2).

Fig. 2 Incizia liniei albe cu electocauterul

146
 b. Incizia muscular
Se face strict perpendicular pe fibrele musculare, pe care n prealabil
se face hemostaza cu fire transfixiante de catgut.
O variant este secionarea cu bisturiul electric, fcnd totodat i
hemostaza vaselor musculare.
c. Incizia tendoanelor
Se face numai n scopul alungirii, scurtrii lor sau pentru plastii
tendinoase.
d. Incizia vascular
Poate fi longitudinal sau transversal (Fig.3).
Se efectueaz pentru cateterizarea, dezobstrucia sau anastomoza
vasului.

Fig. 3 Incizia vascular longitudinal cu foarfecele

e. Incizia nervilor
Are indicaii numai n efectuarea grefelor nervoase.
Seciunea se face strict perpendicular pe axul longitudinal al
nervului, n esut sntos.
3. Incizia visceral
a. Incizia organelor parenchimatoase
Indicaii:
- evacuarea unei colecii intraparenchimatoase
- extragerea de calculi
- ablaia de tumori
- rezecii

147
 Incizia se face cu bisturiul cu lam sau cu cel electric.
b. Incizia organelor cavitare
Se face n scop explorator sau de rezecie.
Se trec 2 fire de a de o parte i de alta a viitoarei incizii, se prind cu
pense Kocher i se in n uoar tensiune.
Cu bisturiul se incizeaz peretele pe toata grosimea lui, de la seroas
pn la mucoas inclusiv.

2. Hemostaza chirurgical
Definiie
Hemostaza reprezint oprirea sngerrii.
Aceasta se poate face:
- spontan, prin mijloacele proprii organismului
- artificial, prin intervenii temporare sau definitive asupra vasului
care sngereaz
Hemostaza temporar se folosete ca prim ajutor la locul
accidentului, prin compresiune local sau la distan.
Hemostaza definitiv sau chirurgical presupune obliterarea vasului
sngernd cu ajutorul cauterizrii, tamponrii, suturii sau ligaturii acestuia.
1. Cauterizarea
Este utilizat pentru hemostaza definitiv a vaselor de calibru mic.
Oprirea sngerrii se realizeaz prin coagularea albuminei din vase
i esuturile vecine.
Electrocauterizarea este metoda actual cea mai folosit i se
realizeaz cu ajutorul electocauterului de nalt frecven (Fig. 4).

Fig. 4 Hemostaza cu electrocauterul (pe pens chirurgical)

148
 n funcie de intensitatea i frecvena curentului electric se obine fie
o aciune coagulant, fie seciunea esuturilor.
Avantaje:
- scurteaz timpul operator
- poate realiza concomitent seciunea i hemostaza
- nu las material de sutura n plag
- mpiedic diseminarea neoplazic prin aciunea coagulant asupra
limfaticelor
Dezavantaje:
- apariia reaciilor de rezorbie proteic
- sngerarea secundar dup eliminarea escarei
2. Tamponarea
Este o metoda de hemostaz chirurgical utilizat n cazul sngerrii
unor suprafee sau caviti mici i se realizeaz prin umplerea acestora cu
mee sterile pentru 48-72 ore.
Indicaii:
- hemostaza n mas din zone superficiale, secundar unor debridri
sau decolri tisulare
- sngerarea suprafeei unei caviti n urma enucleerii unei
formaiuni tumorale
- dup decolarea unor tumori sau evacuarea unor colecii din esuturi
parenchimatoase
- epistaxis prelungit
- ca prim timp n atoniile uterine postpartum, cu metroragii
abundente
Avantaje:
- efectuarea hemostazei unor suprafee mari sau caviti unde nu se
pot efectua ligaturi vasculare
- asigur o bun hemostaz dac tamponamentul este fcut corect i
lsat timp suficient pentru a se forma trombi n vasele lezate
Dezavantaje:
- nu permite drenajul secreiilor din cavitile infectate
- favorizeaz infecia n situaia n care nu se respect asepsia
Variante de tehnic:
Pansamentul compresiv
Se utilizeaz pentru hemostaza plgilor superficiale a extremitilor.
Dup tratarea plgii, se aplic comprese sterile care se fixeaz cu un
bandaj ce se strnge mai mult dect de obicei, fr s jeneze circulaia n
tegumentul distal, i care se menine 48 de ore.

149
 Sacul Mickulicz
Este un cmp moale din tifon, circular, cu un diametru de 40-60 cm,
care are cusut o mea n centrul su pentru extragerea sacului din cavitate.
Se folosete pentru tamponarea unor caviti mai mari, asigurnd
totodat drenajul secreiilor, ca de exemplu n exereze pelvine cu hemoragie
n mas.
3. Ligatura vascular
Este cea mai eficient metod de hemostaz definitiv.
Materiale necesare:
- pense de hemostaz n funcie de vasul secionat i de profunzimea
la care se lucreaz: Pean (Fig. 5), Kocher, Halstead, Mosquito, Faure,
Guyon, Overholt-Barraya

Fig. 5 Pensa Pean curb pentru hemostaz

- fire pentru ligatur, ce pot fi resorbabile (catgut Fig. 6, derivai

din acid poliglicolic), i neresorbabile (in, bumbac, mtase, nylon Fig. 7,
dacron)

Fig. 6 Fir resorbabil de catgut

150
 Fig. 7 Fir neresorbabil de poliester, cu ac

Principiile unei hemostaze corecte:

- Pensa folosit se alege n funcie de calibrul i de situaia vasului

- Ligatura vaselor secionate se face imediat dup terminarea inciziei

pentru c:
- elibereaz cmpul operator de instrumente
- permite izolarea marginilor plgii i meninerea asepsiei
- evit smulgerea penselor i sngerarea plgii n timpul
manevrelor de explorare
- ntotdeauna se ncearc rezistena firului nainte de
efectuarea ligaturii
- pentru vasele superficiale nodul se orienteaz de partea
opus pielii; pentru vasele de pe panta inciziei sau din
profunzime, nodul va privi fundul plgii
- n mediu septic se va folosi material resorbabil pentru a nu
ntreine infecia

- Numrul de noduri depinde de calitatea materialului de sutur i de

calibrul vasului:
- pentru vasele mici ligaturate cu material neresorbabil sunt
suficiente 2 noduri, pentru celelalte 3 noduri
- pentru catgut se recomand efectuarea a cel puin 3 noduri

- Ligatura vaselor mari este indicat sa fie dubl, la distan de 3-4

mm una de alta

- Seciunea venelor se va face ntre 2 ligaturi pentru a nu zdrobi

vasul prin aplicarea unei pense i a favoriza dezvoltarea flebitei

151
 - Gesturile s fie blnde, elegante, pentru a nu smulge pensele de pe
vas (Fig. 8)

Fig. 8 Hemostaz prin ligatur pe pens Pean

Metode de excepie:
Forcipresura cu pensa pe loc
Este indicat n situaia n care ligatura vascular sau tamponarea
plgii nu sunt posibile datorit profunzimii.
Se folosesc doar pense lungi i solide (Mickulicz, pensa de pedicul
renal Guyon) ale cror inele rmn la exterior; pensele rmn pe loc 48-72
ore.
Capitonajul
Reprezint apropierea n scop hemostatic, cu fire de catgut, a
suprafeelor sngerande ale unor caviti mici.
Obliterarea vaselor prin corpi strini
Metoda se utilizeaz n chirurgia cranian, materialele folosite fiind:
cear special care se solidific n contact cu aerul, fragmente de os, catgut
sau balon de cauciuc ce oblitereaz lumenul arterei dup umflarea lui.
Sutura n mas a esuturilor
Se utilizeaz n cazul sngerrii n mas a unor esuturi sau organe,
cnd nici una din metodele anterioare nu este eficient.
152
 Embolizarea
Este o metod de hemostaz definitiv selectiv n care, prin
intermediul unui cateter vascular se oblitereaz vasul lezat. Se utilizeaz n
hemoragia ulceroas, din neoplaziile organelor parenchimatoase (ficat,
creier), unor angioame mici.

3. Sutura chirurgical
Definiie
Sutura chirurgical reprezint totalitatea manevrelor de refacere
anatomic a continuitii planurilor unei plgi i de meninerea lor n contact
n scopul cicatrizrii esuturilor.
Principiile suturrii esuturilor:
1. Asepsia i antisepsia perfect a tegumentului, a
instrumentelor i a materialului de sutur.
2. Hemostaza minuioas pentru a preveni formarea unor
hematoame sau seroame la nivelul plgii, i care ar pune sutura n tensiune.
3. Marginile plgii trebuie s fie regulate i bine vascularizate.
Astfel, n plgile contuze mai nti se regularizeaz marginile, cu
ndepartarea esuturilor sfacelate;
4. Respectarea vascularizaiei zonei pe care se efectueaz
sutura;
5. Sutura trebuie s pun n contact esuturi cu structur
asemanatoare pentru a obine o cicatrice de calitate.
6. n situaia n care rezistena esuturilor este diminuat sau
sutura este supus unor tensiuni sau traciuni, se recomand s fie facut n
2 planuri.
7. Sutura trebuie sa fie etan; pentru aceasta suprafeele
suturate trebuie s fie congruente, s se realizeze o afrontare bun, iar
punctele de sutur s se realizeze corect.
8. n situaia suturrii unor organe cavitare (tub digestiv, vase),
trebuie s se pstreze un lumen nemodificat.
9. Strngerea firelor trebuie fcut progresiv pentru a nu se
rupe, pentru a nu tia esuturile.
10. Trebuie s existe o sincronizare perfecta ntre operator i ajutor
pentru a realiza o sutur perfect.

Clasificarea suturilor
A. n funcie de timpul scurs de la producerea plgii, suturile se
clasific in:

153
 1. Sutura primar se efectueaz n primele 6 ore de la producerea
plgii.
2. Sutura primar ntrziat se efectueaz la plgile cu potenial
supurativ, firele trecute prin marginile plgii fiind strnse la 2-3 zile, timp n
care se panseaz zilnic plaga.
3. Sutura secundar se indic n cazul plgilor suturate infectate,
dup aseptizarea lor. Dac plaga suturat secundar supureaz din nou se
repet procedura de ndeprtare a firelor, pansamente zilnice. Sutura se va
numi teriar, cuaternar, etc.
B. n funcie de lungimea firului de sutur:
1. Suturi discontinue fcute cu puncte separate nnodate dup
fiecare trecere prin esuturi.
Variante ale suturii discontinue:
- sutura Blair Donati este o sutura cu fir in U vertical (Fig. 9)
- sutura n fir U orizontal Lexer

Fig. 9 Sutura Blair-Donati.

2. Sutura continua sau surjet utilizeaz acelai fir pe toata lungimea

plgii:
- sutura n fir continuu nempiedicat (fig. 10)
- sutura n fir continuu mpiedicat (cojocreasc)
- surjetul n U
- surjetul intradermic

154
 - sutura n burs pentru nfundarea unor bonturi

Fig. 10 Sutura tip surjet (gref arterial)

3. Sutura mecanic se utilizeaz un instrument ce conine un

ncrctor pentru agrafe metalice
C. Dup numrul straturilor pe care le sutureaz:
- suturi monoplan la care marginile esutului se unesc printr-un
singur strat de fire
- suturi n mai multe planuri la care esuturile se refac prin dou sau
mai multe straturi suprapuse
D. n raport cu natura materialului folosit:
- resorbabile n care materialul folosit se resoarbe n cteva
sptmni sau luni ( catgut, acid poliglicolic)
- neresorbabile n care materialele rmn ca atare (nylon, bumbac,
in, mtase, fire metalice)
Instrumentarul i materialele de sutur
Instrumentarul este format din:
A. ace:
- drepte de custoreas cu urechile despicate
- semicurbe
- curbe tip Hagedorn de diverse mrimi i curburi; pe seciune pot fi
rotunde (utilizate n chirurgia digestiv, vascular), triunghiulare sau
prismatice

155
 - atraumatice sunt ace Hagedorn rotunde, de diverse mrimi i
grosimi, la care firul este montat n continuarea acului astfel nct la trecerea
printr-o structur anatomic nu las soluii de continuitate; se folosesc n
chirurgia vascular, sutura broniilor, chirurgia digestiv
- mecanice:
- acul Reverdin, compus dintr-un mner care se continu cu un ac
lung drept sau curb, folosit n prezent n procedeul McVay de cur a herniei
inghinale sau crurale
- acul Deschamps, folosit n chirurgia tiroidei
B. portace - reprezint un dispozitiv de prindere a acului i un mner
prevzut cu cremaliera ce permite fixarea n poziia dorit, de exemplu
portacul Mathieu, Hegar
C. pense chirurgicale i anatomice pentru susinerea esuturilor i
afrontare

Materiale de sutur:
a. Fire resorbabile
Se utilizeaz n sutura muscular, a esutului celular subcutanat, a
peritoneului.
- Catgutul - fabricat din intestin de oaie, sterilizat n varianta simpl,
se resoarbe n 14-21 de zile, n timp ce catgutul cromat se resoarbe n 2-3
luni
- Acidul poliglicolic-Dexon II, Dexon S este o mpletitur sintetic
de polimer al acidului glicolic la care rezistena la tensiune este mai bun
dect a catgutului
b. Fire neresorbabile
Se utilizeaz pentru sutura planurilor anatomice care sunt supuse
unor traciuni puternice: tendoane, aponevroze, tegument, tub digestiv, vase.
Sunt contraindicate acolo unde ne ateptam la o supuraie a plgii,
constituind un factor iritativ local. Ele trebuie ndepartate dac plaga
supureaz.
- aa chirurgical confecionat din relon, sub forma unui fir tricotat
tubular de diferite grosimi, se sterilizeaz prin fierbere sau la autoclav la
1200C
- firul de nylon este foarte rezistent, bine tolerat de esuturi, se
sterilizeaz uor prin fierbere
- firul de bumbac este rezistent, nodul prezint siguran, ns e
destul de ru tolerat de esuturi
- firul de mtase este foarte rezistent, bine tolerat de esuturi
- firul de in are aceleai caracteristici
156
 - firul de pr din coad de cal utilizat pentru suturile estetice la fa
i gt, n oftalmologie; sterilizarea prin fierbere dubl la 100 0C cte 30 de
minute, dup care se pstreaz n alcool 700
- agrafele Michel sunt cel mai practic i mai rapid mijloc de sutur a
tegumentelor
- fire metalice de oel inoxidabil, bronz sau argint, prin trefilare
obinnd diverse grosimi, se folosesc n apropierea pereilor abdominali n
cazul eventraiilor voluminoase sau evisceraii, precum i in ortopedie
- Dermalonul este un fir sintetic, macrofilament cu rezistena bun la
traciune, trecere fin prin esuturi i are reacie tisular minim
- Surgilene - fir monofilament alctuit dintr-un polimer
hidrocarbonat, indicat n chirurgia cardiovascular
- Surgilon - fir sintetic alctuit dintr-o mpletitur de fire nylon
acoperite de silicon

4. Drenajul
Definiie
Drenajul este o metod chirurgical prin care se asigur evacuarea la
exterior a unor lichide patologice din caviti naturale sau postoperatorii cu
ajutorul unor mijloace sau metode speciale.
Clasificare
A. In funcie de scopul urmrit:
profilactic se instituie atunci cnd condiiile intraoperatorii fac
posibil apariia unei infecii sau acumularea de secreie seroas i
hemoragic ce se poate infecta secundar
terapeutic se instituie pentru evacuarea unor colecii purulente
sau de alt natur dintr-o cavitate sau esut
B. n funcie de modul de realizare al drenajului:
- pasiv lichidul se scurge dup legea capilaritii, a gravitaiei sau
mecanicii funcionale a esutului sau cavitii respective
- aspirativ (activ) utilizeaz aparate care absorb activ lichidele i
secreiile din cavitate i tuburile de dren
C. n funcie de materialul folosit:
- tuburi de cauciuc sau polietilen de diverse diametre i forme
- mee de fibre, mnunchiuri de fire de sutur
Principiile drenajului
Pentru a asigura un drenaj eficient, acesta trebuie s in cont de:
- localizarea coleciei
- legile care guverneaz evacuarea coleciilor
- dinamica i morfofiziologia cavitii respective
157
 - calitatea i cantitatea secreiei
- posibilitatea de refacere a acestora
1. Poziionarea drenului
Se face n funcie de localizarea coleciei i de mecanismul de
drenaj.
- n coleciile superficiale sau n cele n care secreiile se adun
decliv, captul interior al drenului se aeaz n partea de jos a cavitii
- n cavitile n care secreiile se adun decliv, dar evacuarea se face
prin presiunea pozitiv din cavitate (drenajul pelvisului), drenul trebuie
plasat n partea cea mai de jos a coleciei
2. Lumenul drenului este n funcie de consistena secreiei
- pentru secreiile vscoase, bogate n fibrin, care pot obstrua
lumenul, se folosesc tuburi cu diametru mare
- pentru colecii fluide sau seroase se folosesc tuburi cu lumen mai
mic, lame ondulate sau drenajul filiform
3. Traiectul drenului din cavitate pn la tegument trebuie sa
fie cel mai scurt. n traiectul su drenul nu trebuie sa vin n contact cu
vasele sanguine, trunchiuri nervoase sau organe, pentru c le poate
comprima sau lega.
Se recomand exteriorizarea drenului prin contraincizie i nu prin
plaga operatorie, pentru a nu o infecta, favoriznd astfel apariia eventraiei.
4. Fixarea drenului la tegument este obligatorie pentru a
preveni ieirea sau intrarea lui n cavitate (Fig. 11)

Fig. 11 Dren subcutanat bont amputaie, fixat cu fir de mtase

Indicaiile drenajului
158
 A. Profilactice:
- plgi contuze delabrante, cu retenie de corpi strini i care au
necesitat debridare
- zone de decolri ntinse sau zone neacoperite de peritoneu (loja
renal, pelvisul, loja pancreatic)
- suturi sau anastomoze nesigure la viscere cavitare
- prevenirea peritonitei generalizate n chirurgia abdominal, fie prin
scurgeri de lichide dupa decolri din parenchim (biliragie din patul vezicular
postcolecistectomie), fie prin fistule de anastomoz
- favorizarea obliterrii unor caviti restante dup evacuarea unor
colecii
ii. Terapeutice
- infecii sau colecii ale prilor moi (abces, flegmon, gangrena
gazoas, panariiu)
- colecii supurate n diverse caviti seroase (pleur, peritoneu,
sinoviala articular), organe parenchimatoase (ficat, pancreas) sau spaii
grsoase (fosa ischiorectal), spaiul pelvisubperitoneal
- revrsate ale unor organe cavitare perforate: bila, suc gastric,
coninut intestinal
- intervenii pe organe cu inflamaii acute sau coninut purulent
(apendicit acut, colecistit acut, piosalpinx)
- n intervenii pe pancreas drenajul abceselor pancreatice
- empiem pleural, pneumotorax, hemotorax, n toate interveniile pe
organele toracice
Materiale necesare:
1. Tuburi
- din cauciuc sau material plastic
- forme i dimensiuni diferite
- se sterilizeaz la autoclav la 1,5 atm, 30 minute, prin fierbere n ap
1 or, prin vapori de formol la rece 24 de ore, prin raze gama sau oxid de
etilen
- prezint orificii laterale
Tipuri de tuburi:
- simplu
- n igaret este un tub de cauciuc cu o me de tifon n interior,
care asigur drenajul capilar
- cu lumen dublu e format din 2 tuburi alipite intre ele - fie dintr-un
tub mai gros, n interiorul cruia se afl altul mai subire; se folosete pentru
lavajul cavitii

159
 - Redon din material plastic, cu perete mai gros i multiple orificii
laterale punctiforme folosit n drenajul aspirativ
2. Lame din cauciuc sau material plastic
- pot fi netede sau ondulate
- de diverse limi sau lungimi
- se folosesc n drenajele superficiale sau ca dren transfixiant
- o variant o reprezint fii din mnuile de cauciuc
3. Tifonul
- sub forma de mee de diverse lungimi i limi
- o form particular o reprezint sacul Mickulicz, care are i rol
hemostatic
4. Firele de sertolin sau nylon
- se folosesc n mnunchiuri mici n drenajul subcutanat
5. Recipiente colectoare
- n ele se introduc lichide antiseptice
- n drenajul cavitii toracice se folosesc dispozitive colectoare
speciale aspirative
6. Tuburile de legtur
- ntre dren i recipientul colector
- trebuie s fie sterile
7. Sistemul de aspiraie sau sursa de vid
- central, cu post de aspiraie la patul bolnavului sau aspirator
portabil cu presiune reglabil
- pompa de vid din material plastic care servete i de vas colector

160