INTERVENŢII

CHIRURGICALE
ELEMENTARE
 INCIZIA
SUTURA
DRENAJUL
 INCIZIA
• incizia reprezintă actul chirurgical
prin care sunt secţionate ţesuturile şi
se execută:
- pentru a pătrunde în profunzime -
în scop explorator şi/sau terapeutic;
- pentru tratarea infecţiilor locale
ajunse în stadiul de colecţie.
 Principii
• cunoaşterea anatomiei zonei
respective;
• respectarea regulilor de asepsie şi
antisepsie;
• respectarea planurilor, incizia
făcându-se plan cu plan.
 Reguli generale privind inciziile în scop
explorator sau terapuetic:
• se întinde bine tegumentul, fie între
degetele operatorului fie ajutat de un alt
operator şi se incizează iniţial tegumentul
şi ţesutul celular subcutanat până la
aponevroză; incizia se face dintr-o singură
trăsătură de bisturiu;
• după practicarea inciziei tegumentare se
regularizează unghiurile plăgii astfel ca
planurile secţionate să se găsească la
acelaşi nivel, evitându-se „efectul de
pâlnie”;
• urmează hemostaza superficială cu
scopul de a se evita sângerarea
intraoperatorie cât şi formarea unor
hematoame subcutanate, care nu numai
că vor trena evoluţia pacientului dar
reprezintă şi un factor favorizant pentru
infecţiile localizate şi supuraţii;
• hemostaza este preferabil să fie făcută
prin electrocauterizare şi să se evite
folosirea firelor de ligatură care pot
deveni o cauză de intoleranţă şi să
dezvolte ulterior granuloame sau
supuraţii parietale;
• o variantă de hemostază o reprezintă
forcipresura, care constă în aplicarea unor
pense hemostatice cu vârful fin pe vasul lezat;
în cazul vaselor superficiale şi dacă nu
dispunem de electrocauterizare, acestea se vor
ligatura cu catgut subţire absorbabil iar în
cazul vaselor mai mari care nu pot fi
electrocauterizate se vor ligatura cu nylon
subţire 7-10;
• în final urmează deschiderea aponevrozei iar
în cazul chirurgiei abdominale, deschiderea
cavităţii peritoneale.
 Reguli generale privind inciziile ca metodă de
tratare a infecţiei locale:
• infecţiile locale ajunse la stadiul de
supuraţie impun evacuarea colecţiei
diminuând astfel tensiunea locală care este
principalul factor generator al durerii locale
şi al manifestărilor generale reflexe, şi pe de
altă parte asigurând o cale de drenaj pentru
secreţiile şi produsele patologice rezultate
în urma metabo-lismului bacterian; în
infecţiile cu germeni anaerobi, deschiderea
focarului infecţios are şi efect bactericid;
• după efectuarea unei asepsii
riguroase a tegumentului se practică
anestezia locală, care trebuie să fie
adecvată sediului, extinderii şi
profunzimii colecţiei; înainte de
efectuarea anesteziei loco-regionale
trebuie efectuată o testare
intradermică la xilină.
 Incizia colecţiilor trebuie să respecte unele
reguli:
• să evite suprafeţele tegumentare sănătoase;
• să fie suficient de întinsă;
• să respecte liniile de forţă ale pileii, în vederea
unei cicatrizări cât mai estetice;
• să se execute în zona de maximă fluctuenţă;
• să fie executată decliv în vederea asigurării
unui drenaj eficient;
• cunoaşterea amănunţită a anatomiei regionale,
în vederea evitării secţionării unor elemente
anatomice importante (de exemplu prezenţa
funiculului spermatic la bărbaţi, în regiunea
inghinală).
• incizia este metoda chirurgicală de tratament a
infecţiei (folosită când procesul infecţios este
în faza de supuraţie);
• incizia colecţiilor purulente are următoerele
efecte:
→ efect mecanic:
• evacuarea puroiului îndepărtează substanţele
biologic active, enzimele şi toxinele din
colecţie, diminuă tensiunea locală şi înlătură
factorul de excitaţie secundară asupra
terminaţiilor nervoase din jurul colecţiei;
→ efect antiparabiotic:
• scurgerea lichidului de edem cu substanţele
biologic active, enzimele şi toxinele din
colecţie înlătură reflexe produse de germeni şi
de tensiunea mecanică care apar în ţesuturi.
 MATERIALE NECESARE
• bisturiu;
• pense hemostatice;
• foarfece;
• drenuri;
• seringi pentru recoltarea puroiului şi
pentru anestezie;
• materiale pentru pansament;
• dezinfectante;
• mănuşi sterile.
 PRINCIPIILE INCIZIEI
CORECTE
→ asepsia riguroasă: se iau aceleaşi măsuri de
asepsie şi antisepsie ca pentru o intervenţie
aseptică (dezinfecţia regiunii şi izolarea cu
câmpuri sterile);
→ anestezia: se face în funcţie de sediul şi
profunzimea colecţiei:
• anestezie locală, prin infiltraţie dermică cu
xilină 1%;
• anestezie regională;
• anestezie generală, de preferat pe cale
intravenoasă;
→ incizia:
• să nu fie localizată pe faţa funcţională a
membrului;
• să fie suficient de largă (de la un capăt la altul a
colecţiei);
• să se efectueze în punctul cel mai decliv al
colecţiei pentru a permite un drenaj bun;
• să fie paralelă cu formaţiunile vasculare şi
nervoase ale regiunii;
• să ţină cont de liniile de forţă din piele (pentru
a permite o cicatrice estetică şi de bună
calitate).
 TEHNICA INCIZIEI ÎN COLECŢII
• se fixează pielea între policele şi indexul
mâinii stângi;
• bisturiul se ţine cu mâna dreaptă;
• pentru incizia tegumentelor bisturiul se ţine ca
un cuţit (ne conferă siguranţă şi precizie);
• în abcesele superficiale incizia deschide
colecţia din profunzime spre suprafaţă
(bisturiul se ţine ca un pumnal cu tăişul în sus;
se incizează colecţia în punctul cel mai decliv;
se introduce lama bisturiului în colecţie şi se
scoate tăind pielea);
• colecţiile subaponevrotice se incizează pielea şi
apoi se secţionează aponevroza paralel cu
vasele şi nervii;
• deschiderea colecţiei: se lărgeşte plaga cu
degetul sau cu o pensă, se debridează (pentru a
desfiinţa toate pungile colecţiei);
• uneori este necesar efectuarea unei
contraincizii în ţesut sănătos, opusă inciziei
iniţiale (pentru o bună drenare);
• drenajul se poate efectua cu o meşă sau cel mai
bine cu lame sau tuburi;
• pansamentul absorbant;
• imobilizarea regiunii în poziţie funcţională.
 SUTURA
• actul chirurgical prin care se reface
continuitatea planurilor unei plăgi şi
menţinerea lor în contact în scopul
cicatrizării ţesuturilor;
• suturile urmează oricărei incizii sau
soluţii de continuitate cu excepţia
plăgilor infectate, delabrante sau a celor
mai vechi de 6 ore precum şi a
traiectelor fistuloase excizate.
 PRINCIPIILE SUTURĂRII
ŢESUTURILOR
• asigurarea condiţiilor de asepsie şi antisepsie;
• efectuarea unei hemostaze riguroase în scopul
evitării apariţiei unor colecţii sanguine sau
seroase care să pună în tensiune sutura;
• regularizarea marginilor plăgii, asigurându-se
în acelaşi timp că acestea sunt bine
vascularizate; suprafeţele ce urmează a fi
suturate trebuie să fie libere, neaderente de
planurile vecine şi de dimensiuni egale;
• reconstituirea planurilor anatomice, plan cu
plan, dinspre profunzime către superficial;
sutura trebuie să pună în contact ţesuturi cu
structură anatomică asemănătoare;
• asigurarea unei etanşeităţi perfecte;
• în cazul suturării unor organe cavitare
trebuie să se asigure păstrarea unui lumen
nemodificat sau a unei diminuări minime a
lumenului;
• strângerea firelor trebuie să se facă progresiv
şi moderat; o sutură prea largă nu asigură
etanşeitatea (favorizează suprainfectarea şi
dehiscenţa) iar o plagă prea strânsă devine
ischemiantă (favorizează apariţia
complicaţiilor care pot merge până la
necroză);
 CLASIFICAREA SUTURILOR
1. După momentul efectuării suturii:
• primară, când se realizează pe o plagă
curată la mai puţin de 6 ore de la
producerea ei;
• primară întârziată, se aplică pentru plăgile
cu potenţial de infectare; firele sunt trecute
prin marginile plăgii dar sunt strânse după
2-3 zile, dacă nu apare infecţia;
• secundară, se aplică plăgilor infectate, care
se suturează după dispariţia supuraţiei şi
granularea plăgii;
 2. După lungimea firului de sutură:
• suturi continue (surjet), sunt efectuate cu un
singur fir pe toată lungimea plăgii;
• suturi discontinue, efectuate cu fire separate
care se înoadă şi taie după fiecare trecere prin
ţesuturi;
3. După numărul straturilor pe care le suturează:
• suturi într-un singur strat (suturi monoplan),
marginile plăgii sunt unite cu fire separate dar
care acolează toate planurile anatomice la un
loc (piele, aponevroză, muşchi);
• suturi în mai multe straturi (suturi pe planuri
anatomice), marginile plăgii sunt unite cu fire
separate dar care acolează separat planurile
anatomice;
 4. După natura materialului folosit:
• suturi resorbabile, sunt suturile
efectuate cu fire resorbabile;
• suturi neresorbabile, sunt suturile
efectuate cu fire neresorbabile.
 MATERIALE NECESARE
A. Instrumentarul chirurgical:
• ace curbe (tip Hagedorn) sau drepte, cu urechi
duble sau atraumatice, cu diverse curburi, forme
şi grosimi;
• ace mecanice de tip Reverdin, prezintă
dezavantajul că trec de două ori prin ţesuturi;
• portace, pense anatomice, pense chirurgicale,
pense pentru agrafe;
• aparate de sutură mecanice; aparatele pentru
suturi mecanice se numesc staplere şi sunt
prevăzute cu agrafe din titan adaptate pentru
chirurgia clasică şi pentru cea celioscopică,
putând efectua secţiune şi sutură în acelaşi timp;
 B. Firele pentru sutură:
• fire resorbabile:
- din material biologic: catgut cromat
(o rezistenţă mai bună şi o absorbţie
mai lentă) sau necromat;
- din material sintetic: Vicryl, Dexon
sau Ercedex (o rezistenţă mai mare
comparativ cu catgutul iar resorbţia
este uniformă fără să provoace
inflamaţie sau granulom);
• firele neresorbabile:
- din material biologic (mătase sau
bumbac);
- din material sintetic (nylon, dacron,
prolen);
- din metale (fire de oţel, bronz, argint);
- firele pot fi:
- monofilament (dintr-un singur
filament);
- polifilament (din mai multe
filamente).
 C. Agrafe metalice tip Michel:
• folosite pentru contenţia marginilor
pielii;
• avantaj:
- se execută rapid, uniform şi conservă
vascularizaţia;
- nu lasă cicatrici şi nu produce
granuloame;
• dezavantaj:
- se desfac uşor;
- nu conferă o soliditate foarte bună.
 D. Materialele adezive:
• substanţe ale căror proprietăţi conferă
posibilitatea menţinerii în contact a
ţesuturilor secţionate;
• formează cicatrici funcţionale;
• necesar îndeplinirea a două condiţii:
- ţesuturile să nu fie în tensiune;
- substanţa chimică folosită să fie tolerată
de organism;
• cele mai folosite materiale adezive sunt
pe bază de compuşi cianoacrilaţi.
 INDICAŢIILE SUTURILOR
• ţesuturile secţionate în timpul unor intervenţii
chirurgicale;
• plăgile recente (sub 6 ore), neinfectate;
• muşchii, nervii, tendoanele secţionaţe
chirurgical sau accidental trebuie suturaţi
pentru restabilirea integrităţii acestora şi a
reluării funcţiei; în cazul secţionării complete a
nervilor, după sutura chirurgicală refacerea
acestora se face foarte lent, în ani de zile;
• sutura unor vase, conducte musculare (ureter,
uretră etc), organe cavitare secţionate sau
rezecate parţial, în vederea restabilirii
continuităţii şi pentru refacerea capacităţii
funcţionale a acestora.
 CONTRAINDICAŢIILE
SUTURILOR
• plăgi infectate;
• incizii efectuate pentru evacuarea unor
colecţii purulente;
• traiecte fistuloase excizate;
• plăgi mai vechi de 6 ore, contuze,
delabrante, cu ţesuturi devitalizate şi
potenţial infecţios.
EVOLUŢIA PLĂGILOR SUTURATE
• plaga roşie - normală, cu evoluţie favorabilă,
eritemul plăgii fiind tradus prin aportul crescut
de sânge şi elemente figurate, în special
fibroblaşti, producându-se o inflamaţie locală
care va avea drept urmare apariţia ţesutului de
neoformaţie (fibrozarea plăgii);
• plaga albă - este ischemiantă, care a fost strânsă
prea tare sau care se află în tensiune; necesită
fie extragerea alternativă a firelor de sutură fie
resuturarea; în caz contrar, fie va apare
secundar ischemiei necroza, fie după
extragerea firelor de sutură plaga va deveni
dehiscentă datorită lipsei de aport sanguin şi
implicit de fibroblaşti;
• plaga dehiscentă - este deschisă parţial, care nu a
fost strânsă complet şi care necesită resuturarea
acesteia şi punerea în contact a buzelor
marginilor plăgii;
• plaga infectată - este purulentă, din care se
scurge puroi; aceste plăgi necesită atât o
conduită locală (deschiderea plăgii, necrectomie,
curăţirea sfacelurilor şi asigurarea unui drenaj
larg, precum şi măsuri de antisepsie locală -
spălare cu betadină) cât şi una sistemică
(administrarea de antibiotice cu spectru larg şi
de antiinflamatoare).
 COMPLICAŢII
• imediate: dehiscenţa plăgii, infectarea
plăgii şi apariţia unor hematoame sau
seroame interstiţiale şi la nivelul
suturii, care pot comprima atât vasele
cât şi să pună sutura în tensiune
producând dehiscenţa secundară a
plăgii;
• tardive: eventraţii, granuloame de corp
străin şi cicatrici vicioase.
 SUPRIMAREA FIRELOR

• pleoape = 3 zile;
• faţă, gât = 3-5 zile;
• perete abdominal = 5-7 zile;
• scalp = 10 zile;
• perete toracic, articulaţii = 14 zile;
• urechi cu cartilaj afectat = 10-14 zile;
• pacienţii septici, imunocompromişi =
mai târziu.
 DRENAJUL
• procedeu chirurgical este cunoscut încă
din antichitate, fiind folosit de Hipocrate;
• Paracelsus a enunţat un principiu
conform căruia toate colecţiile purulente
trebuiesc evacuate: „ubi pus, ibi evacuo”;
• reprezintă modalitatea tehnică prin care
asigurăm scurgerea la exterior, din
ţesuturi sau cavităţi, a secreţiilor,
sângelui, puroiului etc.
 CLASIFICARE
A. În funcţie utilizare:
• preventiv: evacuarea unor secreţii, înlăturând
astfel riscul suprainfectării acestora şi
favorizând procesul de cicatrizare; asigură
drenajul extern al unor secreţii fiziologice
apărute în urma unor fistule secundare, după
intervenţii pe organe cavitare, în care suturile
sau practicat în condiţii dificile (ţesuturi
inflamate, friabile, ischemiate etc).
• curativ: evacuarea puroiului sau sângelui din
cavităţile naturale sau neoformate, ale
corpului.
 B. În funcţie de modul de aplicare şi acţiune:
• simplu (pasiv);
• aspirativ.
Condiţii:
• să fie decliv: situat în porţiunea cea mai declivă
a cavităţii pe care o drenează, acolo unde se
colectează secreţiile;
• să fie direct: exteriorizarea să se facă pe calea
cea mai scurtă, pentru a evita cudarea;
• să fie eficace: presupune să aibă un calibru
suficient de mare şi o permeabilitate
permanentă;
• lumenul tubului trebuie să fie în raport cu
consistenţa secreţiilor.
 MATERIALUL DE DRENAJ
• tuburile de cauciuc: au lungimi variabile, între
12 şi 24 de cm., perforate sau nu (cu mai multe
orificii), şi de grosimi variabile (între 4-20 mm);
• lamele de cauciuc: sunt de fapt secţiuni
longitudinale prin tuburi, având aceleaşi
utilizări cu diferenţa că nu pot fi folosite în
scop aspirativ; au avantajul că nu aderă la
ţesuturile vecine, nu se colmatează şi nu se
colabează; au dezavantajul că permit
germenilor pătrunderea în plagă;
• drenajul filiform: se realizează prin
intermediul unui buchet de fire, frecvent nylon
5, folosit la drenajul cavităţilor mici.
 INDICAŢII
1. profilactice (cu scopul de a împiedica
formarea sau infectarea unor colecţii):
• în anastomozele digestive, pentru a urmări
eventuala producere a unei fistule sau
dezuniri totale, cu scurgerea materiilor
fecale în cavitatea peritoneală;
• în intervenţiile chirurgicale cu decolări
întinse sau la care nu s-a practicat
peritonizarea, putând să apară scurgeri
seroase abundente (pelvis, zona retro-
pancreatică);
• plăgi contuze contaminate;
• favorizarea închiderii unor cavităţi
restante după evacuarea unor colecţii,
care au încă potenţial secretor;
• în intervenţiile abdominale la care
s-au produs scurgeri de lichide prin
decolări parenchimatoase în vederea
evitării peritonitei postoperatorii.
 2. terapeutice (cu scopul de a evacua colecţiile
patologice de la nivelul ţesuturilor sau
organelor):
• infecţii sau colecţii ale părţilor moi (abcese,
flegmoane);
• colecţii supurate ale diferitelor cavităţi;
• intervenţii chirurgicale pe organe cu conţinut
purulent (apendicita acută, colecistita acută);
• revărsate de la nivelul unor organe cavitare
(suc gastric, bilă);
• chirurgia pancreasului, în special pancreatita
acută;
• revărsate pleurale infectate, pneumotorax.
 Supravegherea tuburilor de dren:
• cantitatea de drenaj pe 24 de ore
(pentru fiecare dren în parte);
• aspectul drenajului: sanguinolent,
sero-sanguinolent, purulent, bilios,
chilios, purulent, fecaloid;
 Avantajele:
• permite prevenirea acumulării de
secreţii în plăgi sau cavităţi;
• asigură evacuarea secreţiilor
patologice;
• permite închiderea unor cavităţi,
contribuind astfel la scurtarea
timpului de vindecare al plăgilor;
 Dezavantajele drenajului pe tuburi:
• tubul de dren reprezintă un corp străin care
poate genera reacţii inflamatorii în jurul său;
• drenajul cavităţii peritoneale poate reprezenta
o cauză de ocluzie datorită formării de aderenţe
în jurul tubului;
• drenajul poate întârzia procesul de cicatrizare
şi poate reprezenta locul unei posibile
eventraţii;
• poate genera leziuni de decubit, în profunzime
sau la suprafaţă;
• poate facilita transmiterea unei infecţii din
mediul extern către mediul intern.
 COMPLICAŢII
• infectarea traiectului tubului sau a cavităţii pe
care o drenează;
• hernierea unei anse intestinale pe traiectului
tubului de dren;
• volvularea unei anse în jurul tubului de dren;
• leziuni de decubit ale unor vase sau organe ce
vin în contact cu tubul, cu apariţia unor fistule
şi/sau hemoragie;
• formarea unor abcese reziduale intracavitare,
ca urmare a unui drenaj ineficient.