Curs 2

I. ANATOMIA SI FIZIOLOGIA APARATULUI RESPIRATOR

Aparatul respirator este alctuit din cile respiratorii (aeriene) si plmni. CILE RESPIRATORII sunt conducte prin care aerul atmosferic este introdus n plmni, iar aerul expirat este eliminat n mediul extern. Se deosebesc urmatoarele segmente: fosele nazale, faringele, laringele, traheea si bronhiile. Fosele nazale reprezint segmentul initial al cilor respiratorii si totodat segmental periferic al analizatorului olfactiv. Comunic cu exteriorul prin narine, iar cu rinofaringele prin coane.. Cavitatea nazal este mpartit n cele dou fose de ctre septul nazal o lama vertical osteo-cartilaginoas. Pe peretele lateral al fosei se afl cornetele nazale, 3 lame osoase nvelite in tesut bogat vascularizat. Fosele sunt tapetate de mucoasa nazal (pituitara). Principalele functii ale foselor nazale sunt: - functiia respiratorie realiznd nclzirea, purificarea si umidifierea aerului inspirat. - functia olfactiv - functia de aprare antiinfectioas se realizeaz prin covorul muco-ciliar si mucusul ce curata mucoasa, reflexul de strnut ce expulzeaz impuritatile ptrunse odat cu aerul si prin secretia de imunglobuline, lizozim, interferon, etc. - functia fonatorie fosele sunt o cavitate rezonatoare pentru sunetul fundamental emis de laringe. Sinusurile sunt cavitati anexe ale foselor nazale, tapetate de o continuare a mucoasei acestora. Sunt patru perechi: sinusuri maxilare, frontale, etmoidale si sfenoidale. Comunic cu fosele nazale prin intermediul unor canale ce se deschid pe peretele lateral al fosei. Faringele este segmentul comun cilor respiratorii si digestive. Este asezat posterior de fosele nazale si cavitatea bucal si se continu cu laringele si esofagul. Are 3 portiuni: - rinofaringele comunic cu fosele nazale prin coane si cu urechea medie prin trompa lui Eustachio; pe peretele superior se afla amigdala faringian. - orofaringele comunic cu cavitatea bucal prin istmul gtului; pe peretii laterali gazduieste amigdalele palatine. - hipofaringele este segmentul inferior ce comunica anterior cu laringele si posterior cu esofagul. Peretele faringian este alctuit din 4 tunici: adventicea, tunica muscular cu muschii ridicatori si constrictori ai faringelui, tunica fibroas (scheletul faringelui) si tunica mucoas ce este continuarea mucoasei bucale. Laringele este un organ cu dublu rol respirator si fonator, asezat ntre faringe si trahee, situat pe linia median n regiunea cervical anterioara. Ca structur, laringele are un schelet cartilaginos format din 3 cartilaje neperechi: tiroid, cricoid si epiglota si 3 cartilaje perechi: aritenoizii, cartilajele corniculate si cuneiforme, unite ntre ele prin articulatii,ligamente si membrane. Pe acest schelet se insera musculatura laringelui. Cavitatea laringian are forma de clepsidr, este acoperit de mucoas de tip respirator fiind mpartit de corzile vocale n 3 etaje: - etajul supraglotic: epiglota si benzile ventriculare (falsele corzi vocale) - etajul glotic: spatiul cuprins ntre corzile vocale - etajul subglotic: aflat sub corzile vocale, ce se continu cu traheea. Functiile laringelui: - functia respiratorie - functia fonatorie: laringele produce sunetul fundamental al vorbirii. - functia de aprare a cilor respiratorii se realizeaz prin reflexul de tuse si prin nchiderea laringelui in timpul deglutitei.

- functia de fixare toracic util n eforturile fizice. - functia reflex: lezarea chimic sau mecanic a laringelui declanseaz bradicardie, aritmii si chiar stop cardiac. Traheea este un conduct fibro-cartilaginos, alctuit din 20 de inele cartilaginoase incomplete unite intre ele, acoperite de mucoas la interior. Are 2 segmente: cervical si toracic. Ea continu laringele, si se bifurc dnd nastere bronhiilor principale. Se situeaz in mediastinul anterior n fata esofagului. Bronhiile principale au aceeasi structura ca si traheea si se ntind pn la nivelul hilului plmnilor unde se ramific n bronhii lobare. Mediastinul (mediastinum) reprezint un complex de organe situate n cavitatea toracic ntre cei doi plmni. Conine mai multe organe i structuri : inima, vasele mari , traheea, esofagul, ganglioni limgatici, structuri nervoase (nervul vag, nervul frenic, trunchiul simpatic toracic), ductul toracic. PLMNII sunt organele principale ale aparatului respirator, realiznd schimbul de gaze (O2 si CO2) ntre aerul atmosferic si snge. Sunt asezati n cavitatea toracic, fiind separati de mediastin spatiu ce gzduieste inima, vasele mari, traheea, esofagul, timusul, canalul toracic, nervii vagi si frenici. Fiecrui plmn i se descriu: - vrful aflat n dreptul fosei supraclaviculare, depsind clavicula si prima coast; - baza este larg si se sprijin pe diafragm; - fata costala ce este n raport cu peretele toracic - fata mediastinal ce gazduieste hilul plmnului, locul pe unde trec: bronhia principal, artera si cele 2 vene pulmonare, artera si vena bronsic, vase limfatice si nervi. Plmnul drept este mai mare dect stngul, prezentnd 2 scizuri: oblic si orizontal, ce l mpart in 3 lobi: superior, mijlociu si inferior. Plmnul stng are o scizur oblic ce l mparte n 2 lobi: superior si inferior. Lobii se mpart n segmente ce sunt unitatile anatomice si functionale ale plmnului. Structura plmnului Cile aeriene intrapulmonare sau arborele bronsic rezult din ramificarea bronhiilor principale dup intrarea n hil. Primele ramuri sunt bronhiile lobare ce se divid n bronhii segmentare, apoi n bronhii lobulare urmate de bronhii terminale. Ultimele segmente sunt bronhiolele respiratorii, de la care pornesc canalele alveolare ce se termin cu mici vezicule alveolele pulmonare. In peretele alveolei se afl capilarele sangvine la nivelul caror se efectueaz schimburile gazoase. Acest complex ce ncepe cu bronhiola respiratorie se numeste acin pulmonar. Parenchimul pulmonar este tesutul conjunctiv aflat ntre lobulii si acinii pulmonari, ce asigur elasticitatea plmnului. Vascularizatia plmnului Circulatia functional (mica circulatie) este reprezentat de artera pulmonar ce aduce snge neoxigenat din ventriculul drept. Ramurile arterei urmresc ramurile bronhiilor, la nivelul acinilor aflndu-se capilarele alveolare. De aici iau nastere venele pulmonare ce transport sngele oxigenat spre atriul stng. Circulatia nutritiv apartine marii circulatii. Artera bronsic ia nastere din aorta toracic, aducnd snge oxigenat pentru nutritia bronhiilor si a parenchimului pulmonar. Vena bronsic transport sngele uzat spre atriul drept, vrsndu-se in venele azygos. PLEURA este o membran seroas ce nveleste plmnii. Are 2 foite: visceral n contact cu plmnul si parietal n contact cu peretele toracic. ntre cele 2 foite se delimiteaz un spatiu virtual, cavitatea pleural n care se afl o lam de lichid ce asigur aderenta si alunecarea foitelor pleurale n timpul miscarilor respiratorii. RESPIRATIA este un fenomen vital ce asigur eliminarea CO2 si aportul de O2 n organism.

Ventilatia pulmonar este o succesiune de miscri alternative de inspir si expir. Schimburile gazoase pulmonare se realizeaza datorita succesiunii ritmice a acestor doua procese: inspiratia si expiratia. In inspiratie, aerul atmosferic patrunde prin caile respiratorii pana la nivelul alveolelor pulmonare, iar in expiratie o parte din aerul alveonar este expulzata in exterior. Inspirul este un proces activ prin care aerul atmosferic ajunge la nivelul alveolelor pulmonare. Inspiratia consta in contractia muschilor inspiratori si are drept rezultat marirea volumului cutiei toracice, prin cresterea celor trei diametre. Se realizeaz prin contractia muschilor respiratori ce determin cresterea diametrelor cutiei toracice. Diametrul longitudinal se mareste prin contractia diafragmului, care isi micsoreaza curbura, apasand asupra organelor abdominale, iar diametrele antero-posterior si transversal se maresc prin orizontalizarea, ridicarea si rotatia coastelor, ca urmare a contractiei muschilor intercostali externi. Modificarile de volum ale cutiei toracice determina modificari corespunzatoare ale volumului plamanilor, deoarece prin pleura viscerala plamanii sunt solidari cu cutia toracica. Pelicula de lichid pleural dintre cele doua foite pleurale favorizeaza alunecarea acestora, dar si cresterea coeziunii dintre ele. Astfel, in inspiratie ,plamanii urmeaza expansiunea toracica si se destind pasiv.Ca urmare, presiunea intrapulmonara scade cu 2-3mm Hg fata de cea atmosferica si de aceea aerul atmosferic patrunde in plamani. In inspiratia fortata actioneaza si muschii inspiratori accesori, contribuind la ridicarea suplementara a coastelor. Expirul este un proces pasiv ce are loc atunci cnd nceteaz contractia muschilor respiratori prin care aerul din plmni este eliminat. Expiratia este un proces pasiv, in conditii obisnuite, toracele revenind la dimensiunile sale de repaus, ca urmare a relaxarii musculaturii inspiratorii. In consecinta,plamanii nu mai sunt tinuti in stare de tensiune si se retracta. Se creeaza astfel, in interiorul plamanilor, o presiune superioara cu 2-4 mm Hg cele atmosferice, ceea ce face ca parte din aerul introdus anterior sa fie expulzat. O crestere de numai 0,2% a concentratiei de CO2 din aerul alveolar, deci si din sangele arterial cu care acesta se afla in echilibru, determina dublarea frecventei si cresterea amplitudinii respiratiilor. Scaderea concentratiei O2 dizolvat fizic in plasma determina stimularea mai slaba a centrilor respiratori prin mecanisme reflexe, actionand asupra centrilor respiratori, prin intermediul chemoreceptorilor sinusului carotidian si ai crosei aortice. Frecventa respiratorie normal este de 16-18 respiratii pe minut. Miscrile respiratorii au frecvent constant, ritm regulat si amplitudine egal. Respiratia are 3 timpi principali: - schimbul gazos la nivelul membranei alveolo-capilare prin care O2 trece din aerul alveolar n snge, iar CO2 din sngele capilar n alveole. - transportul gazelor de la plmn la tesuturi si invers cu ajutorul hemoglobinei din eritrocite. - schimbul gazos la nivelul tesuturilor: O2 trece n tesuturi iar CO2 n snge. Capacitti si volume pulmonare n timpul respiratiei normale si fortate sunt introduce, respectiv expulzate n si din plmni cantitati specifice de aer ce pot fi msurate prin spirometrie. Volumul curent (VC) este volumul de aer inspirat n repaus, aproximativ 500 de mililitri. Volumul inspirator de rezerva (VIR) este volumul de aer introdus n plmni n timpul unui inspir fortat.Este de apoximativ 3 litri. Volumul expirator de rezerv (VER) este volumul de aer eliminat din plmni printr-un expir fortat ce urmeaz unui inspir normal. Cantitatea fiind de aproximativ 1 litru. Capacitatea vital (CV) este cantitatea maxim de aer ce poate patrunde n plmni dup un inspir fortat ce urmeaz unui expir fortat. Este totalul dintre CV, VER si VIR, fiind aproximativ 4,5-5 litri. Volumul rezidual este aerul ce rmne in plmn dup expirul fortat, aproximativ 1,2 litri. Capacitatea pulmonar total este suma CV si VR Caile respiratorii aeriene se mpart n cai respiratorii superioare, medii si inferioare. IACRS:

Definitie: grupul de afectiuni respiratorii ale cailor respiratorii superioare (nas, laringe, trahee, bronhii), de obicei cu evolutie benigna, reprezentate prin: rinite, rinofaringite (RF),angine /amigdalite,adenoidite, rinoadenoidite,sinuzite ,otite (OMA),laringite, epiglotite. In funcie de evoluie i natur, poate fi inflamaie acut i cronic, banal sau specific. A) Inflamaiile acute RINITA ACUT BANAL SAU CORIZA ACUT (guturai, coriza, rinita acuta) reprezinta inflamaia mucoasei nazale i faringiene specific sugarului i copilului mic. Are origine viral, fiind urmat la 2-3 zile de infecie bacterian (prin excerbarea florei saprofite locale din fosele nazale). Epidemioligie: -40 60% din morbiditatea copilului -3 12% din mortalitatea infantil -la copil: 5 -12 episoade/an Patogenie:-factori favorizanti -vrsta frecven crescut 2-5 ani -sexul - frecven crescut la biei -deficite imune locale sau sistemice -teren atopic:alergiile, tulburarile endocrine -starea de nutritive-rahitism ,anemia carenial, malnutriia -focare cronice de infecie, focare cronice de infecie deviaii de sept, hipertrofii de cornete, vegetaii adenoide Factorii de mediu:clim(frig,umezeala),starea socio-economic,condiii de ngrijire,fumatul pasiv,poluarea atmosferic,aerul uscat Cauze: Virala: 95%: myxovs. VSR (vs. sinciial respirator), gripale, paragripale adenovs. rinovs. enterovs. Coxsachie A, B Mycoplasme Bacteriene: cel mai frecvent incriminai sunt Streptococcus pneumoniae, Staphilococcus aureus, Streptococcus pyogenes, Klebsiella pneumoniae,Haemophilus influenzae. Afeciunea poate apare endemic n perioadele reci, chiar de mai multe ori pe an. Boala poate apare si in asociere cu: -faringit -sinuzit -otit medie acut (OMA) Tablou clinic: Boala debuteaz brusc, incubatie scurta (48-72 ore), prin semne generale -apatie, indispoziie, apetit capricios, modificarea somnului -curbatur, febr ore 3 zile, frison -obstrucie nazal respiraie oral, refuzul alimentaiei -coriz: rinoree seroas/opalescent, aderent, vscoas - prurit nazal, stranut -mialgii, artralgii,

Dup 1-2 zile de la debut , rinoreea este apoas, pacientul acuza cefalee frontal prin obstrucia canalului fronto-nazal, hiposmie, anosmie, hipoacuzie, acufene. Dup 24 ore,secreia seromucos devine mucopurulent, galben verzuie Apare: - tuse -detres respiratorie moderat la sugar vrsturi, SDA Local: -hiperemie faringian, a pilierilor amigdalieni -secreii pe peretele faringian posterior ,scurse din cavum (rinofaringe) epistaxis (copii mari) pulmonar ronhusuri (raluri de transmisie) La rinoscopie se constat mucoasa pituitara congestionat, turgescent, scldat n secreii mucopurulente. Treptat secreia diminu i n 6-8 zile dispar toate semnele morbide i apare vindecarea. Uneori, guturaiul se poate complica cu sinuzite, otite, laringotraheite, bronite, amigdalite acute. Tusea persista inca 3-4 saptamani. Se recomanda solicitarea unei noi consultatii in urmatoarele situatii: -febra > 39 C -copilul refuza ingerarea de lichide -otalgie, otoree -somnolenta -respiratii frecvente / dificile -tuse persistenta -rash cutanat -simptomele nu se amelioreaza dupa 7-10 zile Investigatii de laborator: -nu sunt necesare la copilul cu rinofaringita necomplicata -aspectul muco-purulent al secretiilor nazale NU semnifica o suprainfectie bacteriana Investigaiile paraclinice se cer atunci cand: -evoluie nefavorabil dup 3 -5 zile de tratament -modificarea simptomatologiei ce sugereaz suprainfecie bacterian Apare: -sdr. biologic inflamator absent/prez. (VSH, CRP) -limfocitoz Alte examinari necesare: -ex.ORL -radiografie pulmonar Diagnostic diferential: -rinofaringita din debutul unor boli infecto-contagioase (rujeola, varicela) -acutizarea unor afectiuni cronice (adenoidite, rinite alergice) -rinoree persistenta, unilaterala, cu secretii sanguinolente => CORP STRAIN -unele boli ale tractului respirator pot debuta cu tablou clinic de rinofaringita: -laringita obstructiva, abces periamigdalian, abces retrofaringian: pe parcursul evolutiei unei rinofaringite apar stridor / tiraj / disfagie -faringo-amigdalite streptococice: odinofagie brusc instalata / hiperemie faringiana intensa si net delimitata / exsudat amigdalian / adenopatie latero-cervicala sensibila -pneumonie: febra > 38,5 C / stare generala alterata / tuse productiva, frecventa / dispnee / tiraj / durere toracica / polipnee

Rinofaringitele acute sunt insotite de congestia mucoasei sinusale si a timpanului, neavand semnificatia unor complicatii. Complicatii: otita medie acuta sugerata de: otalgie, otoree / somn agitat / iritabilitate / inapetenta / febra > 38,5 C sau febra prelungita > 4 zile sau febra care reapare dupa o perioada de afebrilitate / prelungirea simptomelor > 57 zile - diagnostic prin otoscopie pneumatica sinuzita bacteriana sugerata de: persitenta simptomelor > 10-14 zile / febra > 39C / secretii purulente care persista > 3-4 zile consecutive / dureri spontane sau provocate (presiune, percutie) cu localizare supraorbitala sau facial unilateral - nu e necesara Rx sinusuri la copilul < 6 ani Profilaxie: -splarea minilor, acoperirea nasului i gurii n timpul strnutului i tusei -evitarea aglomerrilor, contactului cu persoane bolnave -clirea organismului -triajul bolnavilor/purttorilor la intrarea n colectivitate Tratamentul este simptomatic,la domiciliu ,daca nu exista semne de complicatie Tratament: repaus, lichide suficiente, regim echilibrat, vitamine, n special C. Se spitalizeaza in urmatoarele situatii: a. sugar cu febra > 39 C b. evolutie prelungita > 10 zile c. complicatii: otita, sinuzita !!! NU se recomanda tratament antibiotic in rino-faringite (etiologie virala) deoarece creste riscul de aparitie a unor reactii adverse (reactii alergice, diaree, infectii micotice, dezvoltarea rezistentei bacteriene) Tratamentul consta in: -Msuri generale: camer bine aerisit, umidifierea atmosferei, baie zilnic ,evitarea supranclzirii -Izolare (!!! contagios 1-2 zile anterior debutului) Regim alimentar:n funcie de tolerana digestive,hidratare ! ! !,alimente doar dac/ce vrea Msuri fizice: - hipotermizante mpachetri, baie/du -dezobstrucie nazal: - instilatiile nazale cu solutii saline fluidifica secretiile nazale si faciliteaza indepartarea acestora => ser fiziologic (5-10 picaturi) -aspirarea secretiilor cu pompa / "batista bebelusului" / la camera de garda -decubit ventral pt. drenajul secreiilor nazale - hidratarea orala creste fluiditatea secretiilor - bauturile calde (folosite traditional) Tratament medicamentos simptomatic: -Antipiretice/antiinflamatoare: Paracetamol 10 - 15mg/kg/d, 3 - 4ori/zi (max.40-50mg/kg/zi), po/ir/parenteral Ibuprofen 7-10mg/kg/d, 3 ori/zi, po Algocalmin 10 - 15mg/kg/d, maxim 4 doze/zi, (max. 50 mg/kg/zi) po/ir -nu este indicat risc de agranulocitoza (0,5/10000) si anafilaxie Aspirina = contraindicat sub 6 ani sdr. Reye Vasoconstrictoare-Sol. efedrin 1, 0,5 - au eficienta de scurta durata - produc rinita chimica (> 2-3 zile) - produc congestie nazala de rebound - exista riscul absorbtiei sistemice: agitatie, sedare, convulsii - antitusivele (dextrometorfan), antihistaminicele si mucoliticele NU SUNT EFICIENTE

- NU mucoliticele cresc fluiditatea secretiilor, ci hidratarea orala si instilatiile nazale cu ser fiziologic - codeina si derivatele opiacee sunt contraindicate la sugar si copilul mic din cauza efectelor adverse (convulsii) -Antiinflamatoare cortizonice -Asociaii vasocostr./antiinfl. + Ab (Neomicin) -Tratamentul complicatiilor otita, sinuzita :Amoxicilina 50 mg/kg/zi, 3 prize, 7-10 zile Antiinflamatoare cortizonice Asociaii vasocostr./antiinfl. + Ab (Neomicin) Indicaiile antibioterapiei : Excepional de la debut, la prematuri, nou-nscui sau sugari mici, malnutrii n caz de suprainfecie bacterian sugerat de: -reapariia febrei -modificarea strii generale -adenopatii (AP) -apariia depozitelor amigdaliene -rinoree purulent persistent, secreii purulente n cavum Empiric:ampicilin, amoxicilin, macrolide, CFS I Educatia membrilor familiei are un rol important in tratamentul bolii: -explicatiile acordate parintilor despre etiologie si evolutia naturala a bolii reprezinta o metoda de reducere a presiunilor exercitate de acestia pentru indicatia antibioticului la copilul cu rinofaringita - febra > 38 C: tratament antitermic cu paracetamol si Nurofen administrate la fiecare 4 ore; se va mentine inca 24 de ore de afebrilitate - cresterea aportului de lichide pentru mentinerea secretiilor in stare fluida, usor de drenat -instilatii nazale cu ser fiziologic, 5-10 pic. in fiecare nara, apoi indepartarea mecanica a secretiilor cu pompa - dezobstructia nazala e indicata inaintea meselor - boala poate fi prevenita prin spalat frecvent pe maini si evitarea contactului cu persoane bolnave, fiind transmisa pe cale aerogena si prin contact direct cu persoana infectata Complicatii: adenoidit, etmoidit, OMA, otomastoidit, sinuzit laringotraheobronit acut broniolit pneumonie adenopatii satelite diaree parenteral (extradigestiv) convulsii febrile, meningism meningoencefalit O forma clinica speciala o constituie rinita alergica. Cnd rinita este provocata de polen se numeste febra de fn sau coriza spasmodica sezoniera (aparnd n special primavara si vara), iar cnd este provocata de alte alergene se numeste rinita alergica sau rinita spasmodica nesezoniera. Tratamentul consta n desensibilizare specifica, antihistaminice de sinteza, la nevoie corticoterapie. Se poate ncerca un tratament abortiv care cupeaz evoluia bolii (Aspirina, Atropina, Beladona, bi fierbini, diatermie, infraroii). Obstrucia nazal se combate prin soluii vasoconstrictoare (instilaii, pulverizaii, aerosoli); mpotriva inflamaiei pituitarei se administreaz inhalaii descongestionate (Inhalant) i dezinfectante locale (Fedrocaina, Mentorin) n instilaii. Dezinfectie rinofaringiana (Rinofug, Mentorin, solutie de colargol 2%, Sulfatiazol 5%),

La copii se administreaz ser fiziologic. . Se instileaza cteva picaturi de Efedrina sau Adrenalina pentru permeabilizarea foselor nazale. Spalaturile nazale cu ser fiziologic sunt eficace ntotdeauna. Antibioticele sunt contraindicate. Combaterea febrei se realizeaz cu antitermice (Aspirin, Algocalmin, Paracetamol), pentru creterea rezistenei organismului - proteinoterapie nespecifica (polidin), vitaminoterapie (polivitamine, Vit.C200).

B)Inflamatiile cronice Rinitele cronice sunt rezultatul rinitelor acute incorect tratate ,avand ca rezultat cronicizarea ei. Secreia nazal este permanent, are aspect mucos sau mucopurulent. Tratamentul este medicamentos i chirurgical. Tratamentul medicamentos: dezinfectante locale, antibiotice conform antibiogramei executat la secreia nazal. Tratamentul chirurgical: corectarea cauzelor locale de obstrucie nazal. Exemple de rinite cronice: sunt banale si specifice. a) Rinitele banale sunt: 1. RINITA CRONIC CATARAL 2. RINITA CRONIC HIPERTROFIC 3. RINITA CRONICA ATROFICA 4. RINOPATIA VASOMOTORIE 5. RINITA ALERGIC SAU ALERGIA NAZOSINUZAL b) Rinitele cronice specifice 1. Tuberculoza nazal 2. Sifilisul nasului 3. Scleromul nazal Angina acuta- Amigdalita acut,Faringita acut,Faringoamigdalita acut,Tonsilita acut Definiie: proces inflamator la nivelul mucoasei faringoamigdaliene Clasificarea clinica a anginelor: 1.roii, catarale, eritematoase -eritematoas propriu-zis -flegmonoas -cu adenopatie laterocervical -retronazal (adenoidit) 2.albe, exsudative, pseudomembranoase 3.ulceronecrotice Clasificarea etiologica: 1.Virale 70-90% adenovs., enterovs. - coxsachie A /B, vs. gripale/paragripale, echovs., vs. urlian, vs. rujeolic, VEB, VSR, vs. rubeolic, rhinovs., vs. herpetic, vs. varicelozosterian 2.Bacteriene Streptococ hemolitic gr. A, pneumococ, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, strepto. viridans, stafilococi patogeni, meningococ b. difteric,bacteroides, clostridii, Salmonella typhi, bacil crbunos, B. tuberculos (bK), treponema palidum, fusospirili, Chlamydia 3.Mycoplasme Mycoplasma pneumoniae, Mycoplasma hominis

4.Fungi candida albicans leptothrix

Diagnostic de laborator: A. exsudat faringian B. teste de detectie rapida a antigenelor streptococice (TDRAS) C. titrul de Ac anti-streptococici (ASLO) D. . hemoleucograma si probe inflamatorii (VSH, FBG, CRP) E. transaminaze A. Exsudatul faringian va diferentia angina virala de cea bacteriana si se recolteaza in urmatoarele situatii: prezenta manifestarilor clinice sugestive pentru etiologia bacteriana la un copil cu varsta peste 3 ani RAA in antecedente epidemie de infectii streptococice medicul suspecteaza transmisia de tip "ping-pong" in familie (fiind necesara efectuarea exsudatului la toti membrii familiei) B. Testele de detectie rapida a antigenelor streptococice (TDRAS) sunt mai scumpe (comparativ cu exsudatul, dar furnizeaza rezultatele mai rapid - 5-60 min.). Un test negativ reprezinta un argument pentru abtinerea de la antibioterapie la un numar important de pacienti. C. Titrul de Ac anti-streptococici (ASLO) creste la cateva saptamani de la infectia streptococica, fiind max. la 3-6 saptamani dupa debutul simptomelor - de aceea nu este util in diagnosticul anginei acute.

Tratament Tratamentul anginelor virale A. igieno-dietetic: aport suplimentar de lichide B. tratament simptomatic: 1. antitermice si antiinflamatoare - Paracetamol p.o. sau intrarectal 10-15 mg/kg/doza la 8 ore - Ibuprofen p.o. 10 mg/kg/doza la 8 ore - Diclogesic (diclofenac) - supoz., 12,5 mg, doza 1-3 mg/kg/zi - de preferat evitarea metamizolului (algocalmin / novocalmin) 2. terapie locala - Flurbiprofen (Strepsils); Benzidamida (Tantum verde); Fusafungina (Bioparox) etc. 3. decongestionante nazale 4. antihistaminice 5. antiemetice - la nevoie NU necesita tratament antibiotic !

Tratamentul anginei streptococice A. igieno-dietetic: aport crescut de lichide B. tratament etiologic (antibioterapie): Penicilina este antibioticul de electie datorita eficacitatii, sigurantei dovedite, spec-trului ingust si costului scazut. Penicilina V (administrata p.o.) este la fel de eficienta ca si Penicilina G (adminis-trata i.m. sau i.v.). Penicilina V creste complianta la tratament - se administreaza in 2 prize/zi, cu 1 ora inainte sau la 2 ore dupa mese, timp de 10 zile. Doza: 50.000 - 100.000 UI/kgc/zi

Penicilina G se poate administra i.m. in doza unica la pacientii necomplianti. Copil < 27 kg: 600.000 UI, 1 doza i.m. Copil > 27 kg: 1.200.000 UI, 1 doza i.m.

Eritromicina - in caz de alergie la penicilina. Doza: 30-50 mg/kgc/zi in 4 prize, 10 zile Azitromicina - in caz de alergie la penicilina. Doza: 10mg/kgc/zi in priza unica, 3-5 zile Amoxicilina este la fel de eficienta ca si Penicilina V, si mai usor acceptata de catre copiii mici (datorita gustului placut). Doza: 50-80 mg/kgc/zi in 3 prize, 10 zile Cefalosporine gen. I: Cefalexin 50-100 mg/kgc in 3 prize/zi, 10 zile

La copiii cu varsta de peste 4 ani se poate temporiza inceperea tratamentului antibiotic pentru stimularea raspunsului imun. Pacientii pot reveni in colectivitate la 24 de ore de la inceperea tratamentului antibiotic. Angina difterica - false membrane de culoare alb-galbuie, foarte consistente, foarte aderente, ce se extind rapid pe amigdale, lueta, peretele posterior ale faringelui - tratament specific: SEROTERAPIE (ser anti-difteric) 2000-4000 u/kgc, priza unica - tratament antimicrobian: Eritromicina - 30-50 mg/kgc, 4 prize/zi, 7-10 zile p.o. Penicilina G - 50.000-100.000 UI/kgc, 4 prize/zi, 7-10 zile i.v. Clindamicina - 20 mg/kgc/zi, 3 prize, 10 zile p.o.

Tratamentul contactilor cu infectie cu Streptococ de grup A -nu este indicata terapia contactilor din familie sau colectivitate -exceptie fac contactii cu bolnavi cu infectii invazive cu Streptococ de grup A (fasceita necrozanta si sd. socului toxic) Tratamentul purtatorilor in mod obisnuit, nu este necesar; este recomandat in urmatoarele situatii: 1. antecedente personale de RAA 2. daca exista un pacient cu RAA in familie 3. faringita recurenta streptococica in familie (transmitere tip "ping-pong") 4. inainte de amigdalectomie 5. in cazul familiilor extrem de anxioase Se administreaza: Penicilina G i.m. 1 doza, Rifampicina p.o. (20 mg/kg/zi, 2 prize/zi, 4 zile), Clindamicina si Cefadroxil p.o. (30 mg/kg/zi, 1 priza/zi, 10 zile). Tratamentul faringitei recurente (cu Streptococ grup A) Amoxicilina - Acid clavulanic p.o., 40 mg/kg/zi in 3 prize, 10 zile Clindamicina p.o., 20 mg/kg/zi in 3 prize, 10 zile Cefuroxim p.o., 20 mg/kg/zi in 2 prize, 10 zile *** la un purtator de Streptococ grup A care dezvolta faringita acuta, terapia cu antibiotice este indicata, indiferent de prezenta sau absenta manifestarilor sugestive pentru etiologia streptococica 8. Alte masuri terapeutice analgezice si AINS: - paracetamol 10-15 mg/kg/doza, 3 doze/zi - ibuprofen 10 mg/kg/doza, 3 doze/zi - se evita aspirina (risc de sd. Reye) si algocalminul (risc de agranulocitoza) -terapie locala: Strepsils, Tantum verde, Bioparox, Fenosept etc. - amigdalectomie

Complicatiile anginei virale Otita medie acuta Sinuzita bacteriana Complicatiile anginei streptococice a. SUPURATIVE Abces periamigdalian Abces retrofaringian Adenita cervicala Mastoidita Sinuzita Otita medie b. NESUPURATIVE RAA Glomerulonefrita post-streptococica Faringoamigdalita acut streptococic reprezinta 10% 30% din anginele ac. ale copilului.Agentul pathogen este Streptococcus pyogenes - Streptococ hemolitic grup A Grupe de vrst : -frecvent 3 14 ani (maxim la colari) -incidena scade cu vrsta > 14 ani ~ niciodat < 3 ani Tablou clinic: Debut brusc febr, vrsturi, disfagie , cefalee, mialgii, curbatur Local: -hiperemie faringian -peteii palatul moale -luet hiperemic -depozite exsudative amigdaliene -adenopatii cervicale Investigatii paraclinice: - sindrom biologic inflamator prezent VSH CRP -leucocitoz cu neutrofilie (FL la stnga) -titrul ASLO NU este recomandat determinarea n angina streptococic Confirmare etiologic -exsudat faringian (EF) / exsudat nazal (EN) antibiogram Dg pozitiv suspicionat anamnestic (epidemiologic) - clinic confirmat bacteriologic -NL, VSH-ul, CRP-ul nu au valoare pt Dg + Dg clinic = specificitate sczut: 30-50% RF(angine strepto ce scap Dg) 20-40% RF (angine considerate strepto dar cu EF neg.) Diagnostic diferentialc se face cu: Herpangina: Agentul incriminate: v Coxsachie A diferite tipuri (5 episoade/via) Tabloul Clinic: -Ulceraii -2-3mm pe pilierii amigdalieni ant., palatul moale, luet -diferite de ulceraiile dat. herpex simplex partea anterioar a cavitii bucale

-febr -durat maxim 7 zile Faringita limfonodular-agentul pathogen este vCoxsachie A10 Clinic: -mici noduli alb-glbui pe pilieri amigdalieni ant., palatul moale, luet -fr ulceraii Febra faringoconjunctival-Adenofaringoconjunctivit acuta-agent pathogen-Adenovirusuri Clinic: Amigdalit exsudativ Conjunctivit Febr Mononucleoz infecioas-agentul pathogen este Virusul Epstein-Barr (VEB) herpes virus uman 4 vs. ADN limfotrop cu aciune limfoproliferativ Tablou clinic: -Febr continu, nalt (39-400C, 10-14-21 zile) -adenopatie laterocervicale, mediastinale, abdominale Angin eritematoas: -hipertrofie + hiperemie amigdalian -hiperemia luetei - peteii pe vl i mucoasa palatin - exsudat amigdalian (50% cazuri) -disfagie, odinofagie Erupie de tip eritem polimorf, provocat/amplificat de Ampicilin

Faringoamigdalite din boli infectocontagioase Rujeola (pojarul)-agentul pathogen implicat este Virusul rujeolos paramixovs. Tablou clinic: Per. invazie (cataral, preeruptiv): -catar oculonazal facies plns -enantem -hiperemie intens buco-faringian -picheteu purpuric pe vlul palatin, pilieri amigd. i faringele posterior Semn Koplik patognomonic - micropalule alb-albstrii cu lizereu eritematos, pe mucoasa jugal lng ultimii molari -poliadenomegalie cervical -tulb. somn, iritabilitate Per. eruptiv erupia caracteristic Tratament: Obiective: prevenirea complic. nesupurative RAA, GNA si supurative NB beneficiul Ab n prevenirea acestora este crescut n populaiile unde aceste complicaii sunt mai frecvente ameliorerea manifestrilor clinice scderea contagiozitii (scade la 24h de la iniierea AbT poate fi reintrodus n colectivitate) eradicarea infeciei acute

Msuri generale: -izolare in perioada febrile ,pn la instituirea AbT i 24h dup nceperea acesteia -purttorii nu trebuie izolai Tratament medicamentos:antitermice si antiinflamatoare Paracetamol / Ibuprofen Metamizol sodic (algocalmin) agranulocitoz Aspirina este interzis la copiii < 6ani cu IACRS virale/varicel sdr. Reye Nu exist date suficiente despre eficiena terapiei locale (antiseptice, analgezice, antiinflamatoare) Indicaiile antibioterapiei (AbT): scor McIsaac 5, n primele 3 zile de boal, naintea rezultatelor EF dup confirmare bacteriologic n restul cazurilor contacii bv. cu inf. invazive streptococice (fasciit necrozant, sdr. ocului toxic) purttori n anumite situaii angin acut la purttor de ShA, indiferent de tabloul clinic Obligatoriu 10 zile, indiferent de antibioticul folosit (excp. Azitromicina 5zile) Penicilina V po Ab de elecie: 2-3 prize/zi, 400.000ui x 2-3ori/zi copii 400.000ui x 3-4ori/zi adolesceni 800.000ui x 2ori/zi adolesc., aduli Amoxicilina se poate folosi la copii mici Penicilina G nu e indicat im - dureroas, iv - nu e necesar Benzatinpenicilin - doz unic, la necompliani 600.000ui < 27kg, 1.200.000ui > 27kg Eritromicin - alergici la Pen. exist tulpini rezistente n anumite reg. geografice 30 - 50mg/kg/zi, 4 prize Augmentin/Cefuroxim/Clindamicin angine recurente cu ShA evoluie nefavorabil sub tratament (stafilococ co-patogen) Tratament chirurgical:Amigdalectomia Evolutia bolii: -natural - autolimitat n aprox. 7 zile vindecarea cu/fr tratament nu semnific sterilizare, putnd rmne purttori faringieni de streptococ pot aprea complicaii precoce - supurative sau tardive - nesupurative Complicaii supurative - precoce: abces periamigdalian/retrofaringian adenit cervical mastoidit sinuzit OMA Complicaii nesupurative tardive: RAA GNAPS FARINGOAMIGDALITA ACUTA VIRALA: 70 - 90% din anginele acute Etiologia dificil de stabilit poate fi sugerat de tabloul clinic

teste rapide de Dg. Clinic: inflamaie faringoamigdalian febr rinoree tuse uoar Tratament: Strict symptomatic:Antipiretice Antiseptice locale Antibioterapia este contraindicate ;are indicaie n cazul apariiei n evoluie a semnelor de suprainfecie bacterian Stomatita albicans (Mguet, candidoza oral) -Infecie micotic a mucoasei bucale -prezenta 1/3 copii = purttori Candida albicans Frecven crescuta la nn/prematur/sugar mic: Cauze: igien bucal deficitar deficiene nutriionale/imunitare boli careniale asociate Clinic: depozit albicios pe limb, gingii, palat hiperemie intens a mucoasei bucale ulceraii sngernde durere local refuzul alimentaiei Investigaiile paraclinice nu sunt necesare. Diagnostic diferenial: Boala mini-picioare-gur Coxsachie A5, A10, A16 Stomatit veziculoas i ulceroas Exantem:vezicule alungite, ovalare, n tensiune pe fond eritematosinterdigital, faa palmar a degetelor, marginile laterale ale piciorului Evoluie autolimitat Complicaii extindere la nivelul: faringelui eso-gastric tract respirator Tratament: Profilactic -igien riguroas (sterilizare biberoane, splare mini, igien bucal) -evitarea antibioterapiei inutile Alcalinizarea mediului bucal cu soluii bicarbonate Badijonaj bucal suspensie Stamicin 100.000 200.000ui/ml suspensie Diflucan adaos de vitamine A, B1, B2 Stamicin/Diflucan po n cazuri excepionale (extindere gastrointestinal)

OTITA ACUTA Definitie: Proces inflamator al mucoasei urechii medii (UM - casa timpanului, sistemul celular al apofizei mastoide, trompa lui Eustachio)

Complicaie frecvent a RF ac. < 3 ani 3/4 copii au avut 1 episod OMA Evoluie natural spre supuraie /perforarea timpanului Patogenie: Mai frecvent la sugar: -trompa lui Eustachio este mai scurt, larg, orizontalizat i comunic larg cu camera timpanului -tonus mai sczut al muchiului tensor al vlului palatin dilatare tromp Eustachio -drenaj ngreunat al UM datorit poziiei n decubit dorsal -refluxul alimentelor din rinofaringe prin tromp n UM (alim. artificial) Factori favorizani: -IACRS virale (3 ani, 25-40% asoc. OMA) -rinita alergic (>3 ani, 50% asoc. OM cr.) -frig, umezeal -prematuritate, dismaturitate, anemie, RC, MPC -deficite imune -malocluzii, anomalii faciale, tumori, palatoschizis -portajul nazofaringian de pneumococ -colectivitate (cre, grdini) -prini fumtori (fumat pasiv) -mai muli frai, AHC de OMA -folosirea suzetei Factorul determinant microbian: -pneumococul, H. Influenzae (tipabil, ncapsulat - Hib sau nencapsulat, netipabil - NTHI), Moraxella catharalis -NTIH: nu det. forme invazive (pneumonie, meningit) poate det. -OMA i la copiii vaccinai anti-Hib -OM recurente, eec terapeutic, complicaii nou-nscut E. Coli, Klebsiella, stafilococ stafilococ auriu / piogen OTITA SEROASA: Sinonime - cataral, congestiv Patogenie proces fizic: blocajului trompei lui Eustachio inflamaii rinofaringiene secreii abundente rinofaringiene -presiune negativ n UM -transsudat seros, steril n UM Tablou clinic: agitaie otalgie senzaie de tensiune n ureche hipoacuzie pocnituri n ureche la deglutiie/micarea mandibulei sensibilitate otic dificil de obiectivat compresiune dureroas a tragusului (istoric)

Examen ORL: Pierderea luciului membranei timpanice (MbT) Timpan retractat

Exist nivel de lichid i/sau bule de aer Tratament: nu necesit tratament specific tratamentul cauzei determinante (rinofaringit, adenoidit) paracetamol ibuprofen dezobstrucie nazal Evoluie: -resorbie lent a transsudatului seros -3 episoade / 6 luni = OM recurent Otita medie supurata:purulenta Tablou clinic -Otalgia violent, pulsatile ,accentuat de deglutiie ,cedeaz la cldur (doarme pe partea bolnav) -determin agitaie, plns inconsolabil, afectarea somnului, refuzul alimentaiei -hipoacuzie -zgomote auriculare Dupa cateva zile:apar manif. generale: -febr nalt; n cadrul unei RF persistena febrei > 4 zile sau reapariie ei -stare general alterat -vrsturi, diaree, SDA - meningism, convulsii n evoluie apare perforarea timpanului (diminuarea durerii ,otoree iniial sanguinolent,ulterior purulent) Examen ORL -otoscopia pneumatic = metoda de elecie Observam:timpan edemaiat pierderea luciului i a luminos T opacifiat timpan bombat / perforat timpanometrie imobilitatea T timpanocentez indicaii: -forme grave ce nu rspund la trat. Ab -forme complicate Paraclinic: -sdr. biologic inflamator intens pozitiv -leucocitoz cu neutrofilie -culturi din secreia otic / aspirat din UM (timpanocentez) + antibiogram Diagnostic pozitiv -anamnez - factori favorizani (IACRS, rinoadenoidit, palatoschizis) -clinic otalgie, otoree -paraclinic -examen ORL otoscopia pneumatic -sdr. biol. inflam., leucocitoz, neutrofilie OMA-diagnostic diferential cu: Rinofaringita acut Rinoadenoidita acut Cerumen evacuat dup splare Otit extern Otit cronic acutizat Complicatii OMA: otomastoidit otit cronic

meningit otogen convulsii febrile tromboflebit a sinusurilor venoase diaree parenteral septicemie hipoacuzie, ntrzierea vorbirii Profilaxia OMA -dezobstrucia nazal -adenoidectomia -amigdalectomia (ineficient dup unii) -vaccinarea antipneumococic,anti-Haemophilus influenzae tib b (nu protejeaz mpotriva OMA cu NTHI) -combaterea celorlali factori favorizani Tratament medicamentos: Antibiotic Preferabil po, n funcie de tolerana dig. Linia I: amoxicilin + acid clavulanic (Augmentin, Amoksiklav); 80mg Amoxi/kg/zi A II-a alegere: Amoxicilin 50 80mg/kg/zi CFS I Cefaclor (Ceclor) 50mg/kg/zi CFS II Cefuroxime (Zinnat) 30mg/kg/zi Macrolide claritromicin (Klacid) 15mg/kg/zi Tratamentul instituit se face 7 10 zile Adjuvante analgezice, antipiretice Recurena-reapariia semnelor clinice sau otoscopice la 3-4 zile dup ntreruperea Ab -se da trat. Ab iv cu asocieri cu spectru larg (Amoxi/CFS + Gentamicin 5mg/kg/zi)

SINUZITA: Definitie: Inflamatia mucoasei sinuzale poart denumirea de sinuzit. Clasificarea sinuzitelor se face dup mai multe criterii: - dupa etiologie - sinuzite rinopatice, odontopatice, traumatice, hematogene; - topografic - sinuzite anterioare : maxilare, etmoidale anterioare, frontale; - sinuzitele posterioare, etmoidale posterioare, sfenoidale; - dupa leziunile anatomo-patologice - sinuzitele catarale,upurate, polipoase, osteitice; - dupa evoluia clinic - acute i cronice. Etiopatogenie: Cauzele generale constau din fragilitatea imunobiologic a terenului - alergie, diabet, avitaminoze, anumite afeciuni ca gripa, bolile infecioase, afeciuni ale dinilor. Macro- i microclimatul reprezint alte cauze generale favorizante ale infeciilor sinuzale. Cauze:Bacteriologia ntlnit n sinuzitele acute este dominat de Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae n 70% din sursele izolate. Tablou clinic: - dureri locale i senzaie de tensiune - febr, cefalee, ameeli , inapeten - tulburri dispeptice - rinoree, edem palpebral Examene paraclinice: 1. Examenul radiologic al sinusurilor paranazale arat o cretere a densitii sinuzale, nivel de lichid la nivelul sinusurilor.

2. Puncia sinusului confirm diagnosticul de sinuzit. Tratamentul const n administrarea de antibiotice, decongestionate nazale, analgezice, antiinflamatorii, vitamine: A, B, C, repaus, cldur local, corticoterapie pe cale general, puncii evacuatorii sinuzale. Evoluia sinuzitelor acute este favorabil sub tratament, ns netratate, pot s genereze complicaii, prin extinderea procesului infecios la organele din jur.

B) SINUZITELE CRONICE Cronicizarea unei sinuzite acute apare n urma nediagnosticrii sau netratrii la timp a puseului acut sau poate fi determinata de fragilitatea constituional a mucoasei respiratorii (alergie, boli cronice, tulburri metabolice). Tabloul clinic de sinuzit de sinuzit cronic se stabilete pe simptomatologia subiectiv, pe semnele obiective i pe investigaii paraclinice: radiografia sinusurilor anterioare i posterioare, puncia sinusului maxilar, tomografia computerizat. Evoluia sinuzitelor cronice tratate este favorabil. Complicaii: - meningo-encefalice (meningit, abces cerebral); - la orbit i ochi - complicaii orbito-oculare, dacriocistita, celulite orbitare, flegmon orbitar, papilite, nevrite optice; - la sistemul venos - complicaii vasculare; - tromboflebita sinusului cavernos; - la oasele vecine - complicaii osoase : osteomielita n focar, extensiv, metastatica; - la distan - infecii de focar : reumatism, glomerulonefrit Tratamentul este intensiv i persistent cu antibiotice pe cale general, vitaminoterapie, creterea imunitii organismului, local se fac puncii. Tratamentul chirurgical const din deschiderea operatorie a cavitilor sinuzale bolnave cu nlturarea leziunilor mucoase sau osoase i asigurarea unui drenaj larg al sinusului operat cu fosa nazal. Tratamentul chirurgical se aplic n caz de eec al tratamentului medicamentos.

EPIGLOTITA Definitie: Infectie bacteriana -rapid progresiva, localizata la epiglota si tesuturile regiunii supraglotice. - afectiune foarte grava, cu evolutie fulminanta, ce apare in plina stare de sanatate aparenta - URGENTA pediatrica !!! Etiologie - H. influenzae de tip B - mai rar: streptococ de grup A; pneumococ; stafilococ Manifestari clinice -frecventa crescuta la copii intre 2-7 ani -debut brusc poate debuta cu insuficienta respiratorie acuta -febra 39,5 40 C, cu stare generala alterata, letargie -dureri puternice la deglutitie => refuz alimente si lichide -semn caracteristic: sialoree + stridor (deglutitia dureroasa , scurgerea salivei) -stridor in inspir (mai putin sonor decat in laringita) batai ale aripilor nasului, tiraj subcostal / intercostal -voce, tuse = capitonate -copilul nu vorbeste (vorbire dureroasa) -pozitie caracteristica: - copil mic: hiperextensia capului (fara redoare de ceafa)

- copil mare: pozitie sezand, aplecat inainte !!! Evolutie rapid progresiva hipoxie, cianoza, tahicardie, coma hipoxica Diagnostic pozitiv: CLINIC: sialoree ORL: epiglota edematiata, hiperemica, lucioasa RX CERVICAL: edem epiglotic, cu pensarea spatiului retrofaringian LABORATOR: - leucocitoza, PMN , deviere la stanga a formulei leucoc. - VSH , CRP - hemocultura + - exsudat nazal / faringean + pentru H. influenza Prognostic: -negativ in lipsa tratamentului sau in cazul administrarii tardive a acestuia -moarte prin -soc toxicoseptic -obstructie laringiana Tratament -!!! Spitalizare DE URGENTA !!! - restabilirea permeabilitatii cailor aeriene intubatie nazo-traheala sau traheotomie (durata intubatiei se stabileste in functie de evolutia clinica + aspectul epiglotei ex. ORL) - antibiotice* Ampicilina 150-200 mg/kg/zi i.v. Cloramfenicol 100 mg/kg/zi i.v. Augmentin 50-80 mg/kg/zi Zinacef 100 mg/kg/zi i.v. * timp de 7-10 zile

-oxigenoterapie -corticoterapie (pentru reducerea edemului epiglotic) Dexametazona 1 mg/kg/doza la 6 ore Metilprednisolon (Solu-Medrol) 10-30 mg/doza la 6 ore Complicatii: -ale bolii septicemie, meningita, adenita, artrita, otita, pneumonie, deces -ale tratamentului traheotomia: emfizem pulmonar emfizem mediastinal infectii pulmonare - intubatia: infectii pulmonare

LARINGITELE Laringita este o inflamatie acuta sau cronica, virotica sau bacteriana, a mucoasei laringelui. Apare izolata sau asociata cu o rinita, faringita, traheita. Cele mai frecvente virusuri implicate: -virusuri paragripale 1, 2, 3 - 75% - virusul sincitial respirator - adenovirusuri - virusuri gripale A si B - herpes, rujeolos, coxsackie A si B, echovirus LARINGITA ACUT: Forme clinice:

1.Laringita acuta simpla - disfonie si tuse laringiana, fara detresa respiratorie 2. Laringita spasmodica (striduloasa) - obstructia laringiana se instaleaza brusc, in cursul noptii, si se remite rapid; procesul inflamator este minim, obstructia laringiana fiind produsa de spasmul laringian 3. Laringita edematoasa subglotica - crup viral 4. Laringo-traheo-bronsita maligna (traheita bacteriana) debuteaza ca o laringita edematoasa subglotica (LESG), avand o evolutie progresiva spre agravare prin extinderea procesului inflamator la trahee si bronhii; evolutie severa, uneori spre deces Simptome: -faza prodromala: coriza, odino/disfagie usoara, febra variabila, lipseste starea "toxica", raguseala-poate merge pana la afonie, uneori insotita de dispnee, asfixie, tuse seaca, iritativa. -faza de stare: tuse latratoare, stridor, disfonie, dispnee inspiratorie, tiraj suprasternal / subcostal; persitenta febrei, fara stare "toxica"; inconstant weezing si raluri bronsice, fara semnificatie de complicatie (simptomele sunt mai severe noaptea si sunt agravate de plans si agitatie) -stare generala usor alterata Manifestarile clinice sunt mai grave la copil decat la adult. Manifestari clinice la copil: -disfonia cu voce modificata -febra mai accentuata -respiratie dificila cu cianoza Aprecierea severitatii bolii: 1. forma usoara: stare generala buna, primeste alimentatie si lichide, fara stridor, fara tiraj 2. forma medie: stridor la repaus, tiraj moderat, tahipnee, tahicardie, prezent in mediu 3. forma severa: stridor si tiraj amplu, cianoza, tahicardie, nu se poate alimenta si hidrata, agitatie sau obnubilare, oboseala marcata, epuizare; agitatia, paloarea sau cianoza, hipotonia si alterarea senzoriului sunt semne tarzii ce premerg stopul respirator Investigatii paraclinice: - in formele usoare si medii, cu tablou clinic sugestiv, nu sunt necesare investigatii paraclince - in formele severe sau daca diagnosticul nu e cert, investigatiile vizeaza evidentierea unor complicatii sau excluderea altor boli Rx cervical postero-anterior si/sau lateral - pentru D.D. de epigotita sau aspiratie de corp strain Examen ORL - laringoscopie directa Pulsoximetria - utila pentru monitorizarea cazurilor internate Culturi pentru virusuri si determinarea Ac antivirali Dozarea gazelor sanguine - la bolnavii ventilati artificial pentru ajustarea paramentrilor ventilatori Laringoscopia indirecta-metoda simpla prin care se vizualizeaza laringele cu ajutorul unei oglinzi de diametru 2-3 cm.-se vizualizeaza in laringita acuta mucoasa inflamata , rosie cu secretii aderente la nivelul corzilor vocale Criterii de internare: - varsta sub 6 luni - copil care se prezinta la C.G. a doua oara in 24 ore -LESG severa in antecedente sau istoric de stenoza laringiana - aport hidric inadecvat / deshidratare -detresa respiratorie semnificativa -raspuns inadecvat la tratamentul initial sau recadere rapida -diagnostic incert -domiciliu aflat la distanta de spital -anxietatea parintilor Diagnostic diferential cu alte boli care produc obstructie de cai aeriene superioare. A. Obstructie supraglotica: abces periamigdalian, retrofaringian, amigdalita severa

B. Obstructie subglotica: aspiratie de corp strain, edem angioneurotic, edem laringean, aspiratie de substante corozive Complicatii 1. agravarea obstructiei laringiene ce determina insuficienta respiratorie 2. deshidratare 3. edem pulmonar (prin inspir fortat cu glota inchisa) 4. laringo-traheo-bronsita bacteriana (prin suprainfectie bacteriana) 5. otita medie acuta (prin suprainfectie bacteriana) 6. pneumonia acuta (prin suprainfectie bacteriana) 7. complicatiile tratamentului: pneumotorax, pneumomediastin, suprainfectii bacteriene (secundare intubatiei) Tratamentul se efectueaza la domiciliu daca sunt prezente in totalitate urmatoarele criterii: - varsta peste 6 luni - forma usoara sau forma medie cu raspuns adecvat si stabil la tratamentul standard cu persistenta ameliorarii cel putin 3 ore de la initierea tratamentului -posibilitatea de hidratare adecvata per os - anamneza linistitoare (LESG la prima prezentare, fara istoric de stenoza laringiana sau obstructie severa) -parinti responsabili, cu posibilitatea de a trata copilul la domiciliu -posibilitatea de a ajunge rapid la spital daca se produce agravarea Tratament 1. linistirea bolnav ,repaus vocal, interzicerea fumatului si a alcoolului, repaus la pat in pozitie semisezanda,pentru favorizarea expectoratiei, crearea unei atmosfere calde si umede in camera. 2. -hidratare orala 3. - combaterea tusei iritative cu antitusive 4. - dezinfectie nazofaringiana; 5. -antibioterapie n infectiile bacteriene(antibiograma) *** antibioterapia nu este necesara in formele usoare si medii; in formele severe, greu de evidentiat de epiglotita, se recomanda administrarea de Ceftriaxon sau Cefuroxim 6. - atmosfera umeda - terapia cu aburi 5.corticoterapia: dexametazona 0,5-1 mg/kg/zi p.o. sau i.v. prednison 1-2 mg/kg/zi p.o. 6. aerosoli cu adrenalina: 0,3-0,5 mg/kg/doza (0,3-0,5 ml/kg din solutia 0,1%), fara a depasi 5 mg/doza; dupa administrare si inaintea unei noi doze se masoara pulsul 7. oxigeno-terapie: la bolnavii care prezinta insuficienta repsiratorie pe canula nazala sau masca facial in caz de nevoie LARINGITA CRONIC-rezultatul unor puseuri repetate de laringite acute, inhalari cronice de substante iritante, unor procese alergice. Simptomul principal este disfonia(rauseala), care deseori se nsoteste de tuse cu expectoratie si senzatie de uscaciune n gt. Laringoscopia evidentiaza mucoasa laringeala edematiata ,eritematoasa cu secretii vascoase, uneori hipertrofiata sau atrofiata.Se preleva proba de biopsie pentru inlaturarea diagnosticului de cancer laringian. Tratamentul consta n combaterea cauzei: antibiotice, n infectiile cornice acutizate; antihistaminice, n formele alergice; repaus vocal, interzicerea fumatului, vitamino-terapie (C) etc. CANCERUL LARINGIAN: Sunt afectiuni relativ frecvente, aparnd de obicei la persoane dupa 50 de ani, n special la barbati.

Incidenta maxima a cancerului de laringe se intalneste la persoane intre 40 si 70 de ani si este mai frecvent la barbati, in jur de 99% din cazuri. Orice barbat trecut de 50 de ani, care prezinta o raguseala ce dureaza mai mult de 2 - 3 saptamni, trebuie suspectat de o tumoare laringiana.In SUA se inregistreaza circa 4 noi cazuri la 100.000 de locuitori si reprezinta in jur de 1% din toate cancerele din organism, excluzand carcinoamele bazocelulare si scuamocelulare de piele. 1. Simptomele cancerului glotic localizat pe corzile vocale sunt: -raguseala precoce (disfonia); -dispneea (respiratia dificila) apare tardiv, prin volumul tumoral; -adenopatia laterocervicala (metastazele ganglionare) in cancerul glotic este rara, in jur de 1-8%, in functie de stadiul tumorii laringiene. 2. Simptomele cancerului supraglotic sunt: -durerea in gat, spontana sau la inghitire; -durerea iradiata intr-o ureche; -disfagia (alimentatie dificila); -disfonia (raguseala); -adenopatie laterocervicala (ganglionii mariti de volum, duri la palpare, obisnuit nedurerosi). 3. Simptomele cancerului subglotic (sub corzile vocale). Initial este asimptomatic, ulterior pot apare tulburari de respiratie, mai ales la efort, cauzate de volumul tumoral, care ingusteaza lumenul laringian. Dezvoltarea progresiva a tumorii agraveaza tulburarile de respiratie, extensia superioara la corzile vocale, produce si raguseala progresiva, accentuata, fara tendinta de ameliorare cu sau fara tratament. Aceste simptome se pot asocia si cu prezenta unei tumefactii (umflaturi) laterocervicale (partea laterala a gatului) sau mediocervicale, anterioara prin exteriorizarea tumorii sub piele, tumefactie dura, nedureroasa, cu tendinta de crestere. Pacientul cu simptome de suferinta laringiana care persista mai mult de 2-3 saptamani si nu au tendinta de remisiune, cu tratament adecvat sau fara tratament,trebuie sa se prezinte pentru examen clinic la medicul specialist ORL, singurul in masura sa stabileasca un diagnostic de certitudine. Bolnavul beneficiaza, in functie de localizare, dar si de alti parametri, de tratament chirurgical si iradiere care se poate asocia cu chimio si imunoterapie. Rezultatele terapeutice sunt in functie de precocitatea diagnosticului, localizarea tumorii si tratamentul aplicat. Fata de alte cancere din organism cancerele cu aceasta localizare pot prezenta vindecari la 5 ani intr-un procent foarte ridicat peste 90% in cancerul de coarda vocala in stadiul I. Tratament cancer de laringe. Tratamentul este complex, chirurgical, iradiere, chimioterapie si imunoterapie. Rezultatele cele mai bune se obtin dupa tratamentul chirurgical, cand aceste este acceptat de bolnav sau bolnavul este operabil. Inainte de a decide conduita terapeutica, la un bolnav cu cancer laringian, trebuie cunoscut ca mortalitatea dupa laringectomia totala, cu evidare ganglionara radicala consecutiva, chiar la cei mai experimentati chirurgi se situeaza intre 2-5% din cazuri. Riscul este si mai mare la bolnavii care anterior au fost iradiati. Este foarte important de retinut ca , in stadii incipiente cancerul de laringe beneficiaza de tratament conservator, asa-numita chirurgie functionala, care conserva in grade variabile laringele sanatos, permitand bolnavului o respiratie pe caile naturale (fara canula sau traheostoma) si o fonatie acceptabila sau chiar normala, cum se obtine dupa laringectomia orizontala supraglotica.