III.41.

CURA CHIRURGICALĂ A HEMOROIZILOR

Momentul optim operator: între crizele dureroase hemoroidale, în faza de răcire a procesului
inflamator al mucoasei, criptitei, papilitei și a procesului flebitic hemoroidal, a anitei și sfincteritei de
însoțire.

Sterilizarea procesului inflamator hemoroidal, al anitei și sfincteritei – ambulator, cu 2 săptămâni

preoperator prin: - veccinare nespecificâ (3 injecții cu polidin la intervale de doua zile);

- băi calde cu ceai de mușețel;

- uscarea tegumentelor iritate cu unguent cu oxid de zinc, pulbere de talc;

- supozitoare cu cortizon și spasmolitice (pt sfincterită și sfincterospasm).

Corectarea anemiei prin transfuzii de sânge sub controlul hemoglobinei și al hematocritului – pt a

preîntâmpina intraoperator hematoamele și post operator dezunirea muco-cutanate.

Dezinfesctarea intestinului – cu 24 de ore înaintea operației – purgativ uleios (30g ulei de ricin) și
doua clisme largi evacuatoare – în preseara operației și în dimineața operației. Se previne astfel riscul
explodării gazelor de colon în timpul folosirii electro cauterului și postoperator riscul septic. Nu se
administrează antibiotice preoperator.

Rahianestezie joasă (L4-L5) sau peridurală controlata cu o perfuzie i.v. cu glucoză ± cortizon. Este
completată de o infiltrație cu Novocaină a nervilor anali. La bolnavii anxioși – AG-IOT.

ELECTRO-REZECȚIA SUB PROTECȚIA LIGATURII CU FIR NERESORBABIL TRANSFIXIANT PRIN BAZA

PEDICULULUI HEMOROIDAL

Indicația: hemoroizi interni sau externi voluminoși, sângerânzi, izolați, pediculați, când tratamentul
medical sau sclerozant a eșuat.

Este o operație de execuție tehmică ușoară, lipsită de risc și cu rezultate funcționale excelente.

Contraindicații: - hemoroizi în coroană sau multipli – provoacă cicatrice punctiformă urmată de o

strictură anală inelară;

- hemoroizii izolați, cu pachete multiple, sesili, cu bază largă de implantare – în acest

caz se practică rezecția segmentară a mucoasei anale prolabate în bloc cu hemoroizii, urmată de
sututa muco-cutanată.

Poziționarea pacientului: talie ginecologică.

Tehnica: - dilatație lentă și progresivă cu dilatatorul Trelat – dilatare bruscă la pacinții cu sfincterită –
ruperea fibrelor musculare sfincteriene => incontinență sfincteriană. Avantaje: evita ruperea

1
sfincterului; lărgește câmpul operator permițând diagnosticul corect și reperarea exactă a pachetelor
hemoroidale și a eventualelor leziuni asociate (criptite, papilite, abcese, fistule, fisuri, polipi etc).

- se prinde cu o pensă Kocher fiecare pachet hemoroidal și se tracționează ușor pentru a expune
pediculul.

- se trece transfixiant prin baza pediculului un ac Hagedon încărcat cu fir de catgut cromat sau
neresorbabil. Firul se leagă stâns de o parte și de alta a pediculului hemoroidal.

- se excizează mugurele hemoroidal la o distanță de 5-6 mm de nod, cu electrocauterul, având grijă

să nu se secționeze nodul sau să se lărgească ochiul de ligatură – ajutorul stânge firul în timp ce
operatorul face electrorezecția, apoi face nodul.

REZECAREA SAU ELECTRO-REZECAREA HEMOROIZILOR SESILI PRIN LIGATURĂ TRANSFIXIANTĂ A

PEDICULULUI ARTERIAL ȘI SUTURAREA PLĂGII MUCO-CUTANATE SAU NUMAI A PLĂGII MUCOASE

Indicații: - hemoroizii izolați, voluminoși, sesili, cu bază largă de implantare.

Tehnica:

- dilatare anală progresivă;

- se prinde cu o pensă fiecare mugure hemoroidal;

-în timp ce se exercită o tracțiune pe pediculul hemoroidal se expune pediculul arterial și se trece un
fir transfixiant neresorbabil la baza lui, care se ligaturează.

- după secțiunea muco-cutanată, se face hemostază minuțioasă și se suturează plaga mucoasă și

plaga cutanată cu fir surjet împiedicat – catgut cromat. Dacă hemoroizii sunt ulcerați și infectați, se
lasă plaga deschisă.

- NU excizăm hemoroizii sesili pe pensă strivitoare – risc de lezare a sfincterului.

- când se asociază muguri hemoroidali mici, se face electrocoagularea prin înțepătură, se introduce
acul de electrocoagulare în țesutul hemoroidal, după câteva secunde mucoasa capătă o culoare
alburie în jurul punctului de contact; apoi se înfundă cârful cauterului progresiv, 4-5 mm, până când
mugurele hemoroidal se albește și se turtește.

- dacă se asociază o criptită, fisură, un abces – excizarea și debridarea lor.

- se aplică un pasament uscat ce va fi schimbat în seara zilei cu operația.

- nu aplicăm unguent cu antibiotic – irită plaga și tegumentele, dată fiind umiditatea permanentă a
acestei regiuni, întreținută de secrețiile ano-rectale și a glandelor apocrine sudoripare din pielea
anală.

- contraindicată introducea in rect a unei meșe sau tub – provoacă spasm dureros.

2
REZECAREA MUCOASEI ȘI A PACHETELOR HEMOROIDALE IZOLATE, CONSERVÂND TREI PUNȚI
MUCO-CUTANATE INTERMEDIARE (MILLIGAN-MORGAN)

Indicații: - hemoroizi voluminoși și prolabați, distribuiți în trei grupe principale (corespund ramurilor
terminale ale arterei hemoroidale superioare): grupul hemoroidal – drept anterior, drept posterior și
cel sâng.

Operația: extirparea celor trei pachete hemoroidale cu mucoasa corespunzătoare și conservarea a

trei punți muco-cutanate intermediare pentru evitarea stenozei secundare.

Tehnica Milligan-Morgan: - după dilatarea anală se reperează pachetele hemoroidale cu 2 pense

Kocher aplicate pe pielea perianală (sau pe marginea muco-cutanată);

- prin tracțiunea penselor înafară se evidențiază pediculul pachetelor hemoroidale interne, care se
apucă cu alte trei pense Kocher - prin tracțiunea exercitată în afară asupra celor trei perechi de
pense se conturează o plică mucoasă transversală între pediculi care formează „triunghiul de
expunere Milligan”.

- se incizează in „V”, cu foarfeca, plica muco-cutanată, după ce s-a introdus indexul în canalul anal. Se
eliberează mucoasa dublată de plexul hemoroidal, ferind fibrele m. corugator ani, fascicolul
subcutanat al sfincterului striat și sfincterul neted.

- se ligaturează pediculul hemoroidal cu un fir trecut transfixiant, secționând sub venele dilatate.

-sutura mucoasei, lasând descoperită plaga cutanată.

- se procedează la fel cu celelalte doua pachete hemoroidale principale.

- când exista pachete secundare, acestea se pot extirpa separat sau sunt atrași cu o pensă în
pediculul principat și prinși în aceeași ligatură.

- la sfârșitul intervenției se introduce în canalul anal o meșă în rulou vaselinată – procedeu criticat.

REZECȚIA CIRCUMFERENȚIALĂ A MUCOASEI ANALE ÎN BLOC CU HEMOROIZII, URMATĂ DE SUTURĂ

MUCO-CUTANATĂ (WHITEHEAD)

Indicație majoră: - hemoroizii dispuși în coroană, însoțiți de un prolaps al mucoasei (de gradul al 3-
lea). Este o operație anatomică, urmate de rezultate imediate și îndepărtate foarte bune, când este
executată corect.

Succesul operației depinde de:

- alegerea momentului operator „la rece” - când mucoasa nu este inflamată și friabilă - și când
constantele hematologice au fost corectate la un pacient anemic.

3
- pregătirea generală și locală preoperatorie

- respectarea integrității anatomice a fibrelor din fascicolul subcutanat al sfincterului striat și a

sfincterului neted – dezlipind mucoasa exact în spațiul clivabil submucos, cu un bisturiu cu lamă
ascuțită.

- extinderea rezecării mucoasei în înălțime, ținând seama de extirparea în bloc a coroanei

hemoroidare și de necesitatea de a avea material pentru coborârea și suturarea muco-cutanată „în
ușor ectropion”, care după intervenție, după trecerea efectului anesteziei se corectează spontan „în
ușor entropion”.

Riscul acestei operații este determinat de:

- incontinența anală – dată de lezarea fascicolului subcutanat al sfincterului striat prolabat și

fascicolul sfincterului neted;

- stenoza anală – prin dezunirea suturii (după rezecția excesivă a unei mucoase inflamate și
insuficient prolabate, urmată de o sutură muco-cutanată în tensiune);

- prin devitalizarea mucoasei coborâte – se produce printr-un hematom (hemostază

insuficientă), prin supurație (dacă procesul flebitic nu a fost sterilizat preoperator), prin mobilizarea
manșonului mucos, nu în spațiul submucos ci în însăși grosimea mucoasei (greșeală anatomică sau
frică de a nu leza fibrele sfincterului neted).

Tehnica operatorie:

Anestezia – rahianestezie joasă, peridurală sau AG-IOT.

Poziția pacientului: talie ginecologică.

Dilatația anală: - cu dilatator Trelat, lent și progresiv.

Reperarea liniei de incizie – se repereazăă cu 4 pense Kocher drepte, aplicate în punctele cardinale pe
mucoasă, la 2 mm înăuntrul marginii muco-cutanate.

Incizia circulară – cu un bisturiu bine ascuțit, exact la nivelul liniei cutaneo-mucoase. Pentru
vizibilitate, incizia se începe cu jumătatea inferioară a circumferinței și se termină cu cea superioară,
pentru ca linia de secțiune să nu fie invadată de sânge.

Mucoasa incizată este prinsă pentru fiecare segment al cercului cu o pensă Pean, servind drept
tractor.

Manșonul se ridică în planul submucos, lax, cu un bisturiu cu lama bine ascuțită – astel se mobilizează
si se coboară o mucoasă cu perete integru, viabil (în vederea suturii muco-cutanate).

În timpul disecției manșonului, operatorul introduce indexul în canalul anal; în același timp, cele două
ajutoare, depărtează sfincterul în afară – la începutul disecției cu marginea cubitală a mâinii, apoi cu
4 depărtătoare Farabeuf – evitându-se astefel perforarea mucoasei anale și lezarea fibrelor m.
corrugator ani, ale fasciculului cutanat al sfincterului striat și ale sfincterului neted.

4
Hemostază minuțioasă – pt a preveni hematomul, care favorizează supurația și dezunirea suturii
muco-cutanate.

Dezlipirea mucoasei anale – prin secționarea aderențelor submucoasei cu bisturiul, mânuit „în arcuș
de vioară”.

Nivelul disecării manșonului mucos în înălțime – determinat de sediul hemoroizilor și de întinderea

inflamației mucoasei prolabate. Mucoasa va fi rezecată în țesut sănătos și poate fi coborâtă fără
tracțiune în vederea suturii.

Rezecarea cilindrului mucos în bloc cu hemoroizii și sutura muco-cutanată în ușor ectropion –

concomitent.

Se secționează cilindrul mucos anal exteriorizat intrasfincterian, pe linia mediana anterioară, cu un

foarfece drept, trecând primul fir „cardinal” de sutură muco-cutanată – catgut cromat.

Sutura muco-cutanată în ușor ectropion al mucoasei pt a evita desfacerea prin tensiune a suturii.

Se secționează manșonul mucos cu o foarfecă curbă, progresiv, făcând concomitent sutura muco-
cutanată. Capetele firelor de sutură se fixează la câmpuri radiar, cu pense, pentru a facilita o sutură
circulară.

La sfârșitul operației – infiltrarea nervilor anali cu novocaină 1% 40ml.

În primele 3 zile – pansament uscat. Tubul rectal (prin spasmul sfincterian determinat crește riscul de
sfacelare a manșonului mucos suturat) și pansamentul cu unguent, la nivelul unei suturi efectuate
într-o regiune umedă și hiperseptică = contraindicate !

Tactul rectal = contraindicat în primele 7 zile postoperator. După 7 zile este recomandat pentru a
stimula și dirija procesul de cicatrizare, dacă s-a constatat o dezunire parțială a suturii.

Îngrijirile postoperatorii

- bolnavul va fi constipat 3-4 zile cu pilule de opiu – se evită spasmul sfincterian și infecția plăgii prin
actul defecației.

- repaus zilnic la pat 4 zile și deplasarea cu brancardul la pansamente;

- se va evita stimularea dinamicii intestinale produse contracția musculaturii abdominale prin mers;

Regim hidric primele 3 zile, apoi supe de carne între a 3-6 zi, apoi alimente cu efect laxativ (miere de
albine, iaurt, lapte bătut); la nevoie purgativ uleios (ulei de parafină).

-tratament antialgic p.o.; la nevoie se repetă infiltrațiile nervilor anali cu novocaină.

- antibioterapia – primele 3 zile; după caz se continuă local.

- local – schimbarea pansamentelor de 2 ori / zi după spălarea cu o soluție antiseptică călduță.

Rezultatele

- imediate și tardive – foarte bune.

5
- în primele săptămâni prezintă o ușoară incontinență pentru gaze – datorată afecțiunii însăși,
edemului produs de cicatricea postoperatorie și de starea tonusului sfincterian postoperator. Aceste
tulburări sunt trecătoare și pot fi ameliorate prin: băi călduțe repetate, gimnastică sfincteriană,
autoeducație, igienă și regim adecvat.

Complicațiile

- țin de greșeli de indicație, de alegerea momentului operator și de execuția tehnică.

Complicațiile imediate:

Retenția de urină – frecvent întâlnită în primele 48 de ore postoperator; se combate prin: sondaj,
spălături cu soluții antiseptice călduțe ale regiunii perianale, schimbarea pansamentului de 2 ori / zi,
infiltrații ale nervilor anali cu novocaină.

Hemoragia precoce sau secundară, hematoamele supurate tardive, - hemostază insuficientă

intraoperator, favorizate de terenul anemic, discrazic, necorectat preoperator.

Tromboflebita hemoroidală postoperatorie – după intervenții incomplete sau efectuate în plin puseu
inflamator hemoroidal ori la scurt timp după răcirea sa. Se poate complica cu: embolii pulmonare,
abcese hepatice, pileflebită, tromboflebită cerebrală.

Complicații tardive (Whitehead deformity):

Fistula anală – după cedarea unui fir de sutură sau afrontarea incorectă a mucoasei la piele.

Recidiva hemoroidală – rezecție incompletă sau când persistă actiunea factorilor fizio-patogenici de
stază în circulația hemoroidală.

Ectropionul mucoasei – datorită unui exces de mucoasă coborâtă sau rezecție exagerată a
tegumentelor perianale. Întreține umiditatea („anusul plângător”, „weeping”), sângerarea, pruritul –
necesită reintervenție.

Incontinența anală –lezarea intraoperatorie a sfincterului extern și a celui intern.

Stenoza anală – dezunirea suturii, ce detrmină retracția mucoasei anale coborâte.

HEMOROIDECTOMIA TOTALĂ SUBMUCOASĂ CU REZECAREA PARȚIALĂ A MUCOASEI ANALE,

URMATĂ DE SUTURĂ MUCO-CUTANATĂ (MANDACHE)

- manevra dezlipirii hemoroizilor înalt situați se realizează prin „răzuirea” lor de sus în jos, cu lama
bisturiului, în planul submucos.

- când materialul mucoasei nu este suficient de prolabat, iar hemoroizii interni sunt sus situați, se rad
mugurii hemoroidali cu lama bisturiului, de sus în jos, de pe suprafața submucoasei.

- se creează astfel materialul necesar unei suturi muco-cutanate fără tensiune și se evită retracția
mucoasei, sfacelarea sa, cu dezunirea suturii urmată de stenoza anală.

6
- inflamația de la nivelul mucoasei restante dispare rapid după extirparea hemoroizilor, cu condiția ca
mobilizarea mucoasei să fie făcută în planul submucos.

REZECAREA SEGMENTARĂ SAU HEMI-CIRCUMFERENȚIALĂ A MUCOASEI ANALE ÎN BLOC CU

HEMOROIZII, URMATĂ DE SUTURĂ MUCO-CUTANATĂ

- este o variantă a operației Whitehead;

- utilizată în cazul hemoroizilor interni și externi sesili, cu pachete multiple, cu bază largă de
implantare, însoțiți de prolaps mucos, care cuprind numai un segment sau o jumătate din
circumferința canalului anal.

- în cazul asocierii de muguri hemoroidali neprolabați în circumferința opusă, aceștia se electrorezecă

sub protecția unei ligaturi transfixiante la bază.

Tehnica:

- după dilatația anală, se reperează linia de incizie cu 2-3 pense Kocher drepte, aplicate pe segmentul
de mucoasă prolabată, la 2-3 mm înauntrul liniei cutaneo-mucoase.

- segmentul manșonului mucos prolabat se disecă cu bisturiul exact în planul submucos lax, care se
dezlipește de mucoasă, sub controlul indexului stâng introdus în canalul anal. În același timp ajutorul
depărtează sfincterul cu depărtătoare Farabeuf.

- înălțimea disecției manșonului – determinată de sediul hemoroizilor și de întinderea inflamației

mucoasei prolabate.

Se rezecă mucoasa în țesut sănătos sau se face manevra de dezlipire a hemoroizilor înalt situați,
răzându-i cu lama bisturiului în plan submucos.

TROMBECTOMIA

- anestezie locală cu novocaină 1%

- incizia mucoasei hemoroidului paralel cu plicile radiare. Cheagul sub tensiune se elimină spontan, se
exprimă digital sau se dezlipește cu vârful unei sonde canelate

- dacă chegul este aderent se excizează mucoasa eliptic, i se secționează aderențele cu foarfeca sau
bisturiul. Hemostază.

7
TRATAMENTUL PROLAPSULUI HEMOROIDAR CU TROMBOZĂ

- prolapsul hemoroidar cu tromboză, văzut după 48 de ore, când nu mai poate fi redus prin taxis, din
cauza edemului și a spasmului sfincterian – extirparea chirurgicală precoce a chegurilor spre a
preveni necroza și sângerarea.

- anestezie locală

- incizii multiple mucoase radiare, de-a lungul prolapsului; izolarea punților muco-cutanate cu o
foarfecă curbă; extirparea chegurilor mici cu o chiuretă.

- pansament cu antibiotic și cortizon și se reduce digital prolapsul.

Tehnica mai sus indicată este contraindicată de autor datorită riscurilor mari de trombo-embolie
septică (cerebrale, pulmonare, hepatice, splenice) => chiar deces

Tratamentul recomandat:

- repaus fizic, psihic, regim hidric și supe de carne.

- nu se face TR; se va încerca prin manevre blânde reducerea prolapsului, după o infiltrație cu
novocaină a nerviloa anali – ce va trebui efectuată de 2 ori / zi.

- dezinfectare locală prin spălături externe, blânde cu ceai de mușețel.

- pansamente locale cu: antibiotice, cortizon, heparină, xilocaină, cocaină, vitamina A.

- se poate asocia radioterapia în doze antiinflamatorii ( 3 ședințe la 2 zile câte 80 r).

- cura chirugicală prin rezecție Whitehead sau rezecția segmentară în bloc a mucoasei prolabate și a
hemoroizilor – DUPĂ UN INTERVAL DE CEL PUȚIN 3 LUNI de la sterilizarea procesului tromboflebitic
hemoroidar și vindecarea inflamației ano-rectale induse.