INFECTIA ACUTA LOCALIZATA

ABCESUL CALD Este o colectie purulenta acuta determinata de germeni nespecifici. Devine de resort chirurgical in momentul in care supuratia a colectat. Aprecierea colectarii : prezenta fluctuentei este usoara cand colectia este superficiala. Evidentierea fluctuentei este semnul hotaritor. In abcesele profunde caracterul pulsatil al durerii este un simptom orientativ. Aprecierea exacta se va face in acest caz prin punctie. Incizia abcesului are drept scop sa evacueze puroiul, tesuturile necrozate si sa asigure drenajul cavitatii ramase. Tehnica inciziei Instrumentar : un bisturiu, pense hemostatice, sonda canelata, foarfece, tuburi de dren, mee, seringa si ac de punctie. Se asigura dexinfectia cmpului operator cu tinctura de iod. Anestezie : locala cu novocaina 0,5% sau generala pe cale intravenoasa ; prin refrigerate. Incizia : trebuie sa fie larga, interesand toata suprafata colectata ; sa respecte functionalitatea regiunii ; sa fie paralela cu formatiunile vasculo-nervoase principale ale regiunii date. Punctia prealabila a abcesului are multiple avantaje : permite sa se verifice prezenta puroiului, ghideaza incizia in colectiile profunde, ofera materialul septic pentru examen bacteriologic, evita deschiderea intempestiva a unor false supuratii (tumori cu evolutie inflamatorie cum este mastita carcinomatoasa, anevrisme). Se intind tegumentele care acopera abcesul intre police si mediusu! mainii stangi, minuind bisturiul ca pe un arcus, ; se aplica taisul si se sectioneaza planurile ridicind coada bisturiului, astfel ca varful su sa patrunda in colectie. Din acest moment se taie toate planurile intr-un timp.

Abcesul cald a) Incizia abcesului sectiunea pielii b) Deschiderea colectiei Incizia tegumentului se mai poate face cu termocauterul. In colectiile profunde incizia se face plan cu plan cu hemostaza progresiva ; aponevroza se sectioneaza pe sonda canelata. Se patrunde cu degetul in abces si se debrideaza, inlaturind septurile sfacelate pentru a realiza o cavitate unica de drenaj si pentru a stabili o comunicare larga cu eventualele prelungiri diverticulare. Spalarea abundenta cu Dakin, cloramina sau apa oxigenata permite indepartarea ultimelor resturi necrotico-purulente. Drenajul : se asigura prin tuburi sau lame de cauciuc in colectii mici, meaj concomitent care are si actiunea hemostatica in colectiile importante. Sunt necesare uneori contraincizii pentru exteriorizarea tuburilor de dren. Pansamentul se face usor compresiv. El se schimba zilnic, ablatia mesei facndu-se abia dupa 48 72 ore.

FURUNCULUL Furunculul este infectia stafilococica a foliculului pilosebaceu, cu caracter necrotic. El beneficiaza in multe imprejurari de tratament medical : sulfamide, tetraciclina, penicilina, ampicilina, eritromicina. Tratamentul local consta in radioterapie in doze anti-inflamatorii, badijonaj cu tinctura iod slaba, pansament uscat. Aplicarea de plasture permite in 23 zile scoaterea dopului necrotic.

Incizia furunculului

Incizia furunculului antracoid al cefei Nu se va proceda niciodata la stoarcerea furunculului, sursa de diseminare locala sau generala a infectiei. Furunculul voluminos si indeosebi furunculul antracoid cu localizare preferentiala la ceafa se trateaza chirurgical. Incizia practicata se face in cruce sau in stea. Lambourile create se diseca pentru a permite excizia tesutului necroticoseptic in intregime. Drenajul se face cu o mesa imibibata in antiseptic. Anestezia : se realizeaza prin infiltratii cu novocaina 0,5% si antibiotic. PANARITIILE Panaritiile sunt infectii ale spatiilor celulare ale degetelor. Evolutia lor in zone inguste, septate, creeaza rapid o tensiune tisulara critica cu tromboza capilara si necroza celulograsoasa. Vecinatatea tecilor sinoviale, vase mainii. si articulatii favorizeaza extensia la elementele specializate ale

Evolutia panaritiilor se face in trei faze : invazia cu o durata de 23 zile si semne difuze de inflamatie ; focalizare dupa 3 zile apare zona de necroza septica cu sau fara interesarea tegumentului. Colectarea puroiului este tarzie ; complicatii : fistulizare, flegmon digital, artrita, sinovita, osteita. Tratamentul intempestiv cu antibiotice duce la o evolutie torpida. Bolnavii vazuti in faza de invazie sunt supusi la un tratament chimio- sau antibioterapic, imobilizare a degetelor, antiseptic local. In faza de focalizare se intervine chirurgical cu urmatorii timpi : incizia va fi centrata pe zona de colectie. Ea poate fi lateralizata prin debridari in L, T sau in baioneta, respectind pliurile de flexie interfalangiene ; debridare, urmata de o excizie minutioasa a tesutului necrotic ; drenajul, facultativ in formele superficiale, e obligator in localizarile profunde. realizeaza cu lama de cauciuc. Se

Incizia panaritiului subunghial Panaritiile periunghiale pot fi provocate de germeni banali (stafilococ auriu, streptococ, colibacili), de levuri (Candida albicans) sau de virusul herpetic. In stadiul acut se recomanda bai cu un antiseptic, chimio- sau antibioterapic. In stadiul de colectie roseata si tumefactia tegumentelor de la baza unghiei sint caracteristice. Se traseaza o dubla incizie verticala de circa 5 mm, paralela cu marginile laterale ale unghiei. Se ridica
4

lamboul cutanat si se dreneaza cu un capat de mesa , imbibat in antiseptic. Panaritii subunghiale. Infectia se dezvolta subunghial, decolnd unghia in parte sau in totalitate. Prinderea osteitica a falangei este frecventa din aceasta cauza. Aspectul clinic este caracteristic : unghia bombeaza, se deprima la presiune, dureri, febra. Tratament : in colectiile subunghiale localizate proximal, se practica incizia ca mai sus, se ridica lamboul cutanat si se rezeca baza unghiei pina la lunul. Pansament cu antibiotice. In localizarea distala se rezeca un fragment triunghiular din unghie cu baza spre extremitatea degetului.. In cazul decolarii unghiei in totalitate se procedeaza la ablatia acesteia ; pansament cu antibiotice. In cazurile incorect tratate poate aparea un mugure carnos intre piele si unghie. Acesta poarta numele de botriomicom si se trateaza prin excizie circumferentiala. Panaritiile pulpare evolueaza de asemenea sub aspectul de necroza septica. Prinderea falangei este frecventa. Se prezinta sub doua forme :

Panaritiul falangei a IILinia Panaritiu de incizie pulpar; a panaritiilor a Incizie transfixianta, incizie in jumatate de valva drenaj cu lama infectia mediana in plina pulpa digitala. Incizia va fi centrata pe colectie si este urmata de excizia tesutului necrotic. infectia interesind pulpa in intregime. Se vor trasa doua incizii laterale, prin care se exteriorizeaza o lama de drenaj, dupa ce s-a practicat excizia zonei de necroza. Cicatrizarea se face in 23 saptamini. Se vor evita cu orice pret inciziile in valva, numite si in gura de rechin. Panaritiile de la nivelul falangelor 1 si 2 se trateaza dupa aceleasi principii. Panaritii antracoide. Se localizeaza numai pe fata dorsala a degetelor unde se gasesc foliculi pilosebacei si mai ales la nivelul primei falange. Chimio- si antibioterapia sunt utile numai in faza de debut. Se tinctureaza cu iod regiunea.
5

Daca infectia persista se opreste orice medicatie si se favorizeaza colectarea prin bai calde si pansamente grase. Pansamentele umede favorizeaza raspindirea infectiei. Se incizeaza in plina supuratie si se indeparteaza tesutul necrotic, cand acesta se detaseaza usor ; altfel se va astepta eliminarea lui spontana sub pansament. Drenajul se asigura cu un mic fitil imbibat in antiseptic.

Panaritiile spatiilor comisurale : spatiul comisural este tumefiat, congestiv, cu degete indepartate. Se practica incizie palmara centrata pe colectie si o contraincizie dorsala. Drenaj transfixiant cu lama de cauciuc.

Linia de incizie in Y" in panaritiul spatiului comisural

Linia de incizie a flegmonului primului spatiu comisural

Tenosinovitele digitale evolueaza de asemenea in trei stadii : 1. Inoculare producand o reactie exsudativa cu distensia tecii. 2. Colectare - serozitatea devine purulenta, iar teaca capata un aspect granulomatos, ingrosindu-se in totalitate. 3. Faza de sechestrare tendinoasa : se produce necroza limitata sau intinsa a tendonului care va intretine indefinit supuratia. Tratamentul se realizeaza prin antibiotice si interventie chirurgicala. In stadiul I : se excizeaza zona necrotica de inoculare a
6

tecii ; se abordeaza apoi fundul de sac proximal al sinovialei la nivelul pliului palmar distal pentru degetele din mijloc, la nivelul pliului pumnului pentru sinovialele 1 si 5 ; se punctioneaza sau se deschide sinoviala si cu ajutorul unui caterer fin din plastic se spala sinoviala in intregime cu ser fiziologic si antibiotice ; se sutureaza incizia sinoviala si cea cutanata. Imobilizare pe atela. Antibiotice pe cale generala. In stadiul II se va practica ablatia sinovialei printr-o incizie prclungita spre degete, cu chiuretajul vilozitatilor. Se sutureaza pielea pe un drenaj aspirativ, imobilizare. Mobilizarea ulterioara se face dupa amendarea reactiei inflamatorii. In stadiul III este necesara amputatia degetului. OSTEITA FALANGEI Se trateaza in doi timpi : 1. Dubla incizie laterala : drenajul se realizeaza prin lama de cauciuc. 2. Dupa constituirea sechestrului apreciata prin radiografii succesive, se reintervine si se practica ablatia cu pensa, a osului mort. Intr-un interval de o luna falangeta se reface. Gesturi care nu trebuie facute : amputatia precoce ; chiuretarea zonei osteitice inainte de formarea sechestrului ; rezectia distala a falangei. Se va respecta pulpa degetului. Rezultatele in timp sint bune daca se respecta indicatiile de mai sus. ARTRITELE INTERFALANGIENE Sunt mai rar primitive ; prinderea articulara de la infectia de vecinatate este cauza cea mai frecventa.
7

Tratamentul comporta : imobilizarea riguroasa pe atela gipsata. antibioterapie ; perfectarea drenajului infectiei vecine cauzale. Artotomia se practica in caz de persistenta a supuratiei. Incizia va fi dorsolaterala si neurmata de drenaj. Rezectia articulara este indicata in cazul asocierii leziunilor distructive osoase. In artritele care complica un flegmon digital, ultima rezolvare este amputatia. ABCESUL SANULUI Apare mai ales in cursul alaptarii, infectia producindu-se prin intermediul canalelor galactofore. Se trateaza chirurgical in momentul colectarii. Aprecierea fluctuentei este usoara in abcesele superficiale. In localizarile profunde se va recurge la punctie. Tratamentul medical poate fi eficace numai daca infectia a fost surprinsa precoce. Se recomanda pansament moderat compresiv pentru imobilizarea sanului cu intreruperea alaptarii, aspiratia continutului canalelor galactofore cu pompa de san, comprese umede, gheata, vaccino-terapie, antibiotice. Interventia chirurgicala prematura duce la delebrari inutile ale glandei, disemineaza si prelungeste infectia. Se intervine operator in faza de colectare. Anestezia : in abcesele superficiale este de preferat anestezia locala ; in cele profunde se va recurge la anestezia intravenoasa. Incizia : va fi directa, adica trasata in plina fluctuenta in toate abcesele superficiale ; nu va fi mai lunga de 3 cm ; va fi orientata radiar spre a nu afecta marile canale
8

gaiactofore : se exploreaza digital cavitatea spre a inlatura resturi necrotice. Se dreneaza cu tub de cauciuc .

Incizia si debridarea unui abces de san Incizia in pliul submamar : se indica in caz de supuratie glandulara profunda, in caz de abcese multiple, in paramastita adica supuratia tesutului celular retromamar. Are avantajul estetic si acela de a drena printr-o incizie unica o supuratie cu mai multe abcese. Tehnica : se ridica sanul cu mina stinga si se traseaza o incizie lunga in pliul submamar, traversind pielea si tesutul celular subcutan.

Incizie in santul submamar pentru colectiile prof unde Se deschide planul celulos retromamar, realizand progresiv hemostaza unor vase mici. Se separa glanda mamara de peretele toracic si se reclina puternic inainte. Se apreciaza palpatoriu pe fata profunda a sanului colectia sau colectiile existente. Incizii separate radiare pentru fiecare abces in parte. Se exploreaza digital fiecare cavitate pentru a desfiinta orice reces sau a depista un eventual abces

10

in buton de camasa". Se preleva puroi pentru cultura si antibiograma. Se dreneaza separat fiecare abces cu tub sau lama de cauciuc.

Ingrijiri postoperatorii : pansamente zilnice ; se videaza glanda de lapte si se intrerupe alimentatia la san a sugarului (risc de infectare a copilului sau de diseminare glandulara a infectiei) ; se suspenda antibioterapia ; se controleaza sistematic starea sanului opus ; drenajul se retrage progresiv. ABCESUL FESIER Este supuratia iatrogena cea mai curenta intr-un serviciu de chirurgie. Abcesul este consecinta injectiilor intramusculare practicate fara respectarea unei stricte asepsii. Se dezvolta profund, cateodata in plin tesut muscular, realizind o miozita cu tendinta la inchistare. In supuratiile prelungite se produc adevarate calcificari in zone de scleroza reactiva. Colectarea supuratiei se afirma de regula prin punctie. Anestezia : locala sau generala intravenoasa. Incizia : trebuie sa fie suficient de larga spre a permite drenajul corect al cavitatii si profunda. In supuratii intinse se vor practica una sau mai multe contraincizii, declive in pozitia de decubit a bolnavului. Se patrunde cu degetul in cavitate, se debrideaza si se evacueaza tesuturile sfacelate. Drenajul este preferabil sa fie mixt : tuburi exteriorizate prin contraincizie, meajul cavitatii abcedate. Mea are avantajul dc a realiza o hemostaza in suprafata. In supuratiile cronice fistulizate sunt necesare excizii largi ale tesutului sclerozat care inconjoara abcesul. ABCESUL PERIANAL Se incizeaza fara a astepta semnele certe ale colectarii. Anestezia poate fi locala sau
11

generala i.v. Linia de incizie se traseaza radiar in raport cu orificiul anal. Se sectioneaza piele, tesut celular subcutan, mucoasa marginii anusului si se expune larg cavitatea abcesului. Drenaj cu o compresa imbibata intr-un antiseptic. BARTHOLINITA Este infectia supurata acuta a glandei lui Bartholin. Se situeaza bolnava in pozitie ginecologica si sub anestezie locala se incizeaza colectia in zona in care bombeaza mai tare, pe partea mucoasa. Se evacueaza puroiul si se dreneaza cu o lama de cauciuc sau mee iodo-formate.

Bartholinite. Linia de incizie. Sutura partiala i drenaj

12