Sunteți pe pagina 1din 8

14. Operaii pe gt. Incizii tipice n flegmoane i abcese.

Toaleta chirurgical
primar a plgilor gtului. Blocajul trunchiurilor nervoase. Traheostomia
superioar i inferioar.
Efectund intervenii chirurgicale n regiunea gtului, este necesar s inem cont de formele variabile individuale ale
gtului, de mobilitatea uoar a organelor, de pericolul lezrii vaselor gtului,care amenin nu numai o hemoragie
profuz, dar i o eventual embolie (la lezarea venelor). De aceea la toaleta chirurgical a plgii este necesar
fixarea imediat a venelor lezate cu pense hemostatice i ligaturarea lor. n timpul interveniilor chirurgicale, vasele
mai nti se fixeaz cu pense hemostatice, apoi se secioneaz i se ligatureaz.
n toate cazurile interveniilor chirurgicale n regiunile anterioare i laterale ale gtului, bolnavul este culcat pe spate.
Sub umere se pune un sul, capul este retropulsat. La inciziile n regiunile mediale ale gtului, capul bolnavului se
menine pe linia median, n cele laterale - capul se ntoarce n partea opus interveniei chirurgicale, ca urmare
organele se deplaseaz i devin mai accesibile.
Inciziile pe gt trebuie s corespund cerinelor cosmetice i s asigure un acces larg spre organele gtului (fig. 60).
Acestor cerine corespund inciziile transversale, deoarece ele se efectueaz paralel pliurilor naturale ale pielii. n caz
de intervenii chirurgicale pe glanda tiroid, aceste incizii corespund axei longitudinale a organului (glandei tiroide)
i deschid un acces larg spre ea. Inciziile transversale se mai numesc incizii n cravat. n cazul denudrii pachetelor vasculonervoase, poriunii cervicale a esofagului, deschiderii proceselor purulente i a Fig. 60. inciziile tipice la
operaiile pe gt flegmonului pe gt,se efectueaz incizii longitudinale i combinate.
Inciziile pe gat trebuie concomitent sa corespunda cerintelor cosmetice si a asigura acces suficient catre organe. In
dependenta de indicatii in fiecare caz concret ele au directie si marimi diferite. Incizia tesutului celular subcutan pe
gat trebuie facuta precaut din cauza prezentei trunchiurilor venoase si posibilitatii producerii emboliei aeriene.
Aceasta e conditionat de faptul ca peretele venei e strins legat de fasciile cervicale si nu colabeaza la lezare.
Apropierea cordului si tensiunea negativa in cavitatea toracica favorizeaza aparitia emboliei aeriene la lezarea
venelor gitului. Cu scop de preintimpinare a posibilitatii patrunderii aerului in vena acestea se diseca intre doua
ligaturi sau 2 pense hemostatice.
Se disting 4 grupuri de cai de acces la git:
Verticale (superioare si inferioare) cel mai des se fac pe linia mediana a gitului. Se foloseste in caz de
traheostomie.
Acces oblic se face dupa marginea anterioara sau posterioara a m SCM, se folosesc pentru dezgolirea
pachetului vasculonervos al triunghiului medial si portiunii cervicale a esofagului. Avantajul accesului oblic
consta in siguranta acestora si asigurarea accesului suficient in adincimea gitului.
Acces transversal folosit pentru acces la glanda tiroida (acces Koher), faringe, aa vertebrala,
subclaviculara, tiroidiana inferioara, de asemenea pentru inlaturarea metastazelor. Avantajul majoritatii
acceselor transversale corespund cerintelor cosmetice, intrucit acestea sunt efectuate corespunzator
plicilor pielii. Dezavantaje: m. platysma e disecat transversal (uneori ramin cicatrici cheloide), uneori apar
probleme in fuctionarea regiunilor profunde ale gitului, accesul transversal nu coincide cu directii
majoritatii muschilor.
Accese combinate la majoritatea operatiilor pe organele gitului, au ca scop accesul larg la spatiile
celulare, inlaturarea tumorilor si nodulilor metastatici. Cel mai des se combina accesele transversal si oblic.

Incizii tipice n flegmoane i abcese.

Din punct de vedere clinic interes prezinta spatiile celulare interfasciale, ce desori prezinta locul de dezvoltare a
infectiei.
Abcesele de obicei apar in urma lezarii sau vatamari nesemnificative ale pielii; flegmoanele de regula se dezvolta in
urma discompunerii purulente a nodulilor limfatici profunzi in caz de limfadenite, cind in proces se implica tesutul
celular ce incojoara nodulili limfatici.

In afara de complicatiie generale (sepsis, intoxicatie severa), focarele infectioase profunde ale gitului sunt
periculoase prin faptul ca se pot raspindi pe fascii in mediastinul anterior si posterior, sa cauzeze compresia traheei
si edemul laringelui, sa angajeze in proces peretii vaselor mari ceea ce poate duce la hemoragii severe.
Adenoflegmoanele gatului sunt localizate in regiunea nodulilor limfatici de baza.

Principiul de baza in tratamentul abceselor si flegmoanelor gitului incizia oportuna, ce asigura o deschidere si
drenare suficienta. Incizia trebuie sa fie strict pe straturi. Dupa incizia pielii e de dorit utilizarea instrumentelor
boante, pentru a nu deterioara vasele sangivine modificate de procesul patologic.
Tratamentul flegmoanelor gitului depinde de localizarea acestora.
Flegmonul spatiul interaponeurotic suprasternal se face incizia transversala a pielii cu 1-1,5 cm mai sus
de incizura sternului. Stratigrafic se incizeaza pielea, fascia superficiala a gitului cu m platysma ce o
acopera (). Apoi pe sonda canelata se diseca fascia proprie a gitului ce formeaza peretele
anterior al spatiului interaponeurotic suprasternal. Se inlatura puroiul si se inspecteaza cu degetul. In caz de
prezenta a buzunarelor laterale Gruber acestea se vor drena prin aceeasi incizie.
Flegmonul regiunii laterale a gitului incizia pielii de 2 cm se face paralel si mai sus de claviculain
retragere de la marginea posterioara a m SCM. Se incizeaza pielea, tesutul celular, fascia superficiala si m
platysma, si se patrunde in spatiul celular al triunghiului lateral, se inlatura puroiul, se inspecteaza
cavitatea. Trebuie de orientat in proiectia venei jugulare externe ce trece pe marginea posterioara 1/3
inferioare a m SCM. Linia de proiectie a venei trece de la procesul mastoid la marginea externa a 1/3
interne a claviculei.
Localizarea de baza a infiltratelor in caz de decurgere nefasta- spatiul subtrapezoidal. Pentru drenarea
acestuia se face o incizie adaugatoare (contrapertura) la procesele spinoase a vertebrelor.
In caz de flegmon (abces) Beolid procesul inflamator e localizat in loja m SCM, incizia se efectueaza pe
marginea posterioara a 1/3 superioare a acestui muschi. Se diseca pielea, tes subcutan, fascia superficiala cu
platysma, fascia proprie ce acopera SCM> Se patrunde bont sub muschi. Deschizind loja fasciala, se
inlatura puroiul si se dreneaza cavitatea.
Flegmonul Diupiutren procesul inflamator e localizat pe traiectul pachetului neurovascular al
triunghiului medial. Flegmoanele se pot localiza se pot localiza atit in portiunea superioara cit si inferioara
a triunghiului carotic. Acestea se pot raspindi in regiunea supraclaviculara, fosa axilara, mediastinul
anterior sip e partea opus (flegmonul larg al lui Diupiutren).
De aceea in caz de flegmon izolat al lojii pachetului vascular al gitului e de preferinta accesul prin loja m
SCM. Linia de proiectie a a carotide comune trece de la articulatia sternoclaviculara la mijlocul distantei
intre unghiul mandibulei si procesul mastoid. Incizia de 8-10 cm se face pe marginea anterioara a m SCM.
Se diseca pielea, fascia superficiala, platysma, foita anterioara a lojii SCM. SCM e tras spre exteriorm
omohioid cu traheea si gl tiroida medial. In adincimea inciziei sta pachetul neurovascular loja carotida.
Disecind bont loja fasciala a vaselor gitului, se deschide flegmonul lojei vasculare. In acest caz exista riscul
deschiderii si infectarii spatiului previsceral.
Flegmonul raspindit al lojii vasculare se deschide cu incizii de Kerven sau Kiutner, ce permit deschiderea
lojei vasculare pe tot traiectul. Deschiderea flegmonului necesita inspectie minutioasa, reviyie cu
degetulpentru depistarea caracterului raspindirii procesului supurativ, exprimarea modificarilor necrotice
ale tesuturilor, starea venelor jugulare.
Flegmonul raspindit al lui Duputren (in urma raspindirii flegmonului pachetului vascular al gitului pe
partea opusa prin spatiul previsceral) se deschide cu 2 incizii paralele lateral de trahee, se inlatura puroiul,
se spala cavitatea si se dreneaza din 2 aprti.
Flegmonul spatiului previsceral se deschide prin incizie transversala sau de forma gulerului, in caz de
raspindire a procesului pe mediastinul anterior se indica mediastinotomie cervicala
Flegmoanele planseului bucal se deschid cu incizie longitudinala de la menton la osul hioid. Apoi se
patrunde in adincime bont prin sutura m. milohioid
In caz de flegmon in limitele triunghiului submandibular incizie paralel marginii inf a mandibulei
Flegmoanele spatiului retrovisceral - incizie dea lungul marginii anterioare a m SCM. In caz de abces
retrofaringian incizie prin gura
Operatiile pe gat de obicei se termina cu drenarea plagii. In caz de lezare a cartilajelor laringelui sau trahee se
face numaidecit traheostomie.
Deschiderea si drenarea flegmoanelor triunghiului submental si planseului cav bucale
Sursele de baza si caile de patrundere a infectiei in triunghiul submental focarele odontogene in regiunea
incisivilor si caninilor inferiori, raspindirea procesului inflamator pe traiect din regiunile submandibulara si
suborbitala, si de asemenea pe cale limfogena.
Flegmoanele planseului bucal sunt considerate forme dificile de patologie inflamatorie a regiunii OMF. Flegmonul
fundului planseului bucal reprezinta un proces infecto-inflamator, cind in combinatii diferite sunt afectate regiunea
sublinguala, tesutul celular al triunghiurilor submandibular si submental.

Sursele de baza si caile de patrundere a infectiei in planseul cavitatii bucale: focare odontogene inregiunea dintilor
inferiori, afectiunile infecto-inflamatorii si plagi infectate ale mucoasei planseului bucal si tes cutanate ale
triunghiurilor submandibular si submental, raspindirea procesului inflamator pe traiectul din triunghiul submental,
regiunile sublinguala, parotidomaseterica, pterigomandibular.
La deschiderea flegmonului in regiunea triunghiului submental se foloseste accesul extern. Incizia se efectueaza de
la menton la osul hioid cu disecarea stratigrafica a tes celular subcutan, fasciei superficiale si m platysma.
Deschiderea focarului purulent se face cu stratificarea tes celular a triunghiului submental cu pensa hemostatica in
directia spre centrul focarului.
E posibila raspindirea ulterioara a procesului din triunghiul submental in regiunea triunghiului submental.
Pentru deschiderea flegmonului planseului cavitatii bucale sunt citeva acceste operatorii. Cel mai efectiv e incizia
transversala sau de forma gulerului, folosita la afectarea bilaterala a portiunilor superioara si inferioara a planseului
cavitatii bucale, si la afectarea revarsata a tes planseului.
Metodica inciziei in guler
Se incizeaza pielea, tes subcutan, fascia superficiala, platysma dupa plica superioara sau mai sus de ea, de la un
unghi al mandibulei la celalalt. Se deschid capsulele glandelor submandibulare prin incizia foitei superficiale a
fasciei proprii in regiunea portiunilor superioare ale glandelor salivare si se trage glanda spre inferior. Se
intersecteaza venterele anterioare ale mm digastrici si o portiune a m. milohioid. Se face revizia glandelor
submandibulare, spatiului sublingual si spatiului de la radacina limbii. Spatiile se dreneaza.
Raspindirea infectiei in caz de flegmon al planseului se poate face in 3 directii:
Spatiul parafaringian si mediastinul posterior
Spatiul retromandibular
Pe traiectul tecii pachetului vasculonervos al triunghiului medial in mediastinul anterior
Deschiderea si drenarea flegmoanelor triunghiului submandibular
Surse de infectie: focare odontogene din regiunea premolarilor si moalrilor inferiori, raspindirea procesului pe
traiect din regiunile sublinguala, sub submentala, parotidomaseterica, pterigomandibular, cale limfogena.

Acces extern in regiunea submandibulara se face prin incizie de 6-7 cm, in retragere cu 2 cmd e la marginea
inferioara. Stratigrafic se diseca pielea, tesutul celular, m platysma si fascia superficiala a gitului, lamina
superficialis a fasciei proprii. Folosind pensa Bilrot cu bransele inchise bond se separa gl submandibulara de la
suprafata interna a corpului mandibulei si se avanseaza pe marginea posterioara a m milohioid in adincimea
spatiului triunghiului submandibular, efectuind revizia acestuia. Puroiul se dreneaza.
Caile posibile de raspindire a infectiei: in regiunile sublinguala si submentala, fosa retromandibulara, spatiul
parafaringian, in teaca fasciala a pachetului neurovascular al triunghiului medial.
In cazul situarii bilaterale transversale a abcesului se face incizia pielii, fasciei in reg submentala.
Abcesele si flegmoanele paramandibulare cel mai des se localizeaza in regiunea triunghiului submandibular. Sursele
de infectare a regiunii premolarii si molarii inf. Dezvoltarea procesului inflamator se incepe cel mai des de la
glanda submandibulara, mai rar ca rezultat a raspindirii din alte zone sau osteomielita mandibulei.
Raspindirea flegmonului in reg triunghiului submandibular se face in 7 diectii:
Reg retromandibulara
Spatiul parafaringian si mediastinul posterior
Triunghiul submental si in continuare in triunghiul submandibular de partea opusa
La baza radacinii limbii
Spatiul pterigopalatin
In reg sublinguala
In loja pachetului vasculonervos al triunghiului medial si apoi in mediastinul anterior
La afectarea izolata a regiunii triunghiului submandibular se utilizeaza accesul extern prin incizie de 6-7 cm dea
lungul marginii inferioare a mandibulei, in retragere cu 1,5-2 cm inferior de ea. Prin acesta se previne lezarea r
marginale a mandibulei.
Se incizeaza stratigrafic pielea, fascia superficiala cu platysma. Apoi pe sonda canulara se diseca fascia proprie a
gitului si bont cu degetul se patrunde intre marginea inf a mandibulei si gl submandibulara. Trebuie a fi precauti cu
ar si v faciala.
In caz de flegmon retromandibular incizia se face pe marginea anterioara a SCM in 1/3 sa superioara. Se incizeaza
pielea, fascia superficiala cu platysma. Apoi desupra sondei canulare se diseca fascia proprie, si degetul bont se
separa tes celular, se deschide si dreneaza puroiul.

Manual:
Flegmoanele i abcesele n regiunea gtului deseori apar ca urmare a complicaiilor limfodenitelor, cnd n proces se implic
esutul celular lax care nconjoar ganglionii limfatici (fig. 61).
n afar de tabloul clinic complicat de evoluie a bolii, focarele purulente din spaiile de esut celular profunde prezint pericol
prin faptul c pot s se rspndeasc n regiunile vecine. Astfel, procesele purulente din spaiile de esut celular previsceral i
vasculonervos se rspndesc n mediastinul anterior, din cel retrovisceral - n mediastinul posterior, cauznd mediastinitele
purulente. Flegmoanele care apar n jurul organelor gtului pot provoca comprimarea i edemul organelor, ale vaselor sanguine
mari i ale nervilor. Procesele purulente trziu diagnosticate uneori cauzeaz liza purulent a pereilor vasculari i, n consecin,
o hemoragie abundent.
Principiul de baz n tratamentul proceselor purulente n regiunea gtului l constituie deschiderea la timp a focarului i coleciilor
purulente fuzate. Calea accesului chirurgical la abces trebuie s fie ct mai scurt (fig. 62). Lund In consideraie poziia
anatomotopografic complicat a formaiunilor vasculonervoase mari, inciziile pe gt se efectueaz strict strat cu strat. Inci- znd
pielea, esutul celular subcutanat i fascia superficial a gtului, ptrundem n profunzime cu ajutorul instrumentelor cu vrf bont,
pentru a nu leza vasele. n acest caz se iau n consideraie situarea venelor, concreterea lor cu fasciile. Lezarea venelor mari,

situate n apropierea aper- turii superioare a cutiei toracice, duce nu numai la pericolul apariiei hemoragiei, dar i a emboliei
gazoase. Deschiderea larg a focarului purulent se termin cu drenarea cavitii lui. Drenajul se aplic ct mai departe de locul
dislocrii vaselor mari - n unghiul inferior al plgii. Suturile pe piele se aplic pn la drenaj.
Procesele purulente n regiunea submandibular se deschid printr-o incizie efectuat paralel marginii mandibulei, la o distan de
1-1,5 cm mai jos de ea (pentru a evita pericolul lezrii ramurii marginale a nervului facial). Dup secionarea cu bisturiul a pielii,
a esutului celular subcutanat, a fasciei superficiale a gtului mpreun cu muchiul subcutanat, ptrundem pe cale boant n
profunzime, struindu-ne s nu lezm artera i vena facial.
Flegmoanele i abcesele planeului bucal se deschid cu o incizie longitudinal pe linia median mai jos de brbie.
Cu ajutorul instrumentului ascuit ajungem pn la muchiul milohioidian (m. mylohyoide- us), apoi pe cale boant trecem prin
sutura muchiului, deschiznd larg focarul purulent.
Flegmoanele tecii fasciale ale pachetului vasculonervos se deschid cu ajutorul instrumentelor ascuite, strat cu strat, secionnd
teaca lui de-a lungul marginii anterioare a muchiului sternocleidomastoidian. Cu un instrument bont se ptrunde spre pachetul
vasculonervos. n esutul celular care nconjoar vasele se introduce un dren.
La rspndirea puroiului n triunghiul lateral al gtului, flegmonul se deschide prin incizia de Kerven. Incizia se face pe marginea
anterointern a m. sternocleidomastoideus, iar apoi, secionnd acest muchi, se prelungete paralel claviculei i puin mai sus de
ea - 2-3 cm pn la marginea anterioar a m. trapezius. Plaga se dreneaz.
Flegmoanele spaiului de esut celular previsceral se deschid cu o incizie transversal, dise- rind pielea, stratul de esut celular
subcutanat, fasciile superficial, proprie i omoclavicular ale gtului, muchii lungi care acoper laringele i traheea, foia
parietal a fasciei endocervica- le. Incizia se face cu 3-4 cm mai sus de incizura jugular. Spaiul se dreneaz bine cu drenaje de
cauciuc.
Procesele purulente ale spaiului de esut celular retrovisceral snt prezentate de flegmoane i abcese retrofaringiene
(retroesofagiene). Deschiderea abcesului rfetrofaringian prin cavitatea bucal mai frecvent se efectueaz la copiii de vrst
fraged. Cu deprttorul bucal se deschide larg gura, se apas n jos rdcina limbii, peretele posterior proeminent al faringelui se
badijo- neaz cu soluie anestezic. Cu bisturiul dozat se efectueaz incizia longitudinal pe peretele posterior al faringelui,
deasupra proeminenei maximale a focarului purulent. Dup deschiderea lui, capul bolnavului se apleac repede nainte,
prentmpinnd n aa fel nimerirea puroiului n laringe.
Flegmonul retrofaringian poate fi deschis din partea gtului, efectund incizia de-a lungul marginii posterioare a muchiului
sternocleidomastoidian. n spaiul celular retrofaringian, dup disecarea pielii, a esutului celular subcutanat, fasciei superficiale,
a tecii m. sternocleidomastoi- deus, se ptrunde pe cale boant. Rana se dreneaz.

Toaleta chirurgical primar a plgilor gtului.


Plgile gtului se caracterizeaz prin patru simptome principale. Primul simptom - canalul plgii este sinuos, din cauza plasrii
organelor gtului,generat de prezena spaiilor fasciocelula- re bine dezvoltate n regiunea cervical.
Simptomul al doilea - leziunile coloanei vertebrale i ale mduvei spinrii adesea snt nsoite i de lezarea esuturilor moi ale
gtului. Deosebit de periculoase snt plgile gtului, provocate n plan sagital i parasagital.
Simptomul al treilea - lezarea arterelor carotide, se ntlnete n 13% de cazuri la rnirea gtului. Acestea.de regul,snt lezri
grave care deseori au un sfrit letal. Ligaturarea arterei carotide comune i a celei interne poate s se complice cu o paralizie
central unilateral (hemiplegie).
Simptomul al patrulea - plgile gtului se caracterizeaz prin gradul lor de impurificare. Plgile laringelui, traheii, mai ales ale
esofagului, de regul, devin infectate i snt nsoite de dezvoltarea flegmoanelor i abceselor. Uneori procesele purulente ale
gtului se complic cu mediastinite.
Se determin trei zone de lezare a gtului: prima - de la marginea inferioar a mandibulei pn la osul hioid; a doua de la osul
hioid pn la cartilajul cricoid; a treia - de la cartilajul cricoid pn la incizura jugular a sternului. Cu ct zona lezrii este situat
mai jos, cu att ea este mai periculoas, deoarece se deschid spaiile de esut celular interfasciale. n poriunile inferioare ale
gtului trec vase mari care ptrund n mediastinul superior i ies din el. Lezarea lor este periculoas din cauza hemoragiilor
masive i accesului dificil spre locul lezrii.
La toaleta chirurgical primar se lrgesc canalele plgii care se caracterizeaz prin aceea c snt nguste i ntortocheate. Canalul
plgii se lrgete corespunztor topografiei acelei regiuni, n care se efectueaz prelucrarea plgii. Dac se prelucreaz plaga n
regiunea triunghiului submandibular, atunci ea se lrgete paralel marginii inferioare a mandibulei. La prelucrarea plgilor n
regiunea triunghiului lateral al gtului, ultimele se lrgesc paralel claviculei, n regiunea muchiului sternocleidomastoidian paralel marginii anterioare sau celei posterioare a acestui muchi.
esuturile moi neviabile se excizeaz, se nltur corpii strini, hematoamele interfasciale, se lrgesc spaiile interfasciale
afectate. Fisurile interfasciale intacte de obiectul vulnerant nu se deschid. Plgile trebuie bine drenate. Corpii strini se nltur
numai n caz c viaa bolnavului este n pericol sau provoac complicaii grave, adic dac eschilele, de exemplu, situndu-se n
apropierea vaselor arteriale sau venoase mari, lng nervul vag, duc la dereglri ale sistemului cardiovascular. Corpii strini n
aceste cazuri trebuie s fie nlturai din plaga bine deschis sub controlul vederii.
Dac eschila este situat profund n esuturi i nu provoac complicaii, atunci,de obicei,nu se atinge, deoarece ea se ncapsuleaz
i rmne n esuturi. Dac eschila ncapsulat se deplaseaz, apropiindu-se de vasele mari de snge, atunci ea trebuie nlturat.
Prelucrarea chirurgicala a ranilor laringelui si traheei se face economicos si aplicarea obligatorie a traheostomei.
Laringele lezat si esofagul se fac accesibile prin incizia conform marginii anterioare a SCM si se aplica suturi in 2 rinduri
cu ata sintetica. Dupa acesta se dreneaza nu numai spatiile para si retrofaringian ci si mediastinul posterior.

Blocajul trunchiurilor nervoase.


Blocajul vagosimpatic dup A. V. Vinevski. I n d i c a i i l e . Leziuni traumatice ale toracelui cu pneumotorax nchis i
deschis, nsoite de oc pleuropulmonar, plgi asociate ale organelor cavitilor toracic i abdominal, ntreruperea impulsurilor
dureroase din regiunile lezate.
P o z i i a b o l n a v u l u i . Bolnavul e culcat pe spate, cu un sul sub omoplai. Capul este retropulsat i ntors n partea opus
interveniei chirurgicale.

T e h n i c a i n t e r v e n i e i c h i r u r g i c a l e . Punct de reper pentru introducerea acului servete unghiul interseciei venei


jugulare externe cu marginea posterioar a muchiului sternocleidomastoidian (la nivelul osului hioid). n locul punciei muchiul
sternocleidomastoidian mpreun cu pachetul vasculonervos se deplaseaz cu degetul arttor nainte i medial (aceasta se
realizeza apasind cu degetul pe tesuturile moi imediat dupa intersectia elementelor mentionate, pina nu se va simti
suprafata anterioara a portiunii cervicale a coloanei vertebrale). Fara a micsora presiunea, la falanga superioara a
degetului aratator chirurgul formeaza un nodul de novocaina. Apoi se introduce acul si se avanseaza lent conform
degetului in directia suprafetei anterioare a coloanei vertebrale.
Acul se propulseaz orientndu-1 din jos n sus, din exterior n interior, pn la suprafaa anterioar a vertebrelor cervicale. Cind
acul ajunge in coloana se inceteaza presiunea. Retragem acul cu 0,5 cm de la vertebr i introducem n esutul celular,
posterior de teaca pachetului vasculonervos, 40-50 ml soluie 0,25% novocain. Raspindinduse sub forma de infiltrat pe fascia
prevertebrala, sol de novocaina intra in contact cu epineuriumul nervului vag si simpatic, n frenic. Dupa extragerea
acului se studiaza daca e prezent singe.
La efectuarea corect a blocajului, apare hiperemia pielii feei i a sclerelor pe partea blocajului. Apare sindromul Claude
Bernard-Horner: ngustarea pupilei, fantei palpebrale, enoftalmia.
Blocajul ganglionului cervicotoracic (stelat) (fig. 65). I n d i c a i i l e . Cauzalgia (durerea intens, arztoare) n membrul
superior rnit care nu se supune tratamentului, profilaxia gangrenei membrelor la ligaturarea vaselor mari.
P o z i i a b o l n a v u l u i . Bolnavul e culcat pe spate, cu un sul sub umeri, capul este ntors n partea opus interveniei
chirurgicale.
T e h n i c a i n t e r v e n i e i c h i r u r g i c a l e . La marginea posterioar a muchiului sternocleidomastoidian, cu 4 cm mai
sus de clavicul, perpendicular pielii se puncteaz cu un ac lung, ntorcndu-1 pn la apofiza transvers a vertebrei C VI. Apoi,
extragem acul puin napoi i, aplecndu-1 n jos i intern, introducem 10 ml soluie de novocain 0,5%. care treptat se rspndete n jos i blocheaz ganglionul stelat. La bolnav apare treptat sindromul Claude Bernard- Horner.
Blocajul plexului brahial. I n d i c a i i l e . Nevralgiile rebele tratamentului, nevrita, anestezia troncular n caz de intervenii
chirurgicale pe articulaia umrului i a membrului superior. Trauma membrului superior, interventiile operatorii pe membru
la persoanele in varsta, la bolnavi cu contraindicatii pentru anestezia generala din cauza patologiei cardiace/respiratorii.
P o z i i a b o l n a v u l u i . Bolnavul ede. Membrul superior din partea blocajului se trage n jos. La mijlocul claviculei, mai
sus de ea cu 2,5-3 cm, strict perpendicular pielii, la o adncime de 3 cm, introducem acul i injectm 20 ml soluie de novocain
0,25%. Peste 20-30 minute apare anestezia
Pentru efectuarea anesteziei plexului brahial se folosesc 2 metode: acces supraclavicular si axilar.
Accesul supraclavicular
Tehnica:Se efectueaza in locul unde trunchiurile principale intersecteaza coasta 1. Bolnavul e culcat pe spate, sub cap, omoplati si
gat se pune o perna, modelata dupa lordoza cervicala, astfel atinginduse relaxarea maxima a musculaturii gitului pentru o palpare
mai buna a coastei 1 si a subclaviculara. Capul bolnavului e intors in partea opusa, mana de partea anesteziei atarna liber in jos.
Deasupra claviculei in regiunea mijlocului ei se palpeaza pulsatia arterei subclaviculare. Exterior si posterior de ea se afla
ramurime plexului brahial. Dupa anestezia pielii acul se introduce cu 1 cm mai sus de mijlocul claviculeiexterior de artera ce
pulseaza, unde se face un nodul cutan, apoi acesta se trece perpendicular pe piele in directia proceselor spinoasele ale vertebrelor
toracice. Acul se introduce pana la rezistenta in coasta 1, apoi retragindul posterior se indreapta superior si aluneca pe marginea
superioara a coastei 1, ajunge la ramurile plexului brahial (contactul cu coasta 1 previne perforarea pleurei). La atingerea virfului
acului cu unul din trunchiurile nervoase pacientul simte o senzatie nep0lacuta sub forma de durere pulsatila pe traiectul mainii ce
atinge virfurile degetelor. Convindune ca din ac nu curge singe, si vereficind integritatea vaselor prin aspiratie dubla cu
intoarcerea acului la 180, se introduce anestezicul. Anestezia survine in 101-5 min, fiind insotita de paralizia motorie tranzitorie.
In caz de TA scazuta, cind nu se reuseste a simti pulsul arterei, se recomanda a alege locul punctiei cu 1.5 cm mai lateral de
marginea SCM. Pentru localizarea precisa a a subclaviculare se poate face USG.
Complicatii: lezarea a si v subclaviculare, paraliziile indelungate, necroza tes cutane ca urmare a utilizarii solutiilor cu concetratii
inalta si vasoconstrictorilor, lezarea cupolei pleurei si virfului pulmonului cu dezvoltarea pneumotoraxului.
Accesul axilar
Tehnica: pozitia culcata pe spate cu membrul flectat la 90 si rotat catre exterior. Acul se introduce in fosa axilara perpendicular pe
humerus, orientinduse dupa pulsatia a axilare, si avansind incet prin tesut. Plexul e situat superficial.

Traheostomia superioar i inferioar.

In dependen de nivelul la care deschidem traheea, determinm traheotomia superioar (se deschide inelul traheii mai sus de
istmul glandei tiroide) i inferioar (traheea se deschide mai jos de istmul glandei tiroide).
I n d i c a i i l e . Asfixia n urma laringospasmului, edemul coardelor vocale, tumori i leziuni ale laringelui, corpi strini n
laringe i trahee, n intubaia prin traheostom la executarea narcozei la copii, ceea ce favorizeaz ventilarea mai eficace a
plmnilor.
n asfixia acut anestezia adesea nu se efectueaz. De obicei, traheotomia se execut cu anestezie local,administrnd soluie de
novocain 0,5%.
P o z i i a b o l n a v u l u i - pe spate, cu un sul sub omoplai i capul retropulsat. Traheotomia se execut strict pe linia median
a gtului.
Traheotomia superioar (traheostomia). Printr-o incizie lung de 5-6 cm, de la mijlocul cartilajului tiroid n jos, secionm
pielea, esutul celular subcutanat, fascia superficial a gtului
Vena median a gtului se deplaseaz ntr-o parte sau se ligatureaz i se secioneaz. Se secioneaz linia alb a gtului,
ligamentele care fixeaz istmul glandei tiroide de trahee i cartilajul tiroid. n acest moment trebuie s fim ateni ca s nu lezm
ramurile superioare ale arterelor tiroide superioare. Cu un crlig bont istmul se trage n jos i se denudeaz inelele superioare ale
traheii (fig. 66, b). Se oprete cu minuiozitate hemoragia. n pereii traheii lateral de linia median, se introduc dou deprttoare
monodentare pentru traheotomie, ridicm puin traheea i laringele n partea anterioar, fixndu-le (fig. 66, c). Cu un bisturiu
secionm de jos n sus dou-trei inele cartilaginoase ale traheii. Pentru a evita lezarea peretelui posterior al traheii, bisturiul se
nfoar n tifon, lsnd un centimetru din lama bisturiului. Rana traheii se lrgete cu ajutorul dilatatorului Trusseau i n ea se
introduce canula, la nceput cu pavilionul n pian sagital, apoi avansnd canula In trahee, o transferm In plan frontal (fig. 66, d).
Rana se sutureaz strat cu strat.
Traheotomia inferioar. Incizia se execut n plan longitudinal de la cartilajul cricoid pn la incizura jugular a sternului. Se
secioneaz pielea, esutul celular subcutanat, fascia superficial. Vena median a gtului se deplaseaz sau se ligatureaz i se
secioneaz. Se deschide atent spaiul de esut celular interaponevrotic suprasternal, pentru a nu leza arcada venoas jugular.
Secionm fasciile omoclavicular i prevertebral ale gtului, deplasm muchiul sternohioidian (m. sternohyoideus) i muchiul
sternotiroidian (m. sternothyroideus). Se ligatureaz venele plexului tiroid impar care snt situate n esutul celular pretraheal.
Inelele traheii se deschid mai jos de istmul glandei tiroide, la fel ca i n traheotomia superioar.
Unii chirurgi consider c la traheotomia longitudinal apare ngustarea cicatrizat a traheii din cauza modificrii inelelor ei
cartilaginoase, mai ales la expunerea ndelungat la traheosto- mie. De aceea se recomand de efectuat traheotomia dup Biork cu o incizie transversal ntre inelul traheii pe plic natural a pielii cu 1,5-2 cm mai jos de cartilajul cricoid. Pe cale boant
disecm muchii i ndeprtm istmul glandei tiroide n sus sau n jos. Din peretele anterior al inelelor doi i trei ale traheii croim
un lambou ndreptat cu baza n jos. Pentru a nu leza cartilajul cricoid cu canula traheotomic, primul inel al traheii rmne intact.
Vrful lamboului e fixeaz cu sutur de catgut de fascia superficial a lamboului cutanat inferior. Lamboul traheii dup
nlturarea tubului se pune la loc, ceea ce exclude stenozarea posibil a traheii i creterea n exces a granulaiilor. Faptul dat
import ndeosebi la copii, la care fisura infralaringian este ngust.
C o m p l i c a i i l e la efectuarea traheotomiei snt cauzate, de regul, de greelile admise pe parcursul interveniei chirurgicale.
Cele mai frecvente din ele snt urmtoarele. Accesul chirurgical efectuat ntr-o parte de linia median a gtului poate cauza
lezarea venei jugulare interne, iar uneori i a arterei carotide.
Homeostaza insuficient poate provoca n momentul deschiderii traheii fuzarea sngelui n bronhi, apariia asfixiei sau a
pneumoniei aspiratorii.
Lungimea inciziei care depete diametrul canulei contribuie la ptrunderea aerului prin orificiul larg din trahee n spaiul de
esut celular interfascial i n esutul celular subcutanat, i deci la apariia emfizemei subcutanate. La o incizie de dimensiuni mai
mici dect canula, poate s se dezvolte necroza cartilajelor traheii n urma compresiunii canulei.
Introducerea canulei n stratul submucos accelereaz asfixia. nainte de introducerea canulei n lumenul traheii trebuie s fim
siguri c membrana mucoas a ei este secionat.
Secionarea neatent a traheii cu bisturiul nedozat provoac lezarea peretelui posterior al traheii i a esofagului situat mai
posterior de ea.
Dup extragerea corpilor strini din trahee, inelele acesteia se sutureaz cu ace intestinale prin pericondru cu suturi nodulare
separate.
La nlturarea laringelui n urma tumorilor maligne se efectueaz cricotraheostomia cu rezecia cartilajului cricoid, care d
posibilitate bolnavului s respire permanent prin traiectul fistulos fr canula de traheotomie.