Rinologie Lp3

Dr Stan Constantin
 PUNCTIA SINUSULUI MAXILAR
Definitie:
Metoda terapeutica chirurgicala ce consta in introducerea unui trocar in sinusul maxilar, pe cale nazala, in vederea efectuarii
lavajului acestuia.
Scopul :
-terapeutic - pentru evacuarea secretiilor patologice care se pot acumula in sinusul maxilar
-diagnostic- pentru a preciza diagnosticul de sinuzita maxilara purulenta dar si pentru diferentierea acestuia de alte afectiuni
ale sinusul maxilar .
Indicatii
• Sinuzita maxilara cu supuratie acuta in faza de declin a simptomelor
• Sinuzita maxilara cu supuratie cronica
• Formatiuni tumorale suprainfectate cu sediul in sinusul maxilar sau parasinusal
• Hemosinusul maxilar care nu se resoarbe prin alte mijloace terapeutice
• Verificarea stabilitatii vindecarii unei sinuzite maxilare si diferentierea de alte sinuzite (etmoidala, frontala, sfenoidala)
• Sinuzite inchistate, blocate
• Materiale necesare: specul nazal, trocar, foarfece, seringa de 20 ml sau
seringa Guyon, solutii dezinfectante ,ser fiziologic caldut pentru lavaj,
antibiotice de instilat in sinus, anestezice (spray cu lidocaina 10% sau
xilina 1% pentru infiltratie), adrenalina, comprese sterile, vata sterile,
tavita renala, oglinda frontala.
• Pregatirea pacientului
Psihica – se explica importanta interventiei si scopul acesteia, aratand
incidentele si accidentele tehnicii.
Fizica
• testari la anestezice si antibiotice
• teste biologice si in special teste de coagulare si sangerare
• toaleta foselor nazale
Tehnica
• Anestezia obisnuita locala poate fi efectuata prin aplicarea unei mese de vata sau de tifon, sau o tija
port vata imbibata cu xilina 2% in meatul inferior pe o profunzime de 2-3 cm de la capul cornetului
inferior.
• Mai simplu se poate pulveriza lidocaina 10% in meatul inferior si meatul mijlociu.
• Mai poate fi folosita si anestezia locala prin infiltratie cu xilina 0,75% adrenalinata, injectata lent
sub mucoasa meatului inferior.
• Pozitia bolnavului este cea asezata pe scaun, capul fiind sprijinit de mainile unui ajutor. Punctia
sinusului maxilar se executa in trei timpi care se succed cu rapiditate.
• In primul timp – totdeauna sub controlul rinoscopiei anterioare (specul nazal tinut in mana
stanga) – se introduce trocarul in meatul inferior, cat mai aproape de insertia cornetului la o
distanta de 2 – 2,5 cm de la capul cornetului inferior, in imediata proximitate a apofizei situate in
unghiul format de punctul in care directia anteroexterna a insertiei cornetului devine postero-
interna.
• In felul acesta se evita rezistenta opusa de ramura osoasa ascendenta a maxilarului, lezarea
canalului lacrimo-nazal sau patrunderea trocarului in tesuturile moi ale obrazului.
• Respectând aceste indicaţii, puncţia va fi totdeauna uşor de executat, deoarece peretele
intersinusonazal este de cele mai multe ori foarte subţire la acest nivel.
• Al doilea timp – transfixia sau perforarea – nu trebuie efectuat printr-o mişcare de
propulsie a trocarului tangent la peretele nazosinusal.
• Trocarul ia punct de sprijin la nivelul subcloazonului pe care-l deplasează lateral, vârful
trocarului luând o direcţie oblică în sus şi în afara către unghiul extern al orbitei, astfel că
perforarea se realizează în plan aproape perpendicular. Un mic cracment marchează senzaţia
de pătrundere în cavitate. Această manevră poate fi executată şi prin lovituri uşoare date pe
mânerul trocarului, cu ajutorul unui mic ciocan.
• Al treilea timp – se adaptează seringa la trocar şi se execută o spălătură evacuatoare cu
100-200 ml ser fiziologic călduţ (pacientul obstrucţionează fosa nazală opusă şi suflă nasul
cu putere în timp ce se introduce serul fiziologic în sinus).
• Lichidul de spălătură se recoltează în tăviţa renala unde poate fi analizat. Analiza este
macroscopică (serocitrin, clar, sangvinolent, purulent) sau/şi microscopică (cultură +/-
antibiogramă).
• După efectuarea lavajului se introduc 1-2 cm³ aer pentru golirea sinusurilor, apoi se
instileaza antibiotic (metronidazol sau gentamicină) sau antibioticul la care germenii au fost
recunoscuţi sensibili.
Incidente, accidente, complicaţii
1. Puncţia albă, poate fi datorită:
-Unui perete intersinuso-nazal gros şi imposibil de străpuns cu trocarul;
-Alunecarea şi fixarea vârfului trocarului sub mucoasa peretelui intersinusonazal (nerespectarea tehnicii);
-Dop mucos purulent gros, care obstrucţionează ostiumul (presiuni sacadate şi repetate ale lichidului uşurează
eliminarea lui;
-Trocar blocat de o mucoasă hiperplazică;
-Trocar fixat în peretele posterior al sinusului maxilar (se retrage trocarul);
-Ostium obstrucţionat printr-o reacţie inflamatorie puternică de aceea se efectuează aplicaţii vasoconstrictoare la
nivelul şanţului uniform înainte de efectuarea puncţiei;
2. Hemoragia – este excepţională şi necesită suspendarea manevrelor şi tamponamentul fosei nazale.
3. Durere bruscă şi vie – mai totdeauna este vorba de o cale falsa .
4. Perforarea peretelui superior al sinusurilor şi pătrunderea aerului sau a lichidului în orbită (emfizem, edem),
exoftalmic, celulitic orbitară, flegmon).
5. Pătrunderea trocarului în ţesuturile moi ale obrazului (edem, emfizem, flegmon);
6. Perforarea peretelui posterior şi pătrunderea în fosa pterigomaxilară (hemoragie prin înţeparea arterei
maxilare interne, nevralgii persistente, flegmon).
7. Embolie aeriană, rar observată şi favorizată de pătrunderea trocarului într-o venă.
8. Manifestări septico-pioemice, prin tromboza septică venoasă.
9. Lipotimie datorită intoleranţei la anestezic sau emotivităţii pacientului. Excepţional sincopă.
Video
• https://www.youtube.com/watch?v=EXqH6E-VUdY
• https://www.youtube.com/watch?v=3d9SUX_T7PI&has_verified=1
REDRESAREA DE PIRAMIDĂ NAZALĂ
Definiţie: intervenţia chirurgicală prin care se restabilesşte poziţia anatomică normal a scheletului
osteo-cartilaginos nazal la exterior iar la interior recalibrarea foselor nazale.
Indicaţii:
• Traumatisme nazale (fracturi) cu deplasare;
• Fracturi nazale cominutive cu înfundare.
Materiale necesare: câmpuri sterile, lampa clară, dezinfectante, seringă, soluţii anestezice, mânuşi
sterile, specule nazale, pensă în baionetă, pense Pean, pensă în „cioc de raţă”, foarfec, portac, ata, ace
de sutură, mese pentru tamponament nazal, atele externe, comprese, faşă de tifon.
Pregătirea pacientului
• Psihică
• I se explică necesitatea intervenţiei;
• Se ia acordul scris al pacientului.
• Fizică
• Preanestezie;
• Pacientul nu consumă alimentaţie cu 6-8 ore înaintea intervenţiei;
• Testări (anestezice, antibiotice);
• Teste de coagulare.
• Intervenţia se poate face fie imediat după traumatism fie în primele
2-3 zile după traumatism, pȃnă la maxim 10-14 zile, perioadă în care
calusul este încă moale.
• Fracturile fără deplasare se ţin doar sub observaţie, cu tratament
simptomatic.
• Epistaxisul care însoţeşte aceste traumatisme se opreşte de obicei
spontan. Persistenţa epistaxisului impune cauterizarea vasului lezat
sub control endoscopic sau tamponamentul nazal.
Tehnică:
Reducerea se execută prin manevre concomitente extranazale şi endonazale;
Anestezia este prin injectare paralateronazala bilaterala si dorsonazala cu xilina 0.75% adrenalinata
Manevrele extranazale:
Se pot executa de cele mai multe ori prin compresiune digitală, încercând să repunem în poziţie
normală fragmentele deplasate ceea ce se obţine cu uşurinţă în fracturile de dată recentă.
După 7-8 zile de la producerea fracturii, calusul începe să se organizeze şi este necesar să se
refractureze prin lovituri delicate aplicate la exterior cu diverse instrumente având grijă să se
protejeze tegumentele prin aplicare în prealabil a unei foi de cauciuc consistent.
Manevrele endonazale:
Se pot executa cu diverse instrumente speciale de tipul penselor în „cioc de raţă” (Joseph, Martin). În
lipsa acestora se întrebuinţează speculele Killian lungi cu ramurile îmbrăcate în tuburi de cauciuc
elastic şi subţire pentru a feri mucoasa nazală de zdrobire. Pensele se introduc fie cu ambele ramuri
simultan într-o singură fosă fie cu o ramură în fosă şi una la exterior aplicată la nivelul osului propriu
de aceeaşi parte.
Se recalibrează fosa nazală şi se redresează piramida, deplasând înainte şi lateral fragmente fracturate
şi deplasate, pentru a le repune în poziţie normală.
Cu degetele de la mâna opusă se exercită o cotrapresiune pe faţa externă a piramidei nazale.
• Imobilizarea este indispensabilă pentru obţinerea unui rezultat
satisfăcător.
• Se va asigura o presiune concomitentă şi antagonistă endonazală şi
extranazală. Se face un tamponament strâns al foselor nazale cu meşe
uleioase şi iodoformate astfel că se realizează o hipercorecţie prin
împingerea spre exterior a fragmentelor osoase fracturate. Totodată se
efectuează şi hemostaza şi se previne formare hematoamelor.
• Contrapresiunea externă se asigură cu ajutorul unei atele metalice sub formă de
jgheab care încalecă şi îmbracă spinarea nasului şi care se fixează cu benzi de
leucoplast pe pielea obrajilor şi a frunţii. Atela se confecţionează din tablă de
aluminiu sau alamă, groasă de un milimetru. Forma şi dimensiunea atelei se poate
desena după un tipar prealabil din hârtie sau carton.
• După confecţionare, atela se îndoaie de-a lungul diametrului longitudinal până
când ia forma unui jgheab ce se mulează pe forma şi grosimea piramidei nazale.
• Între atelă şi tegumentele nazale se aşează 4-6 straturi de tifon care are aceeaşi
formă cu atela.
• Un ajutor ţine atela, operatorul aşează transversal pe spinarea atelei benzile de
leucoplast lungi de 25-30 cm ale căror extremităţi se fixează pe piele obrajilor
până sub nivelul lobului auricular. Se aşează astfel 2-3 benzi. Apoi se efectuează şi
fixarea în sens vertical a atelei cu o bandă verticală de la regiunea mediofrontală
apoi trece dorsonazal până la extremitatea inferioară.
• La final benzi scurte şi înguste sunt trecute circular începând de sus de
la glabelă coborând lateronazal, inconjurand baza piramidei nazale,
urcând lateronazal pe partea opusă până la capătul de unde s-a pornit.
Se trec astfel 2-3 benzi de leucoplast.
• Evoluţie postoperatorie – în primele 2-3 zile se observă edematierea
obrajilor şi echimoze periorbitale. Resorbţia lor se face treptat în 6-8
zile.
• Atela externă se suprimă la 5-6 zile;
• Tamponamentul nazal se suprimă la 24-48 de ore.
Îngrijiri postoperatorii:
Generale
Antibioterapie;
Antalgice;
Vitaminoterapie;
Antitetanic (după caz).
Locale
Comprese reci pe zonele edematiale;
Detamponarea nazală la 24-48h;
Atela externă se scoate la 5-6 zile.
• Hematomul septal apare de obicei în urma unui traumatism nazal cu
fractura septului, dar poate fi şi iatrogen. Se produce o acumulare de sânge
între septul cartilaginos fracturat şi pericondrul supraiacent, devascularizând
septul şi provocând atrofia cartilajului sau necroza.
• Clinic se manifestă prin durere, bombare bilaterală a septului, cu obstrucţia
foselor nazale. Suprainfecţia bacterienă duce la formarea abcesului septal.
• Tratamentul constă în evacuarea hematomului prin incizia mucoasei nazale
pe ambele feţe ale septului şi administrarea de antibiotice. Inciziile trebuie
să fie în planuri diferite, decalate pentru a preveni apariţia perforaţiei
septale.
• Abcesul septal netratat poate duce la apariţia condritei septului, a cărei
vindecare duce la deformarea piramidei nazale.
• În cazuri de agresivitate crescută a germenilor patogeni se poate instala o
tromboză de sinus cavernos, prin propagarea infecţiei prin intermediul venei
oftalmice.
Video
• https://www.youtube.com/watch?v=0rxap7i9TTU
• https://www.youtube.com/watch?v=EamIHVMMi_g
• https://www.youtube.com/watch?v=u2yRIrYvwss