Îngrijiri

calificate în
medicină
internă

CURS 6 Afecţiuni
oculare
Lect. Univ. Dr. Hărăbor Valeriu
I. Conjunctivita

Conjunctivita este cea mai frecventă afecţiune a ochiului.

Poate fi acută sau cronică .

Cele mai multe cazuri sunt datorate infecţiilor bacteriene (inclusiv
gonococice sau chlamidiene) sau virale.
Alte cauze sunt keratoconjunctivita sicca, alergiile şi iritaţiile chimice.
Modul de transmitere a conjunctivitei infecţioase este, de obicei,
contactul direct, prin deget, prosop, batiste etc., că tre ochiul pereche sau
că tre alte persoane.
Conjunctivita trebuie diferenţiată de uveita acută , glaucomul acut şi
afecţiunile corneene.
I. Conjunctivita
Conjunctivita bacteriană

Microorganismele cel mai frecvent implicate în conjunctivita bacteriană

sunt stafilococii, streptococii (în special pneumococul), Haemophilus
spp., Pseudomonas spp., Moraxella spp.. Toate pot produce o secreţie
purulentă abundentă .
Nu apar tulburări de vedere, ci doar un uşor disconfort.
În cazurile severe, se recomandă examinarea după colorare a
materialului de raclaj conjunctival şi efectuarea de culturi.
Boala este, de obicei, autolimitată, evoluâ nd timp de 10-14 zile în absenţa
tratamentului.
O sulfonamidă (de exemplu sulfacetamidă , soluţie sau unguent oftalmic
10%) instilată local de trei ori pe zi, rezolvă infecţia în 2-3 zile.
I. Conjunctivita
Conjunctivita bacteriană

Conjunctivita gonococică
Conjunctivita gonococică, dobândită , de obicei, prin contactul cu secreţii
genitale infectate, se manifestă prin secreţii purulente abundente.
Reprezintă o urgenţa oftalmologică deoarece implicarea corneeană poate
duce, rapid, la perforaţie.
Diagnosticul trebuie confirmat prin frotiu colorat şi culturi din materialul de
secreţie.
Dacă nu este afectată corneea, o singură doză de ceftrioaxonă , 1 g
intramuscular, este eficace. Câ nd este afectată corneea, este necesar un
tratament de 5 zile cu ceftriaxonă administrată parenteral (1-2 g/zi). Pot fi
utilizate şi antibiotice de uz topic, ca bacitracina sau eritromicina.
La aceşti pacienţi, trebuie luate în consideraţie şi alte boli cu transmitere
sexuală , cum sunt: chlamidioza, sifilisul, infecţia HIV.
I. Conjunctivita
Conjunctivita bacteriană

Keratoconjunctivita cu Chlamydia

Trahomul (Chlamudia trachomatis, serotipurile A-C)

Pe plan mondial, trahomul reprezintă o cauză majoră de orbire.
Episoadele infecţioase recurente din copilă rie se manifestă cu
conjunctivită foliculară bilaterală , keratită epitelială , vascularizaţie
corneeană (panus).
Cicatrizarea conjunctivitei tarsale duce la adult la entropion şi trichiază ,
cu leziuni secundare ale corneei centrale. Diagnosticul pozitiv se face pe
baza examină rii materialului de raclaj conjunctival colorat Giemsa.
I. Conjunctivita
Conjunctivita bacteriană

Tratamentul trebuie început pe baza datelor clinice, fă ră a se aştepta

confirmarea laboratorului.
Se administrează tetraciclină sau eritromicină , 250 mg de şase ori pe zi
sau doxiciclină, 100 mg de două ori pe zi, timp de3-5 să ptămâ ni. Mai
poate fi eficace o doză unică de azitromicină , 20 mg/kg.
Tratamentul local nu este necesar.

Precauţii: tetraciclina este contraindicată în timpul sarcinii şi la copiii

mici. Tratamentul chirurgical presupune corectarea deformă rilor
palpebrale şi transplantul de cornee.
I. Conjunctivita
Conjunctivita bacteriană

Conjunctivita cu incluziuni (Chlamydia trachomatis, serotipurile D-K)

Agentul patogen al conjunctivitei cu incluziuni este o cauză frecventă de
infecţii ale tractului genital la adult.
Ochiul este afectat după contactul accidental cu secreţiile genitale. Astfel,
conjunctivita cu incluziuni a adultului apare cel mai frecvent la adulţii
tineri, cu viaţă sexuală activă .
Boala debutează cu eritem acut, secreţie purulentă şi iritaţie.
Modifică rile ochiului constau din conjunctivită foliculară cu keratită
minoră . Adeseori, se poate palpa un ganglion limfatic preauricular,
nedureros.
Vindecarea se produce, de obicei, fă ră sechele.
I. Conjunctivita
Conjunctivita bacteriană

Examenul citologic al materialului de raclaj conjunctival este similar celui

din trahom.
Tratamentul se face oral cu tetraciclină sau eritromicină , 250-500 mg, de
patru ori pe zi sau doxiciclină , 300 mg iniţial, apoi 100 mg pe zi, timp de
două să ptă mâ ni.
Înainte de iniţierea tratamentului, toţi pacienţii vor fi investigaţi pentru
infecţii ale tractului genital, astfel încâ t conduita terapeutică să poată fi
modificată corespunză tor.
I. Conjunctivita
Conjunctivitele virale

Una dintre cauzele cele mai frecvente ale conjunctivitei virale este
adenovirusul tip 3.
Conjunctivita datorată acestui agent se asociază , de obicei, cu faringită ,
febră , modificarea stă rii generale şi adenopatie preauriculară (febra
faringoconjunctivală ).
Local, conjunctiva palpebrală este roşie şi se observă o secreţie apoasă
abundentă ală turi de co cantitate mică de exsudat.
Copiii sunt mai frecvent afectaţi decâ t adulţii, uneori, sursele de infecţie
fiind piscinele cu apă contaminată .
Keratoconjunctivita epidemică este cauzată de adenovirusul tip 8 sau tip
19. Are probabilitate mai mare de a se complica cu pierderea vederii
datorită infiltratelor corneene subepiteliale.
I. Conjunctivita
Conjunctivitele virale

Terapia locală cu sulfonamide poate preveni suprainfectarea bacteriană ,

compresele fierbinţi reduc disconformul provocat de edemul palpebral
asociat, iar steroizii topici slabi (prednisolon 0,125%, de patru ori pe zi)
pot fi necesari pentru tratarea infiltratelor corneene.

De obicei, boala durează cel puţin 2 să ptă mâ ni.

I. Conjunctivita
Keratoconjunctivita siica (“Ochiul uscat”)

Este o afecţiune frecventă , în special la femeile vâ rstnice.

O gamă largă de afecţiuni predispun sau sunt caracterizate prin “ochi
uscaţi”.
Hipofuncţia glandelor lacrimale, care determină pierderea componentei
apoase a lacrimilor, se poate datora procesului de îmbă trâ nire, unor
afecţiuni ereditare, boli sistemice (de exemplu, sindromul Sjő gren),
medicaţiei topice sau sistemice.
Evaporarea excesivă a lacrimilor se poate datora factorilor ambientali
(climat cald, uscat sau cu vâ nturi frecvente) sau anomaliilor componentei
lipidice a peliculei lacrimale, cum se întâ mplă în blefarite.
Deficitul de mucină se poate datora malnutriţiei, infecţiilor, arsurilor sau
unor medicamente.
I. Conjunctivita
Keratoconjunctivita siica (“Ochiul uscat”)

Pacientul se plâ nge de uscă ciune, eritem sau senzaţie de prurit la nivelul
ochilor.
În formele severe, disconfortul este marcat şi persistent, cu fotofobie,
dificultate în mişcarea pleoapelor şi, adeseori, secreţie mucoasă excesivă .
În multe cazuri, examinarea cu ochiul liber nu evidenţiază nici o
anomalie, dar la utilizarea lă mpii cu fantă se poate decela o subtilă
instabilitate a peliculei lacrimale şi un volum redus al meniscului acesteia
de-a lungul pleoapei inferioare.
În cazurile mai severe, celulele corneene şi conjunctivale lezate se
colorează cu soluţii de roz bengal 1% (colorarea cu roz bengal trebuie,
totuşi, evitată în cazurile severe, din cauza durerii foarte intense pe care
o poate genera).
I. Conjunctivita
Keratoconjunctivita siica (“Ochiul uscat”)

În cazurile cele mai grave, se observă o injectare conjunctivală marcată ,

pierderea luciului conjunctival şi corneean, keratită epitelială ce poate
evolua că tre ulceraţie francă şi cute mucoase.
Testul Schirmer, care mă soară rata producerii componentei apoase
lacrimale prin gradul de umezire al unor fâ şii de hâ rtie de filtru, într-un
interval de 5 minute, poate fi de mare ajutor câ nd există îndoieli asupra
diagnosticului; rezultatele fals-pozitive sau fals-negative sunt însă
frecvente.
Tratamentul depinde de cauză . În cazul depistă rii precoce, modifică rile
corneene şi conjunctivale sunt reversibile.
Deficitul apos se poate trata prin înlocuirea componentei apoase
lacrimale cu diverse tipuri de lacrimi artificiale.
I. Conjunctivita
Keratoconjunctivita siica (“Ochiul uscat”)

Cele mai simple preparate sunt soluţiile de clorură de sodiu (soluţie

fiziologică 0,9% sau hipoosmotică , de 0,45%). Soluţiile saline echilibrate
sunt mai fiziologice, dar sunt şi mult mai scumpe.
Toate aceste preparate sub formă de pică turi pot fi utilizate chiar din
jumă tate în jumă tate de oră , dar, de cele mai multe ori, sunt necesare
numai de trei, patru ori pe zi.
Se pot obţine durate de acţiune mai lungi cu preparate ce conţin metil-
celuloză (de exemplu Isopto Plain), sau alcool polivinilinic (de exemplu
Liquifilm Tears sau Hypo Tears) sau prin utilizarea unguentelor cu
lanolină (Lacri-Lube).
Astfel de mucomimetice sunt indicate în special câ nd există un deficit de
mucină .
I. Conjunctivita
Keratoconjunctivita siica (“Ochiul uscat”)

Preparatele cu lacrimi artificiale sunt, de obicei, foarte sigure şi fă ră

efecte secundare.
Conservanţii necesari menţinerii sterilită ţi acestor soluţii sunt, însă ,
potenţial toxici şi alergizanţi, în cazul utiliză rii frecvente putâ nd produce
keratite şi conjunctivite.
Mai mult, apariţia acestor reacţii poate fi greşit interpretată , atâ t de că tre
pacient, câ t şi de că tre medic, ca reprezentâ nd o agravare a afecţiunii
siica, care necesită utilizarea mai frecventă a lacrimilor artificiale, ceea ce
duce la deterioră ri suplimentare, în loc de a fi recunoscută ca o indicaţie
de a se trece la un preparat fă ră conservanţi.
Dacă mucusul prezintă vâ scozitate mare, agenţii mucolitici (acetilcisteina
20%, de şase ori pe zi) pot aduce oarecare ameliorare.
I. Conjunctivita
Afecţiunile alergice ale ochiului

Afecţiunile alergice ale ochiului îmbracă numeroase forme, dar toate sunt
expresia diatezei atopice, care se poate manifesta şi prin astm bronşic
atopic, dermatită atopică sau rinită alergică .
Simptomatologia include prurit, lă crimare, ochi roşii, secreţie
filamentară şi, în cazurile mai severe, fotofobie şi pierderea vederii.

Conjunctivita alergică este o boală benignă , care apare, de obicei, la

copilul mare şi adultul tâ nă r.
Poate fi sezonieră (febra fâ nului cu conjunctivită ), apă râ nd, de obicei,
primăvara sau vara sau perenă .
Semnele clinice se limitează la hiperemie conjunctivală şi edem
(chemosis), acesta din urmă fiind, uneori, atâ t de marcat şi cu un debut
atâ t de brusc, încâ t devine alarmant.
I. Conjunctivita
Afecţiunile alergice ale ochiului

Keratoconjunctivita vernală survine, de asemenea, la adultul tâ nă r şi la

copilul mare. De obicei, este sezonieră , cu apariţie predilectă primăvara.
Conjunctivita se caracterizează prin prezenţa unor papile mari, cu aspect de
“petre de pavaj” pe conjunctiva tarsală superioară .
La nivelul limitei sunt, uneori, prezenţi foliculi limfoizi.

Keratoconjunctivita atopică este o afecţiune a adultului, cu caracter mai

cronic. Atâ t conjunctiva trasală superioară, câ t şi cea inferioară prezintă o
conjunctivită papilară fină , cu fibroză , ce duce la scurtarea fornixului, cu
entropion şi trichiază secundare.

Blefarita stafilocicică este o complicaţie frecventă.

Afectarea corneei, prin ulceraţie refractară , este frecventă în cursul
exacerbă rilor acute ale keratoconjunctivitei atopice şi vernale.
Acestea se mai complică, în mod obişnuit, şi cu keratita herpetică.
I. Conjunctivita
Afecţiunile alergice ale ochiului

Tratamentul recomandat pentru formele uşoare sau moderate ale

afecţiunilor alergice oculare este lodoxamida, aplicată local, de patru ori
pe zi.
Substanţa este un stabilizator al mastocitelor, fiind, de aceea, mai utilă ca
profilaxie decâ t în tratamentul episoadelor acute.
Vasoconstrictoarele şi antihistaminicele topice sunt recomandate în
conjunctivita din febra fâ nului, dar au o eficacitate limitată şi pot produce
hiperemie de rebound.
În keratoconjunctivitele atopice severe şi prelungite, pot fi utile
antihistaminicele sistemice.
I. Conjunctivita
Afecţiunile alergice ale ochiului

Corticoizii topici sunt esenţiali în tratamentul episoadelor acute ale

keratoconjunctivitelor atopice şi vernale.
Efectele secundare induse de steroizi, cum sut cataracta, glaucomul,
exacerbă rile keratitei herpetice, reprezintă probleme majore.
În cazurile de eratoconjunctivită alergică severă , pot fi necesare
corticoterapia sistemică şi chiar plasmafereza.
În conjunctivitele alergice, alergenii specifici pot fi identificaţi şi pot fi
astfel evitaţi.
În cazul keratoconjunctivitei vernale, un climat mai ră coros aduce,
adesea, amelioră ri semnificative.
II. Pinguecula şi pterigionul

Pinguecula este un nodul galben, reliefat, aflat pe suprafaţa corneei (în

special spre partea nazală ) în zona fisurii palpebrale. Apare la persoanele
peste 35 de ani.
Pterigionul este o hipertrofiere conjunctivală de formă triunchiulară ,
situată în partea nazală a corneei, asociată , de obicei, cu expunerea
constantă la vâ nt, soare, praf şi nisip.
Pterigionul poate fi unilateral sau bilateral.
Poate exista şi o predispoziţie genetică , dar transmiterea ereditară nu a
fost dovedită cu certitudine.
Histologic, pinguecula şi pterigionul au tră să turi similare dintre care, cea
mai importantă este degeneresceţa elastoidă a substanţei proprii
conjunctivale.
II. Pinguecula şi pterigionul

Pingueculele cresc rareori, dar se pot inflama rezultând pingueculita. De

obicei, pentru pingueculită sau pentru episoadele de inflamaţie
pterigiană , nu este necesar tratamentul, dar adeseori, lacrimile artificiale
sunt benefice, iar, uneori, pot fi necesare cure scurte cu antiinflamatorii
nesteroidiene locale sau steroizi slabi de uz topic (prednisolon 0,125%,
de trei ori pe zi).
Excizarea pterigionului este indicată atunci câ nd acesta ameninţă să
împiedice vederea prin apropierea de axa vizuală .
Recurenţele sunt frecvente şi, adeseori, mai agresive decâ t leziunea
iniţială .
Pentru prevenirea recidivelor, sunt disponibile diverse forme de
tratament.
III. Ulceraţia corneeană

Ulceraţiile corneene se datorează , cel mai frecvent, infecţiilor cu bacterii,

virusuri, fungi sau amoebe.
Cauzele neinfecţioase – care, însă , se pot complica cu infecţii – includ
keratita neurotrofică (generată de pierderea sensibilită ţii corneene),
keratita de expunere (datorată închiderii inadecvate a pleoapei),
keratoconjunctivita siica severă , boala alergică severă a ochiului şi
diverse afecţiuni inflamatorii, care pot fi pur oculare sau parte
componentă a unei vasculite sistemice.
III. Ulceraţia corneeană

Tratamentul tardiv sau ineficient al unei infecţii corneene poate avea

consecinţe ireversibile datorită infecţiei intraoculare sau cicatricelor
corneene.
Tratamentul prompt şi eficient este vital, de aceea pacienţii trebuie
îndrumaţi de urgenţă la specialistul oftalmolog.
Pacienţii prezintă durere, fotofobie, lă crimare şi diminuarea vederii.
Ochiul este roşu, cu injectare predominent circumocorneeană şi se poate
observa o secreţie purulentă sau apoasă .
Aspectul corneei este variabil, în funcţie de microorganismele implicate.
III. Ulceraţia corneeană
Keratita bacteriană

Keratita bacteriană tinde să aibă o evoluţie agresivă .

Factorii precipitanţi sunt purtarea lentilelor de contact, în special
pă strarea lentilelor flexibile peste noapte şi traumatismele corneene.
Agenţii patogeni cel mai frecvent izolaţi sunt Pseudomonas aeruginosa,
pneumococul, Moraxella spp. şi stafilococul.
Corneea este înceţoşată , cu ulceraţie centrală şi cu abcese stromale
adiacent.
Adeseori, este prezent hipopionul steril.
Ulceraţia trebuie raclată pentru recoltarea de material în vederea
realiză rii de lame colorate Gram şi culturi bacteriologice, înainte de
începerea tratamentului cu antibiotice locale în concentraţie mare, apicat
cel puţin din oră în oră , zi şi noapte, în primele 24 de ore.
III. Ulceraţia corneeană
Keratita bacteriană

Alegerea tipului de antibiotic se va baza, iniţial, pe rezultatele oferite de

studierea lamei colorate Gram.
De exemplu, cocii gram-pozitivi se tratează cu cefalosporine (cefazolină ,
100 mg/ml) iar bacilii gram-negativi se tratează cu aminoglicozide
(tobramicină , 15 mg/ml).
În absenţa decelă rii microorganismului, aceşti doi agenţi terapeutici vor
fi folosiţi în paralel.
În locul aminoglicozidului, poate fi utilizată o fluorochinolonă , cum ar fi
ciprofloxacina, 3 mg/ml sau oflocacina, 3 mg/ml.
III. Ulceraţia corneeană
Keratita herpetică

Keratita cu virusul herpes simplex este o cauză importantă de

morbiditate oculară la adulţi.
Capacitatea virusului de a coloniza ganglionul trigeminal duce la
recurenţe, care pot fi precipitate de febră, expunere excesivă la lumina
solară sau imunodeficienţe (de exemplu, infecţia HIV).
Ulceraţia dendritică (arborescentă) este manifestarea cea mai specifică a
keratitei epiteliale datorate virusului herpes simplex.
Pot fi prezente şi ulceraţii mai extinse (“geografice”), în special daca au
fost utilizaţi corticosteroizi topici.
Aceste ulceraţii se observă cel mai uşor dacă se instilează cu
fluorescenină sterilă şi se examinează cu o lumină albastră .
Leziunea epitelială în sine nu duce la cicatrici corneene.
Ră spunde bine la debridare locală şi la aplicarea unui lambou.
III. Ulceraţia corneeană
Keratita herpetică

O vindecare mai rapidă se poate obţine prin aplicarea unor agenţi

antivirali topici.
Pică turile de trifluridină sau idoxuridina sub formă de pică turi sau
unguent se aplică din două în două ore pe parcursul zilei.
Unguentul oftalmic cu aciclovir poate reduce rata recurenţelor şi
complicaţiile.
Nu se vor utiliza corticosteroizii topici.
Keratita stromală generată de virusul herpes simplex produce opacifieri
şi neregularită ţi coneene, din ce în ce mai severe cu fiecare recurenţă .
III. Ulceraţia corneeană
Keratita herpetică

Antiviralele topice, singure, sunt, de obicei, insuficiente pentru controlul

leziunilor stromale.
De aceea, se utilizează , frecvent, în combinaţie cu corticosteroizi topici,
dar dependenţa steroidiană este o consecinţă obişnuită .
De asemenea, corticosteroizii pot creşte replicarea virală , ducâ nd la
afectare epitelială severă .
Aciclovirul oral, 200-400 mg de cinci ori pe zi, poate fi util în tratamentul
keratitei herpetice severe şi în profilaxia recurenţelor, în special în cazul
pacienţilor atopici sau infectaţi cu HIV.
Uneori, în caz de leziuni stromale severe, este necesară grefa corneeană ,
dar rezultatul general este relativ slab.

Precauţii: pentru pacienţii cu infecţie herpetică confirmată sau

suspicionată , corticoizii topici vor fi prescrişi numai sub supravegherea
strictă a specialistului oftalmolog.
III. Ulceraţia corneeană
Keratita fungică

Keratita fungică survine după leziuni ale corneei ce implică contactul cu

materiale vegetale sau agricole şi la pacienţi cu compromitere imunitară .
Adeseori, evoluţia este prelungită .
Caracteristic, corneea prezintă multiple abcese stromale, cu pierderi
epiteliale relativ mici.
Infecţia intraoculară este obişnuită .
Ori de câ te ori anamneza sau aspectul corneei sunt sugestive pentru o
infecţie fungică , se vor realiza culturi din materialul de raclaj corneean,
pe medii speciale pentru fungi.
III. Ulceraţia corneeană
Keratita cu Acanthamoeba

Acanthamoeba a devenit o cauză frecvent recunoscută de keratită

supurativă la purtă torii de lentile de contact.
Deşi tră să turile specifice sunt durerea severă şi infiltratele perineurale şi
inelare din stroma corneeană, pot fi identificate forme precoce ale bolii,
cu modifică ri limitate la epiteliul corneean.
Culturile necesită medii specifice.
Tratamentul este mult îngreunat de capacitatea microorganizmului de a
se închista în interiorul stromei corneene.
III. Ulceraţia corneeană
Keratita cu Acanthamoeba

Au fost utilizaţi diverşi agenţi farmacologici, printre care combinaţia

neomicină -polimixină -gramicidin, substanţe experimentale propamidină
isethionat şi polihexametil biguanidă , ca şi diverşi imidazoli topici sau
orali, cum ar fi ketoconazolul, miconazolul sau itraconazolul.
Debridarea epitelială poate fi utilă în infecţii precoce.
Grefa corneană poate fi necesară în faza acută , pentru a stopa extinderea
infecţiei sau după rezolvarea infecţiei, pentru a restabili vederea.
III. Ulceraţia corneeană
Herpes zoster oftalmic

Herpesul zoster oftalmic afectează , frecvent, ramura oftalmică a nervului

trigemen.
Se prezintă cu stare de ră u general, febră , cefalee şi senzaţie de arsură şi
prurit în regiunea periorbitală .
Erupţia este, iniţial, veziculară , devine rapid pustuloasă şi se acoperă
apoi, de cruste.
Prezenţa erupţiei pe vâ rful nasului sau pe marginile pleoapelor indică o
probabilitate mare de afectare intraoculară .
Semnele oculare sunt conjunctivită , keratită , episclerită , uveită
anterioară, adesea cu presiune intraoculară crescută .
III. Ulceraţia corneeană
Herpes zoster oftalmic

Inflamaţia recurentă a segmentului anterior, keratita neurotrofică sau

cataracta subcapsulară posterioară sunt posibile efecte tardive.
Neuropatia optică , paraliziile de nervi cranieni, necroza acută de retină şi
angeita cerebrală reprezintă complicaţii rare ale fazei acute.
Infecţia cu HIV şi SIDA sunt factori de risc importanţi pentru herpes
zoster oftalmic şi cresc şansele de apariţie a complicaţiilor.

Tratamentul cu doze mai de aciclovir oral (800 mg de cinci ori pe zi, timp
de 10 zile, iniţiat în decursul de 72 ore de la debutul erupţiei) reduce
incidenţa complicaţiilor oculare, dar nu şi a nevralgiei postherpetice.
Uveita anterioară necesită tratament cu steroizi topici şi cicloplegice.
IV. Glaucomul acut (cu unghi ȋnchis)

Caracteristici esenţiale
• instalare rapidă , la vâ rstnici, în special hipermetropi şi asiatici
• durere severă şi afectare profundă a vederii
• ochi roşu, cornee tulbure, pupile dilatate
• glob ocular dur la palpare

Date generale
Glaucomul acut primar cu unghi închis se poate instala numai prin
închiderea unui unghi al camerei anterioare deja îngustat, aşa cum se
întâ lneşte la persoanele vâ rstnice (datorită creşterii fiziologice a
dimensiunilor cristalinului), la hipermetropi şi la asiatici.
Aproximativ 1% dintre persoanele trecute de 35 de ani au unghiuri
înguste ale camerei anterioare, dar majoritatea nu dezvoltă niciodată
glaucom acut.
IV. Glaucomul acut (cu unghi ȋnchis)

Închiderea ocunghiului este asociată cu dilataţia pupilară , putâ nd fi generată ,

de exemplu, de vizionarea unui film într-o sală de cinematograf întunecată , în
situaţii de stres (datorită creşterii cantită ţii de epinefrină circulantă ), de
midriaza farmacologică în vederea examenului oftalmologic, de medicaţia
anticolinergică sistemică , cum ar fi atropina (de exemplu ca medicaţie
preoperatorie), imipramina sau inhalarea de bromură de ipratropium.
Dilataţia pupilară trebuie realizată cu grijă în cazurile în care camera
anterioară are adâncime redusă (se poate determina uşor prin iluminarea
oblică a segmentului ocular anterior).
Glaucomul acut cu unghi închis mai poate surveni secundar unei uveite
anterioare cu durată prelungită sau dislocării cristalinului.
Simptomatologia este asemă nă toare celei din glaucomul primar, dar
diferenţierea este importantă datorită indicaţiilor diferite de tratament.
IV. Glaucomul acut (cu unghi ȋnchis)

Elemente de diagnostic
De obicei, pacienţii cu glaucom acut se prezintă imediat la medic, din
cauza durerii foarte intense şi a vederii neclare, deşi există şi cazuri cu
evoluţie subacută , în care prezentarea la medic este întâ rziată .
Vederea neclară se asociază , în mod caracteristic, cu prezenţa de halouri
în jurul luminii.
Pot fi prezente greaţă şi chiar durere abdominală , de aceea glaucomul
acut trebuie avut în vedere în diagnosticul diferenţial al disconfortului
abdominal şi vă rsă turilor la vâ rstnici.
Ochiul este roşu, corneea tulbure, iar pupila este moderat dilatată şi
areactivă la lumină.
Tonometria (palparea globului ocular) evidenţiază o presiune
intraoculară crescută .
IV. Glaucomul acut (cu unghi ȋnchis)

Diagnostic
diferenţial
IV. Glaucomul acut (cu unghi ȋnchis)

Tratament
Glaucomul primar
În glaucomul acut primar cu unghi închis, iridotomia periferică cu laser
duce, de obicei, la vindecare completă . Înainte de efectuarea acestei
intervenţii, presiunea intraoculară trebuie scă zută .
De obicei, o singură doză de 500 mg acetazolamidă , administrată
intravenos, urmată de 250 mg, oral, de patru ori pe zi, este suficientă .
La nevoie, pot fi utilizate diuretice osmotice, cum ar fi glicerolul oral,
ureea sau manitolul administrate intravenos – pentru toate trei, doza
fiind de 1-2 g/kg.
Odată ce presiunea intraoculară a început să scadă , se administrează
local pilocarpină 4%, câ te o pică tură la 15 minute, timp de o oră şi apoi,
de patru ori pe zi, pentru tratarea închiderii unghiulare.
Ochiul pereche trebuie şi el supus unei iridectomii profilactice.
IV. Glaucomul acut (cu unghi ȋnchis)

Glaucomul secundar
În glaucomul acut secundar cu unghi închis, se administrează tot
acetozolamidă sistemică , cu sau fă ră agenţi osmotici, pentru controlul
presiunii intraoculare.
Tratamentul ulterior va fi dictat de procesul patologic subiacent.

Prognostic
Glaucomul acut netratat determină pierderea severă şi permanentă
a vederii, în decurs de 2-5 zile după instalarea simptomatologiei.
V. Glaucomul cu unghi deschis

Caracteristici esenţiale
 debut insidios la vâ rstnici
 fă ră simptomatologie în fazele iniţiale ale bolii
 pierderea progresivă a vederii periferice pe parcursul mai multor ani,
ducâ nd la vederea “în tunel”
 creşterea persistentă a presiunii intraoculare, asociată cu depreziune
patologică a papilei optice
 “halourile în jurul luminilor” nu apar dacă presiunea intraoculară nu
este mult crescută
V. Glaucomul cu unghi deschis

Date generale
În glaucomul cu unghi deschis, presiunea intraoculară este mult crescută ,
datorită drenajului anormal al umorii apoase prin reţeaua trabeculară .
În decurs de câ teva luni sau ani, aceasta duce la escavarea şi paloarea
papilei optice, cu diminuă ri ale vederii variind de la restrâ ngerea uşoară
a câ mpurilor vizuale periferice nazale superioare pâ nă la orbire
completă .
Cauza scă derii debitului efluxului umorii apoase nu a fost determinată cu
certitudine. Totuşi, la un mic numă r de cazuri, a fost recent identificată o
mutaţie la cromozomul 1, care duce la producerea anormală de că tre
reţeaua trabeculară a unei proteine cunoscută sub numele de TIGR
(ră spuns glucocorticoidic inductibil de că tre reţeaua trabeculară ).
V. Glaucomul cu unghi deschis

Boala este bilaterală şi prevalenţa este crescută la rudee de gradul I ale

indivizilor afectaţi şi la diabetici.
Glaucomul primar cu unghi deschis survine la o vâ rstă mai mică şi mai
frecvent la negri şi poate avea ca rezultat lezarea mai severă a nervului
optic.
Există din ce în ce mai multe dovezi că şi alţi factori, în afară de nivelul
presiunii intraoculare – în special anomaliile vasculare – pot juca, la
anumiţi indivizi, un rol în patogenia leziunilor nervului optic din
glaucom.
Glaucomul cu unghi deschis se poate dezvolta şi secundar altei afecţiuni
oculare, cum ar fi uveita sau ca urmare a unui traumatism.
V. Glaucomul cu unghi deschis

Creşterea presiunii intraoculare reprezintă , de asemenea, o complicaţie a

terapiei cortizonice, indiferent dacă este topică (în ochi sau la nivelul
tegumentelor perioculare), orală , inhalată sau administrată prin spray
nazal.
Se estimează că în SUA 1-2% dintre persoanele peste 40 de ani au
glaucom; în jur de 25% dintre aceştia sunt nedepistaţi. Aproximativ 90%
din totalul cazurilor de glaucom sunt cu unghi deschis.
V. Glaucomul cu unghi deschis

Elemente de diagnostic
Iniţial, pacienţii cu glaucom cu unghi deschis nu presintă nici un fel de
simptome.
La examinare, poate fi observată o uşoară depresiune a discului optic, ca
o creştere absolută – sau o asimetrie între cei doi ochi – a raportului
dintre diametrul depresiunii discului optic şi diametrul întregului disc
optic (raportul depresiune/disc) (un raport depresiune / disc mai mare
de 0,3 sau o asimetria a raportului depresiune/disc de 0,2 sau mai mult
sugerează glaucom).
La unii pacienţi, se pot observa precoce modifică ri ale stratului nervos al
retinei.
Câ mpurile vizuale se restrâ ng progresiv, dar vederea centrală ră mâ ne
bună pâ nă în stadii avansate ale bolii.
V. Glaucomul cu unghi deschis

Tonometria, vizualizarea oftalmoscopică a nervului optic şi teatarea

câ mpului vizual central sunt cele trei teste principale de diagnostic şi
evaluare a evoluţiei glaucomului.
În general, diagnosticul de glaucom se bazează pe identificarea unor
anomalii concordante la cel puţin doi dintre aceşti parametri.
Valorile normale ale presiunii intraoculare se situează între 10 şi 24 mm
Hg.
Cu excepţia glaucomului acut, diagnosticul nu se stabileşte niciodată pe
baza unei singure determină ri tonometrice.
V. Glaucomul cu unghi deschis

Presiunea intraoculară este influenţată de diverşi factori, printre care

postura şi variaţiile diurne.
La numeroşi indivizi, o presiune intraoculară crescută nu este asociată cu
anomalii ale discului optic sau ale câ mpului vizual.
Aceşti hipertensivi oculari au un risc crescut de instalare a unor leziuni
de glaucom, dar controlul la intervale regulate poate fi suficient.
Pe de altă parte, o proporţie semnificativă dintre pacienţii cu glaucom au
presiune intraoculară normală la o primă mă surare, creşterile presiunii
intraoculare fiind identificate numai la mă sură tori repetate.
V. Glaucomul cu unghi deschis

Mai mult, există pacienţi cu glaucom cu tensiune normală, la care

presiunea intraoculară este întotdeauna în limite normale, în ciuda unor
mă sură tori repetate, cchiar dacă sunt prezente modifică ri ale discului
optic şi ale câ mpului vizual caracteristice glaucomului.
Există numeroase alte cauze care produc modifică ri ale discului optic sau
ale câ mpului vizual, care mimează leziunile de glaucom, iar testarea
câ mpului vizual se poate dovedi irelevantă la anumiţi pacienţi, în special
la vâ rstnici.
Luâ nd în considerare toţi aceşti factori, rezultă că diagnosticul de
glaucom nu este întotdeauna simplu de stabilit, ceea ce grevează
eficacitatea programelor de screening.
V. Glaucomul cu unghi deschis

Profilaxie
Examenele oftalmoscopic şi tonometric se vor efectua la toate persoanele
care au depă şit 40 de ani, în special la negri, la intervale de 3-5 ani.
Pentru diabetici şi persoanele cu antecedente falimiale de glaucom, este
indicată examinarea anuală .

Tratament
Un agent antiglaucomatos eficient este timololul, un β-blocant
adrenergic, administrat în doză de o pică tură de soluţie 0,25% sau 0,5%
la fiecare 12 ore, cu posibilitatea de reducere a dozei la numai o dată pe
zi, după 3-6 să ptă mâ ni sau 1 pică tură de gel 0,25% sau 0,5% o dată pe zi.
Alternativele pot fi carteolol 1%, levobunolol 0,5% sau metipranolol 3%,
administrate de două ori pe zi.
Aceste medicamente nu vor fi administrate la pacienţii cu bronhospasm
sau cu insuficienţă cardiacă .
V. Glaucomul cu unghi deschis

Betaxololul, 0,25% sau 0,5%, un agent vlocant selectiv al receptorilor β₁,

poate fi mai bine suportat de pacienţii cu boli respiratorii reactive, dar
necesitatea betaxololului la astfel de pacienţi este în scă dere odată cu
apariţia altor agenţi, cum sunt brimonidinul şi dorzolamidul.
Pică turile pentru ochi cu epinefrină , 0,5-1% sau precursorul dipivefrin,
0,1%, pot fi utilizate de două ori pe zi, singure sau în combinaţie cu
betaxololul (pentru contracararea efectului redus al betaxolului
comparatic cu β-blocantele nonselective).

Apraclonidina, 0,5-1%, este un agonist α₂ cae, administrat de trei ori pe

zi, este util pentru controlul creşterilor acute ale presiunii intraoculare
(de exemplu, după terapia cu laser) şi pentru temporizarea tratamentului
chirurgical la pacienţii aflaţi sub tratament medical maximal.
Folosirea acestei substanţe pe termen lung este, însă , limitată de
incidenţa crescută a reacţiilor alergice.
V. Glaucomul cu unghi deschis

Brimonidina, soluţie 0,2% administrată de două ori pe zi, creşte un α₂

agonist mai selectiv.
Poate fi utilizată ca supliment la un β-blocant, sau ca tratament iniţial,
atunci câ nd β-blocantele sunt contraindicate.

Pilocarpina care a fost medicaţia standard timp de un secol, este încă

utilizată în concentraţii de 1-4% (ocazional, mai mari), de trei-patru ori
pe zi. Datorită miopiei pe care o induce la pacienţii tineri şi a constricţiei
pupilare care compromite vederea la pacienţii cu cataractă , pilocarpina
se foloseşte, cel mai adesea, în cazurile care terapia cu β-blocante,
epinefrină sau dipivefrină , necesită o medicaţie asociată .

Latanoprost 0,005%, un analog de prostaglandină , administrat o dată pe

zi, pare a f tot atâ t de eficient ca timololul, dar s-au observat modifică ri
definitive ale culorii irisului.
V. Glaucomul cu unghi deschis

Inhibitorul de uz topic al anhidrazei carbonice, dorzolamid 2%, este util

la pacienţii care nu ră spund la β-blocante, administrat de două ori pe zi
ca tratamentul adjuvant sau în cazurile în care β-blocantele sunt
contraindicate şi se poate admnistra singur, de trei ori pe zi.
Trabeculoplastia cu laser este utilizată ca adjuvant al terapiei topice,
pentru temporizarea tratamentului chirurgical.
S-a sugerat că această procedură poate fi utilizată şi ca tratament primar.
Trabeculotomia chirurgicală este necesară pacienţilor ale că ror presiuni
intraoculare ră mâ n crescute în ciuda tratamentului medical şi cu laser,
iar în unele cazuri, poate fi utilizată şi ca tratament primar.
Terapia adjuvantă cu fluorouracil sau mitomicină administrate
subconjunctival, este utilizată peri- sau portoperator în cazurile dificile,
pentru a creşte şansele de succes ale trabeculotomiei.
V. Glaucomul cu unghi deschis

Prognostic
Glaucomul cronic netratat care debutează la vâ rsta de 40-45 ani va
determina, probabil, orbire completă în jurul vâ rstei de 60-65 ani.
În cele mai multe cazuri, diagnosticul precoce şi tratamentul adecvat
menţin vederea pe tot parcursul vieţii.
VI. Uveitele

Uveita este inflamaţia tractului uveal, care este format din iris (irită),
corpul ciliar (ciclită) şi coroidă (coroidită).
Afecţiunile inflamatorii ale ochiului se pot, însă , localiza şi la nivelul
retinei (retinită) sau al vascularizaţiei retiniene (vasculită retiniană).
Inflamaţia intraoculară se clasifică în uveită anterioară, uveită
posterioară (panuveită), funcţie de prezenţa predominentă a semnelor
de inflamaţie în segmentul anterior, posterior sau de prezenţa acestora în
mod egal în cele două segmente oculare.
Uveita mai poate fi clasificată ca acută şi cronică sau granulomatoasă şi
negranulomatoasă.
În cele mai multe cazuri, patogenia uveitei este, în principal, imunologică ,
dar, la un numă r semnificativ de pacienţi, în special la cei cu SIDA sau alte
imunodeficienţe, cauza primară este infecţia.
VI. Uveitele

Elemente de diagnostic
Uveita anterioară este caracterizată prin celule de tip inflamator şi
inflamaţie în interiorul umorii apoase.
Celulele mai pot fi observate pe endoteliul cornean, sub formă de
precipitate keratinice (PK).
În uveita granulomatoasă , precipitatele keratinice sunt mai mari, “ca seul
de oaie”, şi se pot observa noduli la nivelul irisului.
În uveita negranulomatoasă , PK sunt mai mici, iar nodulii irisului lipsesc.
Rareori, uveita granulomatoasă poate avea, iniţial, un aspect care
mimează o uveită negranulomatoasă .
VI. Uveitele

În uveita anterioară severă , poate fi prezent hipopion (colecţie

stratificată de celule albe) şi fibrină în interiorul camerei anterioare.
Practic, în toate formele de uveită anterioară , pupila este micşorată , şi,
odată cu dezvoltarea de sinechii posterioare (aderenţe între iris şi
capsula anterioară a cristalinului), devine şi neregulată .
Uveita anterioară negranulomatoasă se manifestă acut, cu durere
unilaterală , hiperemie, fotofobile şi diminuarea vederii.
Uveita anterioară granulomatoasă debutează mai frecvent subacut, cu
vedere neclară la un ochi cu inflamaţie discretă .
VI. Uveitele

În uveita posterioară, sunt prezente celule în corpul vitros.

Leziunile inflamatorii pot fi localizate la nivelul retinei sau al coroidei.
Leziunile recente sunt galbene cu marginile neclare, în timp ce leziunile
vechi au margini mai bine delimitate şi sunt, de obicei, pigmentate.
Îngroşarea pereţilor vaselor retiniene se poate produce adiacent acestor
leziuni sau pe un teritoriu mai întins.
În cazurile severe, opacifierea vitroasă împiedică vizualizarea detaliilor
retiniene.
Uveita posterioară se prezintă cu diminuarea progresivă a vederii, la un
ochi relativ asimptomatic. Afectarea bilaterală este obişnuită .
Diminuarea vederii se poate datora înceţoşă rii sau opacită ţilor vitroase,
leziunilor inflamatorii ce implică macula, edemului macular, ocluziei
venelor retiniene sau, rareori, neuropatiei optice asociate.
VI. Uveitele

Etiologie
Afecţiunile sistemice asociate cu uveita anterioară nongranulomatoasă
sunt bolile legate de HLA-B27: sacroileita, spondilita anchilopoetică ,
sindromul Reiter, psoriazisul, colita ulcerativă , boala Chron. Sindromul
Behçet produce atâ t uveită anterioară , cu hipopion recurent, câ t şi uveită
posterioară , cu modifică ri marcate ale vaselor retiniene.
Infecţiile cu herpes simplex şi cele cu herpes zoster pot cauza uveite
anterioare nongranulomatoase.
Bolile care produc uveită anterioară granulomatoasă au tendinţa de a
cauza şi uveitele posterioare. Acestea includ sarcoidoza (caz în care
alectarea este bilaterală ), tuberculoza, sifilisul, toxoplasmoza, sindromul
Vogt-Koyanagi-Harada (uveitabilaterală asociată cu alopecie, polioză -
gene, sprâ ncene sau pă r depigmentate -, vitiligo, hipoacuzie) şi oftalmia
simpatică .
VI. Uveitele

Sifilisul generază un aspect caracteristic al fundului de ochi (“sare şi

piper”), adesea cu diminuare vizuală surprinză tor de uşoară , cu excepţia
cazurilor în care este prezentă şi atrofia optică luetică primară .
De obicei, în toxoplasmoza congenitală , sunt prezente semne ale unor
episoade anterioare de retinocoroidită .
Principalii agenţi responsabili de inflamaţia oculară în SIDA şi în alte
stări de imunodeficienţă sunt virusul citomegalic, virusurile herpes
simplex şi herpes zoster, micobacteriile, Cryptococcus, Toxoplasma şi
Candida.
Vasculitele retiniene autoimune şi pars planitis (uveita intermediară)
sunt afecţiuni idiopatice care produc uveite posterioare.
Dezlipirea de retină , tumorile intraoculare sau limfomul sistemului
nervos central pot mima uveita.
VI. Uveitele

Tratament
De obicei, uveita anterioară ră spunde la corticosteroizi topici. Uneori, pot
fi necesare injecţiile perioculare cu steroizi sau chiar steroizii sistemici.
Dilatarea pupilei este importantă pentru ameliorarea disconfortului şi
prevenirea sinechiilor posterioare.
Uveita posterioară necesită mai frecvent terapie sistemică cu
corticosteroizi şi, uneori, imunosupresie sistemică cu azatioprină sau
ciclosporină .
De obicei, dilatarea pupilară nu este necesară .
VI. Uveitele

În toate cazurile în care se identifică o cauză infecţioasă , poate fi indicată

chimioterapia specifică .
În general, prognosticul uveitelor anterioare, în special al celor
negranulomatoase, este mai bun decâ t cel al uveitelor posterioare.
Îngrijirea pacienţilor cu uveită este, în principal, apanajul specialistului
oftalmolog, dar cooperarea unor medic de alte specialită ţi este esenţială
pentru determinarea cauzelor şi supravegherea administră rii agenţilor
antimicrobieni, dozelor mari de corticosteroizi sistemici şi a
imunosupresoarelor sistemice.
SPĂLĂTURA OCULARĂ

Definiţie - Prin spă lă tura oculară se înţelege introducerea unui curent de

lichid în sacul conjunctival.
Scop – terapeutic
• în procesele inflamatoare ale conjunctivitei
• în prezenţa unor secreţii conjunctivale abundente
• pentru îndepă rtarea corpilor străini

Pregătire
Materiale
• de protecţie: prosoape
• sterile: comprese, tampoane de vată , undină sau alt recipient
(picură tor)
• nesterile: tăviţă renală
• medicamente: acid boric 3%, ser fiziologic, oxicianat de mercur 1/5000,
apă bicarbonatată 22‰
SPĂLĂTURA OCULARĂ

Pacient
• psihic: se anunţă pacientul, i se explică necesitatea şi inofensivitatea
tehnicii

• fizic:
- se aşază pacientul în poziţie şezâ nd, cu capul aplecat pe spate, cu
privirea în sus
- se protejează ochiul să nă tos cu o compresă sterilă
- se protejează cu un prosop în jurul gâ tului
- se aşază tăviţa renală lipită de gâ t, de partea ochiului ce urmează a
fi spă lat (susţinută de bolnav sau ajutor)
- dacă starea generală nu permite poziţia şezâ nd, pacientul va sta în
decubit dorsal sau lateral, cu capul aplecat înapoi
SPĂLĂTURA OCULARĂ

Execuţie
 participă două asistente: una supraveghează pacientul şi-l menţine în
poziţia aleasă , cealaltă efectuează tehnica
 se spală pe mâ ini, se dezinfectează
 verifică temperatura lichidului de spă lă tură : 37°C (temperatura mai
joasă declanşează reflexul de închidere a pleoapelor)
 aşază pe cele couă pleoape câ te o compresă îmbibată în soluţia
antiseptică de spă lare
 deschide fanta palpebrală cu degetele mâ inii stâ ngi şi toarnă încet
lichidul din undină (sau alt recipient) în sacul conjunctival, evitâ nd
corneea
 solicită pacientul să rotească ochiul în toate direcţiile
 repetă tehnica la nevoie şi verifică prezenţa corpilor stră ini în lichidul
de spă lă tură (câ nd este cazul)
 îndepă rtează tăviţa renală
SPĂLĂTURA OCULARĂ
Îngrijirea ulterioară a pacientului
• usucă faţa pacientului
• aspiră lichidul ră mas în unghiul nazal al ochiului
• îndepă rtează compresa de pe ochiul protejat
• aşază pacientul în poziţie comodă
Se efectuează reorganizarea şi notarea în foaia de observaţie (se notează
tehnica şi numele persoanei care a efectuat-o şi aspectul lichidului de
spă lă tură )
 Recoltarea secreţiei oculare

Infecţiile oculare care necesită un examen bacteriologic sunt:

• cele care afectează învelişul pleoapelor (blefarite)
• conjunctiva (conjunctivită acută sau cronică )
• corneea şi umoarea camerei anterioare (keratită acută şi cronică )
• irisul şi umoarea camerei anterioare (irita acută şi cronică )
• canalul şi sacul lacrimal
• cristalinul, coroida sau retina şi corpul vitros
 Recoltarea secreţiei oculare

Secreţia din conjunctivite şi dacriocistite se recoltează cu tampon steril;

colecţiile purulente ale pleoapelor cu seringa şi ace sterile; din umoarea
apoasă a camerei anterioare, cu seringa şi ace sterile.
Porţiunile din iris îndepă rtate prin iridectomie sunt puse direct pe medii
de îmbogă ţire pentru pneumococi şi streptococi
În cazul de exsudate bogate este indicată o spă lare anterioară cu ser
fiziologic steril
Se face anestezia ochiului prin instilaţie locală de soluţie din cocaină 4%,
apoi se poate şterge conjunctiva sau corneea cu o spatulă de platină sau
tampon steril (după unii autori nu se folosesc anestezice locale deoarece,
uneori, sunt bactericide)
Se fac frotiuri şi culturi pe geloză simplă , bulion glucozat 2%, mediu Lő ffler